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Enfoque farmacológico para el Tratamiento de la Osteoartritis (OA) ó Artrosis
Resumen: La osteoartritis o artrosis es una enfermedad crónica degenerativa que afecta a todo el complejo articular, llegando a ser discapacitante. Los objetivos de su manejo están orientados a mejorar la movilidad, disminuir la invalidez y control del dolor.1. El enfoque farmacológico pone a disposión del médico drogas analgésicas como el paracetamol que sigue siendo la primera droga de elección en las fases iniciales de la enfermedad cuando el dolor es leve a moderado.
Publicación enviada por Med. Joaquin Sempertegui Arellano
RESUMEN
La osteoartritis o artrosis es una enfermedad crónica degenerativa que afecta a
todo el complejo articular, llegando a ser discapacitante. Los objetivos de su
manejo están orientados a mejorar la movilidad, disminuir la invalidez y control
del dolor.1. El enfoque farmacológico pone a disposión del médico drogas
analgésicas como el paracetamol que sigue siendo la primera droga de elección en
las fases iniciales de la enfermedad cuando el dolor es leve a moderado. 1,22.
Los AINEs son útiles para tratar el dolor moderado a severo ,y disminuir los
signos inflamatorios; una vez iniciado el tratamiento con los mismos se debe
procurar gastroprotección. Los Cox-2 selectivos representan una alternativa
válida de uso con menos efectos adversos que los AINEs. El uso de analgésicos
opioides está en discusión , ya que si bien brindan más alivio, no cambian el
desarrollo de la enfermedad. Los fármacos sintomáticos de acción lenta son
usados para manejar el dolor moderado. Existe además el uso de tratamientos
intraarticulares .
PALABRAS CLAVES
paracetamol, tramadol, AINEs, Cox-2 selectivos, condroitin , glucosamina.
INTRODUCCIÓN
La artrosis u osteoartritis es una enfermedad articular crónica degenerativa de
progresión lenta que afecta al órgano articular completo ( articulaciones
diartrodiales) . Se caracteriza por pérdida progresiva del cartílago,
neoformación de hueso trabecular subcondral y formación de cartílago nuevo en
los márgenes articulares 1. Fisiopatologicamente existe un aumento en la
actividad proteinásica del condrocito mediado por citocinas que determinan la
destrucción de la matriz extracelular, fallo biomecánico y destrucción del
cartílago.8
Es la enfermedad articular más prevalente en la población de mayores de 65 años.
Los factores de riesgo conocidos son la edad avanzada, mujeres mayores de 50
años, obesidad, enfermedad inflamatoria articular previa, factores genéticos y
ciertas actividades laborales 1. Clínicamente se caracteriza por dolor mecánico,
rigidez de las articulaciones y reducción de la movilidad, y por ende una
progresiva limitación funcional, reduciendo la calidad de vida de los
pacientes1,2,5.
El diagnóstico se establecesobre la base de las manifestaciones clínicas y de la
presencia de alteraciones artrósicas en las radiografías, de las cuales tres
hechos resaltan : a) la existencia de pinzamiento del cartílago (debido a su
destrucción enzimática que se manifiesta radiológicamente como una reducción de
la interlínea articular); b) remodelado de las epífisis y metáfisis ó s eas con
neoformación y rarefacción ósea (manifestado radiológicamente por osteofitos y
quistes óseos o geodas), y c) coexistencia de una sinovitis secundaria,
habitualmente de poca intensidad . 8
Los objetivos del manejo integral de la artrosis incluyen control sintomático
del dolor, la rigidez y la hinchazón, y así mejorar la movilidad y función
articular con minimización de las discapacidades. Como agentes farmacológico
para su tratamiento tenemos : en primer lugar a) Paracetamol; b) en un segundo
escalón terapéutico se utilizará los AINEs asociado o no a misoprostol como
agente gastroprotector; c) Cox-2 selectivos; d) Opioides débiles; e)
Medicamentos sintomáticos de ación lenta (MSAC), y por último f) Agentes para el
uso intraarticular como corticosteroides y ácido hialurónico en la denominada
viscosuplementación. Los medicamentos empleados actualmente en el manejo de la
artrosis únicamente presentan eficacia en el alivio de la sintomatología.
1,8,30.
