Monografias | Diagnóstico prenatal en el primer trimestre, ¿A quién y cómo?

RESUMEN
Recientemente un mayor número de procedimientos de tamizaje para alteraciones cromosómicas se puede realizar durante el primer trimestre del embarazo. Al mismo tiempo, existen más mujeres que se embarazan después de los 35 años de edad. El ofrecer cariotipo directo a este grupo de "alto riesgo" incrementaría las pérdidas fetales asociadas a procedimientos invasivos. Los diferentes métodos de tamizaje pueden variar el riesgo de base y por lo tanto la conducta clínica. La medición de la translucencia nucal (TN) es el factor más importante en la detección de fetos con riesgo de cromosomopatías. Una TN por arriba del percentil 95 detecta a 70% de fetos con síndrome de Down con una tasa de falsos positivos (FP) de 5%. Cuando la TN se asocia con marcadores séricos maternos como la fracción beta de gonadotrofina coriónica (beta-GCh) y la proteína específica asociada al embarazo (PAPP-A) la detección se incrementa hasta 90% con 5% de FP. Informes preliminares muestran que la TN, más marcadores séricos y la evaluación del hueso nasal mejoran la detección hasta 90% con 5% de FP. La biopsia de vellosidades coriales (BVC) realizada después de la semana 10 tiene el mismo riesgo que la amniocentesis en el segundo trimestre del embarazo. Los mosaicos placentarios identificados por la BVC pueden ser asociados a retraso temprano en el crecimiento fetal y a insuficiencia placentaria. La evaluación completa de toda mujer embarazada debe realizarse entre las 11-14 semanas. En los casos en que se realice una BVC los resultados pueden estar listos dentro de las siguientes 72 horas.

INTRODUCCION
El motivo del presente informe es el hacer un análisis de las pruebas disponibles para identificar alteraciones estructurales y/o cromosómicas en el primer trimestre (11 a 14 semanas) y la forma de utilizarlas.Toda mujer que se embaraza presenta un riesgo de complicaciones durante el embarazo, las alteraciones estructurales y las cromosómicas (AC) son parte de este riesgo. La mayoría se presentan sólo durante ese embarazo y se denominan de novo y son asociadas a una no disyunción durante la meiosis ovular. La edad materna es el factor predisponente más importante, a mayor edad el riesgo de no disyunción aumenta y por lo tanto el riesgo de AC. 

Esto último no sucede con las alteraciones en sexo-cromosomas en las cuales el riesgo no cambia en relación con la edad materna. En un pequeño porcentaje de fetos afectados se puede identificar la presencia de translocaciones balanceadas en alguno de los padres debido a lo cual, al tener un feto con alguna alteración cromosómica el riesgo para un siguiente embarazo se incrementa en 0.75%. Así mismo, la tasa de abortos espontáneos es mayor a menor edad gestacional. Esto es debido a que los embriones con AC fallecen durante las primeras semanas del embarazo. Los defectos estructurales se presentan en 1% de todas las mujeres embarazadas y de ellos más de la mitad son cardiacos. Su identificación temprana permite establecer su asociación con cromosomopatías y/o establecer un pronóstico de la calidad de vida del feto.

Métodos de selección de la población de riesgo
Edad. Después de los 35 años el riesgo de AC es de 1 en 200 y a los 38 años 1 en 100. Sin embargo, la mayoría de las mujeres se embarazan antes de los 30 años y son ellas las que presentan el mayor número de recién nacidos afectados (70%). Las tasas de embarazo en relación a la edad materna se han modificado durante los últimos años y el número de embarazos en mujeres de más de 30 años aumenta cada día. En la década de los setenta, 5% de mujeres embarazadas tenían más de 35 años, con un riesgo de 1 en 200 a las semana 20 de gestación. En ese entonces se optó por ofrecer diagnóstico invasivo (amniocentesis) a todas ellas. 

Sin embargo, bajo esta política sólo se identificó a 30% del total de fetos con trisomía 21 (T-21), con un riesgo de aborto posprocedimiento de 1%. De tal forma que por cada feto con T-21 dos fetos sanos se pierden. En la actualidad al ofrecer diagnóstico invasivo a mujeres de más de 35 años se incluye a 10% de todas las embarazadas (doble número de procedimientos invasivos) con una sensibilidad de 45%. Las tasas de aborto posprocedimiento y de frecuencia de T-21 se mantienen fijas, de tal forma que la relación no cambia (dos fetos sanos por uno con T-21) sin embargo en números totales más fetos sanos se pierden. Las políticas de selección de población basadas únicamente en la edad materna no son aplicables en la actualidad. La edad materna y la edad gestacional representan el riesgo de base de cada mujer embarazada, los diferentes métodos de tamizaje pueden utilizarse para modificar dicho riesgo.

