Monografias | Factores epidemiológicos presentes en pacientes con citologías anormales, pertenecientes a la parroquia antímano

RESUMEN
Se realizó un estudio transversal descriptivo con el objetivo de determinar los factores epidemiológicos vinculados a la esfera ginecoobstétrica de las mujeres comprendidas entre los 25 y 55 años que se realizaron citologías entre julio del 2005 y enero del 2007. El universo de estudio estuvo constituido por las 2123 mujeres pertenecientes a la Parroquia Antímano de Caracas, que están comprendidas entre las edades señaladas y que se realizaron su citología, tomando como muestra las 123 pruebas citológicas que resultaron alteradas en estas mujeres, en el período señalado.

La recolección de la información fue a través de los datos consignados en la Tarjeta de Citología que se le realizó a cada mujer, además de los resultados de los análisis microbiológicos que en ella se constataron después de analizar la muestra obtenida del cuello uterino. Finalmente determinamos que el 31,7 % de las citologías alteradas estaban en las edades comprendidas entre los 25 y 29 años; la NIC II fue la alteración más frecuente con un 35,7 %, el 79,6 % de las mujeres con citologías alteradas tenían una infección vaginal presente, siendo el Virus del Papiloma Humano el más frecuente con un 26 %, el 69,1 % de las mujeres comenzaron sus relaciones sexuales antes de los 17 años y el 56 % tuvo tres partos o más.

INTRODUCCIÓN
El cáncer evoca una desesperación tal que se ha convertido en una metáfora del sufrimiento y del dolor, un azote que pone a prueba nuestros recursos intelectuales y emocionales. Las cifras nos indican que todos nos veremos afectados, ya sea como pacientes, familiares o amigos. En el mundo se diagnostican cada año aproximadamente 466.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino, el cual representa el 10% de todos los cánceres diagnosticados en mujeres (1).

En el año 2000, según cifras de la Organización Mundial de la Salud, 470 000 mujeres padecieron de cáncer de útero, 233 000 de ellas murieron por esta causa (1). La enfermedad es considerada como un problema de salud pública, especialmente en países en desarrollo, donde se presentan el 80% de los casos diagnosticados y de las muertes a nivel mundial (2-5).

En los países subdesarrollados la enfermedad es la principal causa de muerte por cáncer en el sexo femenino, siendo el 90% de los casos en mujeres mayores de 35 años (2,6). De acuerdo a las estadísticas del Instituto Nacional de Cancerología, principal centro de referencia de cáncer en Colombia, de los 4 196 casos de cáncer diagnosticados en 1999 en mujeres y hombres de todas las edades, el 16,4% correspondían a cuello uterino, ubicándolo como la principal localización de cáncer (3). En este mismo año fue además la principal causa de muerte por neoplasias en la población femenina colombiana (3).

Los estudios epidemiológicos realizados en los últimos treinta años han establecido una fuerte asociación entre el cáncer de cuello uterino y los comportamientos sexuales, entre los que se puede identificar la edad temprana de inicio de las relaciones sexuales, la multiparidad, diversas enfermedades de transmisión sexual, y también la baja cobertura de los servicios de salud (7-12).

Al estudiar un gran número de mujeres en Sudáfrica, Filadelfia, Estados Unidos y Venezuela, los investigadores han identificado estos factores de riesgo como los que aumentan las posibilidades de que las células en el cuello uterino se vuelvan anormales o cancerosas. Piensan que, en muchos casos, el cáncer cervical se desarrolla cuando dos o más factores de riesgo actúan juntos (7-12).

En Venezuela, el cáncer de cuello uterino constituye un grave problema de salud pública al ubicarse como la primera causa de mortalidad y morbilidad por cáncer en la mujer venezolana (13,14).