EXPOSICIÓN DEL TEMA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
1. Analgésicos no opioides. Paracetamol.
El paracetamol es una opción más para el alivio sintomático del dolor artrósico,
siempre y cuando no exista inflamación subcondral y/o sinovial, y a la es el
medicamento de primera elección en las guías publicadas para el tratamiento de
OA de rodilla por la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y el American
College of Rheumatology (ACR). El perfil de paracetamol en cuanto a la seguridad
gastrointestinal, cabe señalar que aunque no ha producido lesión endoscópica
importante como en el caso de los AINEs, estudios epidemiológicos recientes han
indicado que dosis superiores a 2 - 3 gramos al día se asocian con un incremento
del riesgo de complicaciones del tracto gastrointestinal superior.1, 25.
Así mismo Dosis de 3 g/día puede producir aumentos de la tensión arterial que
repercuten finalmente en el sistema cardiovascular de forma especial en los
pacientes afectos de alguna forma de cardiopatía. 25 Debe recetarse con
precaución en pacientes con enfermedades hepáticas y muy especialmente en los
pacientes enólicos.
S Recientemente se ha publicado que en pacientes artrósicos tratados con
paracetamol a dosis superiores a 4 g/día aumentan las transaminasas hepáticas
con el consiguiente riesgo de hepatotoxicidad 25. Los estudios que comparan el
efecto analgésico del paracetamol frente a los AINE convencionales (ibuprofeno,
naproxeno y diclofenaco) han demostrado una eficacia analgésica comparable y una
mayor seguridad del primero 30. Teniendo en cuenta los datos de eficacia,
seguridad y coste, paracetamol deberá ser siempre el fármaco analgésico de
elección en el tratamiento inicial del dolor leve-moderado en pacientes con
artrosis. 1
PARACETAMOL
Comprimidos, paracetamol 500 mg
Dosis: 1 g/6-8 h.
Efectos adversos. Hepatotoxicidad/pancreatitis si uso prolongado y/o sobredosis.
Raros: rash, aplasia medular, hipoglucemia, trastornos renales.
Precauciones y Contraindicaciones. Insuficiencia hepática y renal. Alcoholismo.
Observaciones : No superar 4 g/día
2. AINEs clásicos. Analgésicos antinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los AINE tienen efectos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos.La
utilización de AINE por vía sistémica, se justifica porque, a pesar de ser una
enfermedad básicamente degenerativa, existe en la mayoría de los casos un
componente inflamatorio; de esta manera su uso tiene fines sintomáticos, y se
precisa en casos de dolor moderado-intenso y/o en presencia de signos
inflamatorios, o con insuficiente respuesta al tratamiento con paracetamol 1
Cuando se prescriba un AINE, se valorará la intensidad del dolor, la limitación
de la actividad física así como la disminución de la calidad de vida del
paciente , dado que los antiinflamatorios no son inocuos y no debe generalizarse
su uso en los artrósicos.10
La selección del medicamento deberá basarse en parámetros como la seguridad,
experiencia de uso y el coste1. La recomendación es usar los AINEs a la menor
dosis efectiva y si ello no lograra mejoría sintomática significativa (luego de
a lo menos 10 días de uso regular) podrá ser usado en dosis antiinflamatoria
tradicional.24 Sin embargo, no hay evidencia que apoye el uso de AINE a largo
plazo.30. El principal problema de los AINEs son las complicaciones
gastrointestinales graves, úlcera sintomática, hemorragia, perforación Los más
prescritos son el diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno y piroxicam, este último
con más riesgo gastrolesivo.
Existen criterios para la utilización de AINEs por vía sistémica 1, los cuales
consta: no utilizarlos asociados entre sí, establecer la menor dosis para el
alivio sintomatologico y el mínimo tiempo necesario ya que sus efectos
gastrolesivos duran hasta 2 meses después de suspender su uso, el AINE de
elección será el ibuprofeno , seguido por el diclofenaco y el naproxeno por sus
menor gastrotoxicidad, en paciente con riesgo de gastropatía deberá asociarse
con gastroprotección adecuada o en todo caso escoger el uso de un inhibidor Cox-2
selectivo, y precaución en los casos en los cuales se deba utilizar
concomitantemente AAS (ácido acetil salicílico) con cualquier otro AINE ya que
aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
IBUPROFENO Comprimidos, ibuprofeno 200 mg, 400 mg . Dosis: 400-600 mg/8 h
DICLOFENACO Comprimidos, 50 mg. Dosis: 50 mg/8 h
NAPROXENO Comprimidos, 550 mg . Dosis: 500 mg/12 h
Efectos adversos. Dispepsia, dolor abdominal, úlcera péptica, hemorragia
digestiva. Cefalea, confusión, somnolencia. Hipersensibilidad: urticaria ,
exantema. Anafilaxia , toxicidad renal (con disminución del filtrado glomerular
y necrosis tubular), toxicidad hepática, alteraciones en la agregación
plaquetaria, retención hidrosalina (edemas, descompensación de insuficiencia
cardiaca e hipertensión arterial.25 . Eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson),
necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), colitis, meningitis aséptica.
