Monografias | Aseguramiento médico ante riesgos y daños de un huracán(con referencia al huracán ike).

Introducción

Desde antes de nuestra era, los huracanes han sido conocidos como uno de los peores desastres naturales que ¨desorganizan los patrones habituales de vida y sobrepasan la capacidad de respuesta inmediata del país afectado”,  dejando a su paso una secuela de muerte y pérdidas económicas. Su nombre es herencia indígena y procede del término “HURAKÁN” que significa ¨el poderoso dios de los vientos¨.

Anualmente se forman alrededor de 70 ciclones en el mundo, con temporadas muy activas en las que 20 ó más de estos fenómenos, transitan por el Caribe proveniente de las costas occidentales de África o se originan en el propio mar.

Durante los días 7, 8 y 9 de septiembre de 2008, Cuba fue azotada por el huracán Ike. Esto ocurrió a sólo ocho días de que el huracán Gustav azotara la región occidental, principalmente el municipio especial Isla de la Juventud y la porción central de la provincia de Pinar del Río causando cuantiosos daños en esas regiones.

Nuestro país sufre el embate de estos fenómenos anualmente y la población está preparada, no sólo por el enfrentamiento a los ya soportados, sino por los ejercicios Meteoro, orientados por la Defensa Civil Nacional, que se realizan al principio de cada temporada ciclónica, preparando al pueblo para afrontarlos.

Ike produjo daños cuantiosos, a pesar de la magnífica información brindada por los medios de comunicación y la preparación ya mencionada. Su poder destructivo radicó principalmente en la fuerza de sus vientos, las lluvias y las penetraciones del mar.

Los vientos provocados por Ike fueron capaces de arrancar árboles, destruir techos, derribar casas en su totalidad, romper muros de contención, sacar algunos barcos de agua a tierra, arrastrar y comprimir autos, tumbar muchos postes del tendido eléctrico y telefónico, convirtiendo todo lo que encontró a su paso en poderosos proyectiles. El impacto de este meteoro afectó prácticamente a todas las provincias por donde pasó, en tan solo horas. Las lluvias también causaron grandes estragos, sobretodo en la agricultura, en regiones montañosas y en aquellos terrenos sobresaturados de agua por las lluvias del fenómeno anterior. La penetración del mar también se hizo sentir en las zonas bajas, en ambas costas.

Pudiera pensarse que unido a tan tamaña destrucción, la pérdida de vidas humanas o las secuelas traumáticas de los afectados se contarían por cientos o quizás miles. Las medidas aplicadas para la preservación de la vida y las acciones de salud eficientes tomadas al efecto, minimizaron la desgracia. Sólo siete personas fallecieron y un análisis pormenorizado de cada caso demostró que en la mayoría de estos fallecidos, hubo una negligencia que podía haber evitado tal desenlace.

Por lo antes mencionado, y sumado al impacto que representó Ike para la población cubana, nos proponemos realizar este trabajo, con el objetivo de dar a conocer algunos aspectos de importancia en la medicina de desastre y en las acciones a desarrollar en la atención hospitalaria y en los Servicios de Urgencia y Emergencia.

Objetivos

Objetivo General

· Realizar una revisión bibliográfica sobre la percepción de riesgo y daño en unidades asistenciales de salud, en caso de huracanes.

Objetivos Específicos

· Definir y caracterizar los huracanes con especial referencia al Ike, dando a conocer los aspectos más importantes del paso del mismo.

· Mencionar diversas acciones a realizar antes, durante y después del huracán con el fin de prevenir las pérdidas humanas y materiales, así como disminuir la accidentalidad en un evento similar.

Desarrollo

El huracán Ike y los huracanes en general son ciclones tropicales clasificados como una amenaza de tipo natural dentro de los peligros hidrometeorológicos severos. Consisten en una gran masa de aire húmedo y caliente, en un sistema de bajas presiones con un núcleo giratorio de columna de aire caliente ascendente, que rota y alcanza diámetros de 300 a 500 km y su influencia comprende territorios de hasta los 1000 km a la redonda.

Los factores de destrucción  más importantes son los vientos fuertes, las precipitaciones intensas, las mareas ciclónicas, las inundaciones y los deslizamientos de tierra secundarios. La furia de Ike radicó en sus vientos que alcanzaron velocidades medidas sostenidas superiores a los 210 km/h., categoría 4 y posteriormente se debilito.

