Monografias | Enfermedades no transmisibles en Ancianos

INDICE
RESUMEN
CONCEPTUALIZACIÓN
CONTEXTO SOCIOECONÓMICO
MAGNITUD DEL PROBLEMA
EDAD y PREVALENCIA de ENT. 
CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS EN ANCIANOS 
ENT Y FACTORES DE RIESGO. 
MEDIDAS DE CONTROL
ENFOQUES PARA EL ABORDAJE
BIBLIOGRAFÍA ACOTADA

RESUMEN
El presente artículo es una introducción al tema, a parir del concepto general de las enfermedades no trasmisible aportando elementos diferenciales en relación con este grupo de edad, los ancianos, estableciendo nexo con los factores de riesgo, piedra angular para la labor preventiva utilizando los métodos clínico y epidemiológico en su abordaje, señalando las medidas de control. Se hace énfasis en la enfermedad cardiovascular por ser la más estudiada y la primera causa de muerte a nivel mundial. Se ilustra el trabajo aportando estadísticas de Cuba, que cuenta con un sistema de salud basado en el principio de ala orientación profiláctica.

CONCEPTUALIZACIÓN
No resulta fácil definirlas ni hacer una separación clara de las trasmisibles por cuanto los métodos para el estudio de ambas son aplicables entre si, por otra parte esta la cuestión de denominarlas como enfermedades crónicas a partir de que se padecen por años y además que habitualmente se incluyen bajo este concepto las lesiones u otros daños a la salud, eventos en los que el equilibrio del proceso salud enfermedad se ve afectado por acción directa de agentes físicos, mecánicos y sociales como los accidentes.

Por estas razones preferimos hacer su conceptualización (1) a través de un grupo de características comunes a ese grupo de enfermedades:
- No son trasmisibles al hombre, no se reconoce agente infeccioso especifico, sin embargo no niega que algunas podrían ser trasmisibles como la Diabetes Mellitus, Linfomas y Cáncer de Cuelo Uterino.

- Causalidad: Es multicausal; donde es nada o poco conocida la causa necesaria. Ejemplo no todos los fumadores desarrollan cáncer de pulmón.

- Están relacionadas con las condiciones y estilo de vida que pueden ser comunes a varias enfermedades.

- Un grupo de condiciones llamadas factores de riesgo preceden su aparición, modificables o no. 

- Largo período de latencia, intervalo entre la exposición a los factores y el comienzo de la enfermedad. 

- El riesgo de padecerlas aumenta con la edad.

- De evolución lenta y largo período de evolución, cronicidad, por lo que requieren de atención médica periódica y de por vida

- Se manifiestan clínicamente por sus complicaciones, con alta letalidad y altas tasas de discapacidad; si la muerte no ocurre dejan secuelas.


CONTEXTO SOCIOECONÓMICO
Existe una relación directa entre los cambios de condiciones económicas en una población y la aparición de cualquier tipo de enfermedad, encontrando que en los países desarrollados es baja la natalidad y la mortalidad por lo que la expectativa de vida es mucho más alta, o sea una marcada tendencia al envejecimiento, constituyendo un factor de riesgo no modificable para contraer enfermedades no trasmisibles.

Si bien es cierto que lo socioeconómico marca la diferencia entre países en cuanto a morbilidad, mortalidad y natalidad existe una ley objetiva, independiente a la voluntad de los hombres que manifiesta el incremento constante de la expectativa de vida, con su consecuente aumento del número de longevos. 

Reafirmando lo antes planteado tenemos que“ Desarrollo de la salud” es una forma conveniente de designar el proceso mediante el cual las poblaciones avanzan de un nivel bajo a elevado de salud. La naturaleza de los cambios se observa con especial claridad en el caso de las poblaciones de edad más avanzada donde las diferencias entre países tienden a disminuir debido a que el comportamiento de las tasas de mortalidad para enfermedades infecciosas es aproximadamente la misma que en los jóvenes no así en las no trasmisibles. (2)

Algo que si se afirma y es la diferencia en la morbilidad, mientras en los países desarrollados predominan las no trasmisibles en los pobres son las trasmisibles. Sin embargo en las poblaciones de edad avanzada se muestran muy pocas diferencias constantes entre países, pues en todos, las enfermedades típicas de este grupo étareo son las crónicas o degenerativas como la cardiopatía, la diabetes mellitus y el cáncer entre otros. La carga de morbimortalidad en ancianos por este grupo de enfermedades es muy alta en cualquier parte (2). 

