Monografias | Reflexiones bioéticas relacionadas con las amputaciones de las extremidades

Introducción
Sólo avanzada ya mi vida me di cuenta de cuán fácil es decir: “no lo sé”. 
W.Somerset Maugham.

Empleamos esta frase como epílogo de este trabajo por considerar que ante todo es honesto reconocer el poco dominio y ejercicio de la ética médica que profesamos con frecuencia, por desconocimiento de importantes aspectos que resultan indisolubles de la práctica médica actual. Por tal motivo reconocemos lo productivo que resulta para nuestra profesión el que hagamos un enfoque ético y moral de nuestras acciones médicas cotidianas, lo cual nos aportará una visión más clara de nuestras responsabilidades morales ante cada paciente y un sentido más ético de nuestra conducta ya que a diario enfrentamos el problema objetivo somático de nuestros pacientes y nos sentimos satisfechos por los resultados, sin detenernos a reflexionar sobre los aspectos subjetivos de tipo moral y social que derivan de la afección en cuestión y de nuestra acción médica subsecuente.

En nuestra condición de cirujanos ortopédicos escogimos las amputaciones de las extremidades por tratarse de una acción médica marcadamente agresiva sobre la integridad corporal de la persona, que a nuestro juicio, y ahora a la luz de nuestros conocimientos actuales, consideramos que adolece en muchos casos de un enfoque ético y moral adecuado, por lo tanto consideramos que la mayor enseñanza que podemos extraer de este trabajo es la que derive de la reflexión particular de las diferentes y complejas situaciones que enfrentamos a diario.

Desarrollo
La medicina legal establece claramente la distinción entre Mutilación y Amputación y así desde el punto de vista del derecho se plantea que: “el criminal mutila” y “el cirujano amputa”. En ambos casos una persona pierde total o parcialmente una de las extremidades. Pero cabría preguntarnos: 
¿Es acaso puramente el derecho quien establece la diferencia entre estas acciones? 
¿Es acaso el instrumento que se utiliza para ejecutar la acción o el lugar donde la misma se efectúa quien hace diferentes dos actos que conducen a un resultado común? 
¿Es acaso el hecho de ser o no ejecutada por un médico quien establece la diferencia?
En todos los casos la respuesta es negativa pues por ejemplo, un criminal puede usar un bisturí en su propósito destructivo o un médico puede convertirse en criminal mutilando una extremidad con un arma blanca por un propósito ajeno a la salud.

Entonces: ¿cuál es la diferencia real entre mutilación y amputación?
Pensamos que la diferencia no es biológica, ni legal, sino ética por cuanto la diferencia está determinada por el “motivo”, por la “bondad” o la “maldad” de la intención. La mutilación es aquella pérdida traumática de una extremidad en la cual no está implícita la voluntad de la persona ni conlleva ninguna acción benéfica o curativa para ella (como es el caso de una mutilación traumática accidental), ni tampoco conlleva implícita una intención malvada sobre la persona (como es el caso de la mutilación criminal).
En cambio la amputación siempre lleva implícito un carácter ético y moral por el origen benéfico de la intención, según uno de los principios básicos de la ética médica en relación con la responsabilidad moral en medicina: “El principio de beneficencia” (según el cual deben prevenirse o suprimirse del cuerpo las cosas perjudiciales). 

Surge entonces ahora otra pregunta obligada:
¿Existe siempre un razonamiento moral adecuado en el enfoque médico de las amputaciones?
La respuesta es que no. De manera general el ortopédico se enfrenta a la decisión de amputación de una manera técnica, profesional, con un carácter marcadamente materialista y valorando los elementos médicos de juicio que justifican o no la necesidad de dicha amputación, pero a veces sin un enfoque ético de la responsabilidad moral que contrae como resultado de la existencia de diferencias sobre cuales son los mejores intereses del paciente desde el punto de vista de la medicina y desde el punto de vista del propio paciente. 

