Monografias | La Otitis media aguda es un estado patológico agudo del oído medio

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) al igual que las infecciones diarreicas agudas son una de las causas principales de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo en desarrollo. Reconociendo la magnitud del problema de las infecciones respiratorias agudas, la organización mundial de la salud tiene un programa mundial para el control de las infecciones respiratorias agudas. Este es considerado como una parte crítica de la atención primaria de salud y está dedicada principalmente a niños menores de cinco años. Entre los objetivos que persigue este programa se encuentra la reducción de las complicaciones de las vías respiratorias superiores, entre ellas la otitis El oído medio se infecta con frecuencia cuando hay una infección en la nariz o en la garganta. Aunque algunas infecciones de los oídos son causadas por virus, la mayoría es por bacterias y se pueden tratar con antibióticos.

Las infecciones del oído raramente son mortales, pero causan muchos días de enfermedades de los niños todos los años. Además, las infecciones de los odios, son la causa principal de sordera en los países en desarrollo y ésta ocasiona problemas de aprendizaje en la escuela. Cuando un niño tiene una infección de oído, el pus se acumula detrás del tímpano produciendo dolor y fiebre, si no se trata la infección el tímpano se puede perforar y el pus drena, la fiebre y otros síntomas pueden cesar pero el niño tiene dificultad para oír porque el tímpano esta perforado. El profesional de la salud debe buscar una infección del oído a cualquier niño que tenga una fiebre inexplicada .El diagnóstico de otitis media aguda superada no es tan fácil y preciso como parece. Muchos de los signos y síntomas que presentaron los niños con otitis media aguda se pueden observar también en otros niños que no padecen de esta enfermedad 6,7.

La otitis media aguda es un estado patológico agudo del oído medio, caracterizado por la presencia en la caja timpánica de un exudado, cuyas características varían según su etiología. En la actualidad se sabe que esta entidad es una de las enfermedades infecciosas más comunes en la niñez, debido a lo frecuente de las infecciones de vías aéreas superiores, presencia de una Trompa de Eustaquio corta, recta y ancha lo que facilita el acceso de gérmenes al oído medio, la alimentación en decúbito dorsal que tiende a facilitar la regurgitación de alimentos hacia la Trompa de Eustaquio y el oído medio y por último la abundancia de tejido linfoide que obstruye la trompa.

Estudios realizados en Estados Unidos, Finlandia, Alemania y otros países reportan un aumento de la incidencia de esta enfermedad, sobre todo en niños y adultos jóvenes, a partir del año 1965, siendo más dramático en los últimos 15 años. Durante este período el número de visitas al médico por este motivo ha aumentado de 9,91 millones en 1975 a 24.5 millones en 1997.

Existen numerosos factores que incrementan el riesgo de desarrollar otitis media aguda, entre los que se destacan las inmunodeficiencias, edad, sexo, alergia respiratoria, colonización nasofaríngea, raza, ausencia de lactancia materna, cuidado fuera del hogar, predisposición familiar, bajo nivel socioeconómico, exposición al humo del tabaco y malformaciones craneofaciales, entre otras.

La OMA generalmente se debe a una disfunción de la. La enfermedad tiene su máxima incidencia entre los 6 y 9 meses de edad, y se reporta que al año de edad aproximadamente el 75 % de los niños ha sufrido al menos un episodio de OMA y el 15 %, 3 episodios o más.

En el lactante la clínica es inespecífica y en la mayoría de los casos el llanto nocturno aparece como el único síntoma. Puede presentarse fiebre, irritabilidad, rechazo al alimento, vómitos y diarreas. En el niño mayor la otalgia asociada a fiebre y la hipoacusia enmarcan la clínica; en ocasiones aparece otorrea.

El diagnóstico de la enfermedad está basado en 3 criterios: clínico, otoscópico y microbiológico. Es importante señalar que el diagnóstico de otitis media debe estar avalado por un examen otoscópico independientemente de los síntomas que aporte el enfermo o su familiar. 

Desde el punto de vista otoscópico es necesario evaluar la coloración, movilidad y posición de la membrana timpánica. Generalmente el tímpano está enrojecido o de color amarillo cremoso con desaparición del triángulo luminoso, así como desaparición del relieve del mango del martillo en dependencia del grado de abombamiento de la membrana, cuya movilidad está disminuida o ausente.

El diagnóstico etiológico se hace mediante cultivo del aspirado del oído medio realizado por timpanocentesis, proceder que tiene indicaciones precisas. 

Independientemente que las infecciones virales están cobrando fuerza en la etiología de esta enfermedad (virus sincitial respiratorio, rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus), continúan siendo las infecciones bacterianas las responsables del 65 % de estos episodios. Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son los microorganismos aislados con mayor frecuencia en todos los grupos de edades (fig.).

FIG. Etiología bacteriana de la OMA. 

Bacterias frecuentes aproximadamente del 40 al 50 % de las OMA son causadas por S. pneumoniae, patógeno del cual se reportan actualmente cifras crecientes de cepas resistentes a la penicilina, droga considerada de elección para su tratamiento. El primer informe de resistencia a la penicilina fue reportado en Australia en 1967, seguido rápidamente de reportes similares en Sudáfrica, Israel y España. 

Los mecanismos por los cuales este microorganismo se hace resistente a la penicilina están muy bien definidos. La modificación de las proteínas ligadoras de penicilina (PBP) en su pared celular es el mecanismo fundamental, aunque existen otros como las alteraciones de la membrana externa y la producción de enzimas inactivantes que muy probablemente actúan de forma sinérgica.