El mundo que vivimos se caracteriza por una Transición Demográfica con bajas tasas de mortalidad y morbilidad. Las etapas avanzadas de la Transición Demográfica se caracterizan por el envejecimiento de la población, es decir, por el aumento de la proporción de ancianos, los cuales crecen a una tasa anual de un 3 por ciento, mientras la población total lo hace alrededor del 1 por ciento. Ello debe ser tenido en cuenta para la planificación del desarrollo económico y social de un país, pues exige considerables inversiones, fundamentalmente en: apoyo social y financiero; en atención de la salud; y en actualización de la capacitación y educación para maximizar una vida productiva y satisfactoria de los adultos mayores. (2)

En estas etapas, desde el punto de vista epidemiológico, hay un predominio de enfermedades crónicas y 
Degenerativas que acompañarán al paciente por el resto de sus vidas. También aparecen las discapacidades física y mental, que se incrementan con la edad.

Las dos terceras partes de las muertes ocurren en el segmento de población de 60 años y más. (3,4)

Las variaciones en los patrones de morbilidad y mortalidad, llevan a una transición del sistema de salud, que deberá realizar cambios en sus acciones y en el tipo de prestación de los servicios médicos. Para ello deberá incrementar los costos del sistema. (3 -5)

La política sanitaria a ejecutar reposará sobre la prevención, con vistas a conservar las capacidades físicas y mentales, así como el equilibrio emocional y psicosocial, garantizando al adulto mayor una mejor calidad de vida.

El incremento del número de personas en edades post laborales acogidas a una jubilación, paralelo a la reducción de la fuerza laboral activa, demanda una reestructuración del sistema de seguridad social. (5)

En Cuba hay una marcada tendencia al envejecimiento, por bajas tasas de natalidad y mortalidad. En la actualidad encontramos que del 20 - 30 % de los ancianos son dependientes y menos del 1% está institucionalizado, de ahí la importancia de incrementar el poder de resolutividad de los servicios de salud en la Atención primaria, no solo desde el punto de vista clínico sino de evaluación sistemática de la capacidad de los ancianos para realizar las Actividades para la Vida diaria.

De todo lo antes planteado se deriva que los servicios médicos brinden una atención prioritaria a la reducción de la morbilidad, mortalidad y secuelas por enfermedades no trasmisibles para un envejecimiento exitoso 

MAGNITUD DEL PROBLEMA
En la segunda mitad del siglo pasado las enfermedades crónicas se convirtieron en el principal problema de salud pública en los países desarrollados. La primera causa de muerte en el mundo esta dada por las enfermedades del corazón, encontrándose entre las 10 primeras las cerebro vasculares y los tumores malignos, con un comportamiento similar en el grupo de ancianos. 

En Cuba la Tasa de Mortalidad del Adulto Mayor es de 39.1, aumentando por grupos: 60-64 12.0; 65-69 19.8; 70-74 31.0 y 75 y + 82.8. Tanto en población general como en la tercera edad las enfermedades del corazón ocupan el primer lugar, seguidas del cáncer.
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EDAD y PREVALENCIA de ENT. 
Realizaremos un estudio a través de las principales entidades nosológicas que componen el grupo de enfermedades no trasmisibles y encontramos que:

Cardiovasculares: La prevalencia es muy superior en hombres, lo que aumenta con la edad hasta los 70 años para después descender.

Hipertensión arterial: La prevalencia aumenta con la edad descendiendo después de los 70 años, siendo más alta en mujeres aunque en menores de 50 años es mayor en hombres.

Cáncer: Al aumentar la expectativa de vida hay un mayor número de población dentro de los limites de edad en los cales el cáncer tiene mayor frecuencia, con aparición después de los 50 años de edad, En Cuba el 34 % se produce en hombres mayores de 65 años mientras el 34% se presenta en mujeres de esa edad.

Cerebro vascular: La mortalidad es proporcional a la edad, por lo que es más alta en los países desarrollados. Esta entre las tres primeras causas de muerte, entre otras razones debido a que en muchos países no hay control de los hipertensos que como sabemos actúa como factor de riesgo principal en estas enfermedades.

Diabetes Mellitus: Las tasas de prevalencia se incrementan con la edad y la frecuencia es mayor en mujeres, al igual que la mortalidad

Trastornos Mentales: Incrementa con rapidez a partir de los 65 años

Cirrosis Hepática: El 50% de las defunciones ocurre en personas por encima de los 65 años

Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas: Aumenta con la edad con predominio en el sexo masculino, en áreas urbanas teniendo al tabaquismo como factor de riesgo importante.

