Resumen
En la práctica estomatológica los hábitos juegan un papel fundamental en la aparición y/o agravamiento de muchas lesiones estomatológicas. 

La masticación de hojas de Qat (científicamente conocida como Catha Edulis) es común en ciertos países de África y Asia.

La masticación de Qat es un hábito ampliamente practicado en Yemen. Alrededor de un 73 % de los hombres y un 29 % de las mujeres son masticadores de Qat. La práctica de este hábito comienza generalmente en la segunda década de la vida y aumenta con la edad, siendo de un 90% después de los 40 anos, constituyendo uno de los problemas de salud en la población del país.

El hábito consiste en la colocación y masticación de hojas de Qat manteniendo las mismas en la región vestibular (carrillo) en un lado de la boca. Este proceso se repite hasta que, una gran cantidad es acumulada en la zona y se observa un aumento de volumen de las mejillas. La masticación de Qat usualmente se realiza durante 2 a 10 horas diarias y durante este periodo los masticadores siempre consumen agua u otras bebidas, como refrescos bien dulces para atenuar el sabor amargo de las hojas.

El Qat tiene un efecto similar a las anfetaminas por lo cual tiene acción sobre el sistema nervioso central, cardiovascular, muscular, gastrointestinal entre otros. Además, puede afectar las estructuras bucales y parabucales principalmente por dos mecanismos: químico y mecánico.

Con este trabajo, pretendemos demostrar los efectos de este hábito en el sistema estomatognático como: lesiones en los dientes y mucosa bucal, enfermedades periodontales, afectación de la articulación temporomandibular, lesiones en las glándulas salivales, así como asimetrías faciales y neoplasias en la cavidad bucal, contribuyendo a la profundización de nuestros conocimientos acerca de hábitos existentes en otras regiones del mundo, donde esté presente nuestra colaboración médica, docente, asistencial e investigativa.

Introducción
En la salud bucal de nuestra población, los hábitos juegan un papel muy importante ya que, su práctica puede conllevar a la aparición y desarrollo de variadas afecciones en el complejo bucal, así como afectar la salud general del individuo.

Los hábitos son patrones de contracción muscular de naturaleza compleja, que se aprenden y que, al repetirse llegan a convertirse en inconscientes. Pueden ser beneficiosos o perjudiciales. Dependiendo de la edad del paciente, su biotipo y la duración e intensidad con que se realice el hábito, así serán las anomalías dentomaxilofaciales que se presenten. 

Entre los más conocidos, además de los relacionados con el tabaco y el alcohol, están la respiración bucal, la succión del pulgar, el uso prolongado del biberón, la queilofagia, la onicofagia, así como hábitos posturales.

En los últimos años, la presencia de médicos y estomatólogos cubanos en muchas regiones del mundo exige un estudio más profundo de sus costumbres y hábitos, al no ser estos comunes en nuestro país, dentro de los cuales tenemos el “Takhzeen al Qat o Masticación del Qat”. 

La masticación de hojas de Qat o Khat (científicamente conocida como Catha Edulis) es común en ciertos países de África como Etiopía, Kenya, Somalia, y Djibouti, es un hábito muy común en Yemen (1,2), el cual ha producido un incremento en la incidencia de muchas lesiones orales. Dicho hábito no es considerado ilegal, está autorizado el cultivo de la planta y su comercialización en estos países.

Los efectos de Qat fueron reportados desde 1237 por el doctor árabe Najuib Al – Deen, quien propuso el uso del Qat para el tratamiento de estados depresivos (3, 4, 5,6).

Este hábito es ampliamente practicado en Yemen, donde alrededor de un 73 % de hombres y un 29 % de las mujeres son masticadores de qat. Los yemenitas comienzan a practicar este hábito generalmente en la segunda década, el porciento de masticadores de Qat aumenta con la edad, siendo de un 90% después de los 40 años. Dicho hábito consiste en la colocación de hojas de Qat en un lado dentro de la boca, comenzar a masticar estas y mantenerlas en la región vestibular. Este proceso se repite hasta que una gran cantidad es acumulada en la zona y se observa un aumento de volumen de las mejillas. La masticación de Qat usualmente se realiza en sesiones durante 2 a 10 horas diarias, que comienzan después de almuerzo, y durante este periodo los masticadores de Qat siempre consumen agua u otro refresco, preferentemente bien dulce para así atenuar el sabor amargo de dichas hojas.