En 1999 de las primeras 15 localizaciones de todos los cánceres en la mujer venezolana, la mortalidad por cáncer de cuello de útero ocupó el 24 %, con una tasa de 13,1 por 100 000 mujeres y el mayor riesgo en las edades de 25 a 64 años (202,6 por 100 000) (13). En el 2003 murieron en Venezuela 2051 mujeres de cáncer en órganos genitales, 1178 de ellas, fueron por cáncer de cuello de útero (57,4%) (13,14).

Uno de los más grandes progresos alcanzados por la medicina durante los últimos años lo constituye el diagnóstico cada vez más precoz de los procesos neoplásicos que se desarrollan en el organismo humano. Esto permite la aplicación de medidas profilácticas y terapéuticas eficaces cuando las lesiones están localizadas en determinado órgano y se incrementan las posibilidades de curación con los medios que actualmente contamos (15-20).
El diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino confirma esta neoplasia en su etapa preclínica, es decir, detecta a la portadora de una lesión pre neoplásica o neoplásica inicial antes de que ésta haya producido el menor síntoma; con un buen programa la mortalidad por este tipo de cáncer se puede reducir en un 80 % (15-20). Actualmente en la población europea constituye una localización tumoral en acusado descenso, lo que se atribuye en gran parte a la creciente extensión de la realización periódica de citologías cérvico-vaginales (15).

El diagnóstico precoz es posible cuando se conoce la historia natural de la enfermedad neoplásica y somos capaces de identificar sus factores de riesgo, estadios iniciales y dispongamos de una técnica diagnóstica sensible, específica, cómoda, sencilla, eficiente y validada (15-20).

En la actualidad, la solución del problema consiste indudablemente en adoptar un programa de control que sea integral, basado en tres elementos fundamentales: la educación de las mujeres en particular y de la población en general sobre los factores de riesgo que pueden provocar la enfermedad, la detección precoz a través de la Citología y el tratamiento oportuno (15-23).

La detección precoz del cáncer de cuello uterino a través de la Citología es una práctica preventiva que se inicia en Barrio Adentro en julio del 2004 y se ha venido progresivamente ofertando a mujeres con carácter general, alcanzando una amplia aceptación y a su vez demanda por parte de las mujeres cada vez con mayor sensibilización y confianza hacia tal práctica preventiva.

Es por ello que se hace necesario determinar cuáles son los factores epidemiológicos presentes en las mujeres de nuestra Parroquia que tuvieron Citologías alteradas, con el propósito de incorporar al programa de prevención de la enfermedad la educación de las mujeres en particular y de la población en general, en relación a la prevención del cáncer de cuello uterino, no solo a través de la realización de la Citología, sino también en la prevención de sus factores de riesgo.

OBJETIVO GENERAL
· Determinar algunos factores epidemiológicos vinculados a la esfera gineco-obstétrica de todas las mujeres con citologías alteradas, comprendidas entre los 25 y 55 años en la Parroquia Antímano, en el período comprendido entre julio del 2005 y enero del 2007.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1- Determinar la frecuencia de infecciones vaginales en las mujeres con citologías alteradas.
2- Identificar la multiparidad como factor de riesgo presente en las citologías alteradas.
3- Establecer la edad de inicio de las relaciones sexuales en las mujeres con citologías alteradas.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio transversal descriptivo con el objetivo de determinar los factores epidemiológicos vinculados a la esfera ginecoobstétrica de las mujeres comprendidas entre los 25 y 55 años que se realizaron citologías entre julio del 2005 y enero del 2007. El universo de estudio estuvo constituido por las 4353 mujeres pertenecientes a la Parroquia Antímano que están comprendidas entre las edades señaladas y que se realizaron su citología, tomando como muestra las 123 pruebas citológicas que resultaron alteradas en estas mujeres, en el período señalado.

En todo momento se cumplió con los aspectos éticos al respecto, no revelando en ningún momento los nombres de las mujeres estudiadas.