Otros daños a la Salud
Accidentes: No aparece entre las 5 primeras causas de muerte entre las personas de 65 años y más. 

Suicidio: Ocupa entre el tercero y cuarto lugar entre las causas de muerte para personas entre 15-49 años. Aumenta su frecuencia en ciertos períodos de la vida como pubertad, climaterio y senectud. 

CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS EN ANCIANOS

Edad factor de riesgo no modificable, pero vejez no es sinónima de enfermedad.

Enfoque clínico y funcional. 

En la clínica se manifiestan diferencias con el adulto joven.

Requiere de nuevas formas de abordaje en el ámbito geriátrico de la comunidad.

Pluripatología: Concentración de varias enfermedades por menor capacidad de respuesta de los órganos y sistemas, actuando como factor predisponente. Según algunos autores el promedio de enfermedades por anciano esta entre 3 y 4.

La afección secundaria agrava a la original.

Una afección aguda en anciano portador de enfermedad no trasmisible lo convierte en extremadamente frágil con alta posibilidad de muerte, considerándose entonces como anciano crítico 

Existencia de riesgos y factores de riesgo específicos de este grupo poblacional.

Algunas enfermedades debutan antes de que las personas cumplan los 60 años.

La salud del anciano depende menos del tratamiento que de las condiciones de vida, oportunidades.

Propósito: alcanzar Envejecimiento Exitoso que es cuando se observa el decrecimiento funcional atribuible a la edad y donde ni la enfermedad ni los factores ambientales o adversos del estilo de vida complican o acrecientan el deterioro. Representa mayor reserva fisiológica, menor riesgo de enfermedad y mayor calidad de vida 

Las enfermedades no trasmisibles y los accidentes se convierten en el objetivo estratégico de mayor prioridad para que mediante la reducción de su incidencia y secuelas se logre una Longevidad Satisfactoria.

La visión gerentológica de estas enfermedades determina acciones desde edades tempranas. 



ENT Y FACTORES DE RIESGO
A mediados de los 50, el modelo etiológico dominante para explicar el origen de esas enfermedades destacaba la importancia de los factores de riesgo para la salud en la etapa de adulto, algunos de los cuales tienen que ver con determinados estilos de vida. El tabaquismo, la hipertensión, las concentraciones plasmáticas de colesterol elevadas, la obesidad o la inactividad física son ejemplos de factores a los que se ha atribuido un papel causal en la aparición de estas enfermedades.(6). El estudio de Framingham, que investigó la relación de la diabetes, el hipotiroidismo, la hipertensión, el sobrepeso y diversos hábitos de vida como consumo de alcohol, tabaquismo y actividad física con la aparición de enfermedad isquémica del corazón (7) y el estudio de seguimiento de 40.000 médicos británicos, cuyo objetivo fue estudiar la relación del tabaquismo con el desarrollo de diversas enfermedades crónicas (8) son ejemplos paradigmáticos del pensamiento dominante en la epidemiología del siglo xx en cuanto al origen de las enfermedades que causaban y causan la mayoría de las muertes en las sociedades desarrolladas.

La incapacidad del modelo basado en esos factores de riesgo clásicos para explicar la tendencia en la frecuencia de enfermedades crónicas, o las diferencias geográficas y sociales observadas, estimuló otras investigaciones en la búsqueda de factores de riesgo adicionales. Es el caso de investigaciones que han evaluado el papel del estrés y otros factores psicosociales en la enfermedad isquémica del corazón (9) y de aquellas otras que han tenido en cuenta la importancia de una adecuada medición de la ingesta alimentaria en la evaluación de la relación entre dieta y cáncer (10) y de los estudios que han identificado varios factores de riesgo en la etapa temprana de la vida asociados con la aparición de enfermedades crónicas en el adulto (11) 

A finales de la década de los setenta y durante los años ochenta se publicaron diversas investigaciones en las que se señalaba que determinadas circunstancias en los períodos prenatal y posneonatal relacionadas con la pobreza, la presencia de enfermedades infecciosas, la desnutrición y el retraso del crecimiento incrementaban el riesgo de aparición de enfermedades crónicas en el adulto. Entre estos estudios hay que destacar los realizados por Barker, ya que sus hallazgos han supuesto un importante desafío al modelo de los estilos de vida, (12). Primero con estudios ecológicos y posteriormente, con estudios de cohortes históricas, Barker y su equipo encontraron que el peso al nacer y otros indicadores del crecimiento prenatal y en el primer año de vida muestran una asociación inversa con el desarrollo de enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus y bronquitis crónica, así como con diversos factores de riesgo de estas enfermedades como presión arterial elevada, insulinorresistencia y reducción de la función pulmonar (13). A partir de estos hallazgos, Barker planteó varias hipótesis para explicar cómo la nutrición inadecuada durante el desarrollo fetal o en el primer año de vida influye en el desarrollo de varias enfermedades crónicas. 

