Monografias | Fístula duodenal. Presentación de un caso tratado con ozono

Introducción
Las fístulas gastrointestinales constituyen una complicación grave de los casos quirúrgicos, y deben considerarse a los pacientes con estas complicaciones como pacientes quirúrgicos en estado crítico. Implica la aplicación de conocimientos como el manejo de líquidos y electrolitos, soporté metabólico, nutricional y técnicas diagnosticas y quirúrgicas compleja.

Clasificación:
Por su localización anatómica las fístulas intestinales se clasifican en internas o externas. Las internas comunican dos órganos y las externas lo hacen de manera directa o indirecta con la superficie corporal. Pueden ser simples, con una sola conexión o complicadas, con varios tractos o, conectadas a una cavidad abscedada; cuando se habla de la clasificación fisiológica se refiere al flujo; las de flujo alto son aquellas que drenan más de 500 mL/día, y las de flujo bajo drenan menos de 500 mL/día. Stiges-Serra y Schein propusieron clasificarlas con base en su localización y si drenan a través de un defecto grande de la pared abdominal (Schein y Decker, 1991; Stiges-Serra y col., 1982).

Clasificación de fístulas enteró cutáneas postoperatorias (Stiges-Serra y col., 1982)
-- Grupo 1: esofágicas, gástricas, de intestino delgado e ileocólicas.
1 a: gasto bajo (menor de 500 mL en 24 h). 
1 b: gasto alto (mayor de 500 mL en 24 h). 
-- Grupo 2: fístulas que drenan a través de un defecto grande de la pared abdominal. 
-- Grupo 3: fístulas apendiculares y colónicas. 

Clasificación de fístulas enteró cutáneas postoperatorias (Schein y Decker, 1991) 
Tipo I: Esofágicas, gástricas y duodenales
Tipo II: Intestino delgado.
Tipo III: Colon.
Tipo IV: Cualquiera de las anteriores que drenado a través de un defecto de la pared mayor de 20cm.

Producen alta morbimortalidad; mientras que alrededor del 70% de las fístulas externas cierra espontáneamente, las fístulas internas en su mayoría requiere cierre quirúrgico. La mortalidad mundial aún es alta con cifras que van del 6 al 20%. (1)

Cerca del 80% de las fístulas gástricas o duodenales son consecuencias de operaciones realizadas en el estomago o cerca de el y el duodeno. Las operaciones causales mas comunes son resección gástrica, gastro yeyunostomia, gastroduodenostomia, esfinteroplastia transduodenal, vagotonía superselectiva, intervenciones sobre las vías biliares.(1).
Existen factores que contribuyen al desarrollo de la fístula anastomotica, estos son la cicatrización que puede estar alterada por el mal estado nutricional del paciente, la anastomosis puede haber sido realizada bajo tensión en la línea de sutura, con disrupción de una parte o de toda ella, al preparar el intestino puede comprometerse su irrigación con la consiguiente necrosis y perforación de la línea de sutura ,la contaminación del campo operatorio, la presencia de cuerpos extraños en el lugar de la sutura.(2)

El tratamiento puede ser quirúrgico o medico, este va encaminado a mantener el equilibrio hidroeléctrolitico ,volumen hematico, administrar nutrición parenteral ,prevenir la sepsis y actuar contra esta ,proteger la piel .(3)

El uso concomitante de análogos de la somatostatina y somatostatina nativa (Gómez-Pan y Diez, 1990) disminuye la cantidad de drenaje por la fístula (Puerta y Castaño, 1996) y cambia las características del mismo; es un valioso coadyuvante en el tratamiento integral de las fístulas como lo han demostrado múltiples estudios (Di Constanzo, et al., 1995; Farthing, 1994).

El uso del aceite ozonizado en humanos data de finales del siglo XIX, cuando el aceite ozonizado de oliva se uso para tratar y cicatrizar lesiones de la mucosa y piel (4).En Cuba a partir de 1985 se hacen las primeras aplicaciones medicas con el ozono gaseoso ,se desarrolla el aceite ozonizado de girasol (OLEOZON)que se aplico en lesiones de mucosa y piel.(cajogorty col,1989),la propiedad terapéutica se basa en general en su potente acción germicida contra cualquier tipo de microorganismo patógeno, del tipo de bacterias ,hongos ,virus y algunos protozoarios, epitelizante y cicatrizante, hasta el momento no esta descrita ninguna acción toxica ya sea local o sistémica