Es importante señalar que los neumococos resistentes a la penicilina pueden presentar en un porcentaje variable resistencia cruzada a otros antibióticos del grupo de los betalactámicos. 

La susceptibilidad o resistencia a la penicilina es cuantificada por mediciones de las concentraciones mínimas inhibitorias (MIC) basadas en la guía del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). En este sentido se distinguen 3 grupos bien definidos: sensibles (MIC 0,1µg/mL), resistencia intermedia (entre 0,1-1µg/mL) y resistentes (2µg/mL). 

En la práctica clínica las infecciones por S. pneumoniae altamente resistentes han sido relacionadas con el uso reciente de antimicrobianos, la edad menor de 2 años y la asistencia a guarderías. Vale la pena señalar que en Cuba hasta el momento se reporta el 45 % de cepas de neumococos con resistencia intermedia a la penicilina y ninguna cepa altamente resistente. La emergencia dramática de neumococos multidroga resistente no solamente ha complicado el tratamiento empírico de la OMA, sino también ha incrementado el número de tratamientos fallidos. 

Otras bcuentes en esta entidad, también cuentan con mecanismos de resistencia, entre los que se destaca la producción de betalactamasas (H. influenzae 50% y M. catarrhalis 90 %); sin embargo el nivel de resolución espontánea de la enfermedad secundaria a estos gérmenes es mucho más alto que la alcanzada para S. pneumoniae que solamente ocurre en el 20 % de los casos. Muchos han sido los debates sin llegar a un consenso sobre si tratar o no todos los episodios de otitis media aguda, sin embargo es todo un hecho que después del uso de antimicrobianos las complicaciones graves de la enfermedad tienen una incidencia cada vez menor. 

Hace tan solo 3 años expertos del tema se reunieron para dictaminar las pautas del tratamiento de esta entidad, así fue como en 1999 el Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos de Norteamérica, EE.UU.(CDC) recomendó las altas dosis de amoxacillina (80-90 mg/kg/d) como droga de elección en pacientes con factores de riesgo para desarrollar infección por neumococos resistentes, y dejó la amoxacillina con inhibidores de beta-lactamasas, cefuroxima axetil y ceftriaxone intramuscular para los casos de fracaso terapéutico definido por la persistencia de las manifestaciones clínicas y otoscópicas al 3er día de tratamiento de la enfermedad 21 (tabla). 

TABLA. Recomendaciones del CDC para el tratamiento de la OMA (1999)

¿Por qué la amoxacillina y no otra droga? 
La consideración más importante que se tuvo en cuenta para seleccionar el antibiótico de primera línea en el tratamiento de la OMA fue la eficacia de la droga contra S. pneumoniae. Por más de 25 años la amoxacillina ha mostrado una historia de seguridad y eficacia clínica que avala indiscutiblemente su selección. Esta droga no ha contribuido solamente a erradicar microorganismos susceptibles a la penicilina, sino también gérmenes resistentes. Científicamente se ha demostrado que al utilizar el doble de la dosis convencional se alcanzan en el oído medio concentraciones suficientes (3-8 mcg/mL) para eliminar microorganismos con resistencia intermedia a la penicilina. Por otro lado su bajo costo y elevada aceptación por los pacientes hace de este antimicrobiano una excelente opción. La aparición en el mercado de combinaciones de amoxacillina con inhibidores de betalactamasas tales como amoxacillina-sulbactam (Trifamox-IBL®) y amoxacillina-ácido clavulánico (Augmentín®), nos ha permitido ampliar el espectro de acción de esta droga, al ser efectivo contra gérmenes productores de betalactamasas como los que enfrentamos en la época actual.

Hasta la fecha en los EE.UU. la Foods and Drugs Administration (FDA) tiene aceptados 16 antimicrobianos para el tratamiento de la enfermedad, y recomienda solamente 5 en casos de OMA causada por S. pneumoniae resistente a la penicilina: altas dosis de amoxacillina, amoxacillina más inhibidores de betalactamasas, cefuroxima axetil, cefprozil y ceftriaxone. Antibióticos aceptados para el tratamiento de OMA: 

Penicilinas: Amoxacillina, amoxacillina-clavulanato, amoxacillina-sulbactam. 
Combinaciones de sulfas: Eritromicina-sulfisoxazol* trimetroprím-sulfametoxazol**.
Macrólidos: Azitromicina, claritromicina.* Cefalosporinas de 2da generación: Cefprozil, cefuroxima axetil, loracarbef. Cefalosporinas de 3era generación: Cefdinir, cefixime, cefpodoxime, ceftibuten, ceftriaxone. *Muchos de los microorganismos actualmente son resistentes a este antimicrobiano. ** Internacionalmente hay numerosos estudios que avalan poca eficacia de los macrólidos en el tratamiento de la OMA. 

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AUTORES:
Dra. Mercedes Maria Dieguez Reyes
ESPECIALISTA PRIMER GRADO EN PEDIATRIA.PROFESORA ASISTENTE.
POLICLÍNICO CRISTÓBAL LABRA. LA LISA
CORREO:ELECTRÓNICO.mmdieguez@infomed.sld.cu

Dra. Vilma Rodríguez Pérez
ESPECIALISTA PRIMER GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL PROFESORA INSTRUCTORA.
CORREO ELECTRÓNICO.vilmarguez@infomed.sld.cu

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