Monografias | Proyecto de atención quirúrgica a comunidades de difícil acceso en la Mosquitia Hondureña. Febrero-Julio 2004.

INDICE
Resumen
Palabras clave
Introducción
Objetivos
Método
Análisis y Discusión de los resultados
Costos del proyecto
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografía
Agradecimientos
Datos de autores

RESUMEN
Uno de los objetivos de la Misión Médica Cubana en Honduras es extender la atención médica al mayor número posible de población, sobre todo a las zonas más pobres y postergadas, incrementando tanto la calidad como la cantidad de atenciones y logrando a la vez la máxima productividad de los recursos humanos especializados, el departamento de Gracias a Dios, en la Mosquitia hondureña, con una población de 71,740 habitantes, es una de las zonas mas postergadas del país, se realizo un proyecto con una estrecha relación entre la atención primaria y secundaria de salud, interrelacionados a la vez con el personal de salud hondureño, lideres formales y no formales de las comunidades y ONGs que actúan en la región, como parte del proyecto, se realizo un pesquizaje de enfermedades quirúrgicas para determinar la morbilidad quirúrgica oculta en grupos poblacionales vulnerables, se realizaron consultas de cirugía en las comunidades y se realizaron intervenciones quirúrgicas en las comunidades y en el hospital departamental. El pesquizaje quirúrgico aportó un total de 70 pacientes, operándose 29 y siendo referidos 8 a Hospitales regionales o nacional. Además se consultaron 145 enfermos interviniéndose 55 de ellos, el 71,4 % de las operaciones realizadas en la comunidad fueron mayores, mientras que en el Hospital de área fueron intervenidos 19 casos. La productividad quirúrgica fue de 7,87 operaciones por día, la tasa de morbilidad postoperatoria fue baja: 2,38, las complicaciones fueron leves, el transoperatorio no presentó complicaciones. La mortalidad fue nula, el impacto socioeconómico fue importante, el proyecto con un costo de ejecución relativamente bajo significó un ahorro a pacientes y familiares.

PALABRAS CLAVE: Proyecto de atención quirúrgica, intervenciones quirúrgicas, comunidades difícil acceso, comunidades postergadas, brigada medica cubana en Honduras

INTRODUCCION
Uno de los objetivos de la Misión Médica Cubana en Honduras es extender la atención médica al mayor número posible de población, sobre todo a las zonas más pobres y postergadas, incrementando tanto la calidad como la cantidad de atenciones y logrando a la vez la máxima productividad de los recursos humanos especializados. Para lograr este empeño es preciso elaborar estrategias que se correspondan con las condiciones particulares en las cuales se presta la atención.

En Honduras, según informes del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo(PNUD), el Índice de Desarrollo Humano (IDH) la ubica en la posición 115 en el ranking mundial (de 175 países) de desarrollo humano, por debajo de la media de América Latina y el Caribe y el 23,4% de la población vive en condiciones de pobreza extrema ( 1 ).El departamento de Gracias a Dios con una población de 71,740 habitantes no escapa a esta problemática, en este, el ingreso es el indicador mas postergado de los tres que se utilizan para calcular el IDH. Por una parte, existe falta de fuentes de empleo por la poca presencia empresarial e institucional, y la falta de mercado, por el difícil y costoso acceso que dificulta la venta de los productos agrícolas de los campesinos, y por la otra parte, una de las actividades económicas fundamentales: el buceo, sufre un “ tiempo muerto”, debido a la veda en los meses de marzo a junio.Esta precaria situación económica, unida a las distancias y las malas vías de comunicación, agravadas por las condiciones climáticas adversas en esta época del año, hacen muy difícil el acceso a los servicios quirúrgicos que radican en la cabecera departamental ( Hospital de Área de Puerto Lempira); Los municipios de Wampusirpi con una población de 4,995 habitantes y Juan Francisco Bulnes con 6,776, se encuentran entre los mas difíciles, este último cuenta con una sala de operaciones, pero no cuenta con cirujano general, debido a que el bajo nivel de actividad no justifica su presencia permanente, mientras que en Wampusirpi no existían condiciones quirúrgicas creadas, a pesar de que existe un proyecto de construcción de una unidad quirúrgica , pero que no se ha podido materializar por falta de financiamiento del orden de miles de dólares, en ambos municipios existen minorías étnicas, garífonas y tawhakas respectivamente, cuyos derechos han sido postergados a través de los años.Esta situación ha motivado a nuestra brigada a elaborar estrategias que permitan llevar los servicios quirúrgicos a las zonas mas intrincadas, cambiando el tradicional enfoque de la cirugía como receptor pasivo de pacientes en el nivel secundario, a un ente activo, proyectado en la comunidad en la búsqueda de enfermedades quirúrgicas, cuyas complicaciones o evolución sin tratamiento puede generar problemas serios, agravados por el contexto de difícil acceso en que se desarrollan y de esta forma tratar de llevar esta atención a pacientes que de otra forma, y debido a su difícil situación económica y geográfica no podrían recibirla.