Los vientos de los huracanes, que con una fuerza destructiva pueden alcanzar velocidades que sobrepasen los 250 km/h, representan la característica que mejor identifica a los ciclones tropicales, por lo que la intensidad de los vientos es la principal magnitud que se utiliza para su clasificación. Los países de América utilizan la siguiente escala:

Clasificación de los ciclones tropicales, según la intensidad de los vientos - Vientos máximos sostenidos en km/hora (medidos en un minuto)

- Depresión tropical menor       -       de 62 (< 39 mph)
- Tormenta Tropical                 -       63 a 117 (39-73 mph)
- Huracán más de                     -      118 (> 74 mph)

Dentro de la categoría de Huracán se utiliza la clasificación propuesta por H. Saffir y R. Simpson, la cual relaciona los efectos que producen los vientos sobre las estructuras y la vegetación. Además se adiciona la altura que se espera de la marea de tormenta.

Esta escala permite comparar las condiciones esperadas con los experimentos en huracanes pasados. Ike fue clasificado como de categoría 4 por la velocidad de sus vientos –al tocar tierra cubana- catalogándose de severo por sus daños.

Escala Saffir-Simpson :
Categorías     -   Velocidad del Viento (km/h)  - Daños potenciales
1 118-151     -          (74-95 mph)                  -        mínimo
2 152-176     -          (96-110 mph)                -      moderado
3 177-209     -          (111-130 mph)              -         fuerte
4 210-248     -          (131-155 mph)              -       severo
5 mayor 248  -          (155+ mph)                   -    catastróficos


Trayectoria del Huracán Ike

Ike fue un huracán catalogado de gran intensidad que causó severos daños y muertes a su paso por el Caribe y a lo largo de las costas de Texas y Luisiana.
Se originó  en un área de bajas presiones -bien definida- en la costa occidental de África el 28 de Agosto, convirtiéndose en depresión tropical el 1 de Septiembre cerca de 2350 kilómetros al este de las Islas de Sotavento en las Antillas Menores.
La depresión rápidamente se fortaleció a tormenta tropical, moviéndose hacia el oeste-noroeste en el Atlántico tropical. En los dos días siguientes continuó intensificándose, adquiriendo el día 3 categoría de huracán. Su rápido fortalecimiento lo llevó a clasificar como categoría 4, alcanzando sus vientos un pico de intensidad de 230 kilómetros/hora. Mantuvo su trayectoria oeste-noroeste, hasta que el día 5 se inclinó al oeste-suroeste. Ganó de nuevo la categoría 4 que había perdido momentáneamente cuando el giro y pasó sobre las islas Turcos y Caicos, así como la Isla de Gran Inagua al sureste de las Bahamas en la madrugada del día 7.
Ike continuó su rumbo al oeste, impactando a Cuba en las inmediaciones de Punta Lucrecia en la provincia de Holguín el día 7 en la noche, con vientos máximos sostenidos de 200 kilómetros/hora. Se movió durante varias horas sobre las provincias de Holguín, Las Tunas y Camag-ey, debilitándose en su paso por tierra; emergiendo al mar –como Categoría 1- por la costa sur de esta provincia en la tarde-noche del día 8.
Se movió en dirección oeste-noroeste, bordeando la costa sur de las provincias de Ciego de Ávila, Sancti-Spíritus, Cienfuegos, Matanzas y La Habana, penetrando de nuevo por la costa sur de Pinar del Río, atravesando diagonalmente la provincia durante el día 9, afectándola con vientos de 130 kms/hora. Emergió por la costa norte en un lugar del municipio de La Palma, internándose en el Golfo de México.
Su extensa área de lluvia que afectó hasta la provincia de Matanzas por el este, mantuvo su influencia por dos días más.
A su paso por el Caribe, Ike dejó 74 muertos en Haití, 2 en la República Dominicana,
7 en Cuba y 8 en Estados Unidos. Los daños materiales han sido cuantiosos, principalmente en las viviendas, agricultura e industria, calculándose las pérdidas –en Cuba- de alrededor de 5,500 millones de dólares.

Riesgos Específicos

Los riesgos ante el embate del huracán estarán vinculados inevitablemente a la zona por donde pasará y a otros aspectos . Los riesgos específicos estarán en dependencia de aspectos de vulnerabilidad, en donde podemos destacar los modificables y los no modificables.

