Monografias | Neurofibromatosis Tipo I. Revisión del tema y presentación de un caso

RESUMEN
Las Neurofibromatosis son desórdenes caracterizados por anormalidades del tegumento y del sistema nervioso central, también llamados neuroectodérmicos, poseen un patrón de herencia autosómico dominante, aproximadamente el 50% de los casos son producidos por nuevas mutaciones. De acuerdo a la clasificación genética, se distinguen dos tipos (I y II). Sus características comunes consisten en el crecimiento de tumores a lo largo de los nervios y las manchas de color café con leche. Resulta muy importante en la actuación médica la detección temprana de las complicaciones. En la Republica de Nauru es atendido un niño de 4 años de edad por aumento de volumen de la región hemifacial izquierda específicamente en la región de la parótida, sin signos de infección, con apariencia nodular, no dolorosa, manchas color café con leche diseminadas cuyo diámetro oscila entre 5 - 8 mm fundamentalmente en el tronco, macrocráneo y en el examen oftalmológico se detectan Nódulos de Lisch. No se recogen antecedentes familiares de neurofibromatosis por vía materna ni paterna según referencia familiar. Diagnostico: Neurofibromatosis tipo I. 

Palabras clave: Neurofibromatosis, manchas café con leche, nódulos.

INTRODUCCION
La Neurofibromatosis (NF) se incluye dentro de los síndromes neurocutáneos, son un grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por anormalidades del tegumento y del sistema nervioso central (SNC) (1), no es una enfermedad rara, es la afección neurológica más común causada por un mutaciones en un solo gen. La investigación sobre esta enfermedad es reciente (emprendida hace once años por la "National Neurofibromatosis Foundation") pero ha sido enormemente productiva en los últimos cinco años con los descubrimientos de los dos genes que la originan y los productos genéticos codificados por estos. (2) La NF posee un patrón de herencia autosómico dominante, y aproximadamente el 50% de los casos son producidos por nuevas mutaciones en familias sin antecedentes, y se relaciona con la edad paterna avanzada.

Es la consecuencia de una anormalidad de diferenciación de la cresta neural y migración durante las fases tempranas de embriogénesis, posiblemente relacionado a la influencia de nervio o factor de crecimiento glial. (1-3) Está mundialmente distribuida, afectando ambos sexos por igual y no teniendo predilección racial, geográfica o étnica. Por su clasificación genética se distinguen dos tipos. La diferenciación entre NF Tipo I y Tipo II se realiza en el año 1987, cuando Barker, Seizinger y Rouleau, identifican los genes transmisores de cada enfermedad. (1,2- 6) 

Ambas tienen características en común, las más importantes son: el crecimiento de tumores a lo largo de los nervios, que raramente son cancerosos, pero pueden causar compresión neural o de otras partes del organismo, además del aspecto que confieren cuando se forman bajo la piel, y las manchas de color café con leche, aunque en la NF tipo II nunca llegan a ser tan numerosos como en la NF tipo I. Esta enfermedad puede conllevar desfiguración, ceguera, sordera, anormalidades del esqueleto (escoliosis, pseudoartrosis de la tibia), hipertensión debido a estenosis de la arteria renal, feocromocitomas, dérmicas, tumores cerebrales y espinales, pérdida de miembros, malignización como neurofibrosarcomas y dificultades del aprendizaje que son cinco veces más habituales entre la población que sufre la enfermedad, el gen se ha implicado además en el desarrollo de algunos cánceres humanos. (2,3) Existe una tendencia a la presencia de leucemias, en particular a las mioproliferativas. Se ha notado una asociación entre NF I, la leucemia mielogena cronica juvenil y los xantogranulomas. Se describe que los pacientes que presentan la combinación de NF I y xantogranuloma juvenil tienen de 20 a 32 % más riesgos de desarrollar leucemia mielógena crónica juvenil. 

