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Fractura supracondílea de húmero Tipo III; un monstruo o la nobleza que no dejamos crecer.
Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, en 125 pacientes con fractura supracondílea de húmero tipo III de la clasificación de Gartland, que acudieron al cuerpo de guardia del centro provincial de recepción y atención al paciente infantil politraumatizado, del hospital pediátrico docente Juan M. Márquez, en el período comprendido entre los años 1999 y 2006.
Publicación enviada por Mailen Basilia Garcia
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, en 125 pacientes con fractura
supracondílea de húmero tipo III de la clasificación de Gartland, que acudieron
al cuerpo de guardia del centro provincial de recepción y atención al paciente
infantil politraumatizado, del hospital pediátrico docente Juan M. Márquez, en
el período comprendido entre los años 1999 y 2006.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos; el primero para ser tratado por
vía conservadora, 62 (49,6%) y el segundo para ser tratado por vía quirúrgica (a
cielo cerrado), 63 (50,4%). Predominó el grupo de edad entre 7-11 años (92%). El
codo más afectado fue el izquierdo 90 (72%). Se obtuvo un discreto mejor
resultado en el primer grupo.
Demostrando las posibilidades objetiva que tiene
esta lesión en consolidar y regenerarse lo más anatómicamente posible, sin ser
tratada de forma absoluta por la vía quirúrgica. En el primer grupo se
presentaron 7 complicaciones tardías (11,29%): 2 con consolidación viciosa, 1 cúbito varo y 4 cúbito valgo. En el segundo grupo se presentaron 9
complicaciones tardías (14,28%): 1 rigidez articular, 6 cúbito valgo, 1
consolidación viciosa y 1 cúbito varo.
INTRODUCCIÓN:
El esqueleto de los niños presenta unas características especiales que los
diferencian del esqueleto del adulto, presenta dos epífisis, una diáfisis
intermedia y dos cartílagos de crecimiento interpuesto entre dos segmentos. La
metáfisis corresponde al segmento diafisario ensanchado que se estrecha
progresivamente hasta la diáfisis. Es la región del hueso más recientemente
elaborada, y presenta una intensa actividad vascular.
El hueso del niño tiene por característica esencial la de ser un hueso en vías
de crecimiento. Es asiento, pues, de modificaciones constantes, modificaciones
debidas muy esquemáticamente, en longitud, al cartílago de conjugación y, en
anchura, al aporte óseo subperióstico.
Las claridades radiológicas, determinadas por los cartílagos de conjunción,
líneas claras interpuestas entre los puntos óseos accesorios, deben ser
perfectamente conocidas por los ortopedas que jamás deben confundirlas con
trazos de fracturas. Este hueso es tanto más flexible cuando más delgado.
Los cartílagos de conjunción añaden una blandura al hueso del niño,
constituyendo entre la diáfisis y la epífisis dos verdaderas rodajas elásticas.
Estos cartílagos detienen fácilmente las infecciones, interrumpen habitualmente
los trazos de fracturas diafisarios. Pero, son posibles a su nivel los
desprendimientos epifisarios.
El cartílago conyugal es la región vital del hueso del niño. Su destrucción
total precoz produce espantosos acortamientos. Su destrucción parcial determina
angulaciones deplorables, en valgo, en varo y en el sentido anteroposterior.
Estas lesiones del cartílago del crecimiento, aparte de las ausencias o de las
destrucciones sobrevenidas intra-útero, reconocen tres causas esenciales.
1)-Lesiones infecciosas (osteoartritis del lactante), desempeña un papel
preponderante.
2)-Las lesiones traumáticas, desprendimiento epifisarios, irradiaciones de los
trazos de fracturas que comportan una cierta disminución para el crecimiento.
3)-Las irradiaciones, bien se trate de aplasias de los miembros después de
irradiaciones (intra-útero) o de irradiaciones por lesiones malignas.
Las reacciones del cartílago de crecimiento a estas diferentes agresiones son,
en efecto, extremadamente caprichosas e imprevisible.
