Monografias | Esofagitis distal asociada a la infección por Helicobacter pylori en pacientes pediátricos

RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo constituido por 64 niños (28 del sexo femenino y 36 del masculino), con edades comprendidas entre 8 y 17 años de edad, quienes presentaban síntomas que sugerían enfermedad por reflujo gastroesofágico, a los cuales se les identificó esofagitis distal por endoscopia superior y se confirmó el grado de lesión de la mucosa esofágica por histología, en el período entre agosto de 2006 y junio de 2007.

Los pacientes se dividieron en dos grupos de acuerdo con la presencia o no de Helicobacter pylori, se midieron las variables siguientes: proporción de pacientes infectados con Helicobacter pylori, intensidad de los síntomas de la esofagitis distal, intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por endoscopia e histología, presión de reposo media y motilidad esofágica por estudio manométrico. Se observó una mayor proporción de niños infectados por Helicobacter pylori que de no infectados. La pirosis y regurgitación fueron los principales síntomas encontrados.

No existió una asociación estadísticamente significativa entre la intensidad de los síntomas de la esofagitis distal en niños con y sin Helicobacter pylori. La intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por endoscopia e histología no guardó relación con la densidad del Helicobacter pylori en la mucosa gástrica. Los trastornos motores no estuvieron determinados por la infección de Helicobacter pylori, sino por la propia enfermedad por reflujo gastroesofágico. Concluimos, según las variables analizadas, que en los pacientes estudiados no existió una verdadera asociación de la esofagitis distal con la infección por Helicobacter pylori.

Palabras clave: Helicobacter pylori, reflujo gastroesofágico, estudio manométrico. Key words: Helicobacter pylori, Gastroesophageal reflux (GER), Manometric studies.

INTRODUCCIÓN
El reflujo gastroesofágico en determinadas condiciones, es capaz de producir un proceso patológico denominado genéricamente enfermedad por reflujo gastroesofágico (1, 2,3).

Actualmente la enfermedad por reflujo gastroesofágico alcanza proporciones epidémicas y es considerada como la afección gastrointestinal alta más frecuente en el mundo occidental (1, 2, 4,5).

En la edad pediátrica, desde hace varios años, el estudio de la esofagitis por reflujo gastroesofágico, ha venido cobrando importancia por su presencia diaria en la práctica médica, con un incremento de la incidencia en los años recientes (1,5). En la actualidad, según los diferentes estudios epidemiológicos disponibles, se estima que en esta población no está definitivamente caracterizada (5,6).

En los últimos años se han experimentado notables avances en el conocimiento de las anomalías fisiológicas que ocurren en la enfermedad esofágica por reflujo, existiendo una heterogeneidad de factores que contribuyen a causarla, entre otros: compromiso en la barrera de defensa de la mucosa esofágica por incompetencia del esfínter esofágico inferior; evacuación inadecuada del contenido gástrico devuelto por reflujo; secreción de ácido y pepsina en el estómago y vaciamiento gástrico retardado (7, 8).

Desde que fue descubierto el Helicobacter pylori, se ha buscado y aislado en la mucosa gástrica antral de los niños. Esos estudios han demostrado una asociación específica entre la infección por Helicobacter pylori y la gastritis primaria y la historia natural de la úlcera duodenal (9, 10).
En adultos, el Helicobacter pylori está considerado definitivamente como la principal causa de gastritis crónica, úlcera péptica, carcinoma de la parte distal del estómago y linfoma gástrico. La edad temprana de aparición de la infección condicionará la aparición de estas patologías. De ahí la importancia del estudio de la infección en los niños (11, 12).

En la literatura existen pocos estudios que aborden la prevalencia de Helicobacter pylori en niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico y no se ha demostrado en estos una relación inversa notable entre ambas entidades (13, 14).

Sin embargo la verdadera asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la enfermedad por reflujo gastroesofágico permanece incierta. Algunas publicaciones sugieren el papel protector del Helicobacter pylori en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (15, 16).