Nos preguntamos de nuevo ¿Es siempre acertado el juicio médico que conduce a la decisión de una amputación?
Realmente existen criterios médicos muy bien definidos y tipificados relacionados con las indicaciones para este tipo de operación. Aunque no es menos cierto que estas indicaciones son puramente médicas, sin un enfoque filosófico, y sujetas como toda regla a la influencia de emociones, prejuicios, errores, impericia, o falsas apreciaciones particulares del personal médico. Por tanto consideramos que lo que nos falta es el aporte filosófico que proporciona toda la claridad, sustancia y precisión moral para alcanzar una “decisión razonada” desde un punto de vista amplio y moralmente coherente. 
Así los filósofos evitan confundir una actitud o intuición meramente personal (basada en principios irreflexivos y no objetivos) con una “posición razonada” y “moralmente justificada”, partiendo del criterio que se deben tener razones morales defendibles al mantener una postura y ni dicha postura, ni los motivos para mantenerla pueden justificarse si se basan exclusivamente en prejuicios, emociones, autoridad de otras personas o pretensiones de que el caso es axiomático. 
Esta cuestión es crucial pues los principios morales proporcionan razones para actuar que trascienden a las creencias particulares de cada médico y mucho más cuando se emplean los criterios del razonamiento filosófico: “la claridad” y “la coherencia”. Esta última evita la contradicción de nuestro razonamiento (Por ejemplo el carácter agresivo de una amputación pudiera entrar en contradicción con el principio ético tradicional de “No hacer daño” y esta contradicción podría poner en peligro la vida del paciente). 

Ejemplifamos: No es infrecuente escuchar a un cirujano plantear situaciones como esta: “la extremidad tenía criterio de amputación pero decidimos darle una oportunidad para ver que pasa”. En este caso consideramos que no está clara la indicación de amputación o no se siguió una conducta consecuente con este criterio, pues si quedó en la extremidad tejido desvitalizado que necesitaba ser eliminado, esto conducirá a una sucesión de fenómenos que pueden hacer peligrar enormemente la vida del paciente. Luego entonces sólo la amputación ofrecía en ese caso las mejores posibilidades de supervivencia para el paciente, pero el cirujano permitió que juicios como los de “no hagas daño”, o “para amputar siempre hay tiempo”, ocasionarán contradicciones que impidieron un razonamiento adecuado en el sentido de que en este caso la mayor correspondencia con los intereses de bienestar del paciente estaban dados por concluir “que fue necesaria la amputación ante la severidad, extensión y magnitud de las lesiones que hacían imposible la viabilidad de la extremidad” y no dejar nublar su coherencia de razonamiento por contradicciones personales con “preceptos benéficos” no aplicables para este caso particular.

Consideramos que ya aquí podemos permitir una primera sugerencia educativa relacionada con la importancia, trascendencia y repercusión bio-psico-social que tiene para un paciente la intervención que analizamos por lo que sería a nuestro juicio aconsejable que no recaiga sobre los hombros de un solo médico la toma de tan importante decisión y siempre que sea posible sea auxiliado por la competencia de otro profesional que aporte con su experiencia mayor claridad y coherencia en el razonamiento y toma de la decisión.

Llegamos aquí a un punto en el que nos percatamos que tanto la medicina, como la ética y la filosofía no están exentas de contradicciones. El Doctor Norman Fost plantea: “a ojos de un profesional todo paciente presenta un problema ético” y señala que ni siquiera los aspectos más rutinarios de la medicina pueden quedar al margen de los problemas morales. Ross mantiene que la misma naturaleza de la vida moral hace imposible la existencia de una jerarquía de reglas y principios que no tenga excepciones. 

Cada acción médica cotidiana puede llevar implícita conflictos en la vida moral, y estos conflictos, si son difíciles, harán aparecer discrepancias que sólo podrán ser resueltas si prevalecen las actitudes que permitan la crítica y la revisión y en este sentido no debemos ver la ética como algo que dicte decisiones a los médicos, sino, que proporciona enfoques razonados y sistemáticos a los problemas morales.