32
Precauciones y Contraindicaciones: Contraindicados en úlcera peptica activa e
hipersensibilidad a salicilatos o AINE. Precaución en pacientes con historial de
úlcera péptica, sangrado, ancianos y asmáticos. Insuficiencia renal, hepática y
cardiaca.
Observaciones: Ibuprofeno es el AINE con menor riesgo de gastrotoxicidad en
dosis bajas. Diclofenaco y Naproxeno poseen riesgo intermedio de gastrotoxicidad
.
3. Gastroprotección.
Gastroprotección
Los AINEs son responsables del 40% de los ingresos hospitalarios por sangrado
gastroduodenal con una tasa de mortalidad del 5-10%. Para disminuir estos
efectos, en los pacientes con factores de riesgo de desarrollar toxicidad
gastrointestinal, se utilizan gastroprotectores como omeprazol o misoprostol. 2
Existe un grupo de pacientes en los cuales el riesgo para sufrir patología
gástrica originada por el uso de AINES es alto por lo cual deberían iniciar
tratamiento gastroprotector concomitante con la toma de antiinflamatorios no
esteroideos. Los criterios para definir a los PACIENTES CON ELEVADO RIESGO DE
GASTROPATÍA: Personas > 65 años; antecedentes de sangrado gastrointestinal; uso
simultáneo de drogas con riesgo de sangrado: corticoides, anticoagulantes, etc.;
uso de AINE por tiempo prolongado y dosis máximas : uso de AAS como
cardioprotector ; y existencia de múltiples patologías: cardiovascular, renal,
hepática, diabetes e hipertensión.
Por todo esto , se debe controlar periódicamente a los pacientes que reciben un
AINE y aquellos con elevado riesgo se deberá evitar su utilización siempre que
sea posible o, en caso contrario, iniciar una pauta de gastroprotección adecuada
. 1
Los medicamentos que han demostrado su eficacia como agentes gastroprotectores
en la prevención de úlceras pépticas asociadas al consumo de AINE son:
antihistamínicos H2 , inhibidores de la bomba de protones (omeprazol ) y
misoprostol. Los fármacos que han tenido mejores resultados en la prevención de
sagrado gastrointestinal son el misoprostol y el omeprazol. 1
Misoprostol ha demostrado, reducir la incidencia de las complicaciones gástricas
graves como la perforación y la hemorragia a dosis de 800 mg/día. Sin embargo,
el omeprazol ha demostrado ser más eficaz que misoprostol en la prevención de
úlceras duodenales. La utilización de misoprostol está absolutamente
contraindicada en el embarazo , y en dosis altas se asocia con diarrea.
En todo caso al no haber pruebas que determinen cual es el mejor gastroprotector
, siempre se deberá individualizar el tratamiento conforme a la respuesta del
paciente y coste del tratamiento
Así mismo parece razonable asociar misoprostol u omeprazol, en aquellos
pacientes que toman ácido acetil salicílico como antiagregante plaquetario 1
MISOPROSTOL Dosis: 200 mg/6 h
Efectos adversos: Muy frecuente (>25%): diarrea. Otros: dolor abdominal,
dispepsia, flatulencia, náuseas.
Precauciones y Contraindicaciones: Precaución en aquellas condiciones en las que
la hipotensión pueda precipitar graves complicaciones (enfermedad cardiovascular
y cerebrovascular) Absolutamente contraindicado en embarazo (categoría X).
Observaciones: Dosis más bajas son mejor toleradas pero también menos eficaces
OMEPRAZOL Dosis: 20 mg/24 h
Efectos adversos::diarrea, estreñimiento, cefalea, erupciones dermatológicas,
parestesia , vértigo.