Nuestro trabajo estará encaminado a identificar la posible asociación entre la esofagitis distal y la infección por Helicobacter pylori en pacientes pediátricos. Además, determinar la intensidad de los síntomas de la esofagitis distal en niños con y sin Helicobacter pylori así como la relación entre la intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por endoscopia e histología y la densidad de Helicobacter pylori en la mucosa gástrica. Describir las características de la presión de reposo media del esfínter esofágico inferior y la motilidad esofágica en pacientes con y sin Helicobacter pylori.

Material y Método.
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo donde el universo estuvo constituido por todos los niños que acudieron a la consulta externa de Pediatría del Instituto de Gastroenterología con síntomas que sugerían enfermedad por reflujo gastroesofágico y a los que se les identificó esofagitis distal por endoscopia superior, en el período comprendido de agosto de 2006 a junio de 2007. Se estudiaron los que cumplieron los siguientes criterios.

Criterios de inclusión
1. Niños con diagnóstico endoscópico e histológico de esofagitis distal.
2. Niños de ambos sexos, entre 8 y 17 años de edad.
3. Consentimiento informado de los padres o tutores para realizar el estudio.

Criterios de exclusión
1. Niños a los que por alguna causa no se les realizó test de ureasa.
2. Niños tratados con medicamentos que modificaron el tono del esfínter esofágico inferior: relajantes de la fibra muscular lisa, benzodiazepinas, teofilina, etc.
3. Presencia de contraindicaciones absolutas para la realización de los estudios endoscópico, histológico y manométrico.
4. Niños con factores predisponentes que favorecieron el aumento de la presión intrabdominal: obesidad, constipación, trastornos neurológicos, etc.
5. Niños con antecedentes de intervenciones quirúrgicas a nivel de la unión esofagogástrica, cualquiera que fuera su causa.

Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión la muestra quedó constituida por 64 niños: 28 (48%) del sexo femenino y 36 (56%) del masculino, con edades comprendidas entre 8 y 17 años de edad.

Se realizó un estudio endoscópico superior en el departamento de Endoscopia del Instituto de Gastroenterología. Se toman dos muestras para biopsias, como mínimo de mucosa del esófago en su porción distal para el diagnóstico histológico de la esofagitis distal y tres en el antro gástrico, una de ellas para determinar la presencia de Helicobacter pylori mediante la prueba de la ureasa y se empleó como reactivo el urepil de fabricación cubana.

Las otras dos muestras se enviaron a anatomía patológica para su procesamiento mediante cortes histológicos y tinción por la técnica de Hematoxilina y Eosina para su estudio histológico y determinación de la colonización ligera, moderada y severa de Helicobacter pylori según la descripción morfológica del sistema de Sydney (17, 18). Finalmente se les realizó un estudio manométrico de esófago en el departamento de Motilidad Digestiva lo que nos permitió un análisis secuencial de los fenómenos presivos en el cuerpo esofágico y la valoración funcional del esfínter esofágico inferior.

Variables del estudio
· Proporción de pacientes infectados con Helicobacter pylori.
· Intensidad ligera, moderada: y severa de los síntomas de esofagitis distal. según la frecuencia en que se manifestaron los síntomas y la respuesta al tratamiento médico (antiácidos, procinéticos, etc.) para su alivio.
· Intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por endoscopia. (Grado I, II, III, IV) según la clasificación de Savary-Miller aplicada a la esofagitis por reflujo.
· Intensidad ligera, moderada y severa de la esofagitis distal diagnosticada por histología según la clasificación de Savary Miller
· Presencia de Helicobacter pylori.
· Trastornos motores esofágicos: Se clasifico en peristalsis esofágica normal, trastorno motor ligero, moderado y severo.

La información fue recogida en un formulario confeccionado al efecto, analizada con el auxilio de una computadora Pentium IV y el programa SPSS (Statical Package for Social Sciences) V10.0, Todos los resultados se presentaron en forma descriptiva en frecuencias absolutas (N) y relativas (%). Las asociaciones se midieron utilizando la prueba de X² (Chi cuadrado) con un nivel de significación de α = 0,05.

