Monografias | Impacto del manejo precoz del síndrome coronario agudo en atención primaria de salud

RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo de 152 pacientes, atendidos en el Policlínico 26 de Julio del Municipio Playa, con el objetivo de conocer el impacto, del manejo precoz del Síndrome Coronario Agudo. El 11,1% fueron IMA confirmados, siendo la mortalidad en el 2006 del 6,45%, por debajo de la media nacional. El 58,3% recibieron tratamiento trombolítico en el nivel de atención primaria de salud y el 40% de ellos presentó arritmias de reperfusión, la complicación mas frecuente en las trombolisis de rescate realizadas a nuestros pacientes, esto lejos de constituir un problema, se produce por la repermeabilización del vaso reduciendo el tamaño del infarto.

El grupo de edades con mayor incidencia fue el de 60 a 79 años, el 45.15 % del total.
El 96.6% de los pacientes atendidos, presentaron antecedentes patológicos personales o familiares, sugestivos de Síndrome Coronario Agudo (SCA).
El factor de riesgo de mayor incidencia fue el tabaquismo con un 27.7%.
El 61.29% de los casos atendidos tuvieron una estadía de 7 días en la atención secundaria.

Recomendamos hacer hincapié en la relación inversa que existe entre el intervencionismo y la prevención, para lo cual debemos identificar poblaciones portadoras de síndrome Metabólico.

Palabras Claves: SCA (Síndrome coronario agudo), tratamiento trombolítico, mortalidad.

INTRODUCCIÓN
La cardiopatía isquémica (C.I.), síndrome originado por la discordancia entre las demandas de oxígeno del músculo cardiaco y el aporte limitado de este elemento por el circuito vascular coronario, cobra un elevado tributo en vidas a las sociedades contemporáneas. (1).Darle la dimensión que merece la enfermedad, por su importancia para nuestra sociedad, requiere de una preparación elemental en los médicos de la Atención Primaria de Salud (APS).
La Cardiopatía Isquémica resulta de alta incidencia en el cuadro de morbimortalidad de los países del mundo desarrollado .Cuba con un comportamiento similar, refleja estadísticas significativas en su variante de Angina Inestable, constituye una de las primeras causas de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), intermedio (UCIM) o en Unidades de Cuidados Coronarios (UCC). (11)

Las mejoras en biotecnología y en los métodos de síntesis han proporcionado nuevos fármacos anticoagulantes y antitrombóticos. Estos incluyen agentes tales como antitrombina y agentes antiplaquetarios. Los péptidos sintéticos, los agentes antitrombínicos péptido-miméticos (Ej., argatroban), los agentes anti-Xa (Ej., DX9065a), los oligopéptidos (Ej., bivalirudin) y los agentes antitrombina recombinantes tal como hirudin y su derivado polietilenglicol (PEG-hirudin) son bien conocidos y ampliamente utilizados. (17).

Los fármacos Antiplaquetarios sintéticos incluyen los bloqueadores del receptor del difosfato de adenosina (ADP) (Ej., ticlopidina y clopidogrel) y los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (GP) (Ej., eptifibatide, tirofiban)”.

Sin embargo, aún cuando el desarrollo de estos medicamentos se perfecciona, día a día, es bien conocido que después de las primeras 3 horas los resultados terapéuticos, intervencionistas, o no intervencionistas, son limitados.

Este trabajo pretende demostrar la importancia indiscutible que tiene la aplicación de los métodos trombolíticos y el manejo adecuado y precoz en las unidades de atención primaria, cómo vía efectiva, económica y para, disminuir la mortalidad ascendente de la enfermedad cardiovascular.

DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó estudio descriptivo, prospectivo, en los pacientes con diagnóstico clínico y electrocardiográfico de SCA, atendidos , entre enero 2004 y enero 2007 en el Policlínico Universitario 26 de julio, fecha en que se comienza el tratamiento trombolítico y de urgencia efectiva , mediante, la reevaluación clínica directa y personal de todos los enfermos y la revisión de sus expedientes clínicos por el autor; en las primeras 6 horas de la admisión y posterior traslado hospitalario, así como poder evaluar la repercusión que trae aparejada ,la aplicación del tratamiento precoz en la atención primaria de salud,a los pacientes atendidos y compararlos con los que se procedió solo ,a medidas de sostén y traslado.