Precauciones y Contraindicaciones: Insuficiencia hepática grave. Embarazo
(categoría C), lactancia , Descartar previamente a su utilización la existencia
de enfermedad maligna gastrointestinal
4. Inhibidores COX-2 selectivos
Inhibidores de la COX II
En el año 2000 se demostró la utilidad clínica de un nuevo grupo de AINE que
bloquean de forma preferente la COX-2, proteína implicada en la génesis del
proceso inflamatorio. 30 Dentro de los AINE inhibidores selectivos de la
cicloxigenasa II (COX II), se encuentran nimesulida 7, meloxicam , celecoxib ,
rofecoxib , entre otros; los cuales presentan un mejor perfil de seguridad
gastrointestinal en general, así como una menor incidencia de úlcera
gastroduodenal y por lo cual fueron preconizados para disminuir los efectos
adversos gastrointestinales de los AINE. Actualmente falta desarrollo de
estudios que determinen la ventaja de usar COX-2 en comparación con AINE
tradicionales para disminuir la incidencia de lesión gástrica a largo plazo ,
además existe el riesgo de aumento de mortalidad de origen cardiaco por el uso
de rofecoxib por lo cual este último se debería evitar en pacientes con
patología cardiovascular previa. 1, 2 , 7 , 8
Al asociarse los COX-2 con uso de AAS por su efecto cardioprotector,
desaparecería el factor beneficioso para disminuir los efectos adversos
gástricos. Se ha propuesto en pacientes con antecedentes de hemorragia gástrica
el uso de Cox-2 junto con gastroprotección , más sin embargo para algunos
autores esta estrategia no brinda una ventaja clara.
Nimesulida
Su utilización está aprobada en el tratamiento sintomático de corta duración del
dolor o inflamación postoperatoria o postraumática, dismenorrea y fiebre. In
vitro, presenta un ratio de inhibición COX-1/COX-2 de 0,2-0,06 (para inhibir la
COX-1 se necesitan concentraciones 5-16 veces superiores que para inhibir la COX-2).
En realidad, según los estudios realizados in vivo a las dosis utilizadas
normalmente, su efecto inhibe tanto la COX- 1, como la COX-2.
Meloxicam
Fármaco que muestra en estudios clínicos preferente inhibición sobre la COX-2,
aunque de una forma mucho menos selectiva que Rofecoxib y Celecoxib.
Rofecoxib
Es un analgésico, antiinflamatorio y antipirético. La indicación es el alivio
sintomático en el tratamiento de la artrosis. El rofecoxib ha demostrado su
eficacia en mejorar los signos y síntomas de la osteoartrosis. Por el momento,
se desconocen varios aspectos acerca del tratamiento con rofecoxib; la relación
coste/eficacia, los efectos adversos a largo plazo de la inhibición selectiva de
COX-2, la mayor seguridad
gastrointestinal con el uso crónico extendido. Es por ello que, se debería
evitar el uso indiscriminado de este fármaco en todos los pacientes con artrosis
reservándolo como alternativa para aquellos pacientes que requieran un AINE y
que además tengan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones
gastrointestinales graves por AINEs. En estudios se ha determinado que El
Rofecoxib no provocó una inhibición significativa de la COX-1 al administrarse
en dosis única de hasta 1000 mg diarios (Eric EW et al).8
Celecoxib
Presenta las mismas indicaciones oficiales que rofecoxib (alivio sintomático
de artritis reumatoide y osteoartritis). Presenta una afinidad muy selectiva
para COX-2 (ratio COX-1/COX-2 0,003) . 7 Para evitar la riesgos de eventos
cardiovasculares se aconseja el uso de dosis no mayores de 200 mg/día , y solo
excepcionalmente el uso de dosis iguales a 400 mg/día.
Recomendaciones de uso
Los fármacos inhibidores selectivos de la COX-2, especialmente rofecoxib y
celecoxib, se caracterizan por poseer una eficacia similar al del resto de AINE,
con una incidencia menor de efectos adversos a nivel gastroduodenal. Sin
embargo, los estudios actuales no parecen justificar la sustitución de los AINE
clásicos por estos fármacos en pacientes sin factores de riesgo. En el grupo de
pacientes de riesgo moderado o alto, es importante recordar que estos fármacos
no están exentos de efectos adversos gastroduodenales, debiendo mantener
precauciones especiales en los mismos
NIMESULIDA Dosis: 100 mg/12 h, puede aumentarse hasta 200 mg/12 h, durante 14
días como máximo.