Este proyecto se enmarca en una estrecha relación entre la atención primaria y secundaria de salud, interrelacionados a la vez con el personal de salud hondureño, lideres formales y no formales de las comunidades y ONGs que actúan en la región.

Nos hemos propuesto evaluar este proyecto como una forma de brindar una atención médica eficaz, oportuna, integral y con calidad, adaptadas al contexto general y local en el cual se enmarca nuestra labor internacionalista.

OBJETIVOS
GENERAL:
-Evaluar los resultados de un proyecto de atención quirúrgica a comunidades de difícil acceso.

ESPECIFICOS:
-Describir los resultados del pesquizaje quirúrgico y de las consultas especializadas comunitarias.

-Describir la actividad y la productividad quirúrgica alcanzada.

-Enunciar la morbilidad y mortalidad transoperatoria y postoperatoria.

-Describir el beneficio socioeconómico.

METODO
Se realizo un estudio prospectivo para evaluar un proyecto de atención quirúrgica a la población de municipios de difícil acceso a los servicios quirúrgicos, en este caso, Wampusirpi y Juan Francisco Bulnes del Departamento Gracias a Dios, de la Mosquitia Hondureña, en el período de tiempo de Febrero a Julio del 2004.

Como parte del proyecto, se realizo un pesquizaje de enfermedades quirúrgicas para determinar la morbilidad quirúrgica oculta en grupos poblacionales vulnerables (niños de ambos sexos de 1 a 14 años y varones de 50 años o más) y así poder brindarles una atención priorizada. 

Se tuvieron en cuenta: en el niño, enfermedades que pueden presentar complicaciones que requieran tratamiento quirúrgico de urgencia (fimosis-parafimosis,hernias-atascamiento) o complicaciones a largo plazo (criptorquidia-atrofia testicular, malignización), mientras que en el adulto, se relacionaron las enfermedades prostáticas obstructivas, por su incidencia, la posibilidad de complicaciones agudas(retención urinaria), malignidad y el difícil manejo de los pacientes con sonda permanente en la comunidad. 

El proyecto se protocolizó por etapas:
1-Elaboración de la guía de pesquizaje y modelo de recogida de datos.

2-Realización del pesquizaje por parte de los especialistas de MGI en las siguientes comunidades:
…Municipio Juan Francisco Bulnes…
-Palacio.
-Tocamacho.
-Limonales,

…Municipio Wampusirpi…
-Wampusirpi.
-Tukrun.
-Pimienta.
-Pansana.
-Krausirpe-
-Yapowas.
-Bilalmo.
-Brabila.

3-Se realizan consultas de Cirugía en el Centro de Salud Bayán, donde se evalúan los pacientes positivos o sospechosos en el pesquizaje, así como a otros pacientes que asistieron a consulta. Se practican intervenciones quirúrgicas por parte del equipo quirúrgico (cirujano-anestesista), previo chequeo anestésico exhaustivo.