RESULTADOS
En la tabla 1. Al estudiar la posible asociación de la esofagitis distal con la infección por Helicobacter pylori en pacientes pediátricos, se observó que de los 64 niños con esofagitis distal la mayor proporción correspondió a los infectados por Helicobacter pylori con 53 niños (83%) y que los no infectados fueron 11 (17%).

Tabla 1. Proporción de Helicobacter pylori en pacientes con esofagitis distal IGE 2007.


Los síntomas que se manifestaron con mayor frecuencia en los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico se muestran en la tabla 2. Se observó una mayor cantidad de pacientes con pirosis (81%), regurgitación (78%) y dolor epigástrico (70%). Le siguieron en orden de frecuencia las náuseas (56%) y los vómitos (43%). La pérdida de peso (25%) y los síntomas respiratorios (7 %) fueron los síntomas menos reportados en el estudio.

Tabla 2. Frecuencia de síntomas en los 64 niños con esofagitis distal IGE 2007.


Cuando valoramos la intensidad de los síntomas de la esofagitis distal en niños con y sin Helicobacter pylori (tabla 3), observamos que de 27 niños con síntomas ligeros, 21 (78%) tenían Helicobacter pylori y 6 (22%) no presentaron el microrganismo. De los 29 niños con síntomas moderados, la mayoría presentó la infección por este microorganismo: 25 pacientes (86%) y sólo no estuvieron infectados 4 (14%). De los 8 niños con síntomas severos, en 7 (88%) el Helicobacter pylori fue positivo y 1(12%), negativo. No existe una deferencia estadísticamente significativa en el comportamiento de la distribución del Helicobacter pylori según la intensidad de los síntomas.

Tabla 3. Intensidad de los síntomas de la esofagitis distal en niños con y sin Helicobacter pylori IGE2007.


En la tabla 4 se aprecian los resultados de la intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por endoscopia en relación con la densidad del Helicobacter pylori en la mucosa gástrica. Se observa que de 37 niños con esofagitis de intensidad grado I, 32 (86%) tenían una colonización ligera; 4 (11%0, moderada; y 1 (3%), severa.

Entre los 14 niños con grado II, 10 (71%) y 3 (22%) presentaron colonización ligera y moderada, respectivamente, y 1 (7%) mostró infección severa. Los 2 niños con grado III presentaron colonización ligera. Ningún niño tuvo grado IV de intensidad de la esofagitis. Aunque en la mayoría de los pacientes con intensidad de la esofagitis grado I se mostró cierta tendencia a tener una colonización ligera de Helicobacter pylori, no se observó asociación estadísticamente significativa entre las variables.

Tabla 4. Relación entre la intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por endoscopia y la densidad de Helicobacter pylori IGE 2007.


La tabla 5 refleja la intensidad de la esofagitis diagnosticada histológicamente en los niños infectados por Helicobacter pylori según la densidad de la colonización. De 42 niños con esofagitis de intensidad ligera, 36 (86%) presentaron colonización ligera; 5 (12%), moderada; y sólo 1 (2%), severa.

En los 10 pacientes con esofagitis moderada 7 (70%) presentaron colonización ligera; 2 (20%), moderada; y 1 (10%) severa. Solamente un niño tuvo esofagitis severa y la colonización de la bacteria fue ligera. Al relacionar estas variables no se observó una asociación estadísticamente significativa.

Tabla 5. Relación entre la intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por histología y la densidad de helicobacter pylori IGE 2007.


En la tabla 6 se describen las características de la presión de reposo media del esfínter esofágico inferior en niños con y sin Helicobacter pylori. De 26 niños con presión de reposo media hipotónica, en 20 (77%) el Helicobacter pylori fue positivo y en 6 (23%), negativo.

De los 16 niños con presión normal, en 15 (94%) el Helicobacter pylori fue positivo y en 1 (6%), negativo. por último, de 22 niños con presión de reposo media hipertónica, en 18 (82%) el Helicobacter pylori fue positivo y en 4 (18%) negativo. No se observó una asociación estadísticamente significativa entre las características de la presión media del esfínter esofágico inferior y la presencia o no del Helicobacter pylori.