MELOXICAM Dosis: 7,5 a 15 mg/24h, no se recomienda rebasar los 7,5mg en ancianos
o en insuficiencia renal.
CELECOXIB Dosis: 100 mg dos ve ces al día o 200 mg una vez al día
ROFECOXIB Dosis: se recomienda iniciar con dosis de 12,5 mg/24 h, aumentando, si
es preciso, hasta una dosis máxima de 25 mg en 24 h.
Efectos adversos: diarrea, náusea, dispepsia y dolor abdominal. Perfil similar
al de AINE tradicionales. Menor incidencia de Toxicidad gastrointestinal a corto
plazo que la detectada con AINE tradicionales. Mayor incidencia de trastornos
cardiovasculares en personas con enfermedad preexistente ( celecoxib, rofecoxib)
, que los detectados con el empleo de AINE tradicionales.
Precauciones y Contraindicaciones: Igual que AINE clásicos . Celecoxib, además
está contraindicado en alergias a sulfamida. No se recomienda su uso en
gestantes, sobre todo en el tercer trimestre. Lactancia, niños menores de 15
años.
5. Agentes tópicos
La capsaicina , es un alcaloide que actúa inhibiendo la liberación de
neuropéptido P de las neuronas sensitivas nociceptivas no mielinizadas de
pequeño calibre, responsable de la transmisión de impulsos dolorosos hasta el
SNC; por lo tanto, atenúa la transmisión del estímulo doloroso. Es un componente
natural del chile rojo. Hay preparados comerciales con concentraciones del 0,25
al 0,75%. Se ha demostrado su eficacia frente al placebo. Al uso origina
sensación de quemazóny escozor en la zona de aplicación en un 50 a 80% de los
casos; sin embargo su uso continuo hace disminuir o desaparecer este efecto
adverso .34 Una recomendación importante es que se aplique sin frotar.
La mayoría de ensayos clínicos revisados demuestran que los AINEs tópicos son
más eficaces que placebo en la reducción del dolor y mejoran la funcionalidad de
los pacientes con OA, sin presentar los efectos adversos observados en la
administración por vía oral 25. El empleo de AINE por vía tópica en dolor
artrósico leve-moderado ha mostrado ser superior a placebo, en las primeras 2
semanas de aplicación. Por ello, su utilización puede ser una alternativa en
procesos localizados con dolor leve-moderado cuando hay intolerancia a la
medicación por vía sistémica o control inadecuado del dolor .1 ,30
6. Opioides
Los analgésicos narcóticos de acción central son un grupo de fármacos usados
para el tratamiento sintomático de pacientes afectos de OA con dolor moderado o
intenso . La utilización de estso en la artrosis es muy limitada, sin embargo
son útiles cuando otro tipo de analgesia ha fallado. El empleo de opioides
débiles como codeína y tramadol durante periodos cortos en de artrosis de cadera
y rodilla ha mostrado cierta eficacia . El tramadol es un analgésico de acción
central que constituye una alternativa eficaz en pacientes que no pueden ser
tratados con AINEs.
El uso asociado de tramadol con paracetamol se ha utilizado
para mejor control del dolor, más sin embargo nuevos estudios arrojan que no hay
diferencias notables en relacion con el uso de ibuprofeno o la asociación de
paracetamol con codeína.. 12, 30 En función del perfil de eficacia-seguridad de
los opioides débiles en la artrosis, cabe hacer énfasis en una serie de
recomendaciones 1, 12, 30 25:
- En pacientes con artrosis y dolor moderado-intenso cuando paracetamol es
insuficiente y el empleo de AINE está contraindicado, una intento con opioides
débiles puede ser eficaz.
- Hay que tener cuidados en la dosificación sobre todo en pacientes de la
tercera edad.
- Cuando la administración de paracetamol es insuficiente en el control del
dolor, la asociación con codeína puede ser una alternativa.
- La administración de tramadol solo, o asociado a AINE o a paracetamol, puede
ser útil en aquellos pacientes en los que los AINE por sí solos no son
suficientes para el control adecuado del dolor.
