Monografias | La Neoplasia del Cuello Uterino. Métodos diagnósticos. Correlación Cito-Colpo-Histológica

INTRODUCCIÓN
El cáncer cervical es una entidad que se presenta en mujeres con edad reproductiva, es la causa del 5.5 % de todas las defunciones por neoplasia en la mujer. El pico de incidencia ocurre entre la 4ta y 5ta década de la vida y constituye un problema de salud desde tiempos remotos. En el mundo actual fallecen al año más de medio millón de mujeres por esta causa. Afecta a todas las poblaciones del mundo y ocupa el segundo lugar como causa de muerte. Cada año se diagnostican de uno a dos millones de casos nuevos.(1) (2) (3)

En EUA ocupa el sexto lugar después de la neoplasia de mama, pulmón, colon, recto, endometrio y ovario, donde la edad promedio de las pacientes en el momento del diagnóstico es de 52.2 años observándose tendencia a la disminución con la edad, en tanto que en América Latina y el Caribe constituye la lesión maligna del Aparato genital femenino más frecuente. Se calcula que en la región de América se presentan alrededor de 6 800 casos nuevos de este tipo cada año. (2) (4)

Es precisamente el cáncer de cérvix uterino el objeto de este análisis debido a que constituye un problema circunstancial que enfrentan los ginecólogos en la actualidad pues inicialmente se dependía de la biopsia para establecer su diagnóstico. pero el desarrollo y la amplia capacidad así como el afán par mejorar la situación, llevó a descubrir y aplicar nuevos métodos que facilitaran el diagnóstico precoz de estas lesiones malignas.

La revolución científico técnica y el desarrollo de las ciencias médicas en el mundo actual han llevado a crear medios más eficaces que permitan el diagnóstico efectivo y rápido en la patología de Cuello del útero.

Desde la década del 60, la OPS identificó el cáncer del cuello del útero como un problema prioritario de América Latina y el Caribe, aún así las tasas de incidencia y mortalidad siguen siendo elevadas ya que cerca de 25 000 mujeres mueren cada año por esta causa. (5) 

El cáncer cervical es una entidad donde células malignas presentes en el cérvix son capaces de proliferar. Su lugar de asiento más frecuente es la unión escamo - columnar, región donde en ocasiones estas lesiones cursan asintomáticas por mucho tiempo. Es importante que la técnica diagnóstica de detección empleada sea capaz de de ser aplicada a grandes grupos de población libres de la enfermedad, por lo tanto debe ser simple, de costo bajo, sensible y especifica.

La sensibilidad viene dada por los falsos negativos y la especificidad por los falsos positivos.(6)

Una prueba de detección es válida si clasifica correctamente a las personas con o sin enfermedad lo que se mide por la sensibilidad y la especificidad; la sensibilidad es la proporción de personas realmente enfermas del conjunto de la población sometida a la detección sintomática que son clasificados como enfermos mediante la prueba en cuestión.(6) (7)

La neoplasia intraepitelial cervical es una lesión que puede progresar al pasar el tiempo por lo que se hace necesario realizar estudios complementarios basados en la citología, colposcopía y la biopsia, apoyados actualmente en el uso del asa diatérmica como medio diagnóstico y terapéutico para mejorar la calidad de vida de la paciente.

La citología exfoliativa del cuello uterino es la técnica de diagnostico precoz que cumple todos los requisitos de costo bajo, sencillez, ausencia de riesgo, sensibilidad y especificidad. Además de la Colposcopía y la biopsia dirigida que complementan la eficacia del diagnostico precoz. (8)(9)(10)

La asociación de estos tres métodos (citología, colposcopía y biopsia) han alcanzado difusión universal en el diagnóstico temprano de esta patología, destacándose que la citología juega un papel relevante ya que permite el pesquisaje masivo mediante el examen de células descamadas del cérvix.

En los casos que la citología resulta anormal se corrobora con la colposcopía, que ofrece una visión panorámica y topográfica de la lesión y permite dirigir la biopsia buscando grado de malignidad. Por último, el estudio histológico define el Diagnóstico así como su diferenciación también precisa la naturaleza de las lesiones como ningún otro método.(8)(11)(12)(13)

La inquietud por evaluar el comportamiento de estos dos métodos diagnósticos en nuestro centro nos llevó a realizar el presente estudio.

OBJETIVOS
General:
Evaluar los métodos utilizados en el diagnostico de la neoplasia del cuello uterino en nuestro medio
Específicos:
Conocer la sensibilidad de la citología en el diagnóstico de la neoplasia de cuello uterino en nuestro estudio.
Evaluar la sensibilidad de la Colposcopía como método diagnóstico de la neoplasia del cuello uterino.
Analizar la correlación entre el diagnostico citológico y los resultados histológicos de las pacientes estudiadas.
Estudiar la correlación entre el diagnostico colposcópico y los resultados histológicos de las pacientes comprendidas en el estudio. 