4-Se realizan consultas de cirugía en todas las comunidades del municipio Wampusirpi, donde se evalúan los pacientes positivos o sospechosos en el pesquizaje, así como a otros pacientes que asistieron a consulta.Se relacionan los pacientes que resultan tributarios de tratamiento quirúrgico.Se evalúa la posibilidad de tratamiento en local adaptado del centro de salud.

5-Se practican intervenciones quirúrgicas en la clínica materno infantil de Wampusirpi por parte del equipo quirúrgico, previa selección y chequeo anestésico meticuloso.Se habilita un salón de operaciones de campaña, según Doctrina Única de Tratamiento de las Fuerzas Armadas para volumen de trabajo intermedio.

6-Se practican intervenciones quirúrgicas en el Hospital de Área de Puerto Lempira a los pacientes que no reúnen criterios para operarse en la comunidad.

7-Se coordina traslado a Hospital Regional o Nacional de los pacientes seleccionados.

Fue calculada la productividad quirúrgica en la comunidad
Los datos se procesan por medio de un sistema de base de datos, se elaboran tablas y gráficos para mejor representación de los resultados, se llega a conclusiones y se hacen recomendaciones.

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Como se puede observar en la tabla 1, el pesquizaje realizado en las comunidades aportó un número significativo de niños positivos o sospechosos, de este total se definieron un total de 31 pacientes quirúrgicos, interviniéndose la mayor parte de ellos en la comunidad; en cuanto a los adultos 4 pacientes del municipio Juan Francisco Bulnes, con enfermedades prostáticas con criterio quirúrgico tuvieron que ser referidos a hospital regional de Ceiba, por resultarles mas económico el acceso que al hospital de Puerto Lempira, ya que en este municipio no se contó con apoyo para el traslado de los pacientes como sucedió en Wampusirpi, se operaron dos pacientes en Hospital Puerto Lempira (HPL) y el resto rechazó el tratamiento quirúrgico.

Tabla 1. Resultados del pesquizaje quirúrgico. Comunidades de difícil acceso. Mosquitia.
Honduras. Febrero- Julio 2004.

Tabla 2. Otros pacientes consultados. Comunidades de difícil acceso. La Mosquitia.
Honduras. 2004

Gráfico 1.Actividad quirúrgico-anestésica en la comunidad.


Las principales Enfermedades Quirúrgicas Tratadas en la comunidad fueron: 
- Hernia umbilical: 11
- Hernia inguinal: 10
- Quiste sebáceo: 9
- Fimosis: 8
- Pomeroy: 7
- Hernia epigástrica: 3
- Hidrocele: 3
- Lipoma: 3
- Verrugas: 3
- Otras: 6

En el HPL la totalidad de intervenciones fueron mayores, representadas fundamentalmente por la cirugía biliar, de cuello, próstata, hernias y criptorquidia

Actividad quirúrgica en Hospital de Área.

Intervenciones Quirúrgicas Mayores- 19 

Intervenciones Quirúrgicas Menores- 0

Total de intervenciones Quirúrgicas- 19

La productividad quirúrgica estuvo por encima de 7 intervenciones por día, lo cual es satisfactorio si se considera que las Normas de la Sociedad Cubana de Cirugía consideran de 4 a 5 intervenciones por salón de cirugía electiva.(2)

Durante el transoperatorio la morbilidad fue nula, mientras que en el postoperatorio temprano se presentó una retención urinaria aguda en un paciente operado de hidrocele y edema escrotal en un enfermo operado de hernia inguinoescrotal, ambas complicaciones leves que mejoran con manejo médico y un tasa de 2,38 bastante baja; con posterioridad los pacientes son seguidos en la comunidad no reportándose eventos desfavorables, aún debiendo tener en cuenta que el seguimiento de cada uno de los casos hasta los 30 días después de la intervención en algunos casos es prácticamente imposible. No hubo que lamentar ningún fallecido.Resulta indispensable en este tipo de proyecto una adecuada selección de los pacientes, una adecuada atención hasta a los más mínimos detalles, una alta sincronización y compenetración entre todos los miembros del equipo y un proceder quirúrgico-anestésico enmarcado en la mayor seguridad para el paciente