La utilización de opioides potentes como la morfina o el fentanilo en esta
indicación debería ser evitada debido al riesgo de dependencia si se usan de
manera inapropiada. 1
TRAMADOL Dosis: 50-100 mg/6-8 h
Efectos adversos: Náuseas, estreñimiento, mareo, somnolencia, confusión,
alucinaciones
Precauciones y Contraindicaciones: Contraindicado en depresión respiratoria
grave, alcoholismo. Precaución en insuficiencia renal, hepática, respiratoria,
hipotiroidismo, trastornos convulsivos, hipertensión intracraneal.
Paracetamol /Codeína. comp..500/30 mg . Dosis: 1-2 comp/6 h
Efectos adversos : Náuseas, estreñimiento , somnolencia
Precauciones y Contraindicaciones: Depresión respiratoria. Insuficiencia
hepática
Observaciones: Dosis máxima diaria 6-8 comprimidos
7. Medicamentos sintomáticos de acción lenta . SYSADOA (Symptomatic
Slow Action Drugs for OA)
Tres medicamentos corresponden a la definición de tratamiento antiartrósico
sintomático de acción lenta los cuales son glucosamina, condroitín sulfato y
diacereína. Destacados investigadores y médicos recomiendan combinar durante un
corto período de tiempo los antiinflamatorios y los analgésicos con la
glucosamina y la condroitina . Después, a largo plazo, debería tomarse
glucosamina y condroitina solas, ya que estimulan la producción de esta
substancia articular. Si se comparan frente a placebo, se ha observado en la
mayoría de los ensayos, pero no en todos, una mejora sintomatológica
estadísticamente significativa en cuanto a reducción del dolor . Así mismo, se
detectó una baja incidencia de efectos adversos para glucosamina y condroitín
sulfato, no así para diacereína cuyo principal efecto adverso fue la diarrea en
un elevado porcentaje de pacientes.
En pocos ensayos clínicos comparativos, que evalúan la mejora sintomatológica en
comparación con algunos AINE, se observó una eficacia analgésica comparable. En
todos estos ensayos, el inicio de acción es significativamente más lento con
estos medicamentos que el que se obtiene con AINE.
A estos fármacos se les ha atribuido un supuesto papel en la modificación del
curso de la enfermedad artrósica, sin embargo los resultados de muchgos estudios
no son concluyentes. Así de esta manera son necesarios más estudios clínicos
para aseverar que son realmente efectivos en relación con los AINEs y que además
pueden cambiar el curso de la enfermedad. Considerando que estos fármacos
potencialmente solo tendrían un efecto sintomático, el que no hay evidencia
contundente sobre la magnitud de su efecto, asociado a sus altos costos, no
hacen por ahora recomendable su uso universal. 1,5, 24 . De todos ellos el más
estudiado ha sido la glucosamina.
Glucosamina.
La glucosamina es un aminomonosacárido sulfatado que se produce de forma natural
en el ser humano. Es un sustrato fundamental para la síntesis de proteoglicanos
y glucosaminoglicanos que son componentes estructurales del cartílago. La
glucosamina está compuesta de glucosa y del aminoácido glutamina; si el cuerpo
dispone de mayor cantidad, podrá formar más mucopolisacáridos (y con ello más
masa cartilaginosa). Es un fármaco antiartrósico de acción lenta indicado en el
tratamiento de la artrosis de rodilla, en la cual disminuye el dolor y mejora la
función articular. Estudios han comparado la glucosamina frente a placebo,
aunque también se ha comparado con AINE.
El resultado de estos estudios indica que el sulfato de glucosamina es efectivo
en el tratamiento sintomático de la artrosis de rodilla, a lo cual hay que
agregar que la mayoría de estos estudios son financiados por casas
farmacéuticas. Presenta un discreto efecto antiinflamatorio no dependiente de la
inhibición de la ciclooxigenasa. Cuando se ha comparado la glucosamina frente a
AINE, ha resultado equivalente o superior.
El perfil de seguridad es bueno. Las reacciones adversas no difieren respecto al
placebo, son leves, afectan fundamentalmente al tracto gastrointestinal, y son
reversibles. Sus principales características son 12 : Eficacia en el control del
dolor y en la mejoría funcional de pacientes con OA; No reducción de la
necesidad de analgesia; Efecto persistente por el cual su eficacia se mantiene
hasta dos meses después de la supresión del tratamiento; Control de la
progresión radiológica de la OA de rodilla, aunque se está propiniendo
actualmente que este no es un buen parámetro a seguir. 30
Condroitin sulfato
Condroitín sulfato es un polisacárido natural incluido en el grupo de los
glicosaminoglicanos. Constituye uno de los elementos naturales que promueve la
síntesis de proteoglicanos que forman el cartílago confiriéndole sus propiedades
mecánicas y elásticas.