Se consideró como diagnóstico clínico del SCA, una historia y un examen físico fuertemente sugerentes:
Se considero como criterio eléctrico
1-Aparición precoz de onda T acuminada hiperémica.
2-Desplazamientos; positivo convexo del ST (con presencia de cambios recíprocos en derivaciones opuestas) y negativo del segmento ST; mayor de 1mm en 2 ó más derivaciones contiguas de miembros; y mayor de 2mms en 2 ó más derivaciones precordiales contiguas.
3-Existencia de onda Q” de necrosis”.
4-Existencia de desviación concordante del ST en presencia de BCRI. (Depresión de ST en V1-V3o II, III, VF y elevación en V5.)
5-Desviación extremadamente discordante de ST > 5mms en presencia de BCRI.
6-Nuevo BCRI no existente previamente.

Este trabajo no tuvo en cuenta el diagnóstico enzimático del IMA por no disponer de medios para cuantificar los marcadores biológicos más sensibles y específicos de la necrosis miocárdica en el área de salud.

Se estudiaron y categorizaron los siguientes grupos de variables:
GRUPO I
1-EDAD (grupos decenales a partir de 30 años hasta 80 y más años.
2-SEXO (masculino y femenino).
3-APP de CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
4-HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD DEL CORAZÓN.
5-HTA
6- DM
7-DISLIPIDEMIAS (colesterol sanguíneo elevado. > 5.6 mmol/L.)
8- TABAQUISMO

GRUPO II
1-Describir las principales patologías de ingreso en observaciones.
2-Evaluar las horas –camas de ingreso-, y su impacto económico.

GRUPO III. Mortalidad
1-Descripción del comportamiento de la mortalidad, en los pacientes tratados precozmente en atención primaria de salud y los que no se les realizo esta atención
2-Comparar ambos grupo de pacientes tratados precozmente en la atención primaria de salud, y los que fueron trasladados.
3-Evaluar la aparición de complicaciones durante el tratamiento realizado en el policlínico.

El autor valoró directamente la calidad de aplicación del método clínico, que le posibilitaran evaluar a los enfermos examinados e interrogados en el servicio de urgencias, teniendo en cuenta los requisitos aceptados internacionalmente. Los resultados se expresaron en número y por ciento, utilizando tablas de salida. Los principales resultados se expresaron tabular y gráficamente para dar salida a los objetivos propuestos inicialmente.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
TABLA 1. PACIENTES ATENDIDOS EN EL POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO. AÑOS 2004, 2005,2006


La tabla numero 1, refleja nuestro universo de trabajo, donde se muestra el aumento creciente de los pacientes que visitan los policlínicos, ya sea por su cercanía, o por el desarrollo que han alcanzado estas instituciones después de su remozamiento.

En el año 2006 se atendieron 54738 personas, siendo el mayor numero de consultas en las edades comprendidas entre 15 a 59 años, sin restarle importancia del al programa materno infantil (PAMI), este comportamiento en la asistencia medica de atención primaria se corresponden con la tendencia decreciente de la natalidad y el envejecimiento poblacional, como lo muestra el anuario estadístico de Cuba.

TABLA 2. PACIENTES INGRESADOS EN OBSERVACIONES EN EL POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO. AÑOS 2004, 2005,2006


La tabla numero 2, refleja el aumento creciente de los pacientes que ingresaron en el Policlínico 26 de Julio .Si comparamos que en el año 2004, solo se ingresaron 64 pacientes, podemos apreciar que se ha triplicado la cantidad de casos atendidos, constituyendo la hipertensión arterial la primera causa de ingresos en nuestra Institución, con un 16 ,4 % del total.Sin embargo lo mas significativo constituye el ascenso de los ingresos por SCA, que en los años 2003-2004, representaban el 3.1 % del total de casos.

En el 2006 el 11.1 % (17 casos) fueron IMA confirmados.Consideramos que la nueva política de tratar la enfermedad coronaria en el área, donde se hacen mas efectivos los métodos terapéuticos y el vertiginoso ascenso de esta enfermedad, constituyen la razón de este comportamiento, que sin lugar a dudas pasará, al primer lugar en los próximos años. Esto se corresponde con lo descrito internacionalmente. (6, 11, 15,18).