La recolección de la información fue a través de los datos consignados en la Tarjeta de Citología que se le realizó a cada mujer, además de los resultados de los análisis microbiológicos que en ella se constatan después de analizar la muestra obtenida del cuello uterino, lo cual dio cumplimiento al objetivo del trabajo. Para el procesamiento estadístico se aplicaron los métodos de la estadística descriptiva entre los que están:
· Prueba de Hipótesis Chi2 con nivel de significación p 0,05 (significativo), p 0,01 (muy significativo) y p 0,001 (altamente significativo).
· Análisis de frecuencia porcentual para cada uno de lo datos obtenidos
Estos modelos fueron aplicados mediante la utilización del Sistema Estadístico Computarizado Windows XP, soportado en microcomputadora HANEL compatible. Se elaboraron las tablas de salida relacionadas con los datos obtenidos.

DEFINICIÓN DE VARIABLES
Como rango de edades se consideró un grupo con intervalo de 5 años tomando como mínima y máxima las edades entre las cuales se realizan Citologías según el programa de prevención del cáncer de cuello uterino en Venezuela.

Considerando las infecciones vaginales se tuvo en cuenta el:
· Virus del Papiloma Humano.
· Gardnerrellas Vaginalis.
· Trichomonas.
· Clamidias Trachomatis.
· Candida.

Para estudiar la edad de inicio de las relaciones sexuales tomamos en cuenta los 18 años, edad en que termina la adolescencia por lo que seria:
· 17 años o menos.
· 18 años o más.

Se tuvo en cuenta para el total de partos aquellas mujeres que hayan tenido:
· Dos partos o menos.
· Tres partos o más.
· Nulípara.

Las lesiones precancerosas se clasificaron según lo acordado en el Congreso de Citología de Bethesda:
· NIC I: Displasia leve.
· NIC II: Displasia moderada.
· NIC III: Displasia severa.
· Carcinoma in Situ.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Tabla 1: Citologías alteradas según grados y grupos de edades. Parroquia Antímano, Julio 2005 - Enero 2007.

FUENTE: TARJETA CONTROL DE CITOLOGÍA.

En la Tabla 1, donde se relacionan los grupos de edades con la citología alterada y sus diferentes grados, se puede apreciar que el 31.7% (39 mujeres) pertenecen al grupo entre los 25 a 29 años de edad, seguidas del grupo de edades comprendidas entre los 30 y 34 años con un 25,2% (31 mujeres), lo que significa que un 56.9% de nuestros casos estudiados están por debajo de los 35 años de edad.

Relacionado con la citología alterada según grados, es de destacar que el 35.7% de los casos estudiados (44 mujeres) presentaban NIC II y el 31.7% (39 mujeres) tuvieron como resultado de su Citología una NIC I, lo que significa que el 67.4% de las pacientes estudiadas sufrían de citologías alteradas NIC I y NIC II.

Es importante precisar también que la NIC II fue más frecuente las mujeres entre 25 y 29 años con un 13.8% de (17 pacientes) y a continuación la NIC I con un 13.0% (15 pacientes) para el mismo grupo de edades. La clasificación NIC III mostró el mayor numero de casos hacia el grupo de edades comprendida entre los 30 y 34 años edad con el 8.1% (10 casos); al 3.2% (4 de las pacientes) se les detectó un CIS.

El análisis estadístico nos mostró una p= 0.0001 lo que demuestra que existe una relación de dependencia entre la edad y la enfermedad.
Nuestro estudio coincide con lo reportado en el estudio de Gaitán Duarte y colaboradores (22), de la Universidad de los Andes (23), así como del realizado por Wu Ly y colaboradores (24). Coincidimos también con lo planteado por Larraguibel R. (25, 26) en sus estudios relacionado con los diferentes grados de patología cérvico uterina así como los hallazgos en sus estudios por Martínez Camilo (27), Guzmán C y Colaboradores (28) y otros (29-32), donde reportan como las edades más afectadas entre los 25 y 34 años.