Su indicación es el tratamiento sintomático de la artrosis de la rodilla.
Los
mecanismos de acción propuestos para condroitín sulfato en artrosis son:
estimulación de la síntesis de proteoglicanos y colágeno endógenos por los
condrocitos, disminución de la actividad catabólica de los condrocitos
inhibiendo algunas enzimas proteolíticas, a nivel de membrana sinovial aumenta
la síntesis de ácido hialurónico endógeno. actividad antiinfl amatoria a nivel
de los componentes celulares de la inflamación y además carece de efectos
nocivos gástricos, plaquetares y renales.
Sus características en cuanto a
efectos son: Eficacia en el control del dolor y en la mejoría funcional de
pacientes con OA; Reducción de la necesidad de consumir analgésicos o AINEs ;
Efecto persistente por el cual su eficacia se mantiene hasta 2-3 meses después
de la supresión del tratamiento; Control de la progresión radiológica de la OA
de rodilla y dedos, aunque se necesitan más estudios para evaluar si
efectivamente hay pérdida o no del volumen de cartílago.
Diacereína.
La diacereína es un derivado de la antraquinona. Su mecanismo de acción difiere
totalmente de los antiinflamatorios y se basa en la prevención de la pérdida de
glicosaminoglicanos y de colágeno a través de una inhibición de IL-1 y de la
síntesis de metaloproteasas; y además posee efectos anabólicos como originar
aumento de la producción de factor de crecimiento beta, a través de su
metabolito activo la reína.
La diacereína es comercializado reciente para el tratamiento sintomático de la
artrosis. La experiencia clínica con el medicamento ha demostrado su utilidad
para disminuir los síntomas y mejorar la función de las articulaciones, aunque
hay datos contradictorios en las cuales el tratamiento crónico con diacereína no
alivia el dolor de manera significativa. tampoco se ha demostrado que reduzca la
necesidad de tratamiento analgésico o antiinflamatorio estándar, ni que detenga
significativamente la progresión de la artrosis.
Por otro lado, el efecto
adverso más importante , según un estudio clínico con dosis de 150 mg, fue la
diarrea en un 30% de los pacientes tratados , lo cual es causa de una elevada
tasa de retiradas. Hay todavía pocos estudios, y los resultados obtenidos son,
en algunos casos, contradictorios. 25 Por tanto, su relación beneficio/ riesgo
en el tratamiento de la artrosis es incierta. Su experiencia clínica es limitada
y la ausencia de ensayos comparativos impide establecer su lugar en terapéutica
y recomendar su uso. 11 , 30, 33
GLUCOSAMINA 1,5 g sobres. Dosis: 1,5 g/24 h (ciclos de 1-3 meses descansando
dos)
Efectos adversos : Raras: Náuseas, estreñimiento, diarrea, mareo.
Precauciones y Contraindicaciones: Insuficiencia renal, hepática
Observaciones: Inicio de acción lento
CONDROITÍN 400 mg cáp Dosis: 800 mg/24 h (ciclos de 1-3 meses descansando dos)
Efectos adversos : Raras: Náuseas, diarrea, estreñimiento, edema
Precauciones y Contraindicaciones: Insuficiencia renal, hepática. Posible
interacción con anticoagulantes/ antiagregantes.
DIACEREÍNA Dosis: 50 mg/12 h
Efectos adversos : Muy frecuente: Diarrea, dolor abdominal (10-20%). Frecuente
(>10%): Oscurecimiento orina. Raras: Pigmentación rectocólica, prurito, eczema
Precauciones y Contraindicaciones: Insuficiencia renal-hepática. Enfermedad
inflamatoria intestinal, obstrucción intestinal
Observaciones: Tarda 4-6 semanas en tener efecto. Puede ser necesario pautar
analgésicos o AINE de acción rápida durante este periodo.