No Modificables
- La zona geográfica que nos pone a riesgo de un huracán con frecuencia.
- La intensidad del ciclón que será moldeada por la naturaleza.
- La trayectoria del meteoro.

Modificables

Antes
- Gran cantidad de estructuras y viviendas endebles, las cuales ceden fácilmente ante la presión y velocidad de los vientos. Estructuras en general con daño potencial por componentes que no toleran los fuertes vientos.
- Escombros encontrados en el ambiente que se convierten, por inertes que sean, en poderosos proyectiles.
- Refugios inadecuados de personas en áreas aledañas a zonas de riesgo como los ríos caudalosos, zonas de derrumbes y otros.
- Personas que se niegan a la evacuación cuando se les solicita.
- Tendido eléctrico con postes viejos de madera en particular, que ceden ante los vientos.
- No hacer caso a las orientaciones que se emiten en las diferentes etapas esperando el cruce del meteoro.

Durante
- Permanecer en lugares no adecuados para soportar el meteoro; muchas veces en un afán de proteger las pertenencias; objetivo no siempre conseguido.
- No identificar el área de calma correspondiente al ojo o vórtice, lo que puede llevar a curiosos a salir de sus áreas seguras antes de que concluya la amenaza.
- Intentar salvar a otros sin tener el equipo adecuado o el conocimiento necesario.

Después
- Abundancia de obstáculos y escombros, la gran mayoría de origen desconocido, que provocan accidentes en los intentos por limpiar y liberar las vías para el transito.
- Estructuras que quedan muy debilitadas propensas a derrumbes.
- Otras contingencias como los deslaves de tierra y las inundaciones que sólo permiten el rescate por vía aérea, en vehículos anfibios o botes salvavidas, dificultándose el acceso a los sistemas de salud, a pesar de haberse creado brigadas sanitarias que puedan cubrir los lugares más alejados o que queden aislados por los fenómenos antes expuestos.

Estos factores constituyeron los riesgos principales tras el paso del Huracán Ike.

Efectos de los Huracanes Sobre un territorio (con referencia al Huracán Ike)
Vale destacar y diferenciar los que repercuten sobre la comunidad, los servicios públicos y sobre las personas .
Sobre la comunidad y los servicios, notables pérdidas en estructuras y edificaciones que quedan parcial o totalmente destruidas en dependencia de su vulnerabilidad a los vientos. Ike dejó a su paso más de 444 mil viviendas dañadas, de ellas, 63 mil 249 fueron derrumbes totales.
Las pérdidas humanas sin embargo resultan usualmente mínimas debido a que la mayoría de las personas en riesgo, son evacuadas a lugares seguros o buscan refugio en casas de familiares, vecinos o personas con mejores estructuras. En esta ocasión 2,772,615 personas fueron ubicadas en los lugares antes mencionados. Ike ha dejado a más de 200 mil personas sin techo por un tiempo, y a algunos cientos de miles más con su casa por reparar. Autos y otras pertenencias de la población también desaparecen o se vuelven irrecuperables al momento de salir del efecto de los vientos.