En España la ozonoterapia está basada en los efectos benéficos del gas en el organismo que son muy variados. El ozono actúa como antioxidante; inmunomodulador (estimula a los glóbulos blancos, lo que aumenta las defensas del organismo ante agresiones externas como las infecciones, y la detección de células mutágenas que pueden producir cáncer o enfermedades auto inmunes); además a nivel de los glóbulos rojos se incrementa la liberación de oxígeno generando un mayor transporte de oxígeno a las células, mejorando la función celular y la circulación en general; El ozono también es utilizado como un potente inmunoestimulador, desactivador del dolor y antiinflamatorio.(4)

El ozono para uso medicinal es una mezcla de oxigeno-ozono, que se logra por el paso de oxigeno puro por una descarga eléctrica de alto voltaje y alta frecuencia. Esta reacción química, realizada por un equipo especial de electromedicina, produce un gas con distintas concentraciones de ozono, acorde a la patología y el tratamiento. El gas, al entrar en contacto con el organismo produce cambios químicos terapéuticos. (4)

El oxígeno-ozono al entrar en la sangre reacciona con los ácidos grasos insaturados convirtiéndolos en ozónidos y luego en peróxidos. El hierro de la sangre actúa como catalítico. Esta reacción hace que la hemoglobina libere oxígeno adicional en el torrente sanguíneo, se puede comprobar por el leve aumento de la presión arterial y el descenso de la presión venosa. Por otro lado, el aumento de los peróxidos favorece la oxidación celular y fortalece el sistema inmunológico 

La ozonoterapia no es una medicina alternativa, sino que es considerada una medicina natural. Sobre la base de todos los conocimientos que requiere la aplicación del gas, instrumenta los tratamientos con ozono independientemente de la utilización de fármacos específicos o de los posibles desatinos de ellos. 

Desde este punto de vista, La ozonoterapia no tiene consecuencias colaterales con otros tratamientos. No compite, sino es aleatoria a cualquier otra aplicación médica. 

Los tratamientos son rápidos, eficaces y económicos. Y consisten en un número de sesiones que varían en cantidad y duración, según la afección que se trata. Las aplicaciones no tienen efectos adversos.

La mezcla gaseosa de oxigeno-ozono se puede aplicar de múltiples maneras. En forma local mediante una campana de vidrio o una bolsa plástica acorde a las distintas partes del cuerpo (pierna, brazo, etc.). 

Además se le inyecta por vía intraarterial, subcutánea, e intramuscular.Otro método para suministrarlo es a través de autohemotransfusion que consiste en la extracción de sangre a la cual se le agrega el oxigeno-ozono, se mezcla con la sangre y sin sacar la aguja, se la vuelve a inyectar en la corriente sanguínea.

La insuflación rectal se realiza aplicando directamente el gas por medio de una sonda fina, como si fuera un enema.

Otras aplicaciones se realizan a través de cremas. Estos productos al tomar contacto con el cuerpo, transmiten el ozono al organismo.

El ozono es un gas inestable que se descompone fácilmente a una velocidad que depende de la temperatura. Por eso, no deja residuos tóxicos ya que dentro del organismo se transforma en oxígeno.

En nuestro hospital en el servicio de terapia se ingreso un caso que se opera de una litiasis vesicular y se complica y llega a tener una fístula duodenal y se decide en el colectivo de intensivista y cirujanos además del tratamiento básico de sostén el uso de somatostatina u otro derivado que intervengan en la disminución de la producción de secreciones digestivas, como estos medicamentos no estaban disponibles en nuestro hospital lo solicitamos al departamento de farmacia y fue necesario activar la Resolución Ministerial 232 para buscar medicamentos que no se encuentran en el cuadro básico del país, en la espera surge la iniciativa de usar el tratamiento con ozono como una alternativa mas y en este trabajo le presentaremos nuestra experiencia.

Objetivos
- Presentar nuestra experiencia en un caso con diagnostico de fístula duodenal que fue tratado con ozono 
- Conocer los costos del tratamiento con ozono y compararlo con el tratamiento con derivados hormonales que se usan actualmente para estas complicaciones.

Material y método.
Para la realización de este trabajo se realizo un resumen de la historia clínica del paciente ,se reviso bibliografía sobre el tema y se utilizo en el tratamiento del paciente aceite ozonizado de girasol (oleozon-tópico)de fabricación nacional, procedente del Centro Nacional de Investigación del Ozono, y ozono gaseoso, procedente de un generador local.

EL aceite ozonizado se aplico por primera vez con una dosis de 5 gotas dentro del canal fistuloso que se comunicaba con la piel, se mantuvo sentado al paciente durante 3 horas ,este procedimiento se realizo una vez al día hasta 6 aplicaciones ,pues se cerro el canal fistuloso.

