Monografias | Tuberculosis pulmonar. Presentación de un caso

RESUMEN
Se presenta el caso de un adolescente de 17 años, masculino, con antecedentes de práctica de deporte equino y alojamiento en locales con malas condiciones higiénico ambientales de forma habitual que ingresó por adenitis cervical lateral, sin otros signos acompañantes, con mala respuesta al tratamiento con antibióticos.

Se realizó BAAF y coloración Zielh Nielsen negativas, Prueba de Mantoux Reactor hiperérgico y Rx de Tórax con Bronconeumonía cavernosa. Se concluye el caso como una Tuberculosis pulmonar activa BK positivo a pesar de no haberse aislado el bacilo. Se aplica tratamiento antituberculoso observando regresión total de las adenopatías cervicales y de la imagen radiológica.

INTRODUCCIÓN
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa y su diagnóstico de certeza es el aislamiento del M.tuberculosis en una muestra clínica del enfermo (1-3). La radiografía puede mostrar infiltrados o cavitaciones de predominio en lóbulos superiores y segmento apical de lóbulos inferiores.(3)

En ocasiones no es posible conseguir la confirmación bacteriológica del diagnóstico de TB. Así, para considerar un caso como diagnóstico de TB se debe admitir al menos uno de los siguientes criterios:
- Baciloscopia y/o cultivo positivo de la muestra estudiada.
- Biopsia con granulomas y necrosis caseosa.
- Cuadro clínico y radiológico compatible en enfermos en los que los estudios previos son negativos y se excluyen otras posibilidades diagnósticas. En este caso se exige la curación del enfermo con tratamiento antituberculoso (5).

Al presentar este artículo se pretende dar a conocer un caso cuya divulgación resulta de interés dado lo atípico de este cuadro pues los estudios de confirmación fueron negativos y no se pudo aislar el bacilo.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Motivo de Ingreso: Aumento de volumen de los ganglios del cuello.
Paciente HDA, adolescente de 17 años de edad del sexo masculino con antecedentes de salud anterior, que practica deporte equino albergándose en locales con malas condiciones higiénico ambientales. Ingresa por presentar hace más o menos 15 días aumento de volumen de los ganglios de la parte lateral derecha del cuello, teniendo como antecedente la presencia de fiebre y manifestaciones catarrales discretas días antes. Este cuadro se interpretó como Adenitis Infecciosa y se indicó tratamiento ambulatorio con Cefalexina por vía oral. A pesar de este tratamiento persistió el aumento de volumen de los ganglios, por lo que al término de 10 días se decide ingresar.

Datos positivos al Examen físico:
Cuello: Dos tumoraciones de 5 a 6cm en parte lateral derecha, duras, firmes y no dolorosas. Orofaringe enrojecida y granulosa sin exudados en amígdalas.
Se decide iniciar tratamiento con Cefalosporina de 3ra generación, estudio del caso y valorar según evolución la realización de un BAAF.

Complementarios:
Hemograma: Hb 117 g/L; Leucocitos: 9,8x 109 , P: 065, L: 032, E: 003. VSG: 24 mm/h
Lámina Periférica: Normocromía, Plaquetas adecuadas y agregadas, Eosinofilia ligera
Conteo de plaquetas: 190 x 109 Paul Bunell: 1/7.
US Abdominal: No alteraciones.
Rx de Tórax: Pequeña radio opacidad del lóbulo superior derecho.

A las 24 del ingreso, por los hallazgos radiológicos encontrados y conociendo la afición del paciente por el deporte antes mencionado así como las condiciones del alojamiento en dichas competencias, se decide interconsultar el caso con el Centro Nacional de Referencia de la Tuberculosis infantil en Cuba, quien sugiere continuar con igual tratamiento y seguir estudio del caso para descartar TB pulmonar o Micobacterium atípica.
Se realiza BAAF que informa: “No tumoral, proceso inflamatorio con necrosis, detritos celulares, algunos polimorfonucleares, linfocitos, histiocitos y escasos plasmocitos. Coloración de Zielh Nielsen negativa”.

Prueba de Mantoux en 15 mm
Al término del tratamiento aparece fiebre manteniendo las adenopatías del cuello sin variación y no constatándose síntomas o signos respiratorios. Se decide repetir estudio.
Hemograma: Hb 110 g/L; Leucocitos: 10 x 109; P: 060; L:037; E: 003. VSG: 78 mm/h.
Rx de Tórax: Se observa una radiopacidad en lóbulo superior derecho con imagen cavitada en su interior (Bronconeumonía cavernosa).