MATERIAL Y METODO
Para nuestro estudio se utilizaron 391 pacientes a las cuales se les realizó cono con asa diatérmica en el hospital Docente Gineco-obstétrico América Arias en el año 2004 como método diagnóstico del cáncer cérvico uterino.

La información se recogió de las historias clínicas y tarjetas del programa, se pasó a una base de datos creada al efecto, agrupándose para su estudio de la forma siguiente:
Citología (Clasificación utilizada en Cuba)(14) 
1-no útil para diagnóstico
2-negativa de células malignas
3-NIC I
4-NIC II 
5-NIC III
6-Carcinoma in situ NIC III
7-Carcinoma epidermoide microinfiltrante
8- Carcinoma epidermoide invasor
9-Adenocarcinoma cervical
10-Células neoplásicas de otro origen

Como todas las citologías fueron informadas como negativas o subjetivas de nic para la realización de este trabajo las agrupamos de acuerdo a la clasificación de Bethesda(15, 16 ) en positivas de Nic en dos grandes grupos. Lesiones de bajo grado que incluye NIC-I y las infecciones por papiloma virus humano, y lesiones de alto grado que incluye el NIC II, NIC III y el CIS

Colposcopía se utiliza la clasificación simplificada de De Palo (8), de acuerdo a las características de las imágenes colposcópicas como se ve en el cuadro que mostramos a continuación. 
a) negativa: sin imágenes sugestivas de neoplasia
b) de bajo grado (de Palo)
c) de alto grado (de Palo)

Biopsia
a) negativa
b) NIC I
c) NIC II 
d) NIC III
e) CIS
f) Carcinoma microinvasor e invasor

Para la realización de este trabajo agrupamos los resultados histológicos en 4 grupos:
1-Negativas: ausencia de células neoplásicas.
2- Lesiones de bajo grado: NIC I
3-Lesiones de alto grado: NIC II, NIC III, CIS.
4-Carcinoma Microinvasor e invasor

Se realizó un trabajo prospectivo evaluando la sensibilidad de los métodos diagnósticos de probabilidad utilizados, considerando como tales la citología y la colposcopía.
Se aplicó formula de sensibilidad utilizada por Dr. Glez.
Merlo en sus estudios la cual es la siguiente: ______PV________ 
PV+FN 
PV = positivos verdaderos
FN = falsos negativos
Se crearon tablas y gráficos a fin de dar respuesta a los objetivos
planteados.
Se utilizó PC VIXION-P4 Utilizándose aplicaciones de Microsoft Office 2003 para procesar los datos (Microsoft Excel) y el texto (Microsoft Word).

Análisis
Tabla y gráfico # 1 Se realizaron en el estudio 391 citologías previas a todas las biopsias por cono y los resultados citológicos fueron 23 negativas para un 25,3 %, 182 NIC I para un 46,5 %, 126 NIC II para un 32,2 % , 50 NIC III para un 12,7 % y 10 CIS para un 2,5 %.

Tabla y gráfico # 2 En cuanto a las colposcopías realizadas el 12 % fueron negativas, el 34,5 % coincidió con colposcopías que nos hacían pensar en lesiones de bajo grado, y el 53,2 % con lesiones de alto grado incluyendo imágenes de lesiones invasoras.

Tabla y gráfico# 3 De acuerdo con el resultado de las biopsias el 77.1 % tuvieron resultados histológicos compatibles con neoplasia intraepitelial en sus diferentes estadios y un pequeño % de invasor, 2.5%.

El mayor numero de casos correspondió a las lesiones de alto grado con un 43.5%

Las lesiones de bajo grado, representaron un número importante, el 33,6 %, al igual que la cantidad de pacientes con resultados histológicos negativos para un 20,4 %

Tabla y gráfico # 4 De las 182 citologías con nic I, el 49 % coincidió con el diagnóstico histológico de nic I, y el 25.8 % fue de lesiones de alto grado y un 1.1 % correspondió histológicamente a lesiones invasivas y en el 24.1 % los resultados histológicos fueron negativos. Las citologías de alto grado coincidieron histológicamente en el 63.6 % con lesiones histológicas de la misma severidad. Y el 3.7 % histológicamente fueron lesiones invasivas.

En 23 pacientes con citología negativa la histología resultó negativa en el 60.8 %, el 21.7 % fueron histológicamente lesiones de alto grado y el 4.8 % de cáncer invasivo, el resto de los casos el 13 % fueron lesiones de bajo grado.