También se le aplico al unísono ozono gaseoso por vía im. primero y después rectal. 
Por vía im. se le calculo la dosis a 30mg/litro en 5 ml, se le administro 5 dosis.
Por vía rectal fue 10-40mg/litro en 50 ml, y se le hizo un ciclo de 20 aplicaciones en una primera fase.

El ozono gaseoso se obtuvo a partir de de un generador cubano de uso medico (ozomed-401) que se encuentra ubicado en el policlínico comunitario Van troi, su principio de funcionamiento consiste en hacer pasar oxigeno por un campo eléctrico de alto voltaje, se puede dosificar la concentración en dependencia de la intensidad del haz o el campo eléctrico, y el flujo de oxigeno.

Se investigo el costo del tratamiento con ozono y se compara con el costo de la somatostatina, un medicamento de elección para el tratamiento de esta complicación.

Desarrollo
Resumen y presentación del caso.

RESUMEN DE HC
HC: 452896
Paciente: L. R. V .R . 
EDAD: 49 AÑOS
SEXO: MASCULINO
COLOR DE PIEL: BLANCO.
LUGAR DE NACIMIENTO: LA HABANA.
OCUPACIÓN: TÉCNICO DE CONSTRUCCIÓN.

FECHA DE INGRESO EN EL HOSPITAL: 9/9/05
FECHA DE EGRESO DEL HOSPITAL: 9/12/05
FECHA DE INGRESO EN TERAPIA: 8/10/05

MOTIVO DE INGRESO: DOLOR ABDOMINAL.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: ULCERA DUODENAL PERFORADA EN 1988.
ALERGIA MEDICAMENTOS: NO REFIERE.
HÁBITOS TÓXICOS:
- CIGARROS: SI (20 CIGARROS /DIA)
- ALCOHOL: OCASIONAL.
- CAFÉ: NO

HISTORIA:
Se trata de un paciente que ingresa en el servicio de cirugía de nuestro hospital con diagnostico inicial de una litiasis vesicular ,diagnosticada por ultrasonido y cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, (en hipocondrio derecho)vómitos, perdida de apetito malestar general, en el examen físico solo tenia positivo dolor en hipocondrio derecho a la palpación profundad .

Se completa su estudio y se decide operar el día 30/9/05,se le realizo colecistectomia, evoluciona de forma estable pero hay persistencia de dolor abdominal y se le realizan complementarios pues aparece fiebre y no hay mejoría del dolor y el día 7/10/05 se demuestra por tac de abdomen contrastado perforación y colección subfrenica, se vuelve a llevar al salón de operaciones y se detecta ulcera gástrica perforada y absceso subfrenico, se actúa en consecuencia ,se pide la valoración por el servicio de terapia y se ingresa en este servicio ,continua evolucionando de forma torpida con fiebre, anemia, molestias abdominales ,taquicardia, salida de liquido serohematico por la herida quirúrgica, y por el drenaje subfrenico ,se realiza prueba de azul de metileno por el levin y es positiva y lo vuelven a llevar al salón de operaciones el día 11/10/05,se encuentra dehiscencia de sutura gástrica y dislocación de la sonda naso gástrica, se realiza limpieza de cavidad y yeyunostomia para alimentar, 

Sigue evolucionando mal y comienza a sangrar por la herida y por los drenajes y se decide volver a llevar al salón el día 13 /10 /05, se encuentra salida de la sonda naso gástrica por el orificio ulceroso y contenido gástrico y sangre libre en cavidad ,se actúa en consecuencia, continúa su evolución torpida hasta el día 14/10 /05 que comienza en horas de la madrugada a drenar liquido de contenido gástrico por la herida quirúrgica y por las sondas con fiebre elevada ,vuelven a llevarlo al salón el día 15/10/05,encuentran dehiscencia parcial de la sutura, y se procede con esta complicación ,continua evolucionando mal, con abundante salida de contenido intestinal, y se plantea la posibilidad de una fístula con alto gasto y se deja evolucionar hasta el día 19/10/05 que se discute en conjunto con los servicios de terapia y cirugía y se decidió llevar al salón para realizarle antrectomia y gastroyeyunostomia transmesocolica tipo polya, con yeyuno-yeyunostomia cierre parcial con epipoplastia del orificio duodenal y drenajes subfrenico y del douglas.