La actividad del cartílago conyugal está regulada, en gran parte, por las
presiones que sufre.
Toda presión sobre un cartílago de crecimiento disminuye el crecimiento óseo en
relación con la zona de presión. Toda disminución de presión sobre un segmento
de cartílago aumenta su actividad.
Características anatómicas de los huesos y las articulaciones en los niños.
-Presentan núcleos de osificación.
-El periostio es más grueso y biológicamente activo.
- La circulación ósea es abundante. Siendo la más favorecida las epífisis,
seguida por la metáfisis y por último la diáfisis.
-Los huesos son flexibles y porosos, debidos a los múltiples canales vasculares
que poseen.
Características biomecánicas.
-Debido a las particularidades en las estructuras óseas del esqueleto en el
niño, teniendo en cuenta su porosidad y flexibilidad. Los patrones de fracturas
tienen sus particularidades, como las fracturas en tallo verde, completas, en
flexión y las fracturas en bucle.
-Las fracturas conminutas se ven con menor frecuencia, debido a la elasticidad
del hueso. Además, su porosidad hace que la propagación de la línea de fracturas
se interrumpa más rápidamente.
-Las zonas más susceptibles son las epífisis cartilaginosas seguidas por las
metáfisis; no así los ligamentos. Esto explica: ¿por qué? las lesiones epífiso-metafisarias
son más frecuentes que las luxaciones y esguinces.
Características fisiológicas.
-Debido a la gran capacidad osteogénica del periostio y al abundante aporte
vascular, las fracturas consolidan más rápidamente que los adultos. Siendo la
epífisis la zona más privilegiada.
-La no consolidación de la fractura es infrecuente en condiciones normales.
-Luego de una fractura puede existir una estimulación en el crecimiento del
hueso afectado, debido al estímulo que ejerce la fractura sobre el aporte
sanguíneo.
-La capacidad de remodelación ósea es una característica muy importante. Siendo
más efectiva entre los 8 a 10 años de edad. Este detalle fisiológico, permite
que el hueso corrija espontánea y gradualmente deformidades surgidas como
consecuencias de consolidación no anatómicas de las fracturas. Las zonas
epifisarias y metafisarias tienen mayor capacidad de remodelación que la
diafisarias. Las deformidades en el plano del movimiento articular presentan
mayor potencial de remodelación.
Esta capacidad de remodelación de los huesos en los niños, no debe convertirse
en una justificación cuando no se ha tratado correctamente la lesión.
La etiopatogénia de la fractura supracondílea tiene dos mecanismos
fundamentales: uno produce una fractura en extensión al caer el niño sobre la
mano con el codo extendido. La otra fractura por flexión se produce al caer el
niño apoyando el peso del cuerpo en su codo flexionado contra el piso.
Las fracturas supracondílea de húmero, constituyen una de las lesiones que con
más frecuencia afectan el miembro superior en los niños.
De no ser diagnosticadas y atendidas a tiempo, pueden dar lugar a graves
complicaciones que van desde las lesiones vasculonerviosas de la arteria humeral
y del nervio radial fundamentalmente, hasta la temida contractura isquémica de
Volmann. Las cuales ponen en peligro la funcionalidad y vitalidad del miembro
afectado.
El presente trabajo se realizó para comprobar la eficacia del tratamiento
conservador en la fractura supracondílea tipo III de Gartland:
Teniendo en cuenta.
- Las capacidades fisiológicas del SOMA en los niños, para consolidar y moldear
estas lesiones lo más anatómicamente posible.
- Un conocimiento detallado de la anatomía del codo en el niño, el cual tiende
en muchas ocasiones a malas interpretaciones.
- Que la fractura sea exclusivamente supracondílea de húmero alta, sin asociarse
a otras lesiones vecinas.
Características anatómicas
Desde el punto de vista anatómico, el codo tiene tres puntos de referencias
óseos que son de gran importancia y utilidad para el examen físico de esta
articulación.
a)-La punta del olécranon.
b)-La epitróclea.
c)-El epicóndilo.