TABLA 3. PACIENTES FALLECIDOS POR SCA, INGRESADOS EN OBSERVACIONES, EN EL POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO. AÑOS 2004, 2005,2006


Como vemos el incremento en el número de patologías y pacientes obedece a una mayor confianza de la población hacia esta dependencia municipal apoyado en el mejoramiento de las condiciones materiales y recursos. A su vez la capacitación del personal médico que en ella labora ha permitido hacerle frente a la demanda con una alta calidad en la prestación de servicios evidenciado por una baja mortalidad como se aprecia en la tabla no 3, que muestra una mortalidad para el SCA en el 2005 de un 66,6% y que en el 2006 fue de 6,45 %, por debajo de la media nacional que reporta cifras de mas de un 30% de incidencia.

A nivel de países industrializados en EE.UU., solo por la enfermedad cardiovascular, en el año 2006 ocurrieron el 29 % del total de sus defunciones. (Heart Disease and Stroke Statistics—2006 Update. American Heart Association)

TABLA 4. PACIENTES CON SCA, INGRESADOS EN LA SALA DE OBSERVACIONES, EN EL POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO. AÑOS 2004, 2005,2006


La tabla 4, recoge la incidencia del SCA, entidad que en el año 2004 y 2005, solo se diagnosticaron y remitieron al Hospital un total de 5 casos.
Sin embargo en el año 2006, se diagnosticaron y atendieron, 31 pacientes con esta patología. Cabe preguntarse: ¿Aumentó tanto la enfermedad? o ¿Cuantos casos realmente dejaron de diagnosticarse?, ¿Cual fue la repercusión sobre la morbimortalidad por esta enfermedad? Es precisamente aquí donde estriba el principal problema, reflejado en el diagnostico de salud realizado en nuestra institución en el Año 2006, pues los médicos de guardia no diagnosticaban el SCA, y si lo hacían, preferían su traslado hospitalario, perdiendo la inmediatez y la efectividad de un manejo precoz en las tres primeras horas.

TABLA 5. PACIENTES CON SCA, INGRESADOS EN OBSERVACIONES, EN EL POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO, QUE RECIBIERON TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO. AÑOS 2004, 2005,2006

FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA, POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO-REGISTRO DE INGRESOS
TABLA 6. PACIENTES CON SCA, INGRESADOS EN OBSERVACIONES, EN EL POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO, QUE RECIBIERON TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES. AÑOS 2004, 2005,2006


FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA, POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO-REGISTRO DE INGRESOS

Las tablas 5 y 6, reflejan, que de los 31 pacientes con diagnostico de SCA, 14 (45.1%), fueron ingresados por IMA confirmado, teniendo en cuenta, el criterio clínico y electrocardiográfico.El 58.3 % (7) recibieron tratamiento trombolítico por IMA confirmado, (12 pacientes que en total se les aplicó la estreptoquinaza recombinante, de producción nacional), y 14 fueron tributarios de tratamiento con anticoagulantes. En todos los casos se aplicó las cinco estrategias para el tratamiento y manejo del Síndrome Coronario Agudo en la atención primaria de salud, que permitieron un traslado estable del paciente, hacia los centros hospitalarios.

TABLA 7. PACIENTES CON SCA, INGRESADOS EN OBSERVACIONES, EN EL POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO, QUE RECIBIERON TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO Y QUE PRESENTARON COMPLICACIONES. AÑO 2006.

FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA, POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO-REGISTRO DE INGRESOS

La Tabla 7, nos muestra que en los 12 pacientes Trombolizados, se presentaron al menos 15 complicaciones, por el tratamiento realizado, esto lejos de constituir un problema, se produce por la repermeabilización del vaso reduciendo el tamaño del infarto.El ritmo idioventricular acelerado (RIVA) que persiste durante segundos o minutos se considera el más específico de reperfusión y aparece en un 60-70% de los pacientes con trombolisis exitosa, según la literatura internacional (18, 21, ).