Con todos estos elementos se interconsulta nuevamente el paciente dada la atipicidad del cuadro. Con el cuadro adénico mantenido, las imágenes radiológicas propias de una Bronconeumonía cavernosa y teniendo en cuenta los antecedentes de práctica del deporte equino en locales con malas condiciones higiénico ambientales, aunque no existen manifestaciones respiratorias concomitantes ni aislamiento del bacilo, se concluye el caso como una TB Pulmonar activa BK positivo. Se comienza el esquema de tratamiento antituberculoso.

Clínicamente la evolución del paciente fue favorable, con desaparición de las adenopatías cervicales y de la imagen radiológica descrita.


DISCUSIÓN
Abreu G. en un estudio sobre adenitis TB señala que esta constituyó la segunda forma de presentación más frecuente, con un 11% de incidencia; resultado similar plantea Nelson y cols. en su estudio sobre la epidemiología de la TB en los Estados Unidos en el periodo de 1993 a 2001 (6,7)
Los síntomas sistémicos se reportan hasta en el 55 % de los casos de adenitis tuberculosa (6) y deben ser tenidos en cuenta, aunque pueden presentarse también en niños con micobacterias no TB y otras inflamaciones granulomatosas.

En este caso no se reportaron síntomas sistémicos por lo que se interpreto inicialmente como una adenitis piógena pero al no tener respuesta al tratamiento habitual se decide continuar estudio del caso para llegar a un diagnostico certero. Ya que la adenitis es la forma extra pulmonar mas frecuente en el niño, aparece en los meses siguientes a la infección, es mas frecuente la localización cervical y se caracteriza por una o más adenopatías, que no se modifican con tratamiento antibiótico (4).

El diagnóstico de la adenitis TB se apoya en la presencia de inflamación granulomatosa en el estudio histológico (6). Sin embargo, en el paciente descrito éste no fue concluyente para el diagnóstico por no obtenerse estos resultados.

Según Abreu G. en el estudio de adenitis TB realizado de 1995 a 2005, la radiografía de tórax en todos los casos fue normal. En nuestro caso no se comportó de igual manera ya que fue el Rx de Tórax el que ayudó al diagnóstico de dicha entidad.

CONCLUSIONES
Es necesario elevar el índice de sospecha de tuberculosis en los casos con linfadenopatías que no respondan adecuadamente al tratamiento con antibiótico y exista el antecedente de convivencia en un medio higiénico sanitario desfavorable, aunque no exista una baciloscopía positiva ni la clínica típica de esta enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA
1- Caminero J A. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER). París. Francia, 2003.
2- Rieder H L. Epidemiologic basis of Tuberculosis control. Internacional Union against Tuberculosis and Lung Diseases, París, 1999.
3- American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. AmJ Respir Crit Care Med 2003;107:603-662.
4- Abreu G. Tuberculosis. En: de la Torre E y otros. Pediatría. La Habana:Editorial Ciencias Médicas;2005. Tomo 9. p. 89-95.
5- World Health Organization. Treatment of Tuberculosis:guidelines for nacional programmes. 3rd Edn. Publication N. WHO/CDS/TB/2003. 2003 Geneva, World Health Organization, 2003.
6- Abreu G, González J A. Adenitis tuberculosa infantil en Cuba (1995-2005). Rev Cubana Pediatr v.78 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2006.
7- Nelson L, Schneider E, Wells Ch, Moore M. Epidemiology of childhood tuberculosis in the United States, 1993-2001: The need for continue vigilance. Pediatrics. 2004; 114(2): 333-341.
8- Howie S, Voss L, Baker L, Grimwood K, Byrnes C. Tuberculosis in New Zealand, 1992-2001: a resurgence. Arch Dis Childhood. 2005; 90: 1157-1161.
9- Caminero Luna, J.A. Tuberculosis pulmonar. En: Cabrera Navarro P, Rodríguez de Castro F, editors. Manual de enfermedades respiratorias. 2da.ed. Paris: Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias; 2005. p. 321-34.
10- Word Healh Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 3ed. Publication N. WHO/CDS/TB/2003. 2003 Geneva, Wordl Health Organization, 2003.

AUTORES
Dra. Elisa Ruiz Hernández*
Dra. Juana M. González García
Dra. Lisset González Torres

*Especialista de 1er grado en Pediatría
Profesor Asistente
Máster en Atención Integral al Niño

Dirección Particular:
Calle 42 No. 4109 e/ 41 y 43
San José de las Lajas
Teléfono particular: (47) 86-2632
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