Presentación de los núcleos de crecimientos epifisarios.
Epífisis aislada del Capítulo humeral. (Se observa en el primer año de edad)
-Núcleo de Osificación de la Epitróclea. (Se observa entre los cinco y siete
años de edad).
-Epífisis del Epicóndilo. (Se observa a los 8 años de edad).
-Núcleo de Osificación de la Tróclea Humeral. (Se observa entre los 8 a 11 años
de edad).
Estos detalles anatómicos son de gran importancia, para poder interpretar
correctamente las radiografías del codo en los niños y de esta forma poder
realizar un correcto diagnóstico.
ORDEN CRONOLÓGICO DE SOLDADURA DE LAS EPÍFISIS A LAS DIÁFISIS
MATERIAL Y MÉTODO:
Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo en 125 pacientes con fractura
supracondílea de húmero tipo III de Gartland atendidos en el Servicio de
Ortopedia y Traumatología del hospital Juan M Márquez, entre los años 1999-
2006; se dividieron en dos grupos terapéuticos (conservador) y (quirúrgico),
para comprobar en cual de los dos grupo la evolución era más beneficiosa.
La edad promedio osciló entre los 7-11 años; la distribución por sexo fue mayor
en el masculino.
El miembro más afectado fue el izquierdo; y el mecanismo de producción
predominante fue el indirecto: caída de sus pies o de un caballo, apoyando la
mano en el suelo con el codo en extensión.
Fueron incluidos solamente en nuestro estudio, los pacientes con fractura
supracondílea tipo III de Gartland simple.
Se excluyeron todas aquellas que se acompañaban de lesiones concomitantes,
fractura de epitróclea; de cóndilo externo, cuello del radio etc.
CLASIFICACIÓN DE GARTLAD
-Tipo I: No desplazada.
-Tipo II: Desplazada con corteza posterior intacta.
-Tipo III: desplazada sin contacto entre los fragmentos.
La tipo III la dividimos en tres, teniendo en cuenta la localización de la
fractura
(figura 1).
-Tipo III - alta.
-Tipo III - media.
-Tipo III - baja.
En la tipo III alta, elegimos el tratamiento conservador, en la media, el
tratamiento quirúrgico con dos alambres Kirschner subcutáneo paralelos por el
cóndilo externo y, en la baja, pasar los alambres en cruz (figura 2).
De querer operar el tipo III alta, basta pasar un alambre por el cóndilo
externo.
TRATAMIENTO CONSERVADOR (Tipo III alta –figura 3)
Maniobra de Reducción
Fractura por extensión.
Previa anestesia general y bajo visualización del foco fracturario, por tele
intensificador de imágenes se comienza la reducción de la fractura.
Pasos a realizar
1)-Mover el antebrazo en rotación externa (se corrige la rotación interna del
fragmento distal)
2)-Realizar tracción en sentido longitudinal del antebrazo con extensión del
codo en 30 ó 40° (se corrige el acortamiento del húmero en su eje longitudinal)
3)-El antebrazo se coloca en pronación o supinación (se corrige las
dislocaciones paralelas de los fragmentos en sentido medial o lateral)
Ojo: Cuando el fragmento distal está desplazado hacia atrás y adentro, la
bisagra de tejido blando intacto es medial y la posición de estabilidad consiste
en la flexión del codo y pronación del antebrazo.
Cuando el desplazamiento inicial es posterior y externo, la bisagra de tejido
blando intacta es la lateral y la posición estable de la fractura es en flexión
del codo y supinación del antebrazo.
4)-Por último, la adaptación de los fragmentos de fractura se consigue
ejerciendo una tracción longitudinal sobre el antebrazo, estando el codo
flexionado unos 100 a 110°, a la par que se ejerce una presión manual de atrás
adelante sobre el fragmento distal y de delante atrás sobre el fragmento
proximal de la fractura. La mano del paciente debe quedar a nivel del hombro
opuesto y se vuelve a palpar el pulso radial, de estar ausente o disminuido, se
quita un poco de flexión del codo hasta que el pulso sea normal.