Como se dijo en la introducción, Cuba sufrió los embates de dos huracanes casi unidos, por lo que las pérdidas en muchos casos tendrán que ser sumadas. Evaluaciones de los daños cifran las pérdidas totales en alrededor de 5 mil millones de dólares.  Las provincias más afectadas fueron Holguín, Las Tunas y Camag-ey, ya que en ellas el huracán las afectó como un categoría 3. Pinar del Río y la Isla de la Juventud también se vieron afectadas, uniéndose sus daños a los ocasionados por el Gustav que azotó con vientos mantenidos de 230 kms/hora, es decir, un aventajado categoría 4. y llego a tener rachas en Pinar derl Rio recogidas de más de 340 kms/hora
El servicio eléctrico se vio afectado prácticamente en todo el país, que quedó a oscuras por el efecto directo de los vientos y las lluvias intensas y por las medidas de protección que se aplican para evitar daños mayores.
Se reportan daños agrícolas en casas de cultivos protegidos y semiprotegidos, así como en todas las áreas de café de la zona oriental del país. Perdidas 32 mil 305 hectáreas de plátano y más de 10 mil hectáreas de otros renglones agrícolas principalmente las áreas de cultivos. Además extensos campos de caña, reportándose aproximadamente 40 mil toneladas de azúcar que deben reprocesarse por haberse mojado. Se reportan como dañadas más de 10 mil hectáreas de plátanos, arroz, frijoles y otros cultivos, incluyendo los organopónicos. Hay pérdida de más de medio millón de aves.
En las instalaciones industriales hay graves afectaciones en techos y ventanas. Las fábricas han paralizado sus producciones. Se reportan daños en miles toneladas de alimentos por falta de capacidad de almacenamiento.
Se reporta la destrucción parcial o total de escuelas, círculos infantiles, centros de enseñanza media. Asimismo hubo afectaciones en sedes universitarias e instituciones culturales y deportivas.
En el campo de la Salud Pública sufrieron daños de consideración más de 500 instalaciones. No obstante, es de destacar la labor del personal que trabajó en nuestras unidades, que aún en condiciones precarias no dejaron de prestar los servicios de urgencia, preparados para estados de contingencia a través de los Planes de la Defensa Civil ante Desastres Naturales.
Las tareas de rehabilitación, por demás, se complicaron en casi todos los territorios hasta 24 horas después de la salida al mar del meteoro, debido a las incesantes lluvias.
Por todo esto, los servicios públicos se han visto debilitados y a su vez la economía. Los servicios de recogida de la basura se ven entorpecidos por la intransitabilidad de las vías debido a los escombros. Se eleva astronómicamente la cantidad de basura que de por sí sola es mucha, luego del huracán. Con ello, aumentan los vectores y otros animales (roedores) que crean problemas epidemiológicos importantes y amenazan directamente a la población, causando desde eventos aislados hasta verdaderas epidemias.

La afectación del servicio eléctrico origina otros serios trastornos, ya que se interrumpen los servicios de bombeo de agua potable lo cual compromete la higiene poblacional y aumenta la vulnerabilidad a enfermedades.

En resumen, se crea en momentos un pandemónium económico de grandes pérdidas para el comercio y la economía en general . Las personas se pueden ver variablemente afectadas, pero en general son pocas las lesiones y muertes que dejan actualmente los huracanes; bien sea por la premura con que se envían los avisos o la preparación para afrontar las circunstancias antes, durante y después del ciclón.

Factores de Riesgo Sobre la Salud:

Los factores que afectan la salud humana, pueden ser considerados como : Inmediatos: Muerte, traumatismos, quemaduras, asfixia, ahogo, sofocamiento. Mediatos: Reacciones psíquicas, parasitarias, infecciosas, etc.
Tardíos: Enfermedades carenciales, hambrunas, u otras.

A corto plazo la morbilidad estará encabezada por los traumatismos directos e indirectos del azote del huracán y los muertos derivados de estos. Los menos son por quemaduras al exponerse al tendido eléctrico antes de ser interrumpido o en la reparación del mismo una vez restablecido. La asfixia, el ahogo y el sofocamiento pueden presentarse al quedar personas sepultadas por derrumbe, desbordamiento de los ríos y presas o por la penetración del mar. El incremento de la morbilidad dependerá de factores tales como el tiempo que demoran en reestablecerse los servicios básicos y sanitarios, de la cantidad de los mismos, rapidez y calidad de los servicios médicos y de emergencia.

Según el informe oficial del Centro Nacional de la Defensa Civil , Ike causó siete fallecidos los cuales ocurrieron: antes del azote: 2, durante el azote: 4 y luego del azote 1. Las causas principales de traumatizados se debió a lesiones de miembros, traumas cráneo-encefálicos por los efectos de acción de los vientos sobre las cubiertas (techos), puertas y ventanas, así como caída de árboles y postes sobre las viviendas. Puede considerarse que la accidentalidad fue menor que la esperada porque ya muchos de los habitantes de casas destruidas estaban albergados en lugares seguros debido a la preventiva evacuación de la población.

Sin embargo las pérdidas materiales repercuten directamente sobre la salud emocional de las familias afectadas. Esta situación pudiese llegar a crear una verdadera enfermedad psicológica o psiquiátrica, en especial cuando al otro día del ciclón te das cuenta que todo lo has perdido en horas, o de pronto no tienes techo en donde albergar a tu familia.

