Monografias | Evaluación de transporte de oxigeno en el paciente con lesión térmica

Resumen
Se realizó un estudio transversal y descriptivo acerca del transporte de oxígeno en 31 pacientes con lesión térmica, en el periodo comprendido desde Marzo hasta Noviembre del 2006. Hubo predominio del sexo femenino (70,97%) y en el grupo de edades menor de 34 años (74,2%), el índice de Broca se encontró normal o aumentado en su mayoría. Los resultados hemogasométricos confirman que son pacientes hipocapnicos (PACO2 32,34 mm/Hg) con una PaO2 dentro de límites normales (97,31 mm/Hg) con SaO2 y SuO2 normales. La Hb y Hto se hallaron aumentados en su mayoría. Se evidenció una alteración de la difusión del oxigeno a nivel pulmonar demostrado por los resultados de los elementos que permiten su análisis. La diferencia alveolo-arterial de O2 (21,37 mm/Hg) y el índice respiratorio (0,28) se alteraron con valores normales de las relaciones PaO2/ FiO2 (460.1) y PaO2/PAO2 (0,83). En cuanto al oxigeno en la sangre, el transporte, el contenido arterial y el consumo, se encontraron disminuidos, mientras que la extracción se aprecio aumentada (34,64%).

El índice cardiaco se mantuvo normal, en tanto los índices que evalúan shunt estuvieron aumentados (15,43%). Se demostró una relación ventilación-perfusion aumentada (1,55) al igual que los índices que relacionan el flujo con la masa eritrocitaria (OTRF) y con la extracción del O2 por la célula (TOE). Los parámetros relativos a Ph y CO3H resultan disminuidos (7,22 y 19,16) no así la [H+] que fue aumentado. Los 2.3,difosfoglicerido (5,8 mMol.gr%) se mantuvieron elevados, mientras que la curva de disociación de la Hb se desvió a la derecha. 

Introducción
El tratamiento agresivo del choque o infección por quemaduras ha reducido la mortalidad por quemaduras mayores durante los últimos 20 anos. El choque por quemaduras, que dió cuenta de casi el 20% de muertes por esta causa entre 1939 y 1947, se ha eliminado casi por completo como causa importante gracias a los avances logrados en el manejo del paciente quemado , con la creación de sistemas de unidades de aislamiento, a la actualización en el tratamiento del shock, de la injuria respiratoria, de la sepsis, del hipermetabolismo y a la escisión quirúrgica precoz de las quemaduras profundas. 

Los trastornos pulmonares, sobre todo a consecuencia de lesión por inhalación, hoy en día dan cuenta de 20 a 84% de las muertes por quemaduras. El hecho de que haya o no lesión por inhalación influye con mas fuerza sobre la mortalidad que el tamaño de lesión por quemadura .

La revisión de la bibliografía demostró que del 3 al 15% de los pacientes con lesión térmica que fueron admitidos a unidades para quemaduras sufrían lesión por inhalación. Los métodos más precisos de examen han conducido al descubrimiento de lesión por inhalación que antes no se sospechaba, por lo que la incidencia aumenta a incluso 33% de todas las quemaduras mayores. La lesión por inhalación produce una mortalidad entre 45 y 78%. La lesión pulmonar reconoce una etiología multifactorial. El edema pulmonar, la infección y la obstrucción de las vías respiratorias ocurren por lesión térmica de la piel y también por lesión por inhalación .

Son necesarios los métodos de detección temprana de lesión por inhalación si se quiere lograr adelantos en el cuidado de pacientes con estas lesiones. Las radiografías torácicas no son útiles para diagnosticar lesión respiratoria sino hasta que aparece edema pulmonar, infiltrados o un proceso neumónico después de la reanimación inicial. Estas radiografías pueden permanecer normales durante incluso 7 días después de la lesión, recomendándose por ello la broncoscopia fibroptica que permite evaluar las vías respiratorias superiores 

Los estudios de la función pulmonar son al parecer también, un buen método para evaluar la posibilidad de lesión de vías respiratorias inferiores. Cuando hay lesión, se presentan en fase temprana trastornos del flujo máximo espiratorio (FEV) y de la capacidad vital forzada (FVC) y la espirometría normal excluye probablemente la lesión mas importante de las vías respiratorias inferiores. Otros han utilizado con este mismo objetivo la medicación del agua pulmonar y la ganmagrafia pulmonar .