Fractura por flexión.
Aquí la maniobra de reducción no es igual; se debe colocar el fragmento distal
en posición de extensión a nivel del codo. En esta posición, es más fácil
estimar el ángulo que forman el brazo y el antebrazo. Luego se procede a aplicar
una compresión lateral para corregir la inclinación del fragmento inferior.
Recomendaciones Generales
-Se puede realizar repetidas maniobras de reducción hasta alcanzar una reducción
aceptada, en el curso de una sola sesión y una anestesia.
-No realizar repetidas maniobras de reducción, llevando al paciente días tras
días al salón.
-Cuando se está realizando el segundo paso en la reducción de la fractura por
extensión, no se debe extender el codo totalmente: pues en esta posición, la
arteria humeral y el nervio mediano pueden sufrir angulaciones sobre el foco de
la fractura.
-El codo no debe ser forzado en flexión sin proceder previamente al
desenclavamiento de los fragmentos.
Inmovilización
Fractura por extensión.
Con el codo flexionado correctamente, más la seguridad de la presencia del pulso
radial. Se procede a la inmovilización del miembro afectado, colocando una
férula de yeso posterior en el miembro superior, desde la axila hasta la muñeca.
Luego se coloca un Velpeau y se realiza una radiografía de control. (Por regla
general, el codo debe estar entre 100 a 110° de flexión y pronación del
antebrazo). Se debe dejar expuesta la muñeca y la mano para tener control de su
estado vascular y nervioso.
Fractura por flexión.
Con el miembro superior en 20° de flexión, se coloca una férula posterior de
yeso, desde la axila hasta la muñeca fijándola ligeramente con un vendaje de
gasa.
Después de colocada la inmovilización se procede a realizar Rx de control del
codo en dos vistas AP y lateral.
Seguimiento inmediato
El paciente se debe dejar ingresado entre las 24 y 48 horas después de la
reducción, con el objetivo de controlar el estado circulatorio del miembro.
Se le exige al paciente desde un inicio los movimientos de flexión y extensión
de los dedos de la mano. Este ejercicio ayuda a la rehabilitación de la
fractura, estimula la circulación, actúa como analgésico, antiinflamatorio y
como ejercicio isométrico de los músculos del antebrazo.
Se indica dormir con el miembro elevado en el caso de ser una fractura por
flexión.
Tiempo de inmovilización
Recomendamos que sea por tres semanas, después de la primera semana retiramos el
Velpeau y realizamos Rx de control, luego cerramos el yeso por dos semanas. Al
retirar el yeso a las tres semanas, volvemos a realizar dos vistas de control
radiográfico del codo.
Rehabilitación
Esta debe realizarse por el mismo paciente de forma activa, sin forzar los
movimientos
Recomendamos los ejercicios de flexión y extensión de los dedos, muñeca y codo
(10 repeticiones tres veces al día) y los de prono-supinación del antebrazo de
la misma manera por tres semanas. Luego lo valoramos nuevamente en consulta y si
es recomendable, le indicamos estímulos eléctricos (10 secciones). Si está mucho
mejor le recomendamos ejercicios subacuaticos en la playa o en piscina.
Prohibido la rehabilitación asistida y los masajes del miembro. En estos casos
los resultados no son nada alentadores; Más bien provocan más dolor y rigidez.
En el seguimiento por consulta, seguimos indicando Rx de control.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tipo III media y baja –figura 4 y 4-1)
En los 63 pacientes operados, se utilizó el enclavado percutáneo con 2 alambres
Kirschner lisos paralelos, por el cóndilo externo (en el tipo III B) y cruzados
(en el tipo III C).
Los pacientes fueron evaluados a los 7 y 15 días de ocurrida la lesión, luego al
primer, tercer y quinto mes y por último al año.