Tabla 3 Morbilidad y mortalidad transoperatoria y postoperatoria. La Mosquitia. Honduras.2004

BENEFICIO SOCIOECONOMICO
-Hospital de Puerto Lempira. Pasaje aéreo de ida y regreso, paciente y acompañante: 
Normal: 3158.40 Lempiras Expreso: 7328.00 Lempiras

-Hospital Atlántida, Ceiba: Pasaje aéreo de ida y regreso, paciente y acompañante:
Pasaje por vía terrestre, ida y regreso, paciente y acompañante:
(Por terreno irregular, inaccesible en temporada de lluvias- 
marzo a julio)
-Hospital Escuela, Tegucigalpa. : Pasaje aéreo de ida y regreso, paciente y acompañante

Opciones para recibir asistencia quirúrgica de los pacientes del municipio Wampusirpi
- Hospital de Puerto Lempira. Pasaje aéreo de ida y regreso, paciente y acompañante
Normal: 2822.4 Lempiras expreso: 4368.0 Lempiras
-Hospital Atlántida, Ceiba: Pasaje aéreo de ida y regreso, paciente y acompañante

-Clínica privada de la Iglesia Morava en Ahuas: Transporte por agua, costos por la atención en el orden de 1500 a 3000 Lempiras, que no incluye medicamentos, agua potable, ni alimentación del paciente.

En ambos lugares hay que añadir, el transporte por agua de las comunidades a Palacio y Wampusirpi respectivamente, los gastos de bolsillo durante el viaje y tener en cuenta que en el Hospital regional y Nacional no siempre se logra la consulta y la intervención en el mismo viaje, existencia de largas listas de espera por lo que requiere un segundo viaje, que duplica los gastos

Si se observa el gasto económico en que hubieran tenido que incurrir los pacientes y familiares para haber recibido este tratamiento, y siendo conservadores, estimamos que el proyecto significó un ahorro de aproximadamente 279 840 Lempiras para estas familias pobres.

Como se puede apreciar los costos del proyecto resultaron mínimos, teniendo en cuenta la distribución de los mismos entre diferentes entidades, el aprovechamiento de canales de abastecimiento ya establecidos, interrelación entre instituciones, aprovechamiento óptimo de los recursos y la creación de vertientes que permiten la canalización racional de ayuda de Organizaciones No Gubernamentales.

DISTRIBUCIÓN DE LOS COSTOS DEL PROYECTO:
-Especialistas, técnicos y enfermeras---------------Brigada Médica Cubana.
Clínica Materno infantil Wampusirpi.

-Transporte del personal médico--------------------Región Sanitaria no 8


-Alimentación y Alojamiento------------------------Brigada Médica Cubana.


-Acondicionamiento del salón de operaciones---- Brigada Médica Cubana
Clínica Materno infantil Wampusirpi.
ONG Pawanka.
-Material gastable, equipos, instrumentales y 
accesorios. --------Hospital de Puerto Lempira.
Clínica Materno infantil Wampusirpi.
Centro de Salud Palacio

-Traslado de los mismos-----------------------------Región Sanitaria no 8


-Traslado de pacientes de la vertiente del río 
Patuca hasta y desde Wampusirpi y de este 
a Puerto Lempira, Ceiba y Tegucigalpa----------ONG Pawanka.