Del total de pacientes operadas el 20,2% tuvieron resultados histológicos negativas y el 43,4 % lesiones de alto grado o mas.

Tabla y gráfico # 5 Podemos observar como en el 72,9 % de las pacientes con colposcopía negativa hubo buena correlación colposcópica con los resultados histológicos. Los falsos negativos de la colposcopía, el 27,1 %, correspondieron todos a lesiones de bajo grado.

Tabla y grafico # 6 En las colposcopía informadas como bajo grado en el 27,4% de los casos los resultados histológicos fueron negativos; en el 66,9 % de los casos, coincidieron con los resultados histológicos de lesiones de bajo grado y en el 6,7 % los resultados histológicos fueron lesiones de alto grado.

Tabla y gráfico# 7 Del total de pacientes con colposcopía sugestivas de lesión de alto grado encontramos que solo el 3,4% tuvieron resultados histológicos negativos; el 82,2 % coincide con lesiones de alto grado y mas.

Tabla #8 la citología tuvo una correlación con la histología de un 79.5 %, y la colposcopía tuvo una correlación con la histología de un 85 %.

Grafico # 9 La sensibilidad de la citología como método diagnóstico de la neoplasia cervico-uterina fue de un 97,1 % producto de 303 casos positivos verdaderos y 9 falsos negativos.

La Colposcopía como método diagnóstico tuvo también una alta sensibilidad con un 95,7 % producto de 203 casos como positivos verdaderos y 9 falsos negativos. Se aplicó para determinar la sensibilidad de estos métodos diagnósticos la formula de González Merlo, descrita en material y método.

Tabla y gráfico# 10 El 60,4 % se encontró asociado a la infección por el papiloma virus humano, el mayor número de casos, el, 56,9 %, está asociado a NIC I y el, 24,8 %, al NIC II.

Discusión
Actualmente con el conocimiento que se tiene de esta enfermedad y que la mayoría de las lesiones de bajo grado regresan espontáneamente o permanecen estacionarias y un porcentaje pequeño evoluciona a lesiones de alto grado, sabiendo además que muchas de ellas están relacionadas con procesos infecciosos, sobre todo virales, conociéndose el papel fundamental que ejerce la infección por el papiloma virus humano; y como puede apreciarse en la tabla 1 y 2 alrededor del 50 % de las citologías y colposcopías realizadas estuvieron relacionadas con lesiones de bajo grado o negativas, por lo que pensamos que pudo haber existido un tratamiento exagerado, ya que la conducta actual es muy conservadora, exigiendo en la mayoría de los casos solo su seguimiento periódico y continuo (2)(6)(8)(9)(10)(11)(18)(19)(20)(21)(22)(23)

Con respecto a los hallazgos histológicos (tabla 3) estos coinciden con lo reportado con otros autores, correspondiendo la mayoría de estos a lesiones de alto grado, incluyendo las invasivas, que representan el 46.6 % del total; sin embargo el porcentaje de resultados negativos fue alto, el 20.4 % del total de casos, pudiendo estar esto en relación con lo explicado anteriormente, en lo que un numero importante de casos no se mantuvo conducta expectante.(19)(20)(21)(22)(23)

k. Christian et al, en un estudio de 141 cono por radiocirugia, encontraron tambien que el mayor porcentaje de caso fueron lesiones de alto grado, el 78 %. (24) 

Soilan Ana M., en un trabajo presentado en el 12 Congreso de Patología Cervical y Colposcopía expuso las experiencias con la radiocirugia en un período de 10 años en el Paraguay; analizando 1100 pacientes, encontró que el 75 % de los hallazgos histológicos, fueron lesiones de alto grado, el 23.3 % de bajo grado, el 0.8 % lesiones microinvasivas, 0.4 % adenocarcinoma y 0.5 % adenomiosis.(25)

A pesar de que nuestros hallazgos son mayores en las lesiones de alto grado, no son tan altos como lo reportado por los autores antes mencionados, pensamos que la colposcopía debe de jugar un papel fundamental a la hora de decidir conducta quirúrgica, sobre todo, en los casos reportados como de bajo grado, ya que como señala De Palo la misma es capaz de diferenciar una displasia de una lesión benigna o inflamatoria y determina una altísima exactitud de la biopsia permitiendo localizar las lesiones o excluir su existencia.(8)

Es ampliamente conocido que las técnicas de detección nos proporcionan un diagnostico de probabilidad que tiene que ser confirmado por un estudio histológico, señalándose que la mejor efectividad es cuando se une la citología y la colposcopía como métodos diagnósticos, reportándose una correlación de mas de un 95 % cuando se usan combinadas (8)(9)(10)(11).