Los componentes químicos más activos de las hojas de Qat son los alcaloides como los cathinone, cathine y el tanino tales como el ácido tánico (4, 5, 7, 8,9). Cathinone es el principal constituyente psicoactivo del Qat, produce su acción sobre el SNC, induce a la liberación de neurotransmisores tales como la dopamina, presentando un efecto estimulante similar a las anfetaminas (6, 10,11).

Los efectos de este hábito sobre el sistema cardiovascular aparecen rápidamente e incluyen congestión, taquicardia, palpitación e hipertensión, mientras que, sus efectos sobre el sistema digestivo son principalmente gastritis y constipación (8, 12,13).

Takhzeen al-qat puede producir en las estructuras bucales y para bucales estomatitis, dolor en la articulación temporomandibular, atrición dentaria, algunos autores plantean que, este hábito puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de neoplasias en la cavidad oral, aunque esto ha sido muy discutido (9, 11, 14, 15,16).

Las afectaciones patológicas se producen principalmente por dos mecanismos: 

Mecánico y Químico
a) Mecánico 
Producido por el trauma crónico directo y continuo en la mucosa bucal y otras estructuras vecinas, como músculos masticatorios del lado de masticación. La intensidad del trauma varía según la cantidad de fibras de Qat acumuladas en la zona vestibular de la boca y el periodo de masticación. Algunos individuos han masticado grandes cantidades de Qat por más de 5 horas diarias durante mas de 10 años, mientras otros han masticado pequeñas cantidades durante 3 horas o menos, ocasionalmente los fines de semana o algunas veces en el mes, por pocos años. 

Esta irritación mecánica produce en muchos pacientes la aparición de lesiones blancas queratósicas, siendo el trauma el factor mecánico fundamental en la etiología de algunas lesiones como la keratosis traumática. 

b) Químico 
Producido por el tiempo de contacto de los constituyentes químicos del Qat sobre la mucosa oral, principalmente el ácido tánico, el cual puede afectar localmente la mucosa, también los pesticidas o fertilizantes que se adicionan a las hojas de Qat para obtener mejor calidad de las mismas durante su cosecha, sobre todo, cuando estas hojas son masticadas sin lavar. Muchos estudios han demostrado que, estos pesticidas son capaces de penetrar las hojas de la planta y permanecer dentro de esta, aun después de lavadas.

Diferentes son las lesiones que pueden aparecer como consecuencia de períodos prolongados en la práctica del hábito. Basados en todo esto y motivados por el conocimiento de este hábito, considerado como una tradición del pueblo yemenita, nos propusimos realizar este trabajo.

Objetivos
Comparar la Prevalencia de lesiones blancas de la mucosa bucal en pacientes masticadores y no masticadores de Qat. 

Demostrar la incidencia de alteraciones en el sistema estomatognático en los pacientes masticadores de Qat.

Contribuir en la profundización de nuestros conocimientos para trabajar en la prevención de hábitos existentes en otras regiones del mundo, donde esté presente nuestra colaboración médica, docente, asistencial e investigativa.

Material y Método
Nuestro universo de trabajo fueron 150 pacientes seleccionados mediante el muestreo aleatorio simple en el grupo de pacientes mayores de 30 años, quienes asistieron a recibir tratamientos estomatológicos en la Facultad de Odontología de la Universidad de Sana’a, República de Yemen, durante el curso académico 2004-2005.]

Aplicamos una encuesta a cada paciente, donde recogimos los datos personales, si realiza la masticación de Qat por más de 3 años, si además fumaba, y el tiempo y la frecuencia con que practicaba estos hábitos.

De nuestro universo 118 individuos fueron identificados y seleccionados para nuestro estudio y los 32 restantes quienes no practicaban dicho hábito los incluimos como el grupo control.

Técnica y procedimiento.
Para realizar este estudio obtuvimos la información de la encuesta confeccionada al efecto, que contempla interrogatorio y examen clínico.

El examen bucal se realizó con adecuada iluminación y se utilizaron espejo, pinza y explorador.

En el cuestionario se recogieron datos generales del paciente y de las variables a estudiar, siempre vinculadas con la práctica del hábito. Se le pidió al paciente su colaboración mediante un modelo de consentimiento informado.

Los criterios para determinar el grado de severidad de las lesiones blanquecinas encontradas fueron tomados de las definiciones del Seminario Internacional de Malmo sobre lesiones blancas bucales. Estas lesiones no son uniformes, varían su severidad de acuerdo con la intensidad del factor mecánico. 