En nuestra muestra este comportamiento se reflejó en el 40 % del total.Otras como el bigeminismo ventricular, taquicardia ventricular y fibrilación son menos sensibles por ser arritmias muy frecuentes en la fase aguda del infarto en su momento de isquemia.Las reacciones vaso-vagales son más frecuentes en la reperfusión de infartos de cara inferior y están dados por náuseas, vómitos, bradicardia sinusal e hipotensión y se relacionan con el reflejo de Berzold-Jarish durante la reperfusión de la pared posterior del ventrículo izquierdo.

En nuestro caso, no se recogieron reacciones vaso –vagales, sin embargo los extrasístoles con un 33.3%, ocupó el segundo lugar dentro de las manifestaciones adversas.

TABLA 8. PACIENTES CON SCA, INGRESADOS EN OBSERVACIONES, EN EL POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO, DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS. AÑO 2006

FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA, POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO-REGISTRO DE INGRESOS

La tabla 8, nos muestra, que el 96.6 % de los pacientes estudiados, presentaron al interrogatorio antecedentes patológicos familiares de haber sufrido un SCA, qué reflejan la proyección genética de esta patología. El 45.1% de los casos con antecedentes patológicos presentaron IMA confirmado, y esto se corresponde con lo planteado internacionalmente. (18)

TABLA 9. PACIENTES CON SCA, INGRESADOS EN OBSERVACIONES, EN EL POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO, DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOS FACTORES DE RIESGO. AÑO 2006


FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA, POLICLÍNICO UNIVERSITARIO 26 DE JULIO-REGISTRO DE INGRESOS

Tabla9. Nos muestra el tabaquismo como el factor de riesgo de mayor incidencia, con un 27.7% (15) del total.
Mientras las enfermedades infecciosas disminuyen, se fuma mas tabaco, se hace menos actividad física ,hay mas competitividad, más estrés, que nos lleva a adquirir funestos hábitos alimentarios, lo que a su vez da lugar a diabetes, obesidad, dislipoproteinemia, problemas metabólicos de gran envergadura, que determina la enfermedad epidémica cardiovascular .(18)
Solo modificando modos y estilos de vida sanos podremos lograr erradicar este flagelo, alentado por políticas internacionales hipócritas, que alientan el consumo (18). Es significativo que al menos casi todos los pacientes tenían 2 factores de riesgo.

CONCLUSIONES
1- Gracias a un diagnóstico y tratamiento precoz en la atención primaria de salud, la mortalidad por el SCA en el 2006 fue de un 6,45 %, en el Policlínico Universitario 26 de Julio, por debajo de la media nacional.
2- El tabaquismo constituye, el factor de riesgo de mayor incidencia en el SCA con el 27.7 % del total de casos estudiados, sin embargo el Síndrome Metabólico se debe tener en cuenta como factor predisponente.
3- Las arritmias de reperfusión, con un 40 %, fue la complicación mas frecuente presentada en las trombolisis de rescates realizadas a nuestros pacientes, esto lejos de constituir un problema, se produce por la repermeabilización del vaso reduciendo el tamaño del infarto.
5-El 96.6% de los casos presentó antecedentes patológicos personales o familiares, que demuestran la proyección genética de esta patología

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AUTORES
Dr. Alberto L. Caro Rodríguez.
Especialista M.G.I, Master en Urgencias Medicas.
Policlínico Docente 26 de Julio. Mcpio Playa, C. Habana
Teléfono 2052184.e-mail alberto.caro@infomed.sld.cu

Dr. .Arturo Caro Mederos.
Hospital Clínico Quirúrgico Iván Portuondo.
San Antonio de los Baños

Dr. Arturo Caro Rodríguez.
Especialista de Medicina Interna.
Master en Urgencias Médicas.
Hospital Clínico Quirúrgico Joaquín Albarran

Dr. Santiago López Vázquez.
Especialista en Medicina Interna
Policlínico Docente 26 de Julio. Mcpio playa. Ciudad Habana
Teléfono 203-52-53. e-mail gcabrera@ infomed.sld.cu

Dr. Jorge R. Rivas Áreas.
Especialista en Medicina Interna, policlínico.
Docente 26 de Julio, Mcpio playa.

Dra. Giselle López Cabrera.
Espec. Medicina .G .I , 3er. Año Residencia de Cardiología en . Instituto Nac. De Cardiología
Teléfono 203-53-31 e-mail santiagolopez@infomed.sld.cu

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