Creemos que los resultados que hemos encontrado evidencian la utilidad del programa de diagnóstico precoz del cáncer cérvico uterino, pues según estudios, se ha demostrado la eficacia del pesquisaje, es decir la detección oportuna de lesiones precursoras o tempranas en personas asintomáticas, lo cual puede prevenir el cáncer de cuello de útero, lográndose una tasa de curación cercana al 100% (5, 6,15-20), mucho más si tenemos en cuenta que en el 2003 murieron en Venezuela 2051 mujeres de cáncer en órganos genitales, el 57.4% fueron por cáncer de cuello de útero siendo hoy la primera causa de muerte en la mujer de este país (11,13,14).

Tabla 2. Infecciones vaginales y Citologías alteradas. Parroquia Antímano, Julio 2005 - Enero 2007.

FUENTE: TARJETA CONTROL DE CITOLOGÍA.

En la tabla 2 se refleja las infecciones vaginales y las citologías alteradas se obtuvo que el 79.6% de las 123 mujeres tenían alguna infección asociada, de las cuales el 26.0% (32 pacientes) sufrían de una infección por el Virus del Papiloma Humano, seguido de un 21.1% (26 pacientes) con infección por Trichomona, un 19.5% (24 pacientes) con Garnerella y un 16% (13 pacientes) con Clamidias.

El 60.8% de las mujeres que tenían diagnosticado un NIC I o NIC II, tenían asociada una infección vaginal con predomino del Virus del Papiloma Humano para el NIC I y de las Gardnerella vaginalis con 12 casos (9.7%), seguida del Virus del Papiloma Humano con 11 casos positivos (8.9%) en las pacientes con un NIC II. La infección por tricomonas afecto a 9 de las pacientes (7.3%) con un NIC III seguidas también de 7 (5.6%) de ellas a las que se les diagnostico el Virus del Papiloma Humano.

En nuestro estudio es muy significativo que el 79.6% de las mujeres estudiadas con citología positivas tengan asociadas infecciones vaginales, lo se señala como uno de los factores de riesgos imperantes para la aparición del cáncer de cuello uterino (1, 2, 6-12)

Estos resultados coinciden con otros estudios realizados sobre el tema, donde se plantea que el Virus del Papiloma Humano es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente que ha estado presente en Citologías alteradas (1, 2, 6-12, 33-49).

Coincidimos también con los hallazgos de otros autores (38-49) que identifican al Virus del Papiloma Humanos como el de mayor frecuencia de aparición en los casos estudiados y asocian también la presencia de Clamidias y Trichomonas a estas alteraciones citológicas del cuello uterino.
Nuestro estudio difiere de los hallazgos de Gómez Aguado y colaboradores (34) donde el 47.74% sufrían de una infección con Gardnerella, el 21.94% de Candidas y solo el 5.16% sufrían de una infección por Virus del Papiloma, de lo demostrado por otros autores (34-37) donde la Clamidia Trachomatis era la causa primera de infección.

Tabla 3. Edad de inicio de las relaciones sexuales y Citologías alteradas. Parroquia Antímano, Julio 2005 - Enero 2007.

FUENTE: TARJETA CONTROL DE CITOLOGÍA.

En la tabla 3 se relaciona la edad de inicio de las relaciones sexuales y la presencia de citologías alteradas, donde se refleja que el 69.1% (85 mujeres) comenzaron sus relaciones sexuales a los 17 años de edad o menos. En el caso de este grupo de edades, se puede apreciar que al 26.8% de ellas les fueron diagnosticadas con un NIC I y que de las 7 pacientes con un CIS, 5 comenzaron sus relaciones sexuales en edades tan tempranas como esta.

En el caso de las que comenzaron sus relaciones sexuales a los 18 años o después de estos el grado de citología alterada que con más frecuencia se presentó fue el relacionado con la NIC II en el cual se diagnosticaron 18 casos que constituyeron el 14.6%.