Además, los hallazgos de los estudios ecológicos mencionados, en los que se observaba una correlación entre la mortalidad por diversas enfermedades crónicas en diversas poblaciones de adultos y la mortalidad infantil alrededor de su año de nacimiento, estimularon una gran cantidad de investigaciones en epidemiología social. Los investigadores interpretaron que la mortalidad infantil podría ser un indicador de las condiciones materiales de vida en la infancia y a partir de ese momento, en numerosas cohortes de sujetos se contrastó la hipótesis de asociación entre diversos indicadores de posición socioeconómica en la etapa temprana de la vida y la aparición de diversos problemas de salud en el adulto. Los hallazgos de esos estudios procedentes de los países nórdicos y del Reino Unido, básicamente­ proporcionan evidencia razonable de que las circunstancias socioeconómicas en la infancia contribuyen al riesgo de ocurrencia de varias enfermedades crónicas en el adulto. (14). En España, en cambio, los estudios realizados no apoyan esa asociación en el caso de la enfermedad cardiovascular (15-16). 

En este proceso surge la hipótesis del origen fetal de la enfermedad isquémica del corazón, que plantea la relación inversa entre peso al nacer u otros indicadores del crecimiento prenatal y en el primer año de vida­ y el desarrollo de enfermedades crónicas en el adulto han sido objeto de controversia. Así, por ejemplo, se ha mencionado la posibilidad de que ese hallazgo se deba a sesgos de selección o a la presencia de confusión residual por la ausencia de control de variables fundamentales (17). En el caso de la relación entre el peso al nacer y la presión arterial, diversos autores han señalado que tal asociación puede ser un artefacto debido al inadecuado ajuste estadístico por variables que pueden formar parte del mecanismo causal, como el crecimiento postnatal o el peso de los sujetos en la etapa de adulto (18-19). De hecho, la asociación entre el peso en el momento del nacimiento y la presión arterial se ha observado, o su magnitud se ha incrementado, cuando se ha ajustado por el crecimiento posterior o por el peso actual. No obstante, los hallazgos de la asociación entre peso al nacer y la enfermedad isquémica del corazón son sólidos y es improbable un sesgo de selección, confusión residual o artefacto estadístico (20-21) Barker planteó que la enfermedad isquémica del corazón se asocia con determinados patrones de retraso en el crecimiento fetal, debido a desnutrición fetal en las etapas media y final de la gestación. Los tejidos del organismo presentan períodos de rápida división celular, denominados períodos críticos. La desnutrición durante esos períodos retrasaría la división celular, ya sea directamente o a través de las hormonas y factores del crecimiento que también se alteran, de los cuales la insulina y la hormona del crecimiento son los más importantes. Además, este autor señaló que el organismo conserva la memoria de esa desnutrición temprana y esto puede conducir a cambios persistentes en la presión arterial, el metabolismo del colesterol, la respuesta insulínica a la glucosa y otras alteraciones metabólicas y endocrinas (13).

El crecimiento fetal depende de la nutrición materna y de la nutrición fetal. Sin embargo, la evidencia del efecto de la desnutrición de la madre durante el embarazo sobre el crecimiento fetal y sobre el riesgo cardiovascular procede únicamente de experimentos con animales; lo mismo sucede con la evidencia del efecto de la desnutrición fetal. El efecto de la desnutrición durante el embarazo en humanos se ha evaluado mediante 2 experimentos naturales en los que se estudió a los hijos de mujeres embarazadas que experimentaron desnutrición extrema durante la Segunda Guerra Mundial (22-23), los resultados obtenidos no apoyan la hipótesis propuesta por Barker acerca del origen fetal de la enfermedad isquémica del corazón.