Por nuestra parte nos dedicaremos a lo largo de esta exposición a tratar de analizar desde este ángulo ético y moral algunos de nuestros conflictos cotidianos que a veces nos imponen enormes conflictos de decisión. Para este análisis decidimos adoptar los dos modelos de responsabilidad moral en medicina que aparecen en el libro de Tom L. Beauchamp y Laurence B. Mc Collough basados en dos principios morales básicos de la ética médica:

¨ El principio de beneficencia (deben proporcionarse cosas beneficiosas y suprimirse las cosas perjudiciales).
¨ El principio de respeto a la autonomía (debe considerarse que las personas se autogobiernan)

Estos principios constituyen deberes prima facie, o sea un deber que siempre debe cumplirse a menos que entre en conflicto con un deber igual o más fuerte. En este caso el predominio surge del análisis de los pesos relativos de los deberes contendientes.

Así a través de dos modelos tipificamos la responsabilidad moral en términos de principios y de las virtudes y deberes que generan estos principios:
¨ Modelo de beneficencia (Entiende los mejores intereses del paciente desde el punto de vista de la medicina).
¨ Modelo de Autonomía (Interpreta los mejores intereses del paciente desde el punto de vista de este, tal y como él los entienda).

Estos modelos ayudan a analizar y justificar actitudes y comportamientos moralmente apropiados en el cuidado de los pacientes y a través de la aplicación de ellos podemos dar un contenido adaptado al contexto clínico, a abstractos principios filosóficos que de otra manera veríamos como algo teórico e intangible.

Veamos algunos ejemplos prácticos de aplicación de los elementos teóricos antes señalados:
1. Amputación postraumática: Este es el caso de un paciente joven que sufre accidente automovilístico y una de sus piernas queda atrapada entre los vehículos sufriendo daños óseos, musculares y vasculonerviosos irreparables que hacen imposible la viabilidad de esa parte de la extremidad. Después de los estudios y cuidados correspondientes en un centro de urgencias, el cirujano ortopédico que lo asiste decide que es necesaria la amputación .
Este caso parece de muy fácil solución desde el punto de vista médico a través de la aplicación del modelo de beneficencia, entendiendo que la no eliminación de los tejidos lesionados conduciría a necrosis e infección de los mismos con consecuencias que pueden llegar a ser fatales para el paciente, por lo que la amputación a pesar de quebrantar la integridad corporal del paciente garantiza sus mejores intereses en aras de preservar su vida.

¿Pero que sucedería si este paciente se niega a ser amputado y aún cuando no es capaz de ofrecer razones coherentes que justifiquen su decisión, mantiene su negativa al tratamiento?

¿Debe el médico en este caso respetar y facilitar la autodeterminación del paciente como deber prima facie?
Perfectamente podría hacerlo y en teoría estaría actuando de manera ética según el modelo de autonomía de la responsabilidad moral que plantea que todo ser humano adulto y de mente clara tiene derecho a decidir que se hará con su propio cuerpo. Pero ya destacamos que ningún modelo tiene fuerza superior para anular a otro per se, y tomar el modelo de autonomía como básico en este caso representa renunciar a los valores más elementales de la medicina en su objeto preservativo de la vida. El conflicto generado en este caso por los dos modelos es un aspecto de la práctica médica que no puede separarse de ella y podría decepcionar saber que no existe regla de adopción exclusiva de un modelo, pero a nuestro juicio, y pensamos que es aquí donde radica la importancia de este estudio, asumir en este caso el modelo de autonomía sería una actuación muy simplista desde el punto de vista médico pues renunciando al modelo de beneficencia en pos de la autonomía del paciente se vería afectada la autonomía del médico al aceptar la peor solución para el paciente. El enfoque moral correcto, en lugar de este, sería el que equilibre los intereses en juego en ambos modelos. Ante este paciente grave, lesionado de manera inesperada, con dolor y miedo, con fuerte ambivalencia emocional por la inminente pérdida súbita de una extremidad lo cual provoca un terrible colapso psicosocial, con frustración, con expectativas de tipo económicas por su posible incapacidad; ¿no pudiéramos perfectamente plantearnos si existe una reducción de la autonomía del paciente y si su intención aparente, expresa su voluntad real?
Resulta un criterio destacable el de Siegler al plantear que las decisiones autónomas deben ser genuinamente propias del paciente y no sencillamente el resultado de la opresión de la enfermedad, pues en estas circunstancias disminuye ostensiblemente la capacidad del paciente para tomar opciones racionales sobre su asistencia. Por lo tanto pensamos que podría no tomarse una decisión médica sensata por hacer caso a una interpretación superficial simplista del modelo de autonomía sin hacer un análisis más a fondo en busca de una explicación del comportamiento de la persona antes de aceptar sencillamente una expresión de preferencia inmediata.