A mediano plazo se detectan las enfermedades transmisibles que se incrementan paralelamente con el tiempo que el servicio eléctrico se ve afectado, la recogida de basura interrumpida, el aumento secuencial de vectores, con el deficiente servicio de agua y el decline higiénico-dietético poblacional. Se acelera la aparición de enfermedades infecciosas, diarreicas, parasitarias y accidentales por los procesos de reparación en todo el país.

Estas situaciones de morbilidad aumentan en riesgo y probabilidad sobre todo para aquellos que permanecen refugiados por prolongado tiempo, que en el caso de Ike se extenderá por un tiempo indefinido en estos momentos. La invalidez de los traumatizados es algo que a largo plazo no debemos ignorar.

Es comprensible esperar carencias en alimentos y otros artículos de primera necesidad, ya que nunca la ayuda podrá suplir a cabalidad las necesidades. Se tomarán medidas encaminadas para lograr abastecimientos en el menor tiempo posible (cultivos de ciclo corto, etc.). No se esperan que ocurran otras enfermedades -como puede verse en otros desastres naturales- tales como alteraciones genéticas u otras.
En nuestro país, dada las medidas preventivas previstas, no han ocurrido epidemias y los indicadores de morbilidad han estado dentro de límites normales.
En cada albergue o lugar de evacuación se encuentra un equipo de trabajo de salud formado por medico, enfermeras y trabajadores sanitarios y sociales para brindar el apoyo necesario a loa albergados.

Organización de la Asistencia Médica en casos de Huracán:

Las misiones encomendadas al personal de Salud en casos de desastre, pudieran resumirse en dos aspectos fundamentales .
-  Asistencia médica a la población.
-  Aseguramiento Higiénico Epidemiológico.

De ellas, es la primera la que nos asiste en la confección de este trabajo y sobre la que centraremos nuestra atención. La consideraremos en tres etapas:
· Preparación antes del desastre
· Acción-operación durante el desastre
· Rehabilitación después del mismo.

En las actuales circunstancias los centros de salud están en la obligación de aplicar el Plan de Actuación para casos de Desastres. , elaborado de antemano y contemplado en la directiva del Ministro de Salud Pública contenidas en la Ley 75 de la Defensa Nacional, en el Artículo 102 y el decreto Ley No. 170 de mayo de 1997, así como en la Resolución # 77 del 2003 del Ministerio de Salud Pública y la Ley 41 del 83 o Ley de la Salud Pública y donde en uno de sus primeros artículos dice: que la salud publica es un derecho de todos y una obligación del Estado.
Dentro del plan de organización de los Servicios de Salud, está la denominación de las unidades, que por su orden de jerarquización, están divididas en:
-  Centro Médico Nacional
-  Hospital Líder u Hospital Regional Base
-  Unidades Asistenciales Satélites
-  Centros Asistenciales Especiales.
-  Puestos Asistenciales (Policlínicas)
Nuestro trabajo contribuye al esfuerzo de lograr la preparación del personal de salud a diferentes niveles. Los cursos de apoyo vital en trauma, para el personal médico y paramédico, eje fundamental de la Maestría que nos ocupa, es ejemplo de ello. Se trabaja coordinadamente con el Subsistema Integrado de Urgencia médica, la creación en atención primaria de los Policlínicos Principales de Urgencia que disponen de personal especializado, equipos médicos de reanimación y medios de comunicación y transporte sanitario para enlazar la urgencia y emergencia con el subsistema de urgencia y emergencia hospitalaria.

Se siguen las orientaciones de la Defensa Civil y los lineamientos que para cada fase ha orientado el Ministro de Salud Pública, delegando en los Directores Provinciales y Municipales de Salud, para que velen por su cumplimiento.. Haremos un extracto de las aplicables a nuestro trabajo:


w Fase informativa

- Puntualizar los recursos humanos y materiales del territorio, tales como
personal médico, técnicos, transportes, grupos electrógenos, equipos rotos que
puedan afectar servicios, número de camas disponibles y otros recursos.
- Puntualizar las medidas a cumplir previstas en los planes de reducción de
desastres: Reservas de medicamentos, sueros, sangre, oxígeno, material gastable,
alimentos, combustibles y agua.
- Análisis de la situación higiénica y epidemiológica de los territorios, así como
de albergues y centros de alimentación colectiva, etc.