8. Tratamientos intraarticulares.
Corticoides:
Los esteroides intraarticulares se consideran una alternativa en el tratamiento
de la OA y están indicadas únicamente en los brotes agudos de la enfermedad,
siempre que no se apliquen más de 1 o 2 al año en una articulación y nunca en la
cadera.10 Hay discrepancias debido a la potencial lesión articular que pueden
producir. Recientemente se realizaron estudios usando triamcinolona
intraarticular obteniéndose una mejoría importante del dolor , la función y la
inflamación de la articulación (en este caso de la rodilla), se hicieron
seguimientos con radiografías simples y no se encontró perdida del espacio
articular. 30
Ácido Hialurónico
El ácido hialurónico (AH) es un componente normal del líquido sinovial y un
importante glicosaminoglicano compuesto de disacáridos de ácido glucurónico y N-acetilglucosamina.
Su administración, también llamada viscosuplementación, se realiza mediante
inyecciones intra-articulares semanales, de tres a cinco inyecciones cada
tratamiento dependiendo del preparado.. En el proceso de la OA el peso molecular
y la concentración del AH están disminuidos .
En teoría la aplicación
intraarticular del AH restaura la viscoelasticidad del líquido sinovial y
promueve la síntesis endógena de AH de alto peso molecular; por lo tanto,
debería de haber una mejoría tanto en la función como en la movilidad articular
y reducción del dolor; además otro mecanismo de acción del HA es un efecto
antiinflamatorio . Existen presentaciones con bajo y alto peso molecular . Se ha
postulado que el AH de alto peso molecular tiene un efecto superior , así mismo
hay estudios en los cuales se niega esta aseveración.33.
Recientemente Arrich et al . 30 recomiendan , en base a un metaanálisis, usar el
medicamento sólo en estudios clínicos controlados, ya que no se ha demostrado
beneficio mayor frente al placebo. Sin embargo frente a controversias sobre su
uso algunas guías de tratamiento internacionales lo recomiendan. 30 El beneficio
discreto del ácido hialurónico hay que considerarlo en el contexto de un
procedimiento invasivo, reiterado, que requiere varias consultas médicas,
generalmente en el contexto de atención especializada, y no exento de efectos
secundarios que incluyen dolor en el procedimiento.
CONCLUSIONES
De todos los medicamentos estudiados para el tratamiento de la artrosis
únicamente presentan eficacia sintomática y no han demostrado hasta ahora que
modifiquen la evolución de la enfermedad. Paracetamol sigue siendo el fármaco
inicial de elección en el manejo de la artrosis, cuando el dolor es leve a
moderado. Los AINE por vía sistémica son la alternativa aceptable a paracetamol
en dolor moderado-intenso y/o presencia de inflamación, entre los cuales se
estudio al ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno. Cuando se prescriba un AINE
tradicional se deberá valorar la necesidad de asociar o no gastroprotección
adecuada (misoprostol u omeprazol.)
En pacientes con historia de sangrado digestivo previo no se recomienda el uso
de AINE por el alto riesgo de recurrencias a pesar de la gastroprotección.1 Los
Cox-2 selectivos si bien son convenientes por su facil dosificación y sus
menores efectos deletéreos gástricos, tienen acuestas efectos negativos en
pacienetes con antecedentes cardiovasculares y costos más altos. De los
medicamentos sintomáticos de acción lenta para la osteoartritis, han demostrado
eficacia sintomática moderada, pero sin embargo faltan pruebas para recomendar
su uso rutinario.30 De los tratamientos intraarticulares tenemos los
corticosteroides de gran eficacia para disminuir la sintomatología pero con
reservas en cuanto a sus complicaciones. El uso de ácido hialurónico
intraarticular no demuestra ventajas sobre otros tratamientos y todavía
permanece en etapa de estudios.33 De tal manera que todavía no se cuentan con
medicamentos que realmente modifiquen de forma anabólica al cartílago, la matriz
extracelular y el hueso subcondral, y así de esta manera el curso de la
enfermedad.
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Autor
Med. Joaquin Sempertegui Arellano, C.I. 0919316083
Médico General.
Telf. 04-2821580
Guayacanes Mz. 154 Villa 10
Guayaquil - Ecuador
joansemar@hotmail.com
Co-Autor
Med. Federico Peralta Itúrburu
Hospital Militar de la 2da zona militar
Telf. 04-2460084
Co-Autor
Med. Paola Vareles de Costa
Medico General
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Publicado Monday 25 de February de 2008
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