En incendios la intoxicación por monóxido de carbono (CO) es la causa inmediata de muerte más frecuente. La inhalación de 0.1% de CO en el aire ambiente produce concentraciones iguales de oxihemoglobina y carboxihemoglobina en sangre, así como una reducción del 50% de la capacidad de la Hb para transportar O2. El CO se une también a la mioglobina reduce el transporte de O2 en especial al músculo cardiaco. Si bien disminuye el contenido de O2 en sangre, la presión parcial de O2 en los alvéolos permanece normal por lo que con frecuencia no hay taquicardia debido a que el cuerpo carotideo reaccione a la PaO2 antes que al contenido de O2. El desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina produce hipoxia tisular adicional .

Estas técnicas anteriormente mencionadas no resultan de fácil disposición en nuestro medio por lo que decidimos buscar alternativas que nos permitiesen evaluar la función pulmonar del paciente afecto de lesión térmica. Conociendo que en este tipo de enfermos se altera frecuentemente el transporte de oxigeno (O2), es que decidimos investigar en este sentido por medio de la realización de la hemogasometría arterial y venosa y auxiliados por la computación ya que es un método rápido, de fácil realización, poco costoso y que no necesita de la cooperación del enfermo ni sobrecarga al personal.

En nuestro país no se han realizado trabajos en este sentido por lo que en ello reside su necesidad y originalidad. Tenemos como objetivo fundamental, evaluar el transporte de oxígeno del paciente afecto de lesión térmica en estado muy grave, crítico o crítico extremo, tratando de mejorar su atención e incrementar la calidad de la misma.

Material y Método
Se realizó un estudio fundamental (por sus resultados), descriptivo y transversal acerca del transporte de oxígeno en 31 pacientes ingresados por quemaduras, categorizados según la Clasificación Cubana de Pronostico de vida como muy graves, críticos y críticos extremos ingresados en la sección de cuidados intensivos del servicio de Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba durante el periodo comprendido desde Marzo hasta Noviembre del 2006, ambos inclusive.

Se estableció como condición básica, que una vez valorados dichos pacientes en el cuerpo de guardia de la unidad de quemados se le tomara la muestra de sangre para gasometría arterial y venosa antes de la administración de oxígeno. 

Ambas muestras fueron obtenidas con FiO2 0.21 y analizados en hemogasómetro ABL-30 de la Radiometer Copenhague, con la técnica y correcciones establecidas para ello por el fabricante.

Al obtener el resultado de dichas hemogasometrías se elaboraron sus resultados en un programa de hemodinamia y oxigenación (HEMO.EXE Ver. 4.02) confeccionado en lenguaje Pascal Ver. 5.5, que permitió el calculo (Anexo 2) de los parámetros estudiados.

La P50 se calculó mediante el programa lógico OSA.EXE (Ver 2) de la Radio meter Copenhague, mientras que la [H+] se determinó por la fórmula de Henderson-Hasselbach modificada por Kassirer-Bleich. Los 2-3-DPG se calcularon también mediante el programa lógico OSA.EXE.

Análisis y discusión de los resultados
La edad constituye una variable biológica de gran relevancia en los pacientes afectados por quemaduras, así como el sexo.

En el cuadro I observamos que la edad más frecuente resultó ser entre los 25 y 30 años (41,94 %; 13 pacientes) seguida de los que tenían entre 15 y 24 años (32,36 %; 10 pacientes). Nótese que 30 pacientes tenia edades superiores a los 44 años con una media de 31.09 +/- 15 años para el total de pacientes.