En el trabajo del González et al (12) se observa un descenso de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en las generaciones nacidas en España entre 1920 y 1950, si bien algunas cohortes nacidas en ciertos años entre 1936 y 1950 muestran picos de incremento de la mortalidad por esa enfermedad. Aunque un efecto cohorte no necesariamente implica la influencia de un factor en la etapa temprana de la vida, ya que puede reflejar exposiciones durante la etapa de adulto, los autores señalan que estos incrementos podrían ser consistentes con la hipótesis de Barker, al coincidir su nacimiento con un período de escasez alimentaria durante la Guerra Civil y los años de posguerra. La ausencia de un indicador específico de mayor escasez de alimentos, en esos años en los que la cohorte correspondiente muestra incremento de mortalidad, limita la utilidad de su estudio para contrastar la hipótesis del origen fetal de la enfermedad isquémica del corazón, como los autores también mencionan en la discusión de su trabajo.

Otras posibles explicaciones de la relación entre peso al nacer y enfermedad isquémica del corazón es la presencia de un mecanismo genético común que determina el crecimiento fetal y el riesgo de insulinorresistencia y enfermedad isquémica del corazón en el adulto (24) la presencia de un factor intergeneracional relacionado con el peso al nacer y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular (25). crecimiento acelerado en el primer año de vida que incrementa el riesgo de aparición de enfermedad isquémica del corazón, sobre todo en los sujetos que nacieron con bajo peso (26). Esta interacción del peso al nacer con un factor postnatal, también observado en otro estudio que mostró un mayor riesgo de enfermedad isquémica del corazón en los sujetos con bajo peso al nacer, pero con elevado índice de masa corporal en la etapa de adulto 14 sugiere que el modelo de programación fetal, que postula el daño a la salud como consecuencia de una exposición durante un período crítico, es poco probable, ya que el riesgo asociado con el peso al nacer es modificado por el desarrollo y el crecimiento posteriores. Otra teoría alternativa señala que determinadas exposiciones como el peso al nacer, el crecimiento en la infancia y factores de riesgo en la etapa de adulto: obesidad, tabaquismo e inactividad física están relacionadas unas con otras, ya que tienden a agruparse en torno a una serie de exposiciones socioeconómicas adversas a lo largo de la vida. (27-28). Conforme el número y/o la duración de las exposiciones aumenta, se incrementa gradualmente el daño a los sistemas biológicos. 

Sea el modelo de interacción entre factores de riesgo en la etapa temprana y en la etapa de adulto o el modelo de acumulación de exposiciones a esos factores a lo largo de la vida, lo que parece claro es que los factores de riesgo en la etapa temprana de la vida, como el bajo peso al nacer, no han restado importancia a los factores de riesgo clásicos. Algunos, como la obesidad, pueden incrementar la susceptibilidad a las enfermedades crónicas cuyo origen puede rastrearse mucho antes. 

En resumen se mantiene vigente el criterio de que la génesis de las enfermedades crónicas no transmisibles, se encuentran asociadas a factores de riesgo relacionados con estilos de vida nocivos para la salud. El estudio del corazón de Framingham desempeñó un papel vital para la definición de los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de enfermedad coronaria en la población general de los Estados Unidos. Durante 50 años los investigadores del estudio del corazón de Framingham han observado una población de 5300 personas de raza blanca demostrando que la hipertensión, el colesterol elevado, el tabaquismo y otros factores se relacionan con la aparición de enfermedad cardiovascular. Las relaciones cuantitativas entre estos factores de riesgo y el riesgo de enfermedad coronaria han sido dilucidadas a partir de este estudio y soportadas por otros estudios observacionales (29)

En este sentido, la disminución de la frecuencia de esos factores en la etapa de adulto es la alternativa con la que seguimos contando, si no para erradicar, al menos para contribuir a la reducción de varias enfermedades crónicas. Nuestro desafío ahora, como antaño, sigue siendo cómo lograrlo. En ese empeño debemos tener en cuenta las siguientes pautas:

Para la prevención de las enfermedades no trasmisible lo primordial es conocer los factores que contribuyen a su presentación y la cuantificación del riesgo de desarrollarla en individuos expuestos a esos factores. 

La tipificación de los factores de riesgo para cada enfermedad se logra a través de los estudios observacionales que demuestran la asociación, la fuerza de asociación y/o la causalidad entre una alteración determinada y la aparición de enfermedad.

La medición y estratificación del riesgo de una enfermedad es muy importante para la toma de decisiones tanto en la práctica clínica como desde el punto de vista administrativo. 

