Monografias | Sedación consciente en la cirugía funcional del parkinson. Reporte preliminar

INDICE
Resumen
Introducción
Objetivos 
Material y método
Análisis de los resultados
Conclusiones
Referencias Bibliográficas

RESUMEN 
En la cirugía funcional del Parkinson es necesario que el paciente se mantenga quieto y consciente, para su evaluación neurológica durante la cirugía. La supresión de la medicación antiparkinsoniana para evaluar el efecto de la cirugía, así como el efecto indeseable del dolor y la ansiedad que genera la colocación del marco estereotáctico provocan elevación de las cifras de tensión arterial y riesgo de Hemorragia Intraparenquimatosa. Nos propusimos la utilización del método de sedación consciente con propofol como agente anestésico, así como definir la dosis anestésica mediante el uso de índice bioespectral. Se aplicó este método a diez pacientes anunciados para la cirugía durante los meses de enero a diciembre de 2005, administrándoseles propofol como agente anestésico por medio de un diprifusor a una dosis entre 0,6 y 1,6 mcg/ml , se comprobó el estado de quietud y conciencia, corroborándose el índice bioespectral para establecer el nivel de hipnosis cerebral. En todos los casos se obtuvo un estado favorable para la cirugía, además de control de las cifras de tensión arterial en cinco de los ocho pacientes que presentaron hipertensión al momento de la admisión en el quirófano, solo precisándose antihipertensivos en tres casos.

Palabras claves: sedación consciente, índice biespectral, TCI, cirugía funcional.

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson está descrita dentro de las Enfermedades Neurodegenerativas del sistema nervioso central, fue descrita originalmente en 1817 por el británico James Parkinson, agrupada dentro de los trastornos del movimiento, sentado su basamento a nivel fisiológico, en un daño del sistema dopaminergico a nivel de la sustancia nigra. Los signos que distinguen a esta enfermedad son: rigidez, temblor, hipocinesia e inestabilidad postural. Para efectuar una evaluación clínica diagnóstico se toman en consideración al menos dos de estos signos además, de una buena respuesta a la levodopa. Acomienzo de los años 60(sesenta), los investigadores identificaron un defecto cerebral fundamental que es el distintivo de la enfermedad: las pérdidas de células cerebrales que producen un producto químico, la dopamina que ayuda a dirigir la actividad muscular. Este descubrimiento llevó a los Científicos a encontrar el primer tratamiento eficaz de la enfermedad de Parkinson y sugirió formas de elaborar terapias nuevas y aún más eficaces. De acuerdo con estudios de costo económico-social, cada paciente gasta miles de dólares anuales solo en medicamentos.

El tratamiento quirúrgico comienza en la década de los 40 con la ablación quirúrgica de regiones del globus palllidus interno y motoras del tálamo. A posterior en la década del sesenta y setenta, con el destello del tratamiento con levodopa, la cirugía decae a un segundo plano, siendo nuevamente retomada, ya que se observó que después del paso de los años, en que el paciente mantenía esta terapéutica medicamentosa, los signos cardinales se hacían resistente ante esta droga, todo ello ligado al avance tecnológico y técnico de la neurocirugía ante esta patología. La indicación general de la cirugía está destinada a aquellos pacientes que están seriamente incapacitados por la progresión misma de la enfermedad, resistentes al tratamiento medicamentoso y/o con fluctuaciones motoras y discinesias ligadas al tratamiento con levodopa. La sedación consciente equivale a un grado mínimo de depresión de la conciencia, en el cual el paciente conserva su vía aérea permeable, descansa cómodamente, responde con facilidad y está apto para acatar órdenes.