En lo que respecta al sexo predomino el femenino (70,97 %, 22 pacientes) lo que coincide con otros estudios realizados vinculado fundamentalmente a los accidentes domésticos y al mecanismo de producción de las quemaduras, siendo el intento suicida el mas frecuentemente utilizado por la mujer. 

El pronóstico de vida es predictivo de la posibilidad de morir el paciente en base a la extensión y profundidad de las quemaduras y a una serie de factores fisiopatológicos en su conjunto; en nuestro universo de estudios (cuadro II) observamos un predominio de los categorizados según la Clasificación Cubana de Pronostico de Vida como muy graves (41,94%, 13 pacientes) seguidos de los críticos extremos y críticos, (38,71 %,12 pacientes y 16,13 %, 5 pacientes respectivamente), predominando siempre los pacientes jóvenes según lo descrito en el cuadro anterior. 

En el cuadro III se revela que el 80,65% del total de pacientes resultó con un peso normal o aumentado, pero no fue estadísticamente significativo. 

Los resultados alcanzaron un valor medio de 104,96 +/- 12,72. El análisis del cuadro IV nos permite apreciar que en lo que respecta a la PCO2 predominan los casos con valores disminuidos, coincidiendo con los de la media que se encuentra por debajo del límite inferior de la normalidad. Esto se corresponde por lo descrito por Cohen, Fein y Peitzman .

En relación con los valores de la P(v-a) CO2 podemos apreciar que a pesar de no haber predominio relevante entre los casos aumentados y disminuidos; la media se encuentra por encima de limite superior de la normalidad (x=11,56 +/- 11,27) . Los valores de la PO2 arteriales y venosos estaban aumentados y disminuidos respectivamente con un valor medio de la arterial dentro de los límites normales, no así con la venosa donde se encontraba por debajo del límite inferior de la normalidad.

En lo que respecta a los valores d SaO2 y SvO2 predominaron los que se encontraban dentro de límites normales (90,32% y 54,84% respectivamente); de aquí se deriva que la cantidad de oxígeno que llega a este tipo de paciente es adecuada ya que se le confiere a la SvO2 la capacidad de informar por sí sola el estado de la oxigenación del organismo coincidiendo con la literatura revisa.

Coincidiendo con lo planteado por la mayoría de los autores encontramos en nuestro trabajo cifras elevadas de Hb y Hto explicadas por la perdida plasmática a causa de la alteración de la permeabilidad capilar, lo cual determina la hemoconcentración en estos pacientes con aumento de los glóbulos rojos (poliglobulia relativa) debido a la mayor concentración de los mismos (elevación de la cifra de hematócrito), lógicamente hay también un aumento relativo de la Hb .

La P(A-a)O2 constituye el marcador más sensible de la enfermedad pulmonar que interfiere en el intercambio gaseoso y refleja los efectos del gradiente de difusión las alteraciones Va/Qc y el Qs/Qt (30, 33). En nuestros pacientes dicho parámetro se observo de manera prácticamente similar, normal o aumentada, no encontrándose disminuida en ningún paciente con una media por encima del límite superior del rango normal (21, 37 +/- 23, 80).

El índice PaO2/FiO2 permite evaluar la difusión del oxigeno a nivel pulmonar por un medio mas fácil que por el cálculo de la variable anterior; nuestros casos tenían en el 70,97% este índice normal, lo que subraya que entre nuestros enfermos no existe disfunción pulmonar. Más ventajoso en la evaluación de la difusión pulmonar es la relación PaO2/PAO2, pues es poco modificado por la FiO2. En relación con ella encontramos que el 51,61% de los casos tenían valores normales.