Resultados y Discusión
Tabla 1. Prevalencia de Lesiones Blanquecinas en la Mucosa Bucal según habito de fumar en 118 pacientes Masticadores de Qat 

Tabla 2. Prevalencia de Lesiones Blanquecinas en la Mucosa Bucal según habito de fumar en 32 pacientes No Masticadores de Qat.

Tabla 3. Distribución de lesiones bucales y extrabucales según individuos masticadores o no de Qat pertenecientes a 150 pacientes que reciben tratamientos en la clínica de la Universidad de Sana’a.

Las lesiones blanquecinas de diferentes grados en la mucosa son más frecuentes en los masticadores de Qat, con un porcentaje de 82,2% de afectados, que en pacientes que no practican este hábito (tablas 1 y 2). Se encontraron con mayor frecuencia en toda la mucosa bucal inferior en el lado de masticación, lo cual atribuimos a la irritación química y mecánica de la mucosa, coincidiendo con varios estudios realizados en diferentes países asiáticos (15, 17,18).

Las lesiones más severas no aparecen en las personas que mastican Qat una vez por semana solamente (5,19). Nosotros comprobamos que, la incidencia y severidad de estas lesiones ascienden con el incremento de los periodos y frecuencia de Takhzeen al-Qat.

Algo que nos llamó la atención en nuestro trabajo fueron los cambios clínicos de la mucosa en el lado opuesto al de masticación del Qat, en personas que mastican el Qat en un solo lado. Esto podría ser debido a la irritación química de los componentes del Qat o a los pesticidas que se le adicionan a sus plantas de Qat, sobre todo en personas que mastican grandes cantidades y una pequeña cantidad del qat puede moverse fácilmente hacia el lado opuesto de la masticación. 

El hábito también puede provocar la aparición de otras lesiones en la cavidad bucal, como gingivitis y periodontitis, incrementando la formación de bolsas periodontales, recesión gingival, movilidad y atrisión de los dientes así como caries cervicales, sobre todo en aquellos casos que acompañan la masticación del Qat con líquidos con abundante azúcar coincidiendo con los estudios realizados por el Dr. Aiman Ali y otros colaboradores 
(5, 6, 20,21) 

Este hábito también puede causar lesiones en la articulación temporomandibular como chasquidos y dolor articular. Además, lesiones en las glándulas salivales como inflamación y agrandamiento del conducto de la glándula parótida, severa xerostomía y sensación dolorosa en la zona de las gandulas salivales mayores.
Es muy frecuente encontrar asimetrías faciales en los masticadores crónicos (8), debido a la hipertrofia en los músculos, fundamentalmente el macetero y otros tejidos en el lado de la masticación del qat como un mecanismo de compensación. 

Planta de qat


Masticador de qat


 Lesión blanquecina de la mucosa bucal 


Lesión dentaria

Lesión traumática 

masticadores de qat y fumadores

Conclusiones
La Prevalencia de las lesiones blanquecinas en la mucosa bucal de los pacientes masticadores de Qat fue mayor que en los pacientes no masticadores. 

Se demostraron los efectos nocivos de este hábito en la mucosa bucal fundamentalmente, además de otras afecciones que se pueden desarrollar en el sistema estomatognático, como lesiones en los dientes, enfermedades periodontales, afectación de la articulación temporomandibular, alteraciones en las glándulas salivales, así como asimetrías faciales. 

Se constribuyó a la profundización de nuestros conocimientos acerca de hábitos existentes en otras regiones del mundo, donde esté presente nuestra colaboración médica, docente, asistencial e investigativa, y poder prevenir los efectos dañinos de los mismos.

Referencias bibliográficas
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AUTORES: 
* Dra. Zoraya E Almagro Urrutia 
** Dr. Alexander Seguí Ulloa
*** Dr. Mario Montalvo
**** Dra. Alicia Granados 

Profesores de la Brigada de Colaboración Medica Docente en la Universidad de Sana’a. República de Yemen. Curso académico 2004/ 2005 

* Profesora Auxiliar. Especialista de Segundo Grado en Prótesis Estomatológica
** Profesor Auxiliar. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral
*** Profesor Auxiliar. Especialista de Segundo Grado en Cirugía Maxilo Facial 
**** Profesora Titular. Especialista de Segundo Grado en Cirugía Maxilo Facial

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