El control de los Factores de Riesgo en la población mediante programas de prevención de enfermedades no trasmisibles es uno de los objetivos de la salud pública y del sistema sanitario, y puede contribuir a obtener una mayor longevidad con una mejor calidad de vida. El aumento del promedio de vida de las poblaciones es un fenómeno social con trascendencia sanitaria y económica.

Los programas de intervención en los grandes estudios epidemiológicos van a permitir conocer la magnitud de la asociación de estos factores de riesgo y las enfermedades trasmisibles como las coronarias y cerebrovasculares y medir el impacto sobre las tasas de morbi-mortalidad de la modificación de estos factores de riesgo.

El trabajo educativo y la profilaxis ocupan un lugar cimero en la medicina de países desarrollados. 

Se ha demostrado que la prevención o la modificación de algunos factores de riesgo evita la aparición de la enfermad o disminuye la discapacidad.

La prevención debe ser dirigida a toda la población.

La distribución adecuada de los recursos disponibles debe basarse en el costo-efectividad de la acción aplicada. La modificación de hábitos y el cambio en el estilo de vida (suspensión del tabaquismo, dieta baja en grasa saturada y ejercicio regular) son acciones preventivas de bajo costo y alta efectividad en 
el contexto de las enfermedades trasmisibles mientras que. el uso de medicamentos como las estatinas para la dislipidemia y el control farmacológico de la hipertensión arterial son acciones preventivas efectivas, con un costo mayor. 

Las enfermedades no transmisibles comparten varios factores de riesgo que presentan efectos interactivos, adictivos y sinérgicos. Así, al prevenir un factor de riesgo, es posible que se contribuya a prevenir varias enfermedades no transmisibles de forma simultanea. Varios factores de riesgo se asocian con la etiología de estas enfermedades y tienden a agruparse en diferentes grupos de población como es el caso de los ancianos. La siguiente clasificación de los factores de riesgo hecha por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es útil para su evaluación y vigilancia. (30)

En los individuos
Los factores de riesgo generales, tales como edad, sexo, el nivel educativo y los genes; 
Los factores de riesgo conductuales, tales como el tabaquismo, dieta inadecuada y sedentarismo; 
Los factores de riesgo intermedios, tales como hipercolesterolemia, diabetes, hipertensión arterial, y obesidad. 

En las comunidades (factores contextuales)
Las condiciones sociales y económicas, tales como la pobreza, el empleo, y la composición familiar; 
El ambiente, tales como el clima y la contaminación. 
La cultura, tales como las prácticas, las normas y los valores sociales; 
La urbanización, la cual influye en la vivienda y en el acceso a los bienes y servicios

MEDIDAS DE CONTROL 
Modelo de Prevención:

Se plantean los aspectos para toda la población y los específicos para le grupo de ancianos

Primaria: 
Promoción de salud con acciones educativas y ejercicio físico. 
Evitar deterioro patológico o aparición de enfermedad 

Secundaria: 
Pesquisaje. 
Diagnostico precoz y tratamiento oportuno
Evitar la progresión de la enfermedad sobre todo la invalidez

Terciaria: 
Evitar Discapacidades.
Rehabilitación física y mental 
Disminuir efectos de la enfermedad
Reducir o eliminar deficiencias, minusvalías, discapacidad.
Mantener la autonomía.

En resumen por un lado es no enfermar lo que hay que ir logrando desde edades más tempranas. Por ejemplo el bajo riesgo para desarrollar enfermedades coronarias durante la juventud reporta beneficios a largo plazo. (7) No olvidemos que las enfermedades no trasmisibles es una consecuencia de un estilo de vida y la acumulación de múltiples factores de riesgo Se debe orientar al adulto mayor desde edades más tempranas la práctica de una vida saludable, como por ejemplo el ejercicio físico para disminuir factores de riesgo y como rehabilitación de procesos degenerativos. (31)

Por otra parte esta no adquirir discapacidad a consecuencia de estas enfermedades o sea la prevención y control de discapacidad por su repercusión individual ( por la pérdida de autonomía) y social (por dependencia). No olvidemos que entre los factores objetivos de calidad de vida esta la salud

La capacidad funcional es expresión de salud en el adulto mayor en función de su bienestar lo que obliga al médico general básico a realizar la evaluación de la misma junto al diagnostico clínico. Debe concebir la Discapacidad como la restricción o falta resultante de una deficiencia de capacidad para enfrentar una actividad de la manera o dentro de un margen que se consideran normales.

ENFOQUES PARA EL ABORDAJE
a) Enfoque Epidemiológico
Considerar los factores de riesgo en términos probabilísticos.