El índice respiratorio [P(A-a)O2/PaO2] (34) que puede ser utilizado en el seguimiento de la insuficiencia respiratoria aguda que pueda acompañar a nuestros pacientes, se encontró aumentada o disminuida (41,94 y 38,71 % ) respectivamente, con una media discretamente por encima del límite superior de la normalidad ( 0,28 +/- 0,39 ); en solo 6 pacientes se encontró normal, por lo que tampoco podemos plantear que sus valores sean compatibles con una disfunción respiratoria en nuestros pacientes, en los cuales la FiO2 siempre fue de 0,21; esto puede modificar los valores del índice respiratorio, limitando su empleo, hecho que no tuvo lugar en nuestros pacientes. 

Concluimos que en nuestros pacientes se evidenció una alteración de la difusión pulmonar del O2, no mostrándose una buena correlación con los índices que la evalúan.

Nuestro estudio reveló valores de la misma dentro de límites normales para el 41,94% (13 pacientes), 11 pacientes (35,48%) con valores aumentados y 7 pacientes con valores disminuidos (22,58%) y cuya media osciló dentro de los valores normales.

Una variable que representa la cantidad promedio de O2 extraído por los tejidos por unidad de volumen de sangre y que indica el grado en que el Qt cubre las necesidades metabólicas del organismo, es la C(a-v). La media de nuestra casuística asciende discretamente al límite superior del valor normal, por lo que cabe deducir que el Qt en los pacientes objetos de estudio es adecuado para de cubrir las necesidades metabólicas del organismo.

El trasporte de oxigeno podemos dividirlo en dos grandes tareas:
* El que se produce en los alvéolos a capilares (convencional).
* Aquel del capilar a las células (disfuncional)

El COD se utiliza para evaluar globalmente el transporte convencional de oxígeno el cual se encontró disminuido en nuestro estudio (67,52% 20 pacientes), por lo que podemos apreciar que nuestros pacientes a pesar de tener una afectación el la difusión de oxígeno, según lo encontrado en el cuadro anterior si presentan alteraciones marcadas en el paso de este por la sangre. 

El DO2 se comporta de manera similar que el COD, predominando los valores disminuidos (67,74% 21 pacientes) y cuya media esta por debajo del límite inferior del valor normal (809,1 +/- 533,44), lo que nos permite aseverar que la cantidad de oxígeno que transporta la sangre por minuto presenta limitaciones en los grandes quemados.

En cuanto al VO2 encontramos una disminución de sus valores medios absolutos.

Debemos recordar que el VO2 se refiere a la cantidad de oxigeno utilizado por todo el organismo en un intervalo de tiempo , informándonos indirectamente de su actividad metabólica.

En lo correspondiente al O2Ext (porcentaje de O2 utilizado por los tejidos), .que además de ser un índice de la eficiencia respiratoria es también de la eficiencia circulatoria, en nuestro estudio predominaron los valores aumentados del mismo, con una media por encima del rango superior de la normalidad, lo que se traduce en una entrega de oxigeno inadecuada.

En lo que respecta al índice cardiaco (CI) se observó en nuestro estudio una disminución de este (66,52%); sin embargo, la media se encuentra dentro de los límites de la normalidad (3,47 +/- 4,83). 

El cortocircuito anatómico puede originarse a nivel pulmonar o postpulmonar (a través de las venas Thebesio, bronquiales, de los vasos mediastinitos y anastomosis postpulmonares). En nuestra investigación se mantuvo entre normal y aumentada con una media por encima del límite superior de la normalidad lo que se traduce en trastorno de la relación ventilación-perfusion que tiene lugar en unidades alveolo-capilar pobremente ventilados. En nuestro estudio encontramos el valor aumentado de la media de la relación Va/Qc lo que traduce que en nuestros casos la obstrucción bronquial no fue suficiente como para condicionar un atrapamiento intenso del aire pulmonar y todo lo que de aquí se deriva, independientemente de hallazgos físicos de quemaduras faciales.