La estadística descriptiva no encontró relación de dependencia entre la edad de inicio de las relaciones y el grado de citología anormal diagnosticada independiente de la mayor frecuencia porcentual que se polariza hacia 69.1% de mujeres que comenzaron sus relaciones sexuales tan precozmente.
Nuestro estudio tiene puntos de coincidencia con otras investigaciones realizadas (1, 2, 6-12, 34-53), en esos se plantea la edad temprana de inicio de las relaciones sexuales (antes de los 18 años), como factor de riesgo en la aparición del cáncer de cuello uterino.

Pero difiere de los hallazgos de Malik SN y colaboradores (21) donde la edad promedio de inicio de las relaciones sexuales en su población de estudio fue los 19 años de edad. Este es uno de los retos que el especialista en Medicina General Integral debe enfrentar en su práctica diaria y es el trabajo de promoción de salud desde edades tempranas y en especifico en la adolescencia con el objetivo de abordar temas tan importantes como el embarazo precoz, la promiscuidad y las enfermedades de transmisión sexual que entre otros factores tienen un impacto importante en el incremento de la incidencia del cáncer de cuello uterino así como las tasas de morbimortalidad secundarias a esta enfermedad.

Grafico 1.

FUENTE: TARJETA CONTROL DE CITOLOGÍA.

La relación entre el total de partos y las citologías alteradas se pueden apreciar en el grafico 1 donde el análisis porcentual mostró que el 69.56% de las mujeres eran multíparas, seguidas en segundo lugar por las que tenían 2 o menos partos (39.32%) y por ultimo las que eran nulípara (15.12%)
Nuestro estudio coincide con lo planteado por Martines Camilo y colaboradores (28), las pesquisas realizadas en el estado de Mérida (52), Galvis Ramírez (53) y otros autores (1, 2, 6-12, 34-49), en los cuales la multiparidad era uno de los factores de riesgos que fueron denominador común en el mayor número de sus pacientes con alteraciones citológicas.

La multiparidad como factor de riesgo es un elemento importante en nuestro estudio ya que es característico en poblaciones de bajo nivel cultural, escasas opciones recreativas y muy poca incorporación de la mujer al trabajo la existencias de altas tasas de natalidad lo que asociado a la serie de cambio que se experimentan durante el embarazo donde la mujer se inmunodeprime, lo que puede deducirse que una afectación inmunológica repetida influye en la aparición de una infección mas fácil en especial con el virus del papiloma humano además de los efectos traumáticos que sobre el cuello uterino puede producir cada parto.

Es indudable que en la Venezuela de hoy se llevan a cabo un conjunto de transformaciones sociales y económicas que a la larga repercutirán en la mejoría de algunos del los indicadores encontrados, pero el hecho que se transforme el macromedio no implica que las mujeres mejoren sus conductas hacia la sexualidad, sino que esto implica un reto para el sector Salud, donde el especialista en Medicina General Integral debe proyectarse hacia la elaboración de programas educativos y de promoción de salud que conlleven al cambio de conductas en este tema tan delicado como es el de la sexualidad, donde las relaciones sexuales precoces, la multiparidad, la promiscuidad y la responsabilidad individual de la mujer por su propia salud juegan un rol importante.

Solo la sistematicidad en estas acciones podría invertir las tendencias negativas que se reflejan en las tasas de morbilidad y tasas de mortalidad del cáncer cervical en nuestra población y en específico en nuestra Parroquia, donde la aplicación de los conceptos de participación comunitaria, e intersectorialidad, son un pilar importante para el éxito de nuestras acciones.

CONCLUSIONES
1- La mayoría de las mujeres con citologías alteradas estaban en las edades comprendidas entre los 25 y 29 años. La NIC II fue la alteración más frecuente.
2- La mayoría de las mujeres con citologías alteradas tenían una infección vaginal presente, siendo el Virus del Papiloma Humano el más frecuente.
3- La mayor parte de las mujeres comenzaron sus relaciones sexuales antes de los 17 años.
4- La mayoría tuvo tres partos o más.