En la tabla 4 hacemos la correlación cito-histológica donde vemos que a mayor gravedad de la lesión en el estudio Histológico fue mayor la correlación, el 63.3 %, esto coincide con lo reportado en la bibliografía revisada.(6)(8)(9)(10)

En el grafico 4 vemos que el 80 % de las citologías positivas estuvieron relacionadas con diagnóstico histológico de NIC o lesiones invasivas; esto cae en el rango señalado por De Palo en una relación hecha por diferentes autores en relación con la expectativa de la citología y colposcopía en el diagnóstico del carcinoma preclínico, que oscila entre un 74 y 93 %. (8).

Durante la última década, muchos factores, incluyendo la creciente incidencia de la infecciones del tracto genital inferior y el mejoramiento creciente de los programas de despiztage, ha resultado en un número creciente de citologías con resultado de NIC y colposcópicamente lesiones sospechosas, esta incidencia es debido probablemente al papiloma virus humano y se encuentran fundamentalmente en las mujeres en edad reproductiva. (24)

Analizando las tablas de la 5 a la 8 vemos que la correlación colpohistológica que fue de un 85 %, está dentro de los rangos aceptados que oscilan entre un 79 y 97 % (8)(9). En las colposcopías negativas y las que se informaron como lesiones de bajo grado la correlación fue bastante adecuada, coincidiendo el mayor porcentaje con el diagnóstico colposcópico inicial.

En la colposcopía de alto grado la correlación fue excelente en más del 80 % de los casos. Es muy difícil establecer el diagnostico colposcópico diferencial con exactitud en lesiones de PVH, NIC I, NIC II, NIC III. Siendo más efectivo señalar si son lesiones sospechosas de bajo grado, alto grado o invasivas.(6)(8)(9)(18)

Más del 57 % de lesiones por PVH estuvieron asociados a NIC I y el 7.7 se reportaron como PVH puro. El diagnostico de PVH disminuye a medida que aumenta el grado de la lesión. Es actualmente bien conocido el papel etiológico del PVH en el cáncer cervicouterino. (24)(26)(27)(28)(29)

La sensibilidad citocolposcópica fue alta y coincide con lo reportado en la literatura antes mencionada.

CONCLUSIONES
1. A medida que aumentó la severidad de la lesión, fue mayor la correlación cito-histológica en nuestro estudio.
2. La citología mostró una alta sensibilidad en el diagnostico de la neoplasia de cuello uterino en nuestro estudio.
3. La colposcopía también se mostró con una alta sensibilidad en el diagnóstico de la neoplasia de cuello uterino.
4. Es de destacar que algunas pacientes se llegó al diagnostico de neoplasia de cuello uterino debido a los hallazgos colposcópicos a pesar de estudio citológico negativo.
5. Debe aplicarse el protocolo de diagnóstico y tratamiento en las lesiones de bajo grado para evitar el exceso de tratamiento y aumentar la conducta expectante en su seguimiento.

RECOMENDACIONES
La colposcopía debe jugar un papel fundamental en el diagnóstico y seguimiento de estas lesiones. Por lo que se debe seguir profundizando en su estudio.

Tabla # 1
Citologías Realizadas


Gráfico # 1

Tabla # 2
Colposcopias Realizadas

Grafico # 2



Tabla # 3
Biopsias Realizadas


Grafico # 3

Tabla 4 Correlación Citología-Histología
Resultados Histológicos. 
Resultado citológico · negativo Bajo grado Alto grado invasor

total 391 79 20,2 132 33,8 170 43,4 10 2,6
Grafico # 4


Tabla # 5. Colposcopías Negativas Correlación Histológica 

Grafico # 5


Tabla # 6. Colposcopía bajo grado. Correlación Histológica

Grafico # 6


Tabla # 7 Colposcopías alto grado. Correlación Histológica

Grafico # 7


Tabla # 8 Correlación cito-colpo-histológica

Gráfico # 9. Sensibilidad Cito-Colposcópica

Tabla # 10. Incidencia de PVH

Gráfico # 10

BIBLIOGRAFIA.
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AUTORES 
Dr. Ramón Pérez Espinosa. Especialista de Segundo Grado en Ginecología y Obstetricia.
Dr. Nicolás L. Serrano Varela Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia.
Dr. Orestes Tamayo Sánchez Profesor Auxiliar. Especialista de Segundo Grado en Ginecología y Obstetricia.
Dra. Margarita Morales Chamizo Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia.
Dra. Gilda Valle Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia.

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