Desde el punto de vista social se destaca la satisfacción de la población, ya que además de lo anteriormente planteado, todos los procederes se realizaron de forma ambulatoria, aunque hay que reconocer que por ser primera vez que se realizaba este tipo de actividad en la clínica de Wampusirpi y existió un lógico temor, que aunque fue disminuyendo a medida que se iba operando, si existió un grupo de pacientes que rehusó ser intervenido por esta razón

Entre las principales ventajas que de forma general representa este tipo de proyecto, se pueden señalar las siguientes:

-Permite detectar enfermedades quirúrgicas ocultas o no tratadas y actuar a tiempo en la prevención de las complicaciones.

-Permite llevar asistencia especializada a pacientes que no tienen acceso a la misma.

-Representa desde el punto de vista económico una ayuda importante a las poblaciones postergadas, a un precio de ejecución relativamente bajo.

-Permite encauzar de forma efectiva la ayuda que puedan brindar las ONGs.

-Permite elevar la productividad de los recursos humanos especializados.

-Permite capacitar de forma práctica al personal de salud cubano y hondureño.

-Es una forma de fortalecer la interrelación con el personal de salud hondureño, líderes formales y no formales y pueblo en general.

-Es una forma de proyectar las especialidades quirúrgicas en la atención primaria, garantizando una mejor interrelación entre el nivel primario y secundario, rompiendo el esquema de la atención secundaria como receptora pasiva de pacientes y convirtiéndose en un ente activo en la búsqueda y tratamiento de pacientes quirúrgicos en el ámbito comunitario.

CONCLUSIONES
1- El pesquisaje quirúrgico aportó un total de 70 pacientes, operándose 29 y siendo referidos 8 a Hospitales regionales o nacional.Además se consultaron 145 enfermos interviniéndose 55 de ellos.

2- El 71,4 % de las operaciones realizadas en la comunidad fueron mayores, mientras que en el Hospital de área fueron intervenidos 19 casos. Las enfermedades más comunes fueron: las hernias, quiste sebáceo, fimosis y ligaduras.La productividad quirúrgica fue de 7,87 operaciones por día.

3- La tasa de morbilidad postoperatoria fue baja: 2,38, las complicaciones fueron leves, el transoperatorio no presentó complicaciones. La mortalidad fue nula.

4- El impacto socioeconómico fue importante, el proyecto con un costo de ejecución relativamente bajo significó un ahorro a pacientes y familiares del orden de los lempiras.

RECOMENDACIONES
-Extender nuestra experiencia a otros municipios del Departamento, así como a otras comunidades de difícil acceso del país.

BIBLIOGRAFIA
1- Human Development Reports. Informe de desarrollo humano.2004, disponible en: http://hdr.undp.org/reports/global/2004/espanol
2- Enciclopedia Médico Quirúrgica. 8º Edición. Ø Bachmann, RM y cols. (1998), disponible en: http://www.colfisio.org/fisioterapia/biblioteca/libros.htm

AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la ayuda recibida del Hospital de Puerto Lempira, en especial de su Directora la Dra. Telma Solimán, el Cirujano General Dr. Hugo Luis Reyes y la Pediatra Dra. Margarita Marulanda, el apoyo del personal de dirección de la región sanitaria, así como a la alcaldía de Wampusirpi, los Drs. Figueroa y Maldonado, la Lic. Claudia, así como al personal de enfermería, auxiliares y de mantenimiento de la clínica materno infantil de Wampusirpi, cuyo entusiasmo y confianza en la medicina cubana contribuyeron de forma importante a la realización de este proyecto.

DATOS DE AUTORES
- Dr. Luis Antonio Vega Abascal.
Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Instructor.
Hospital Puerto Lempira. Brigada Medica Cubana en Honduras
Hospital Vladimir Ilich Lenin. Holguin.

Dirección: Calle 41 No 2411 Velasco. Holguín Cuba
Email:
luisvegaabascal2006@yahoo.es
vega@cristal.hlg.sld.cu
luisvega@cristal.hlg.sld.cu

- Dr. Ángel Crespo Silva.
Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación y 
Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva.
Hospital Puerto Lempira.

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