w Fase de alerta
- Se ocuparán los Puestos de Dirección, con grupos de trabajo para casos de
desastres.
- Posponer las consultas y operaciones no urgentes, limitando los ingresos a las
urgencias y emergencias médicas.
- Activar el Sistema Integrado de Urgencias Medicas (SIUM), el plan de
recepción masiva de enfermos, heridos e intoxicados. Liberar el mayor número
de camas.
- Enviar las Brigadas médicas, con aseguramiento médico y material para diez
días a lugares que se puedan inundar o quedar aislados.
- Continuar orientando las medidas de educación para la salud establecidas, de
acuerdo a condiciones sanitarias, psicológicas y epidemiológicas del territorio.

w Fase de alarma
-Limitar el movimiento y el traslado de enfermos y heridos. Únicamente las
verdaderas urgencias médicas.
- Mantener activado el sistema de información establecido.

w Fase recuperativa
-Comenzar la evaluación de daños a la salud de la población, afectación de
servicios y a las instituciones, iniciando la reparación de las edificaciones,
tratando de lograr el rápido restablecimiento de los servicios médicos
afectados.
- Reforzar con personal médico especialista los cuerpos de guardias y actividades
antiepidémicas y de control sanitario.
- Pasar paulatinamente al régimen normal de trabajo cuando se determine.

CONCLUSIÓN

Aún con una adecuada preparación para el enfrentamiento a los Huracanes, no puede subvalorarse el alto riesgo que implica el paso -año tras año- de uno o más de estos meteoros, que trae consecuencias devastadoras, algunas no recuperables a corto o mediano plazo.

- Vidas que perecen, se lastiman o se afectan emocionalmente por los daños recibidos en su persona o en sus propiedades.
- Pérdidas de propiedades, principalmente en estructuras construidas no teniendo en mente la necesidad de soportar vientos huracanados, tanto en el sector residencial, como el comercial o el industrial. Daños en autos, buques y otros negocios, etc.
- Pérdidas de ganado y animales en general así como cosechas completas o parciales.
- Daños al tendido eléctrico el cual puede tardar en restablecerse, afectando al servicio de agua, poniendo en riesgo mayor a toda la población a sufrir de enfermedades y accidentes.
- Pérdidas económicas que afectan la economía del país, que no volverá a funcionar adecuadamente hasta tanto la recuperación no se haya completado; lo que puede tardar meses.
- Escasez de productos de primera necesidad que aumentan su demanda.
- Debilidad de la higiene social que puede desencadenar plagas y epidemias, que repercuten directamente sobre la salud del pueblo.
- Caída de torres y antenas de los medios de información, lo que afecta la adecuada comunicación con la población.
- Necesidad de utilizar lugares seguros para refugio, con lo cual se demora la utilización del local para la labor a la cual está designada. Ejemplos: escuelas, fábricas, oficinas, etc.

El pueblo cubano ha tomado muy en serio la recuperación. Se cuentan por cientos las brigadas de compañeros –de diferentes profesiones u oficios- que se han movido desde sus provincias de origen hacia áreas más afectadas, por un tiempo indefinido.
Brigadas de trabajadores de la cultura han sido capaces de mitigar el sufrimiento de los damnificados a traves del trabajo comunitario y con un alto espíritu humanista.

No ha faltado la solidaridad internacional y son muchos los países que han contribuido a mitigar los daños, no sólo con ayuda económica o material, sino con la presencia de sus hombres y mujeres dispuestos a servir a una nación hermana.

BIBLIOGRAFIA

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2. Rivera Ortiz E., Visuetti Pimentel S. M.: Percepción de Riesgo y Daño Comunitario ante el Huracán Hugo. Facultad Dr. Salvador Allende. 2008

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7. Periódico Granma. Septiembre 15 de 2008

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10. Centro Nacional de la Defensa Civil (CNDC) ¨Informe¨. Septiembre 11, 2008

11. ¨Doctrina única para el aseguramiento sanitario-epidemiológico¨. MINSAP 1986

12. ¨Preparación del Sistema Nacional de Salud para el enfrentamiento a desastres¨ . MINSAP ,Editorial Ciencia Médicas. La Habana, 2004

13. Indicaciones del Dr. José Ramón Balaguer Cabrera. Ministro de Salud Pública, 2006
 

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