Aplicar el concepto y principios del proceso salud – enfermedad.

Promoción de Salud

Vigilancia, con dos grandes vertientes:
Epidemiológica: Se expresa en el conocimiento del comportamiento de estas enfermedades, su evolución y determinar la susceptibilidad y el riesgo de la p[oblación y sus grupos etareos, así como señalar y orientar las medidas adecuadas según el nivel correspondiente.

En Atención Primaria de Salud. APS: Se realiza mediante el sistema de información directa (SID) y el de Alerta-Acción.

Es mucho más racional y práctico que en vez de dedicarnos a recolectar información y analiza datos de elementos de enfermedades definidas, el trabajo se basara en la identificación de los principales factores de riesgo de daño a la salud, lo que se puede sumar la identificación de síndromes que determinan una alta probabilidad de presentar algún proceso nosológico definitivo. De ahí la importancia de estudiar los Grandes Síndromes en los ancianos

Un ejemplo de utilidad del estudio epidemiológico de enfermedades no trasmisibles lo tenemos en las Enfermedades Cardiovasculares, que constituyen un importante problema de salud pública en muchos países, pues aporta un grupo de elementos a tener en cuenta en programas de prevención y control de las mismas, tales como: 

La enfermedad cardiovascular ha sido inseparable del envejecimiento en los países desarrollados. Su principal expresión, la arteriopatía coronaria, presenta una de las principales causas de invalidez permanente prematura y la más frecuente causa de muerte en ancianos, siendo responsable de frecuentes hospitalizaciones y largas estancias medias hospitalarias.

En las mujeres, la incidencia se retrasa con respecto a los hombres en 10 años para la cardiopatía coronaria y en 20 para el desarrollo de infarto agudo del miocardio y muerte repentina ( la incidencia es de 2 a 3 veces en mujeres posmenopáusicas).

La adopción de un modo de vida higiénico para reducir el Riesgo Coronario, entraña pocos gastos y escasas posibilidades de producir efectos adversos, al contrario de lo que ocurre con la farmacoterapia que, además, puede resultar costosa por citar un caso tenemos que aunque los estudios clínicos demuestran que la tolerancia a los fármacos reductores de los lípidos, tales como los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, es extraordinariamente satisfactoria, el uso de éstos y otros medicamentos podría provocar reacciones adversas en algunos pacientes. (32) 

La decisión de iniciar un tratamiento para la reducción del riesgo de episodios ateroscleróticos, requiere una cuidadosa consideración, sobre todo en el campo de la prevención primaria o en pacientes sin enfermedad aterosclerótica conocida.

Los sistemas nacionales de vigilancia son esenciales para caracterizar esta epidemia y desarrollar estrategias locales apropiadas, así tenemos que:
En Cuba de las 73 000 muertes informadas en el año 2002, 19 000 (26%) fueron ocasionadas por enfermedad cardiaca. La proporción de hombres y mujeres que fallecieron fue de 1,1:1,0. El 73% estuvo asociada a hipertensión arterial. Prácticamente no se encontraron casos de fiebre reumática y el número de muertes por enfermedad reumática valvular crónica fue extremadamente bajo. La enfermedad cardiaca fue 40% más frecuente en las áreas urbanas que en las rurales y las mayores tasas se observaron en la Ciudad de la Habana. 

En la última década, las tasas de mortalidad por enfermedades cardíacas disminuyeron en una proporción anual de 1 a 2%, cercana al máximo alcanzable en la mayoría de los países. En 2002, la mortalidad por enfermedades cardíacas ajustada por edad fue 45% más baja que en 1970, mientras que en el período de 1990 a 2003, la mortalidad disminuyó de 40% a 50%. Contrariamente a la rápida disminución del número de casos con enfermedad cardiaca, la mortalidad por infarto miocárdico disminuyó muy lentamente hasta hace tres años. 