Translucencia nucal (TN). Sin duda la medición de la TN ha sido el factor más importante que ha permitido la búsqueda de fetos con riesgo de AC en el primer trimestre. El riesgo se modifica con base en la medición de la TN (Fig. 1). Con el objetivo de estandarizar el método y mejorar la reproducibilidad en los resultados, Nicolaides y colaboradores han propuesto y descrito una técnica estandarizada de medición que mejora la reproducibilidad de los resultados.

Cuando la medición de la TN es mayor al percentil 95, la sensibilidad de la prueba es de 75% (IC 95% 72-82%) con 5% de procedimientos invasivos. Algunas critícas mencionan que el aumento en la sensibilidad a esta edad gestacional esta dado por los fetos afectados que se perderán en cuanto avance el embarazo.

Aproximadamente 30% de fetos identificados en el primer trimestre y 20% en el segundo con AC morirán antes del final del embarazo. Sin embargo es imposible saber con certeza cuál de ellos continuará o no.6

Fetos con un valor en la TN por arriba del percentil 95 y con cromosomas normales presentan un riesgo elevado de alteraciones estructurales, defectos cardiacos, síndromes genéticos y pérdida del embarazo.3,6 En un informe de Souka y colaboradores se menciona que aproximadamente 15% (200/1320) presentará alguna complicación, de las cuales 81% (162/200) pueden ser identificadas durante el embarazo y el resto en la etapa posnatal. En 85% de fetos con TN aumentada, ésta se resolverá a las 20 semanas, sin embargo, en fetos con una TN mayor a 6.5 mm el riesgo de complicaciones en el embarazo es de aproximadamente 40.9%. 

El riesgo de un síndrome genético diagnosticado en el etapa neonatal en relación con una TN aumentada en el primer trimestre es de 2.5% (83/ 3885). La prevalencia de defectos cardiacos en fetos con una TN aumentada es de 5%, (IC95% 2.5-7%). En el caso de fetos con una TN aumentada en el primer trimestre y AC pero que no son sometidos a diagnóstico invasivo, 50% de ellos presentará un defecto cardiaco que puede ser identificado por ultrasonido (USG) a la semana 20.

El aumento en la TN modificará el riesgo de cromosomopatías en relación con la edad materna y con la edad del embarazo. Dicho riesgo puede ser aún bajo si la madre es muy joven. En este caso se debe asesorar a la madre en relación con la probabilidad de síndromes genéticos, cardiopatías, alteraciones estructurales, riesgo de muerte intrauterina e infecciones perinatales. Dicho feto requerirá estudios USG detallados, ecocardiografía y tamizaje para búsqueda de infecciones.

Cuando la TN es menor al percentil 95 el riesgo disminuye. En mujeres embarazadas de más de 38 años una medición normal de la TN puede no disminuir el riesgo en menos de 1 en 250 y por lo tanto será considerada como de alto riesgo. En general cuando el riesgo es mayor a 1 en 100 se considera alto riesgo, sin embargo en algunos centros el punto de corte se establece en 1 en 200 o 1 en 250. Esto es particularmente importante cuando una computadora establece el riesgo de forma automática. Así, una mujer con un riesgo en 1 en 251 será considerada como de bajo riesgo y otra con 1 en 249 de alto riesgo. Es responsabilidad del médico el asesorar a la paciente de acuerdo con sus antecedentes y con sus expectativas en el embarazo. El riesgo no puede eliminarse y dependerá de la pareja o de la mujer embarazada cuál debe ser la conducta a seguir.

Hueso nasal. Informes recientes señalan que la ausencia del hueso nasal en conjunto con la TN a las 11-14 semanas mejora la sensibilidad en selección de casos con cromosomopatía hasta en 92% con 5% de falsos positivos, o sensibilidad de 86% con 1% de falsos positivos (reducción en cinco veces del número de procedimientos invasivos) Este nuevo marcador se encuentra aún en proceso de validación y su impacto debe ser evaluado en una población mayor.

Se han mencionado otros marcadores en el primer trimestre tales como el grosor del cordón umbilical, el tamaño del saco vitelino o el flujo Doppler en el conducto venoso. Ninguno de ellos ha mostrado consistencia y en general su utilidad se asocia con una TN aumentada.

Es posible identificar desde la semana 11 diversos marcadores ultrasonográficos como: holoprosencefalia, onfalocele, bradicardia/taquicardia, retraso en el crecimiento intrauterino temprano y polidactilia asociados todos ellos con trisomías 18 y 13. Se pueden también identificar defectos no asociados con AC pero que pueden comprometer la vida del feto tales como: acranea, craneorraquisquisis, síndrome de bandas amnióticas, alteraciones esqueléticas, artrogroposis, displasias óseas. La medición de la translucencia nucal y la observación detallada del feto permiten seleccionar de forma más objetiva a la población candidata a diagnóstico invasivo.