El término NF se utilizó de manera general, hasta la década de los 80 del pasado siglo, para describir dos enfermedades genéticas diferentes. (2)
- La NF I ó enfermedad de Von Recklinghausen se caracteriza por la aparición de manchas color ”café con leche" y afectación en el sistema nervioso (Gliomas ópticos), con el paso del tiempo pueden afectarse todos los tejidos y en otros casos la afectación es mínima. (3)
- La NF II también denominada “Forma Central,” fue descrita por primera vez, en 1822, por Wishart, que la catalogó como una variante de la enfermedad de Von Recklinhausen, se caracteriza por la presencia de tumores benignos en los nervios auditivos; schwannoma vestibular o neuroma del acústico, pudiendo también desarrollar otros tumores del sistema nervioso central, como meningiomas craneales o tumores espinales. El gen ha sido mapeado en el brazo largo del cromosoma 22 (22q11- q13). (2)
El diagnostico se puede realizar clínicamente y también es posible realizar estudios genéticos moleculares para el diagnóstico de estas entidades. (4)

PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 4 años de edad, nacido en la Republica de Nauru con antecedentes patológicos familiares (APF) negativos según referencia familiar, peso al nacer 2920g, Apgar 7/9, sexo masculino. Es atendido por tener aumento de volumen en la región hemifacial izquierda y que según refieren los familiares lo presenta desde el nacimiento y que no ha experimentado crecimiento.(Ver Foto 1)

Datos positivos al examen físico: 
Piel: Manchas color café con leche diseminadas fundamentalmente en el tronco y extremidades superiores, en número de 15 ó 20, cuyo diámetro oscila entre 5 - 8 mm. (Ver Foto 2)
Cráneo: Macrocráneo.
Cara: Aumento de volumen de la región de la parótida izquierda, sin signos de infección, con apariencia nodular, no dolorosa.
Examen oftalmológico: Nódulos de Lisch en ambos ojos.
Exámenes complementarios:
Tomografía Axial Computarizada: Masa extensa de 3- 3,4 cm en la parótida izquierda.
Resultado de la Biopsia: Neurofibroma plexiforme del nervio trigémino, no evidencias de extenderse a la porción intracraneal.
Impresión diagnóstica: Neurofibromatosis tipo I.

DISCUSIÓN
La NF tipo I es una de las enfermedades genéticas más comunes, el gen responsable se ubica en el brazo largo del cromosoma 17 (17q11) que codifica para la proteína denominada neurofibromina. Afecta aproximadamente 1 de cada 3000 a 3500 personas; no existe predilección racial o étnica, y se transmite con un patrón autosómico dominante. (2,3) Con anterioridad, la NFI se conocía como NF periférica o NF de Von Recklinghausen debido a que algunos de los síntomas, tales como manchas en la piel y tumores, parecían estar limitados a los nervios exteriores o al sistema nervioso periférico. Este nombre ya no es técnicamente exacto debido a que se sabe que ocurren tumores del SNC además se han mostrado signos anormales en el globus pallidus, tálamo y cápsula interna que probablemente representan glioma de bajo grado o hamartomas que no se descubren por el tomografía computarizada. (3,7)

Los criterios diagnósticos fueron establecidos en 1998 y se plantea su presencia con 2 o más criterios:
- seis o más manchas color café con leche de más de 0,5 cm en la etapa prepuberal y de más de 1,5 cm en la etapa puberal.
- dos o más neurofibromas o uno que sea plexiforme.
- presencia de pecas axilares o inguinales (signo de Crowe).
- glioma óptico.
- 2 o más nódulos de Lich en el Iris.
- lesión ósea (cifoescoliosis, displasia esfenoidal, adelgazamiento de la corteza de huesos largos con pseudoartrosis o sin esta).
- otro familiar de primer grado afectado. 

Las manchas café con leche son el sello de NF y están presentes en casi el 100% de los pacientes. Ellas existen desde el nacimiento pero aumentan de tamaño, número, y pigmentación, sobre todo durante los primeros años de vida. Las manchas se esparcen a lo largo de la superficie del cuerpo con predilección para el tronco y extremidades. 

Los nódulos de Lisch consisten en hamartomas localizados dentro del iris y se identifican con un examen de lámpara de abertura. Ellos están presentes en más de 90% de pacientes con NFI pero no son un componente de NFII.

Los neurofibromas involucran la piel típicamente, pero ellos pueden situarse a lo largo de los nervios periféricos y los vasos sanguíneos y dentro de las vísceras incluso en el tracto gastrointestinal. Estas lesiones cutáneas pueden aparecer durante la adolescencia o embarazo, haciendo pensar en una influencia hormonal. Ellos son lesiones normalmente pequeñas, elásticas con un descoloramiento purpúreo ligero de la piel. Los neurofibromas plexiformes pueden ser evidentes desde el nacimiento y son el resultado del espesar difuso de troncos del nervio que frecuentemente se localizan en la región orbital o temporal de la cara.