En lo correspondiente a la extracción tisular de oxígeno (TOE) y OTRF (relación de VO2 y RCFR) predominaron los valores aumentados con valores medios muy por encima de los límites superiores de la normalidad. No encontramos en la bibliografía referencia a estos indicadores aplicados al estudio de pacientes quemados. 

En nuestro estudio con los resultados alcanzados encontramos valores del PH normales (38,71%, 12 pacientes) aumentados (32,26%, 10 pacientes) y en su minoría disminuidos (29,03%), sin embargo una media por debajo del límite inferior de la normalidad (7,22 +/- 0,71) coincidiendo con lo planteado en la literatura revisada. En cuanto al bicarbonato, coincidiendo también con la literatura revisada y con la disminución del pH predominan los valores disminuidos con la consiguiente marcada disminución de la media. Muy parecida relación ocurre con el análisis de la (H+) donde predominan aquellos con valores normales o aumentados lo que condiciona un balance positivo de protones H+ , desencadenando la acidosis metabólica. Este aumento de H+ por ley de acción de masas provoca aumento de la CO2 estimulándose el centro respiratorio apareciendo polipnea que disminuye el CO2 por hiperventilación (mecanismo compensador). Esta hipocapnia tiende a llevar el pH hacia lo normal corroborándose lo explicado anteriormente en relación con los valores encontrados del pH. 

Una variable interesante la constituye la concentración de 2-3-DPG, sustancia intraeritrocitaria que puede modificar la posición de la curva de disociación de la oxihemoglobina y que encontramos con una media aumentada lo que se corresponde con un valor también aumentado en 45,16% de los casos.

La P50 es la PaO2 a la que la hemoglobina se encuentra saturada al 50% y nos informa de la posición de la curva de disociación de la oxihemoglobina. Nosotros constatamos valores medios superiores con una curva de disociación normal o desviada a la derecha en el 100% del total. No se evidenciaron valores de la P50 por debajo de lo normal. El elemento que mejor se relaciona con la P50 en nuestro son los valores de la 2-3-DPG.

Conclusiones 
1. Nuestra serie estuvo conformada en su mayoría por adultos jóvenes, del sexo femenino con un índice de Broca normal.
2. Predominaron los quemados categorizados como muy graves, siguiendo en orden de frecuencia los críticos extremos, y ocupando el último lugar los clasificados como críticos.
3. Los resultados hemogasométricos revelaron hipocapnia, PvO2 disminuida, con diferencia venoarterial de CO2 elevada. Además aumento la hemoglobina y el hematócrito.
4. Se evidenció alteración de la difusión del O2, demostrado por los resultados de los elementos que permiten su análisis.
5. El transporte de O2 por la sangre se encontró disminuido y la O2ext se apreció aumentada.
6. Resultó normal el índice cardiaco en tanto los indicadores que evalúan el shunt estuvieron aumentados. La relación Va/Qu estuvo aumentada, al igual que la TOE y la OTRF.
7. Existe una acidosis metabólica ([H+] aumentada, ph, y CO3H disminuidos) que desvía la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha (P50 aumentada) e incrementa los 2-3-DPG.

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ANEXOS
Cuadro I
Distribución de Quemados según edad y sexo.


Cuadro II
Distribución de Quemados según edad y pronóstico de vida.


Cuadro III 
Distribución de Quemados por índice de Broca y grupo de edades.


Cuadro IV 
Resultados hemogasométricos de los Quemados.


Cuadro V 
. Índices pulmonares de difusión de los Quemados


Cuadro VI 
Transporte de oxígeno por la sangre.


Cuadro VII 
. Índices relativos a perfusión de los Quemados


Cuadro VIII 
Quemados. Equilibrio ácido – básico y P-50.

ÍAutores: 
Dra. María del Carmen Franco Mora 
Dr. Alexis Acosta Bosch.
Dra. Ela Maritza Olivares Louhau.
Dr. Raúl Rizo González
Dra. Yamila Lafaurié Ochoa
Dr. Alexis Pichín Quesada

2006

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