Monografias | Incisivo central superior derecho impactado. Presentación de dos casos clínicos

RESUMEN
El incisivo central superior es el más frecuente de los incisivos que se retienen. Su aparición puede afectar desde muchas perspectivas el desarrollo normal de niños y adolescentes que lo padecen. Múltiples son las causas asociadas a su retención siendo las que se relacionan con la presencia de supernumerarios entre otras, las más frecuentes.

Su manejo incluye un diagnostico temprano y una correcta selección de la técnica a emplear. El diagnostico en edades tempranas facilita en muchos casos el tratamiento y un mejor pronostico del diente retenido. Muchas son las técnicas quirúrgicas y ortondoncicas que se han descrito para tratar este problema, siendo una premisa la retirada de cualquier obstáculo que impida la erupción natural del diente. Mientras más conservadora sea la técnica, siempre que sea posible, el diente brotara más fisiológicamente.

La operculectomia es una técnica sencilla y de excelentes resultados que puede ser realizada por estomatólogos generales y garantiza el éxito de los casos que la requieren. Se presentan dos casos clínicos con retención del incisivo central superior derecho a los cuales se les realizo la operculectomia con una evolución muy satisfactoria.

INTRODUCCIÓN
La retención dentaria de los incisivos superiores presenta un problema de índole biológico y psicosocial para los niños y adolescentes que lo padecen. Los niños al presentar este problema se encuentran afectados estéticamente por la ausencia de uno o varios dientes en la región anterior por ello son objeto frecuente de burlas y rechazo por su grupo de amigos.

Es por ello que un diagnostico temprano es fundamental para imponer un tratamiento adecuado rápidamente. El diagnostico en edades tempranas favorece que las opciones de tratamientos sean más simples, reduciendo la necesidad de tratamientos prolongados y el uso de aparatos más costosos.

El incisivo central es el incisivo que más frecuentemente se retiene, su frecuencia de retención varía entre 0,06 % a un 0,2 %. Las causas más frecuentes de retención son los odontomas, dientes supernumerarios y falta de espacio (1). Otras causas que pudieran relacionarse con la retención dentaria de los incisivos centrales superiores pudieran ser: barrera ósea o mucosa que interfieren con la erupción normal de los incisivos, las dilaceraciones de los incisivos permanentes debido a lesiones traumáticas de los antecesores temporales, el desarrollo ectópico del germen permanente, el reforzamiento y agrandamiento del folículo alrededor del diente permanente entre otras, son las causas del retardo de la erupción dentaria de incisivos centrales superiores (2, 3, 4, 5).

Ante la presencia de un diente retenido varias son las opciones de tratamiento. La observación y seguimiento del diente retenido por un periodo de tiempo en espera de su erupción natural pudiera ser una opción, la extracción del diente retenido también está dentro de los variados manejos descritos. Otras opciones de tratamiento proponen la intervención quirúrgica y/o ortodoncica (1, 6, 7).

Siempre que las condiciones lo permitan el tratamiento debe ser tan mínimo como sea posible para facilitar la erupción natural del diente. El tratamiento conservador permitiría la formación normal de bandas de tejido gingival keratinizado alrededor del diente brotado (6).

La mayoría de los dientes impactados erupcionan si se retiran las barreras de tejido óseo, dentario o gingival que obstruyen su normal erupción (8, 9). Algunos autores plantean que la mayoría de los dientes impactados mantienen su potencial eruptivo aun después de la formación de sus ápices radiculares. (10, 11, 12). Sin embargo el tratamiento en edades tempranas cuando aun el desarrollo radicular es incompleto nos ofrece un margen más seguro para la erupción por vías fisiológicas.

La exposición quirúrgica del diente es otra de las opciones de tratamiento, esta debe proveer un ancho de encía adherida en la parte labial que evite la desinserción de la encía marginal del diente por los músculos de la cara, causando perdida de hueso y retracción gingival.

Para los dientes que se encuentran superficiales una simple exposición quirúrgica en la mucosa labial garantizara la continua erupción de estos dientes. Otros tratamientos quirúrgicos incluyen la realización de un colgajo en la mucosa bucal o palatina para encontrar el diente impactado con un manejo cuidadoso del periodontum. Un colgajo apical es preferible para los incisivos impactados por labial, con una ubicación alta en el reborde alveolar ya que la ventana mucosa produciría más inflamación gingival, recesión gingival y pérdida de la encía adherida (13).