Entonces ¿Cuál debe ser la decisión? 
No encontramos en ningún texto una respuesta categórica en este sentido, por lo que nos percatamos que no existe solución universal al conflicto y la misma debe emanar del análisis equilibrado de los valores morales de los modelos de responsabilidad en conflicto. Por tanto en este caso particular debemos evaluar cuidadosamente si, en efecto, este paciente posee una reducción de su autonomía a expensas de su situación de salud imprevista y evidenciada a través de su falta de coherencia al ofrecer razones que justifiquen su decisión. Casos como este exigen que no se le abandone a la mera formalidad de un consentimiento legal. Pensamos que los médicos que verdaderamente se preocupen por la dignidad y bienestar de sus pacientes se verán muchas veces atrapados entre los dos modelos de responsabilidad moral, pero en ningún caso deben optar por la adopción simplista de uno de ellos. Pudiéramos decir aún más, en este caso concreto, no nos importaría esgrimir un criterio “paternalista” para justificar la amputación en circunstancias como estas en que se pone en peligro la vida del paciente pues opinamos que el médico debe respetar la autonomía del paciente pero también debe preservar su vida y para cumplir esta doble obligación a veces se requiere de una posición firme. También se respeta la autonomía del paciente convenciéndole de lo inadecuado de su decisión y aquí es donde debemos destacar el importante papel que juegan el carácter y las virtudes morales del médico, para ofrecer apoyo al paciente y a sus familiares y para lograr revertir su decisión.

Thomas Percival en su libro Medical Ethics señala: “el médico debe unir la ternura con la firmeza, la condescendencia con la autoridad para inspirar respeto y confianza a sus pacientes”.

Por último debemos añadir que es importante en un caso como este, tener en cuenta si el paciente ha tenido suficiente información médica en relación al pronóstico y complicaciones de su enfermedad, pues la falta de esta pudiera limitar su juicio e influir en su decisión, en cambio después de ejercer un adecuado “manejo de la información médica” quizás se obtenga un “consentimiento informado” por parte del paciente. Este revierte gran importancia pues en la medicina moderna a veces la cualidad de la comunicación médica tiende a variar dependiendo del estado del paciente o del tiempo disponible. Algunos médicos creen que la falta de tiempo y otras obligaciones urgentes justifican “comunicaciones parciales” con los pacientes y no les prestan la “atención verbal” necesaria a su problema, tomándose el tiempo para que este comprenda toda la información y mostrando suficiente afecto para facilitar y apoyar un verdadero consentimiento informado.

Otro suceso frecuente es el que puede acontecer si a este paciente, ante sus lógicas dudas por su afección, se le ocurre solicitar la opinión o el concurso de otro profesional que conoce o ha oído mencionar.

¿Cómo debe actuar el médico de asistencia en este caso?
A veces este suceso provoca conflictos interprofesionales motivados por valores morales negativos como la vanidad o la arrogancia que apartan la atención, del cuidado de los pacientes y por ende antagonizan con el modelo de responsabilidad moral de beneficencia.
Gregory insiste en la importancia de la prudencia y la humanidad como virtudes de la moral médica.

Debemos recordar que la medicina desempeña funciones de asistencia y consuelo, siendo la beneficencia la base moral de estas funciones que presuponen obligaciones del médico con el paciente poniendo “en primer lugar los mejores intereses del mismo”. Por tanto opinamos que los médicos deben olvidarse de nimiedades y no pensar en nada que no sea el como contribuir de la forma más eficaz posible a aliviar a los que se encuentran bajo su asistencia. De nuevo ratificamos que el propio médico debía buscar el concurso de otro profesional en la toma de una decisión tan abrumadora como lo es la amputación.