A partir de esta operación se estabiliza y se comporta como una fístula duodenal con gasto elevado pues las perdidas eran abundantes, mas de 2000 ml en las 24 hora.

Llevo tratamiento con diversos ciclos de antimicrobianos (todos los que tenemos disponibles en nuestro cuadro básico de antibiótico),alimentación parenteral ,inmunomoduladores, hemoderivados, antimicóticos, y se discute en el colectivo y se decide como otra alternativa el uso somatostatina, se comienza a realizar las coordinaciones necesarias para buscarla y durante el tiempo de espera como otra alternativa de tratamiento ,previa ínter consulta con el jefe del departamento de ozono de nuestro hospital se comenzó a aplicar este método con el cual tuvo una evolución espectacular pues se le aplica por primera vez el día 3/12/05 de forma tópica por la fístula como aceite ozonizado, y ya el día 5/12/05 no había salida de ningún liquido por la fístula después se combino con la vía im y rectal hasta el día 8/12/05 que se traslada al servicio de cirugía con la fístula cerrada completamente y deciden el alta el día siguiente con una evolución satisfactoria. 

ESTUDIOS REALIZADOS SIGNIFICATIVOS
- 7/9/05: ultrasonido abdomen: ambos riñones normales. Vesícula que presenta en su interior imagen de eco génica de 1,3 cm. Y paredes engrosadas, correspondiéndose a litiasis vesicular

- 2/10/05: ultrasonido urgente: imagen eco lúcida de localización post hepáticas y subfrenica que mide 62χ147 existe liquido en la base del pulmón de ese lado, colecistectomizado

- 4/10/05 : rx de tórax :derrame pleural derecho, hay nivel hidroaereo en espacio subfrenico derecho compatible con absceso a ese nivel

- 6/10/05: tac de abdomen contrastado: se observa colección extensa subfrenica hacia la región lateral del hígado, que presenta restos de contraste, se plantea posible fístula colecistoduodenal persistente post quirúrgica peroración duodenal.
        Páncreas aumentado de tamaño
        Derrame pleural derecho

- 9/11/05: tac de abdomen contrastado: se observa pase sin dificultad del contraste del estomago al yeyuno, no hay pase de contraste a cavidad.

- 29/11/05 :fistulo grafía :trayecto fistuloso de aproximadamente 15 cm., irregular, qué se inicia en la parte interna del hipocondrio izquierdo y desciende hasta la parte media, en la vista lateral se ve la comunicación del mismo con asas yeyunales

Análisis y discusión
La acción del oleozon tópico en este paciente estuvo relacionada con el efecto germicida y cicatrizante y la densidad propia de aceite, siendo mayor que la de los fluidos intestinales que eran evacuados por la fístula, de manera que sirvió de tapón físico mientras comenzaba los efectos fisiológicos, hay diferentes reportes de experiencia de la acción del ozono en otros estados patológicos 

El ozono también se utiliza para curar la piel. Y el abanico de patologías es muy amplio: cicatrices, heridas resistentes a la cicatrización, dermatológicas en general (abscesos, fístulas, forúnculos, acné, etc.), quemaduras, hongos en general, herpes simple y zoster. Uno de los más recientes campos favorecidos por el O3 en la Medicina se relaciona con su capacidad antioxidante pues, introducido en pequeñas cantidades dentro del organismo, estimula los sistemas del cuerpo humano para reducir el llamado estrés oxidativo.

La secreciones por la fístula disminuyeron de manera espectacular desde su primera aplicación, estas eran aproximadamente entre 2000 a 1500 ml/ día, medido por una sonda de aspiración constante el segundo día de aplicación solo humedecía el aposito que cubría el orificio, y su estado general se restableció paulatinamente partir de la tercera aplicación im. del ozono

El Ozono cuando se aplica por cualquier vía hace contacto con la sangre venosa o arterial rreaccionando con Sustratos Plasmáticos: Ácidos Grasos Mono y Poliinsaturados.

Aparecen los Metabolitos Intermediarios del Ozono, (MIO), que son los que poseen las propiedades terapéuticas. 

Por tanto nunca es el gas quien tiene acción terapéutica directa cuando es aplicado parenteralmente. 

En estos pacientes en el mundo se utiliza como coadyuvante en el tratamiento: 
STILAMIN® (somatostatina) es un tetradecapéptido de síntesis, idéntico en estructura a la somatostatina natural.

La infusión intravenosa en humanos causa inhibición de la hormona del crecimiento, estimulante de la tiroides, la secreción de insulina y glucagón, así como la inhibición de la secreción acido gástrica. También posee efectos sobre la absorción, motilidad, flujo sanguíneo y funciones tróficas del tracto gastrointestinal.