RECOMENDACIONES
Utilizar los mecanismos de intercambio científico-técnico ya establecidos, así como potenciar al máximo los educativos, de manera de divulgar entre los médicos de la familia y la comunidad los factores que han sido encontrados potencialmente peligrosos en nuestro estudio, para lograr así la adquisición de conductas apropiadas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Sankaranarayanan R, Mandhukar A, Rajkumar R. Programas eficaces de cribado del cáncer cervicouterino en los países en desarrollo de ingresos bajos y m e d i o s. B u l l Wo r l d H e a l t h O r g a n 2001; 79(10):954-62.
2- Franco E, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ 2001; 164 (7):1017-25.
3- Instituto Nacional de Cancerología. Registro Institucional de Cáncer. Bogotá DC: Instituto Nacional de Cancerología; 1999.
4-Cáncer. [Publicación en Internet] Disponible en http://www.bioetica.org.htm. Consulta 21/3/2005.
5- Organización Panamericana de la Salud. Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2002.
6- El médico interactivo. Diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino [Publicación en Internet] Disponible en http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema8/ccuello.htm. Consulta 21/3/2005.
7- Shah K, Howley PM. Papillomaviruses. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, (et al) (eds) Field's Virology, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers, 1996, pp. 2077-101.
8- Feldblum P, Joanis C. Modern barrier methods: effective contraception and disease prevention. Durham, NC: Family Health International, 1994, p 24.
9- Schlesselman JJ. Net effect of oral contraceptive use on the risk of cancer in women in the United States. Obstetrics and Gynecology 1995; 85(5 pt 1):793-801.
10- Robles S, White F, Peruga A. Tendencias de la mortalidad por cáncer de cuello de útero en las Américas. Bol Oficina Sanit Panam 1996; 121(6):478-90.
11- Sociedad anticancerosa de Venezuela. Incidencia del cáncer en la mujer venezolana [Publicación en Internet] Disponible en http://www.sociedadanticancerosa.org/educacion/Cancer/htm. Consulta 21/3/2005.
12- International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005; 88: 65-6.
13- Análisis preliminar de la situación de salud de Venezuela [Publicación en Internet] Disponible en http://www.ops-oms.org.ve/sitevenezuela/ven-sit-salud-nuevo-htm. Consulta 22/3/2005.
14- Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Anuario de mortalidad 2003. Venezuela. [Publicación en Internet] Disponible en http://www.msds.gov.ve. Consulta 21/3/2005.
15- Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European Union. Eur J Cancer 2000; 36: 1473-8.
16- Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Programa de detección de cáncer uterino. Madrid: AETS, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.
17- La Salud en las Américas. Organización Panamericana de la Salud 1998; I: 17-21.
18- Álvarez SM et al.: Situación de la niñez, la adolescencia, la mujer y la familia en Cuba. Centro de Estudios de la Mujer. UNICEF, 2000: 184.
19- Bosque Dieg OJ. Histerectomía radical en cáncer cérvicouterino en estadios IA2-IB. Revista Cubana de Oncología 1999; 15 (1): 18-23.
20- Martínez Peñalver. Nuevas tendencias en el tratamiento sistémico del cáncer de mama. Revista Cubana de Oncología 2000; 16 (2): 25-31.