La Cifoescoliosis se informa alrededor del 40%, y los gliomas ópticos están presentes en aproximadamente el 15% de pacientes con NFI. La mayoría de los casos son asintomáticos y cerca del 20% tienen perturbaciones visuales o evidencia de desarrollo sexual precoz secundario a la invasión del tumor en el hipotálamo. (1-4)

Exámenes diagnósticos:
-Estudio molecular: puede utilizarse el análisis genético para confirmar el diagnóstico clínico y el prenatal es posible utilizando procedimientos de amniocentesis o muestras de vellosidades coriónicas. 
-Resonancia Nuclear Magnética cerebral.
-Estudio de rayos x dependiendo de los síntomas y de los hallazgos en la exploración (asimetrías, incurvaciones, etc.).
-Ecografía abdominal.
-Ecocardiograma en el momento del diagnóstico.
-Valoración oftalmológica, auditiva y psicológica. (3,8,9)

Pronóstico
Es imprevisible, pues su gravedad es variable. Mientras unas personas notan tener sólo unas manchas y algún “bulto”, desconociendo incluso que padecen la enfermedad, otros pueden tener serios problemas estéticos y médicos. La mayoría pueden vivir una vida larga y saludable. El 20% de los pacientes desarrollan complicaciones durante la infancia que causan morbilidad de por vida como son neurofibromas plexiformes, pseudoartrosis y escoliosis. Alrededor de un 15% tienen otras alteraciones potencialmente tratables, como estenosis de la arteria renal (hipertensión arterial) y tumores viscerales o endocrinos y un 6% desarrollan lesiones malignas incluyendo tumores del sistema nervioso central. (2,3,8,10,11)

El tratamiento es sintomático, Hasta el momento no hay tratamiento médico ni quirúrgico específico para curar la NF. La actuación médica se limita a la detección temprana de las complicaciones. No se debe tratar al paciente ni como enfermo, ni frágil. No existe la necesidad de restringir su actividad. Estar alerta ante la presencia de un cambio repentino o dolor en un fibroma, cefalea severa y persistente. Hay que realizar examen periódico todos los años, ya que el tratamiento precoz de las posibles complicaciones mejora el pronóstico. (2,3,8)

ANEXOS 


Foto 1: Tumoración en región hemifacial      Foto 2: Manchas color café con leche.
 izquierda resultante de un Neurofibroma
plexiforme del nervio trigémino



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1- Nelson, Waldo E,MD et al, Textbook of Pediatrics. Cap 546, The Nervous System. Neurocutaneus Syndromes. ED 15.p.33076, 1996.
2- Neurofibromatosis. Ene. 2005. http://www.acnefi.com/castella/neurofib.htm
3- Asociación Española de Neurofibromatosis. Ene. 06. 2005. http://www.aeenf.com/
4- Taboada LN, Lardoeyt FR. Criterios para el diagnóstico clínico de algunos síndromes genéticos. Revista Cubana de Pediatría. Vol. 75 Año 2003 No.1
5- Neurofibromatosis Central. Ene. 2005. http://www.enfermedades-raras.org/entpat/p878.htm
6- Neurofibromatosis. 2006. 2005. http://ar.geocities.com/cyberdique/salud/NEUROFIBROMATOSIS/1.htm
7- Neurofibromatosis. Artículo de la National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Sep. 2004. http://es.wikipedia.org/wiki/Neurofibromatosis
8- La Neurofibromatosis. 2005. http://www.alfinal.com/orl/neurofibromatosis.shtml
9- Les Neurofibromatosis. Asociación Catalana de Neurofibromatosis. Ene. 06. 2005 http://www.acnefi.com/catala/gamhome.htm
10- Neurofibromatosis. 2004. http://www.aeenf.com/informacionspain.htm
11- Neurofibromatosis. The National NF Foundation. 2004. http://www.nf.org/espanol/

Institución que auspicia el Trabajo:
RON HOSPITAL. 
REPÚBLICA DE NAURU. 

Autores: 
Dra. Yoerquis Mejías Sánchez. (1), 
Dr. Orgel José Duany Machado.(2), 
Dr. Miguel Angel Muñoz Carter. (3)  
Dr. Noel Taboada Lugo. (4)

1. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesora Instructora del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey. Hospital Pediátrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Piña. Camagüey. E mail: yoerme@yahoo.es 
2. Especialista de Segundo Grado en Epidemiología. Ministerio de Salud Pública.
3. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Policlínico Río Cauto. Granma.
4. Especialista de Primer Grado en MGI. Especialista de Primer Grado en Genética Clínica. Centro Provincial de Genética. Villa Clara. Profesor Instructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

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