Utilizamos como patrón evaluativo de los resultados los criterios de Flynn, los
cuales evalúan el ángulo de carga del codo y sus movimientos de flexión y
extensión (satisfactorio, excelente bueno y malo).
RESULTADOS:
El grupo de edad promedio fue comprendido entre las edades de 7 a 11 años (92%).
El sexo que predominó fue el masculino 91 para el (72,8 %). El miembro más
comprometido fue el izquierdo 90 (72%). La causa más frecuente, fue los
mecanismos indirectos por caídas, con extensión del codo 110 pacientes (88%)
–Tabla I.
Los 125 pacientes ingresados se dividieron en dos grupos, el primero fue tratado
de forma conservadora 62 (49,6%) y el segundo de forma quirúrgica 63 (50,4%)-
Tabla II.
En el primer grupo se presentaron 7 complicaciones tardías (11,29%).
-dos consolidaciones viciosas.
-un cubito varo.
-cuatro cubito valgo.
En el segundo grupo se presentaron 9 complicaciones tardías (14,28%).
-una rigidez articular.
-seis cubito valgo.
-una consolidación viciosa.
.un cúbito varo.
A los pacientes se les aplicó los criterios de Flynn para valorar la conducta
realizada, encontrando los siguiente resultado: en el primer grupo todos los
pacientes presentaron excelente y buena estética; y excelentes y buena movilidad
del miembro.
En el segundo grupo de las 9 complicaciones, uno presentó un cúbito valgo con
mala estética (> 16°) y otro paciente mala movilidad del miembro (>16°).
CONCLUSIONES:
La fractura supracondílea de húmero a pesar de ser muy frecuente, sigue siendo
una gran preocupación para los ortopedas, por las múltiples complicaciones que
pueden presentarse.
- El tratamiento conservador en el tipo III A, da buenos resultados cuando se
logran reducir la fractura, manteniendo la estabilidad de los fragmentos con la
inmovilización.
- Poder evaluar a nuestros pacientes con los criterios de Flynn, nos ayudó a
mejorar el tratamiento.
- Es fundamental el conocimiento anatómico de la articulación del codo en el
niño para realizar el diagnóstico y la terapéutica adecuada.
Figura 2
Forma de pasar los Kirschner, vista lateral y antero posterior.
Tipo III alta
Tipo III media
Tipo III baja
Tipo III baja - Tipo III alta - Tipo III media
Figura 3
Tratamiento conservador en el tipo III alta
a) Rx inicial, vista lateral
b) Rx dos meses después de la fractura.
Figura 4
Tratamiento quirúrgico en el tipo III baja
a) Rx inicial, vista lateral.
b) Rx del postoperatorio inmediato
c) Rx una semana después de operado
d) Rx dos meses después de la fractura
Figura 4
Tratamiento quirúrgico en el tipo III media.
a) Rx inicial, vista lateral
b) Rx del postoperatorio inmediato
c) Rx una semana después de operado
d) Rx dos meses después de la fractura
BIBLIOGRAFÍA:
-Févre Marcel. Cirugía infantil y Ortopedia tomo II, Editorial “El Ateneo”, S.A.
Barcelona, pag. 689-700. 1969.
-Green SwintKowski. Skeletal trauma in children. WB Saunders. 1994.
-Rockwood C, Wilkins K. Fractures in children. Lippincott. 1984.
-Dr. Tachdjian M. O. Ortopedia Pediátrica. Interamericana. Ed Importecnica, S.
A. Hilarión Eslava, 55-Madrid-15 Primera impresión 1984.
-Févre, M. Cirugía infantil y ortopedia. Editorial –El Ateneo-S.A. Barcelona
1969,
-Revista Cubana De Ortopedia y Traumatología. 2006; 20(2).
- Revista Cubana De Ortopedia y Traumatología. 2007; 21 (1).
AUTORES.
Dr. Marcos A. Cuellar Molina.
Dra. Mailen B. García Alfonso.
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Publicación enviada por Mailen Basilia Garcia
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Publicado Friday 22 de February de 2008
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