21- Malik SN, Wilkinson EJ, Drew PA, Hardt NS. Benign cellular changes in Pap smears. Causes and significance. Acta Cytol. 2001;45:5-8.
22- Gaitán Duartel H, Rubio Romeroll JA, Eslava Schmalbachll. Association between the cervico-vaginal inflammatory citology and the intraepithelial cervical lesion in patients from a sexual and reproductive health clinic in Bogotá, Colombia, 1999–2003. Rev. salud pública 2004 ; 6 (3)
23- En MedULA. Rev. Fac. Med. Univ. de los Andes. Vol. 4 Nº 1-4. 1995.
24- Wu LY; Li N; Zhang WH; Li L; Pan QJ; Qiao YL; Rong SD; Zhao FH; Pretorius RG; Belinson JL. Value of acetic acid smear test for cervical cancer screening]Ai Zheng. 2003; 22(10):1096-8 (ISSN: 1000-467X)
25- Larraguibel R. Programa de Control de Cáncer Cérvico Uterino. Bases teóricas del Programa. Dirección de Oncología. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, Caracas. Venezuela. 1986
26- Larraguibel R. Neoplasias cérvico uterinas. Material de apoyo. Dirección de Oncología Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Caracas. Venezuela 7 p. 1986
27- Martínez Camilo V, Torrientes Hernández B. Neoplasia cervical en la mujer climatérica Rev Cubana Obstet Ginecol 2006; 32(1)
28- Guzmán C, Sergio, SALAS R, Paola, PUENTE P, Raúl et al. Assessment of cervical cancer screening in the Health Service of Valdivia, Chile. Rev. méd. Chile. [online]. June 2005, vol.133, no.6 [cited 18 August 2006], p.685-692. Available from World Wide Web: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872005000600011&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0034-9887.
29- Louise A, Brinton, Robert NH. Epidemiology of gynecologic cancer. En: Hoskins WJ, Pérez CA. Young RC. Principles and Practice of Ginecologic Oncology. 3ed. Lippincott; Williams and Wilkins; 2000. p. 3-27
30- Evaluación de un programa de prevención de cáncer cervical en áreas rurales remotas de Nicaragua. Rev Panam Salud Publica. [online]. feb. 2006, vol.19, no.2 [citado 19 Agosto 2006], p.126-126. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000200011&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1020-4989.
31- Howe SL et al. Cervical cancer prevention in remote rural Nicaragua: A program evaluation. Gynecol Oncol. 2005;99:S232–5.
32- Aleknaviciene B; Smailyte G; Elaawar B; Kurtinaitis J. Cervical cancer: recent trends of incidence and mortality in Lithuania. Medicina (Kaunas). 2002; 38(2):223-30
33- Gómez Aguado F, Enríquez Crego A, Corchera Pindado MT, Casado Fariñas I, Sánchez Serrano L, Picazo Talavera A, Gutiérrez Angulo M, Baquero Mochales M, Alonso Martin MJ. Comparación de técnicas citológicas y microbiológicas para diagnosticar infecciones genitales en una población de prostitutas. Citado 19 agosto 2006. http://conganat.sld.cu/autores/trabajos/T222/index.html
34- Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, Raab S, Sherman M, Wilbur D, Wright T, Young N. The 2001 Bethesda system. Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-2119
35- Rahman M, Alam A, Nessa K, Hossain A, Nahar S, Datta D, Khan SA, Mian RA, Albert MJ. Etiology of sexually transmitted infections among street-based female sex workers in Dhaka, Bangladesh. J Clin Microbiol 2000;38:1244-1246.