El llamando índice biespectral (BIS), está basado (parcialmente) sobre el análisis biespectral del EEG. En contraste al análisis espectral, el análisis biespectral retiene la información de la interdependencia de las frecuencias. Tal análisis ayuda a determinar la información acerca del estado hipnótico o componentes sedantes de la anestesia general contenidos en el EEG. El BIS está basado sobre una combinación de parámetros en el dominio del tiempo, dominio de la frecuencia y subparámetros espectrales de segundo orden. Este parámetro está optimizado por una base de datos que correlaciona niveles de hipnosis o sedación definidos en una escala que va del 100 (despierto) al 0 (EEG isoeléctrico). Estudios recientes indican que el BIS se correlaciona adecuadamente con el metabolismo cerebral y con hipnosis o sedación, pérdida de conciencia, ausencia de recuerdo y de la memoria. El índice biespectral (BIS) ha sido validado para medir el efecto anestésico de numerosos agentes anestésicos que incluyen propofol, isofluorano y sevofluorano. El propofol es un agente de creación reciente que posee propiedades similares al midazolam. Los beneficios potenciales del propofol para la sedación consciente son: la graduación más rápida del grado de sedación y el retorno más ágil de la lucidez mental. Esta recuperación es importante, ya que los pacientes necesitan cooperar para el examen neurológico en diferentes etapas del estudio.

El TCI es la extensión natural de los principios fármacocinéticos y farmacodinámicos de las drogas anestésicas. Su objetivo es alcanzar y mantener rápidamente una concentración objetivo. Con el TCI es teóricamente posible y casi instantáneamente alcanzar una concentración objetivo deseada CT, sin producir sobredosificación simplemente administrando un bolo de CT x V1. Para extender este efecto al sitio efector, el TCI calcula la dosis que alcanza el CT en el sitio del efecto de la droga tan rápido como sea posible, sin producir sobredosificación. Esto es atractivo, ya que controla el sitio efector en una manera completamente análoga al método actual que controla la concentración plasmática.

Rutinariamente en la cirugía funcional del Parkinson se suprime el tratamiento con antiparkinsonianos en la mañana de la intervención con el fin de hacer más evidente el impacto de la cirugía en la corrección de los problemas , esto acarrea exacerbaciones en síntomas como son los temblores , disfagia y rigidez previo a la lesión del globus Pálidus y Subtálamo , lo cual en ocasiones dificulta la colocación del marco estereotáxico y durante la realización de los estudios imagenológicos para guiar la cirugía, además que la deprivación de los niveles plasmáticos de dopamina , asociado al dolor y al stress quirúrgico resultan en un incremento inoportuno de las cifras de tensión arterial. La bondad de los efectos del diprivan se hace manifiesta en un mejor confort para el enfermo a la hora en que se coloca el marco estereotáctico, en un excelente estado de quietud durante la imaginología, disminución de las cifras de tensión arterial y en una favorable relajación cerebral durante la cirugía, asociada además a sus efectos neuroprotectores .

OBJETIVOS
GENERAL: Evaluar la efectividad de la sedación consciente en pacientes con enfermedad de Parkinson. 
ESPECÍFICOS
Evaluar la efectividad de la técnica de sedación consciente con Diprivan en la atenuación de los síntomas y su aceptación por parte de los pacientes y cirujanos.
Conocer las modificaciones que se producen en la hemodinamia de estos pacientes tras el suministro de diprivan al 1 %.
Definir las alteraciones que se producen en la mecánica ventilatoria con esta técnica.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo y aleatorizado de 10 pacientes ingresados en la clínica de Trastorno del Movimiento del Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) con diagnóstico de Enfermedad de Parkinson, en el período comprendido entre Enero a diciembre del 2005, los cuales fueron sometidos a Palidotomía Postoventral derecha o izquierda y Subtalamotomía Dorsolateral derecha o izquierda con el objetivo de evaluar la técnica de sedación consciente con diprivan al 1% mediante el método de target controlled infusion (TCI) y monitoreo de nivel de conciencia por técnica de índice bispectral (BIS)
Se realizó la técnica de target controlled infusion (TCI) mediante el suministro de diprivan al 1% con el diprifusor Allaris de la Zeneca.
El monitoreo de nivel de conciencia se realizó mediante la técnica de índice BIS mediante el monitor de la ASPEC MEDICAL INC que se expresa en un valor numérico adimensional de 0 a 100, y tiene una muy buena correlación con la profundidad hipnótica (100=despierto, 0= anestesia muy profunda). Se considera que un paciente está en un plano adecuado de sedación consciente cuando el BIS marca entre 90 y 70, aunque se han descrito grandes variaciones interindividuales para un mismo tipo de fármaco. 