La reubicación del diente impactado como otra alternativa de tratamiento deberá tenerse en cuenta cuando existe una posición desfavorable para la erupción normal del diente en cuestión. Los dientes impactados deben reubicarse quirúrgicamente u ortodoncicamente (6).

La reubicación quirúrgica es llamada también autotransplante y es recomendada de acuerdo a la edad del paciente, la necesidad de eliminar tratamientos ortodoncicos y dada la cooperación del paciente En pacientes que tengan una salud gingival comprometida en la región donde se debe realizar el tratamiento o que no tengan una buena higiene bucal es mejor realizarles este tipo de procedimiento y evitar largos tratamientos ortodoncicos. El costo de la técnica ortodoncia es otro elemento a tener en cuenta. La presencia o ausencia de adecuado espacio, la forma y el estado de retención y el estado de dientes adyacente son también requisitos a tener en cuenta (6).

Las complicaciones asociadas al autotransplante son desvitalización, obliteración pulpal, detención de la formación radicular, compromisos periodontales, resorción radicular entre otros (14, 15). Estas complicaciones están asociadas al desarrollo radicular del diente a trasplantar, la edad del paciente, el diente a trasplantar, la ectopia del diente impactado, el tiempo que esta el diente fuera de la cavidad bucal durante el trasplante así como las habilidades del operador (16).

Algunos autores recomiendan la exposición quirúrgica del diente retenido y su tracción por medios ortodoncicos cuando el ápice del diente se encuentra completamente formado siendo esta una alternativa más de tratamiento (6).

El pronóstico para la erupción por medios ortodoncicos dependerá de la posición y angulación del diente retenido, la duración del tratamiento, la edad del paciente, el grado de cooperación del paciente, la presencia de espacio disponible y la presencia de tejido gingival keratinizado (17).
La extracción del diente retenido como otro posible tratamiento está indicada solamente cuando es imposible reposicionar el diente impactado por ningún método. Las complicaciones asociadas a la remoción quirúrgica de estos dientes son daño a los dientes adyacentes, fractura de la raíz, defectos óseos además de que al realizar la extracción del diente impactado el reborde alveolar se pierde con las consiguientes complicaciones asociadas (1, 18, 19).

La importancia de un diagnostico temprano de la retención dentaria particularmente de incisivos centrales y la simplicidad de algunas de las técnicas quirúrgicas como la operculectomia, para su manejo por parte de los estomatólogos generales nos motivo a presentar estos casos clínicos para su mejor comprensión y divulgación entre la comunidad de estomatólogos generales y estudiantes de estomatología.

PRESENTACION CASO CLINICO No 1:
Paciente femenina de 8 años de edad que acude a consulta de Odontopediatria de la facultad estomatológica de IBB, República de Yemen por presentar ausencia del incisivo central superior derecho. Este diente no había brotado cuando ya el incisivo central superior izquierdo se encontraba casi en el plano de oclusión. La mama de la paciente refiere perdida prematura del incisivo central temporal de ese lado producto de un trauma cuando la paciente tenía dos años de edad.

En el examen clínico además nos percatamos de que la paciente es respiradora bucal aun cuando ella y su mama no se habían percatado de esta condición y además presenta múltiples lesiones cariosas en los dientes temporales e inflamación generalizada de la gingiva. No existen antecedentes de enfermedades sistémicas y es la primera vez que acude a consulta de estomatología (Fig. No 1).
En el examen radiográfico periapical se detecta que el incisivo central superior derecho se encuentra retenido en mucosa y que su desarrollo radicular es de dos tercios de la longitud total de la raíz.

Diagnostico: incisivo central superior derecho impactado.
Se decide realizar una operculectomia para favorecer la erupción del incisivo central superior derecho. No creímos necesario la tracción ortodoncica en este caso dada la cercanía del diente al reborde alveolar y además por la incompleta formación radicular de este diente lo que favorecería la erupción natural del mismo una vez liberado toda barrera mucosa existente.