2. Amputación por cáncer: En este caso se trata de una paciente de 35 años que presenta un tumor óseo maligno en el fémur derecho. Dicho tumor es de una variedad muy agresiva y tiene un tiempo de evolución bastante prolongado. El médico propone la amputación de la extremidad para luego aplicar tratamiento con citostáticos (drogas inmunosupresoras utilizadas en el tratamiento del cáncer). La paciente tiene escolaridad universitaria y exige conocer toda la verdad en relación al pronóstico de su enfermedad. El médico informa a la paciente que a pesar de esta combinación terapéutica no se garantiza una supervivencia superior a los 2 años. La paciente rehúsa todo tratamiento 

¿Qué actuación debe tener el médico en este caso?
Si recordamos nuestras propias palabras en el caso anterior al señalar que “tomar el modelo de autonomía como básico representaría renunciar a los valores básicos de la medicina en su objetivo preservativo de la vida”, pudiera parecernos un caso similar al anterior y al cual debía aplicársele el modelo de beneficencia. Pero realmente no es así ya que en este caso no podemos asegurar que los mejores intereses del paciente están garantizados por la amputación pues como ya se destacó dicho tratamiento no garantiza la curación de la paciente, así como tampoco podemos ignorar la cuantía de los efectos adversos e indeseables que provocan los citostáticos. También aquí como en el caso anterior cabría preguntarse ¿Y en este caso el abrumador peso de la enfermedad y la eminencia de muerte no sería capaz de provocar una merma en la autonomía de la paciente?. Pudiera ocurrir y de hecho ocurre en muchos pacientes, pero también puede ocurrir, como en este caso, que el paciente exhiba todos sus rasgos de autonomía conservada y capacidad mental plena dados por un razonamiento coherente en la toma de una decisión informada también coherente con la defensa de sus intereses evaluados en su deseo de no perder su integridad corporal, no sufrir los efectos indeseables de los citostáticos (vómitos, mareos) pues a pesar de todo ello sabe que su desenlace será finalmente fatal.

En este caso particular, a pesar de que desde el punto de vista médico defenderíamos la amputación considerando uno de los valores fundamentales de la medicina en relación a la prolongación de la vida y cuando menos intentando mitigar el dolor y otros males ya que no resulta nada fácil admitir pasivamente el curso natural de una enfermedad, aún así, en este caso no sería ético ni moral tratar de imponerse de manera intransigente sobre el modelo de autonomía bajo un disfraz paternalista y aduciendo el modelo de beneficencia. Hay que evaluar si los valores y creencias del paciente representan aquí la principal consideración en la determinación de las responsabilidades morales del médico en su asistencia y este debe respetar y facilitar la autodeterminación del paciente en su decisión sobre su destino. A Existen ocasiones en que las virtudes y obligaciones del médico deben cumplimentarse a través del respeto a la autonomía del paciente.

3. Amputación por infección grave: Se trata de un paciente de 65 años que presentó lesiones por aplastamiento de su pierna derecha al quedar atrapado en un derrumbe. En el tratamiento inicial de urgencia no se realizó la amputación y ahora el paciente presenta una infección severa de la pierna con fiebre elevada, toma del estado general y peligro inminente para su vida. La infección fue diagnosticada como una gangrena gaseosa. El médico comunica al paciente y a sus familiares todo lo relacionado con esta infección y la necesidad de amputar como uno de los requisitos indispensables del tratamiento para poder preservar la vida. El paciente rehúsa la amputación y aduce que no desea vivir sin su pierna.