36- Paler RJ Jr, Simpson DR, Kaye AM, Gunn S, Felix JC. The relationship of inflammation in the papanicolaou smear to Chlamydia trachomatis infection in a high-risk population. Contraception. 2000; 61: 231-234.
37- Singh V, Parashari A, Satyanarayana L, Sodhani P, Gupta MM, Sehgal A Biological behavior and etiology of inflammatory cervical smears. Diagn Cytopathol. 1999;20:199-202.
38- Park TC, Kim CJ, Koh YM, Lee KH, Yoon JH, Kim JH, Namkoong SE, Park JS. Human papillomavirus genotyping by the DNA chip in the cervical neoplasia. DNA Cell Biol. 2004;23:119-125.
39- LEON CRUZ, Grettell y FAXAS, María Elena. Cáncer de cuello uterino: aspectos inmunológicos y genéticos de mayor relevancia. Rev cubana med. [online]. ene.-feb. 2004, vol.43, no.1 [citado 19 Agosto 2006], p.0-0. Disponible en la World Wide Web: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232004000100008&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-7523.
40- Bosch FX, Lorincz A, Muñoz NC, Meijer JLM, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol. 2002; 55: 244-65.
41- Jastreboff AM, Cymet T. Role of the human papillomavirus in the development of cervical intraepitelial neoplasia and malignancy. Postgrad Med J. 2002; 78: 225-8.
42- Bosch FX, Rohan T, Schneider A, Frazer I, Pfister H, Castellsagué X et al. Papillomavirus research update: highlights of the Barcelona HPV international papillomavirus conference. J Clin Pathol. 2001; 54: 163-75.
43- GIULIANO, Anna R., DENMAN, Catalina, ZAPIEN, Jill Guernsey de et al. Diseño y resultados del estudio sobre los papilomavirus humanos (PVH), la displasia cervical y Chlamydia trachomatis en la frontera de Estados Unidos y México. Rev Panam Salud Publica. [online]. mar. 2001, vol.9, no.3 [citado 19 Agosto 2006], p.172-181. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892001000300007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1020-4989.
44-Monsonego J; Bosch FX; Coursaget P; Cox JT; Franco E; Frazer I; Sankaranarayanan R; Schiller J; Singer A; Wright TC; Kinney W; Meijer CJ; Linder J; McGoogan E; Meijer C; Wright T. Cervical cancer control, priorities and new directions. Int J Cancer. 2004; 108(3):329-33 (ISSN: 0020-7136)
45- Bulk S; Visser O; Rozendaal L; Verheijen RH; Meijer CJ. Incidence and survival rate of women with cervical cancer in the Greater Amsterdam area. Br J Cancer. 2003; 89(5):834-9 (ISSN: 0007-0920)
46- Monsonego J. Cervical cancer prevention: the impact of HPV vaccination. Gynecol Obstet Fertil. 2006; 34(3):189-201 (ISSN: 1297-9589)
47- Zhonghua Yi Xue Za Zhi. Human papillomavirus infection and other risk factors for cervical cancer in Chinese and Australian patients. 2003; 83(9):748-52 (ISSN: 0376-2491)
48- Mori M, Sagae S. Recent progress in epidemiologic research of uterine cancer. To Kagaku Ryoho. 2001; 28(2):174-8.
49- Sayedel-Ahl SA, el Wakil HS, Kamel NM, Mahmot MS. A preliminary study on the relationship beteween Trichomonas vaginalis and cervical cancer in Egyptian women. J Egypt Soc Parasitol. 2002; 32(1):167-78.
50- Vonka V, Hamsikova E, Sobotkova E, Smahel M, Kitasato H, Sainerova H, et.al. Papillomaviruses and human tumors. Cas Lek Cesk 2000; 139(Suppl 1):27-9.
51- Prozialeck WC, Fay MJ, Lamar PC, Pearson CA, Sigar I, Ramsey KH. Chlamydia trachomatis disrupts N-cadherin-dependent cell-cell junctions and sequesters beta-catenin in human cervical epithelial cells. Infect Immun. 2002; 70(5):2605-13.
52- Pesquisa de lesiones de cuello uterino por citología en población femenina del área rural de los Distritos Sanitarios Lagunillas y El Vigía del Estado Mérida. Citado 19 agosto 2006.http://www.monografias.com/trabajos30/lesiones-cuello-uterino-citologia-merida/lesiones-cuello-uterino-citologia-merida.shtml
53- Ponten J, Guo Z. Precancer of the human cervix. Cancer Surv 1998;32:201-29.

AUTORES
Dr. Juan Carlos Pérez González.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Lic. Inés Jorge Rodríguez.
Licenciada en Enfermería.

Compartir