STILAMIN® se administra intravenosamente por infusión continua a una velocidad de 250 mcg/hora (equivalente aproximadamente a 3.5 mcg/kg de peso/hora). Para la infusión continua a 12 horas, se puede usar una ampolleta con 3 mg de STILAMIN® y diluirla en solución salina o dextrosa al 5%, ajustando el goteo para garantizar un flujo de 250 mcg/hora, para lo cual se recomienda usar una jeringa de perfusión. El liofilizado deberá ser reconstituido inmediatamente antes de su administración. Dependiendo de la respuesta del paciente, la terapia se puede prolongar de 5 a 20 días.(5): La somatostatina natural tiene dos inconvenientes serios para ser usada como medicamento: uno es que la semivida biológica es del orden de dos minutos y tiene que ser administrada como infusión IV continua. El segundo es que la suspensión de la infusión va seguida de un efecto rebote con hipersecreción de HGH, insulina y glucagón.

Por este motivo se han desarrollado derivados sintéticos más resistentes a la acción de las peptidasas. El octeótrido y el lanreótido son octapéptidos. El octeótrido es el preparado del grupo más utilizado, ya que puede usarse por vía IV como la somastotatina, pero además se puede administrar por vía SC con semivida de 2 h y duración de la acción de 6 a 12 h. No produce hipersecreción de rebote. El lanreótido es más moderno y se presenta como un medicamento de depósito por vía IM con una duración entre 10 y 20 dias.

Impacto social
Al comenzar aplicarse este tratamiento se logro desde el punto de vista social lo siguiente:
-- Restablecimos a la vida social a un paciente joven y garantizamos la estabilidad emocional de la familia.
-- Elevamos la consideración de la población sobre la atención médica de nuestro hospital.
-- Alta estima de los familiares y el paciente por nuestro trabajo.
-- Desarrollo de otras alternativas de tratamiento de fácil adquisición.

Impacto económico.
1. El costo del tratamiento con ozono es sumamente bajo, y es mas rápida su adquisición por parte del personal medico pues, es de producción nacional y se encuentra en el área de salud.

Un frasco de Oleozón Tópico cuesta 5 pesos moneda nacional. En este paciente no se utilizo más de 40 gotas de éste aceite, o sea 2 ml. Un frasco de Oleozón tópico trae 30 ml o sea 600 gotas, por tanto 40 gotas son la 15 ava parte del frasco. El gasto sería la 15 ava parte de 5 pesos o sea no mas de 40 centavos.

El gasto en gas se basó en 5 aplicaciones IM y 20 por via rectal, cada una costó entre 2 y 3 pesos cubanos. Si calculamos el gasto total seria de 70,40 pesos en moneda nacional. 

2. El costo de la somastotatina es sumamente alto y difícil su localización.
Por cada bulbo con jeringuilla es de 1186.00 pesos en moneda nacional, el tratamiento es de 5 a 20 días, el costo total para un tratamiento promedio de 10 días seria de 11860 pesos en moneda nacional sin tener en cuenta el costo de los medios para conseguirla (Resolución Ministerial 232)pues este medicamento no es de producción nacional.

Beneficios
Recomendaciones
-- El ozono le restableció la salud de forma mas fisiológica y rápida a este paciente.

-- El ozono es de fácil adquisición por el personal medico para los pacientes que lo requieran 

-- El costo del tratamiento con ozono es asequible a todo el mundo.

1) Divulgar las ventajas del uso del tratamiento con ozono.

2) Hacer un estudio comparativo donde la muestra sea representativa.

3) Motivar el desarrollo de cursos relacionados con el uso terapéutico del ozono 

Bibliografia
1) Fístulas enterostomícas) revisión del tema. MANUEL CADENA, MD, FACS*, ARTURO VERGARA, MD*, MSCC, Departamento de Cirugía, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.2005.
2) Cirugía del aparato digestivo ll. Estómago y duodeno incisiones .Shackelford.3era edición 1996.
3) Problemas quirúrgicos graves. James D .Hardy .Segunda edición.1985.
4) Entorno medico. Holisticando medicina integradora www.ozonoterapia.entornomedico.org investig. Adolfo Fernández Thomson .plm .mexico 2004.gastrointestinales en abdomen abierto
(
Autores:
Dr. Armando Alarcón Morales
Dr. Jorge Hernández Cué
Dr. Mario Rodríguez Hernández.
Enf: Eudalis Blanco Escalona

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