Los ejemplos anteriores pudieran parecernos claramente definitorios de dos situaciones opuestas, pero realmente no es así y cada vez nos percatamos más de cuan complejos y contradictorios pueden ser cada uno de los problemas de responsabilidad moral a los que se enfrenta el médico en su actividad profesional y así mismo cada vez nos convencemos más de que únicamente podrá este enfrentarse adecuadamente a los conflictos si acude a la ética médica que le proporciona enfoques razonados y sistemáticos a los problemas morales. A veces incluso resulta es necesario entrar a valorar los intereses de terceras partes. En este sentido existen muchos autores contrarios a este criterio pues opinan que la obligación del médico es ayudar a su paciente y no a los padres, parientes, etc. Sin embargo existen fuertes motivos morales por los que el médico debe tener en cuenta los intereses de terceras partes cuando se infiere que puede ocurrir un daño significativo de las mismas si se actúa exclusivamente en el sentido de los mejores intereses del paciente, poniendo en peligro los mejores intereses de otros a los que se supone el médico también debe servir. En estas circunstancias el principio filosófico general de beneficencia orienta al médico a procurar los mejores intereses de terceras partes aunque estos choquen con los intereses del paciente pues en este caso las obligaciones del médico con terceras personas son primarias y los modelos de responsabilidad como obligaciones prima facie deben ceder ante este conjunto más complejo en que aparecen obligaciones relacionadas con los principios de justeza y justicia que también constituyen principios prima facie.

John Stuart Mill plantea: “cuando se actúa para prevenir daño a otros, puede ejercerse legítimamente el poder curativo sobre cualquier miembro de una sociedad, aún contra su voluntad”. Por supuesto debemos aclarar que consideramos que esto no debe constituir un acto impositivo, ni de fuerza y para ello el médico debe una vez más auxiliarse de la ética que le ayuda a aliviar el conflicto a través del ejercicio de la “influencia médica” y cierta “manipulación de la información” para poder cumplimentar su obligación con terceras partes pero cultivando las virtudes del “comedimiento” y la “compasión” para minimizar la manipulación y coacción de su paciente. 

Muchos autores sostienen que cuando las políticas sanitarias son demostrablemente coherentes con las demandas de la justicia, crean obligaciones médicas que superan a las que emanan del principio “mi paciente lo primero”. Nos parece innecesario, por ser suficientemente conocido, comentar aquí las características de nuestro sistema de salud concebido “para todos”.

CONCLUSIONES
Es imposible la práctica médica desligada de los conflictos morales que en ella se generan. Por otra parte no existe un único principio moral o un único modelo de responsabilidad capaz de regir todas las acciones médicas. De ser así posiblemente no existirían conflictos, pero esto sería engañoso para la ética médica pues no sería dialéctico.

Pensamos que lo deseable es la existencia de médicos bien preparados para intentar resolver los problemas según las demandas morales de los modelos de beneficencia y autonomía, no olvidando lo difícil que puede resultar esta doble obligación en determinadas circunstancias.

El médico debe mantener la vida y la salud y respetar la autonomía de los pacientes y en este sentido sólo la ética médica puede ayudarle, proporcionándole enfoques razonados y sistemáticos a los problemas morales, permitiéndole tomar decisiones coherentes con el principio moral más adecuado para cada caso particular.

De todo lo anterior se deriva que el médico debe apoyarse mucho en virtudes como el respeto, la honestidad, la discreción, la compasión y la tolerancia pues estas virtudes nutren y avivan lo humano de la medicina y resuelven difíciles conflictos con soluciones dignas y justas. 

Finalmente concluimos que con este trabajo tratamos de significar la importancia que revierte en la práctica diaria que cada médico interiorice que no sólo los criterios científicos deben tenerse en consideración en la conducta a seguir con cada paciente, pues existen problemas éticos y sicosociales que influyen grandemente en su decisión y es prácticamente imposible regirse por “patrones preestablecidos” aunque estén teóricamente fundamentados desde el punto de vista médico. 

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Hospital Militar “Dr. Carlos J. Finlay”
Ciudad de La Habana, Cuba

Autores:
Dr. Osvaldo Pereda Cardoso  y (*)
Dr. Gabriel A. Peña Atrio (**)

(*) Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Profesor Principal de Ortopedia del Hospital Militar “Dr. Carlos J. Finlay”.

(**) Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Jefe del Servicio Ortopedia del Hospital Militar “Dr. Carlos J. Finlay”.

Correspondencia: Dr. Osvaldo Pereda Cardoso: Calle 124 A # 2538 / 25 y 27 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. Telef. 260 16 53 
E-mail: pereda@infomed.sld.cu

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