Marcadores bioquímicos. En el primer trimestre la fracción beta de gonadotropina coriónica humana (beta-GCh) y la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) (doble marcador) son los mejores marcadores séricos maternos para la selección de fetos en riesgo de alteraciones cromosómicas. Utilizando únicamente PAPP-A la sensibilidad es de 40% con 5% de falsos positivos. En conjunto con la edad materna la sensibilidad aumenta hasta 50% y agregando beta-GCh a 60%. En T-21 beta-GCh se encuentra elevada y PAPP-A reducida, en T-13 y T-18 ambas se encuentran disminuidas. Al combinar marcadores independientes (TN y tamizaje bioquímico) se alcanza una sensibilidad de 80-85% con 5% de procedimientos invasivos. Al agregar la evaluación del hueso nasal la sensibilidad aumenta hasta 90% y el número de procedimientos disminuye hasta 2-3%.

Biopsia de vellosidades coriales (BVC). No hay informes que asocien a la BVC con defectos de extremidades cuando se realiza después de la semana 10 de gestación. El riesgo de aborto posprocedimiento es de 1 en 100 en manos expertas. En 98% de los casos la BVC se puede realizar por vía abdominal, y sólo en muy contadas ocasiones se requiere el abordaje transvaginal. Las ventajas de la BVC son: el contar con un diagnóstico definitivo temprano y que el cariotipo completo se puede leer en 72 horas. En los resultados de la BVC existe un riesgo de 1% de identificar mosaicismos o rearreglos cromosómicos confinados a la placenta. No siempre se debe realizar una amniocentesis para confirmar si dicha alteración se encuentra o no presente en el feto, sobre todo cuando el resultado en la placenta representa una AC severa (ej. T-13) en estos casos el feto debe presentar signos que un ultrasonografista experimentado debe identificar. Si estos no se encuentran en la semana 18-20 no es necesario repetir el estudio. El mosaico placentario aporta una información valiosa acerca del futuro del embarazo. Dicha placenta tiene riesgo de no funcionar adecuadamente y de producir un retraso en el crecimiento intrauterino temprano y severo. El resultado puede ayudar a planear el control del embarazo en forma adecuada.

Flujograma clínico
La evaluación se debe realizar entre la semana 11 y 14 del embarazo. En caso de utilizar tamizaje bioquímico se puede tomar una muestra el mismo día antes del estudio de ultrasonido para tener el resultado combinado al final. Si esto no es posible, se puede tomar la muestra una semana antes y tener los resultados listos en el momento del estudio ultrasonográfico.

El estudio USG debe contemplar la medición de la longitud cráneo-cauda, frecuencia cardiaca fetal, medición de la TN, evaluación del hueso nasal, revisión sistemática y detallada del feto incluyendo cráneo y cerebro, tórax y posición cardiaca, estómago, inserción del cordón umbilical, dimensión y características de la vejiga, posición y evaluación de las extremidades, características generales del saco gestacional del útero y los anexos.

La asesoría se debe realizar al terminar el estudio y se debe basar en la historia familiar, historia obstétrica, edad materna, edad gestacional, resultados del ultrasonido y si es posible de los marcadores séricos. En caso de requerir diagnóstico invasivo una BVC se puede realizar en esa misma cita y obtener resultados en 48-72 horas. Siempre se debe esperar el cariotipo final para descartar la presencia de mosaicismos.En casos con una TN aumentada y cariotipo normal, el feto debe ser evaluado a la semana 20 para la realización de una ecocardiografía y estudio USG detallado. Si la TN se encuentra aún aumentada debe realizarse un tamizaje para infecciones (TORCH).En casos con una TN aumentada y que los padres deciden no realizar un procedimiento invasivo se debe ofrecer estudio cardiaco y evaluación detallada fetal a la semana 20. En estos casos, cuando el US es normal y la TN se haya resuelto, el riesgo podrá disminuirse a la mitad. En casos en que se observen otros marcadores y/o la TN no se haya resuelto se debe ofrecer amniocentesis.En casos de TN normal y riesgo bajo, pero que los padres deciden realizar cariotipo y éste es normal se debe realizar un estudio normal de USG a las 20 semanas.

Conclusión
El ultrasonido es el mejor método disponible para la identificación de fetos con riesgo de alteraciones estructurales y cromosómicas. Su disponibilidad y desarrollo tecnológico junto con la experiencia del operador permiten que esta evaluación se realice con alta calidad desde el primer trimestre del embarazo. La combinación de marcadores séricos maternos y la medición de la TN aumentan la sensibilidad de detección. Toda mujer que se embaraza debe recibir una evaluación del estado fetal entre las semanas 11 y 14 del embarazo independientemente de su edad o condición social. De forma ideal, dicha evaluación se puede realizar en la misma consulta médica, optimizando el tiempo y disminuyendo la angustia de las pacientes. En casos en que se requiera confirmación del estado fetal con procedimientos invasivos, el resultado final permite planear la conducta ante el embarazo y establecer el pronóstico para el feto.

Autores: 
Dra. Florángel Urrusuno Carvajal 
Dra. Lucia Isabel Oña Hernández
Dr. Pedro Santiago Rivero 
Dra. Magaly Fernández Martí

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