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Tabla 1: Impacto del Sedación con Diprivan sobre la sintomatología Neurológica

La tabla 1 nos muestra el efecto del diprivan sobre los síntomas neurológicos observando una disminución del temblor y la rigidez en todos los pacientes sometidos a esta técnica anestésica, permitiendo la realización del proceder quirúrgico con mayor facilidad.

Gráfico 1: Efectos de la sedación consciente sobre la Hipertensión arterial en pacientes con Enfermedad de Parkinson.

Los efectos de la sedación consciente sobre la Hipertensión arterial en los pacientes parkinsonianos nos revelan que solamente tres casos precisaron medicación antihipertensiva demostrando el efecto favorable en el control tensional del diprivan. Gráfico 1.

Tabla 2: Efectos de la Sedación Consciente con Diprivan sobre el Aparato Respiratorio

Sobre el aparato respiratorio a pesar de provocar disminución de la frecuencia respiratoria y desaturación estas no resultaron relevantes en cuanto a la seguridad de la técnica. Tabla 2.

CONCLUSIONES
La Sedación consciente con diprivan es un método efectivo en atenuación de la sintomatología neurológica que podría afectar el proceder quirúrgico.
El impacto Hemodinámico del diprivan tiene un efecto beneficioso sobre el control de la tensión arterial que evitó otras complicaciones.
No se produjeron modificaciones significativas sobre el aparato respiratorio durante el proceder.

REFERENCIAS BIBLOGRAFICAS
1. Hernández de la Vega L. Sedación consciente e inconsciente. Anestesia endovenosa. Vol. 27. Supl. 1 2004 pp 95-7.
2. Jaramillo- Magaña J. TCI en neuroanestesiología. Neuroanestesiología. Vol. 27 Supl. 1 2004 pp 154-7.
3. López Flores G, Álvarez González L, Macías González R, Fernández Melo R, Teijeiro Amador J, Obeso J, et all. Subtalamotomía en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson: descripción de un método de ablación revisión. Revista Española de Trastornos del Movimiento 1(3):6-18, 2006.
4. López Flores G, Fernández R, Macías R, Álvarez L, Teijeiro Amador J, Álvarez E, Maragoto C, et all. Subtalamotomía estereotáctica: técnica quirúrgica. Revista CENIC Ciencias Biológicas 35(2):97-104, 2004.
5. Litvan Suquieni H. Monitorización de la profundidad de la anestesia con potenciales evocados auditivos de latencia media de extracción rápida. [Tesis Doctoral]. Universitat Autonoma de Barcelona; 1997.
6. Obeso, JA; Rodríguez Oroz, MC; Rodríguez, M; Macías, R; Álvarez, L; Guridi, J; Vitek, J; DeLong, MR. Pathophysiologic basis of surgery for Parkinson's disease. Neurology 55(Suppl 6):S7-S12, 2.

CENTRO INTERNACIONAL DE RESTAURACIÓN NEUROLÓGICA. (CIREN)

AUTORES
Dr. Arnaldo Gómez Lotti
Especialista de primer grado en Anestesia y Reanimación 
Email: agomez@neuro.ciren.cu
arnaldogomezlotti@yahoo.com

Dra. Yamilé López Pérez
Especialista de segundo grado en Medicina Física y Rehabilitación

Lic. Julio Delgado Malagón
Licenciado en Enfermería. Técnico en anestesia

Dra. Tania Bravo Acosta
Especialista de segundo grado en Medicina Física y Rehabilitación

Dr. Juan Piedra García
Especialista de primer grado en Anestesia y Reanimación

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