Los pasos de la técnica fueron los siguientes:
- Antisepsia del campo.
- Anestesia local infiltrativa en la mucosa bucal y palatina.
- Se realizo una incisión elíptica en la mucusa gingival vestibular del reborde alveolar donde se encontraba el borde incisal del incisivo en cuestión y se retiro el tejido pericoronario y se expuso la corona clínica alrededor de 2 mm (Fig. No 2).

- Se realizo hemostasia por compresión y se coloco una torunda de gaza dándose las instrucciones postoperatorias de rutina a la paciente.
Se indico seguimiento evolutivo a la semana y luego a las 4 semanas después de realizado la intervención quirúrgica. A la semana no se detectaron cambios significativos en la erupción del diente, el mismo se observaba a través de la ventana quirúrgica y no existían signos inflamatorios. A las 4 semanas se observo movimiento eruptivo del diente de 2/3 de la corona clínica del incisivo central y la encía marginal no mostraba alteraciones (Fig. No 3). A los 4 meses se observo la casi totalidad de la corona del incisivo central superior derecho (Fig. No 4).




PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO No 2:
Paciente masculino de 8 años de edad que acude a la clínica de Odontopediatria preocupado por la no erupción del incisivo central superior derecho. El incisivo contralateral había brotado un año atrás y aun se encontraba en plena erupción. En el interrogatorio no pudimos obtener datos que pudieran estar relacionados con la retención de este incisivo. Además el paciente presentaba ligera molestia en el incisivo lateral derecho temporal debido a movilidad dentaria.

En el examen clínico encontramos los siguientes detalles: ausencia clínica del incisivo central superior derecho con abultamiento hipocoloreado de la gingiva a nivel del reborde alveolar, con sensación de líquido en su interior (Fig. No 5).

En el examen radiográfico periapical se detecto el incisivo central superior derecho cerca del reborde alveolar y dos tercios de su raíz ya formados.

Diagnostico: incisivo central superior derecho impactado.
Se decide realizar exodoncia del incisivo lateral superior derecho temporal debido a su movilidad y además realizar la operculectomia de la mucosa que cubría al incisivo central superior derecho.

Los pasos de la técnica fueron los mismos empleados en el caso anterior.
La evolución a la semana de haberle realizado el descapuchamiento era satisfactoria. El incisivo central superior derecho presentaba aproximadamente 5 mm de corona clínica expuesta. La encía marginal de ambos incisivos centrales mostraba signos de ligera inflamación pero existían factores locales asociados. Se insiste al paciente y familiares seguir las recomendaciones dadas para el control de la acumulación de placa dentobacteriana.



DISCUSIÓN
La presencia de un incisivo central retenido puede ser diagnosticado tempranamente por padres y familiares al ver la diferencia entre la erupción del incisivo de un lado y del otro. El diagnostico precoz puede ser muy importante en la rapidez y sencillez del tratamiento.

En estos dos casos nosotros utilizamos la técnica de operculectomia pues los incisivos centrales se encontraban en una posición favorable, vertical, y además cercanos a la porción cervical del diente contralateral. El desarrollo radicular en ambos casos era incompleto y existía suficiente espacio para el brote de los dientes impactados. Este proceder es más conservador y sencillo que otras técnicas quirúrgicas y garantiza la erupción más natural del diente. En los dos casos mostrados existía suficiente encía adherida y no era necesario realizar ostectomia por lo que la operculectomia parecía ser la mejor técnica a seleccionar.

Como se muestra en la secuencia de fotos la erupción del diente fue rápida, en solo semanas se apreciaba erupción de al menos la mitad de la corona clínica del diente y no había signos de recesión gingival.

CONCLUSIONES
El diagnostico temprano de la retención de incisivos centrales superiores brinda una posibilidad de tratamiento más conservador, rápido y menos costoso en países con pocos recursos económicos.
La operculectomia es una técnica sencilla y conservadora para exponer incisivos centrales retenidos, los cuales muestran una rápida erupción natural, siendo además una técnica al alcance de estomatólogos generales.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
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5. Betts, A., Camilleri, G.E., (1999). A review of 47 cases of unerupted maxillary incisors. Int J Paediatr Dent Dec, 9(4), 285-292.
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19. Alling CC, Catone GA. Management of impacted teeth. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51:3–6.

AUTORES
Dra. Edelis Raimundo Padrón.
Dr. Luis Hernández Pedroso.

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