En el período entre 2001 y 2002, la prevalencia bruta de hipertensión fue de 25% (intervalo de confianza de 95%: 23% a 27%. La prevalencia de la obesidad en Cuba (índice de masa corporal >30) fue de 14% en las mujeres, 8% en los hombres y 11% en la población en general, menos que en muchos otros países. El hábito de fumar también disminuyó en la última década. Cerca de 93% de los encuestados informaron mantener una moderada actividad física durante varios días a la semana y 30% informaron realizar una actividad física fuerte. De 1991 a 1994, la ingestión promedio de calorías se redujo en aproximadamente 20%. La casi total desaparición de la proteína animal y de los vegetales frescos de la dieta de la población condujo a graves deficiencias de micronutrientes y a la aparición de neuritis. El consumo de vegetales todavía es bajo. Solo 5% de los encuestados informó comerlos diariamente y 47%, semanalmente. No hay datos disponibles sobre el consumo de sal. (33)

El acceso de toda la población a una atención sanitaria de alta calidad ha sido una de las metas políticas más importantes del Estado cubano; en el caso particular de esta enfermedad, parece haber predominado el enfoque de salud pública a expensas del de la promoción de salud mediante el control del tabaquismo que reporta las mayores cifras en riego absoluto.

La experiencia cubana demuestra que el control de la enfermedad cardiovascular en los países en desarrollo se pueda lograr y pone de relieve la decisiva importancia de las estrategias para la prevención basadas en la población. (34),nos corresponde pues buscar las que reportan mayor beneficio a la comunidad.

b) Enfoque Clínico
En los ancianos con debut de enfermedad no trasmisible su cuadro clínico es diferente al de los jóvenes, siendo difícil de interpretar por presentar rasgos específicos por la edad, debido a la múltiple morbilidad del órgano afectado y a la reducción de la masa muscular de los mismos por igual razón.

Por otra parte la respuesta a los medicamentos es diferente a pacientes jóvenes pues la edad modifica la respuesta farmacológica

A continuación presentamos un ejemplo de la diferencia en el cuadro clínico en una de las patologías más comunes en ancianos:
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ANGINA DE PECHO
Es el término utilizado para indicar la forma particular de cardiopatía isquémica, caracterizada por breves accesos de dolor torácico recurrente, cortante, punzante o quemante, espasmódica, habitualmente retroesternal, resultante de la cardiopatía miocárdica. 

La enfermedad cardiaca coronaria es un trastorno del miocardio provocado por el desequilibrio entre los requerimientos del músculo cardiaco y el flujo coronario, a causa de alteraciones en dicha circulación, los cuales pueden ser agudos, crónicos o funcionales, o estar en relación con una enfermedad cardiaca determinada

Cuadro clínico
En el anciano puede ser atípica.
El dolor puede sustituirse por disnea con el ejercicio, causada ésta por los mismos estímulos que la angina corriente y puede acompañarse de una sensación moderada de opresión precordial. 
El dolor puede manifestarse como atípico en epigastrio de forma paroxística que mejora con los antiácidos o en forma de crisis dolorosa después de la ingestión de alimentos, con irradiación al tórax o como dolor recurrente en el hombro izquierdo o muñeca o sensación de opresión en el cuello.
Palpitaciones con ejercicio sin dolor.
Al examen físico durante un ataque, puede aparecer un soplo mitral por disfunción del músculo papilar, signos de insuficiencia del ventrículo izquierdo y un desdoblamiento del segundo ruido.

Diagnóstico 
Eminentemente clínico.
ECG de esfuerzo.
ECG durante el episodio de dolor, alteraciones del ST y de la T. 
Sospechado cuando existen factores de riesgo, enfermedad cerebro vascular o enfermedad vascular periférica.
Angio coronaria.

Tratamiento 
Se utiliza la misma medicación que en enfermos jóvenes, pero debe tenerse en cuenta precaución con efectos indeseables como la hipotensión ortostática, la insuficiencia cardiaca y la neuropatía obstructiva.

Basados en todos estos argumentos, se hace necesario aplicar el enfoque de riesgo, recomendando la forma por patología específicamente en la Angina de pecho una entidad muy frecuente en ancianos. . 

BIBLIOGRAFÍA ACOTADA 
1.- Toledo Cúrbelo G. y cols. Fundamento de Salud Pública. Ecimed. La Habana 2005 Tomo 2
2.- Centro Internacional de Estudios de Seguridad Social. Facultad de Salud Pública de Cuba. Curso Taller. Evaluación económica a de los servicios de salud. Cuba 26-30 junio/95
3.- Rodríguez Cabrera A. La Teoría de la Transición Demográfica. La Habana:ENSAP; 2002
4.- Herrera Domínguez H. Prevalencia y factores de riesgo Enfermedad de Alzheimer y Síndrome Demencial. Marianao. 1999. [Trabajo para optar por el título de Especialista de Primer Grado en Bioestadística]. 1999. Facultad
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Autores:
Dres. Miguel Mukodsi Carám
Edesio Delgado García
Alejandro Hernández Rodríguez

Año 2007

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