Tabla 6. Características de la presión de reposo media del esfínter esofágico inferior en niños con y sin helicobacter pylori IGE 2007.


En cuanto a las características de la peristalsis esofágica y su relación con la infección o no por Helicobacter pylori (tabla 7), pudimos constatar que de los 8 niños con peristalsis esofágica normal, se diagnosticó Helicobacter pylori en 7 (87%) y sólo en 1 (13%) no se observó esta infección. De 32 niños con trastornos motores ligeros, en 25 (78%) el Helicobacter pylori fue positivo y en 7 (22%), negativo.

De 19 con trastornos motores moderados, en 17 (89%) el Helicobacter pylori fue positivo y en 2 (11%), negativo. De los 5 que presentaron trastornos motores severos, en 4 (80%) fue positivo el Helicobacter pylori y en 1 (20%), negativo. A pesar de mostrarse una mayor tendencia de infección por Helicobacter pylori en los pacientes con trastornos motores ligeros y moderados, no se encontró una significación estadística entre estas variables.

Tabla 7. Características de la peristalsis esofágica en niños con y sin Helicobacter pylori IGE 2007.


DISCUSIÓN
Desde hace varios años, el tema de la esofagitis distal por reflujo gastroesofágico en la edad pediátrica ha cobrado importancia por su presencia diaria en la práctica médica, con un incremento de su incidencia en los años recientes (1, 5, 19, 20).

Existen numerosos estudios epidemiológicos que establecen la infección por Helicobacter pylori como la principal causa de gastritis crónica y enfermedad ulcerosa duodenal en niños y adultos (11, 12, 21, 22, 23). Sin embargo, no hemos encontrando reportes específicos que establezcan su asociación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico en los niños (13, 14, 15, 16).

Se ha reportado por diferentes autores que la infección por Helicobacter pylori es extraordinariamente común, particularmente en los países en vías de desarrollo En los adultos, se reporta que la mayoría la infección ocurre desde la infancia (24, 25, 26). Esto pudiera corresponder con los resultados obtenidos en nuestro estudio donde 83% de los niños estaban infectados por Helicobacter pylori (tabla1).

Aproximadamente en la mitad de la población mundial se ha aislado el Helicobacter pylori en la mucosa gástrica, aun en pacientes asintomáticos (68, 87). La enfermedad por reflujo gastroesofágico se manifiesta con una morbilidad significativa, pues se presenta con un amplio rango de manifestaciones clínicas (27, 28, 29,30).

La pirosis y la regurgitación fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes que motivaron la concurrencia a consulta de los pacientes seleccionados en la muestra (tabla 2), lo cual coincide con los reportes de varios autores que los consideran típicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (29, 31, 32, 33). A su vez, estos síntomas constituyeron las principales razones para indicar la endoscopia superior. La epigastralgia fue menos representativa, sin embargo, para otros autores fue la principal manifestación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños menores de 10 años (29, 34).

Como en el niño la infección por Helicobacter pylori es una causa más de dolor abdominal recurrente y de dispepsia, así como de muchas otras enfermedades orgánicas, infecciosas o no (34, 35) , esto pudiera explicar que en nuestro estudio, al realizar una selección de pacientes con esofagitis distal diagnosticada histológicamente, la epigastralgia no constituya la principal forma de expresión clínica.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico con frecuencia puede afectar el estado nutricional. Estudios realizados por endocrinólogos, gastroenterólogos y nutriólogos demuestran que la infección por Helicobacter pylori también puede ser una causa de retardo en el crecimiento y desarrollo del niño, aunque es un dato controversial pues se sugiere que factores genéticos y del medio ambiente desempeñan un papel importante en esta causa (20, 36). En nuestro estudio los resultados coinciden con estos autores, pues 20% de los pacientes presentaron afectación en el peso corporal.

Se observaron pocas manifestaciones respiratorias en nuestra investigación, esto se pudiera explicar por reportes de otros autores los cuales las relacionan con la esofagitis distal severa (37, 38, 39, 40,41), mientras que la mayoría de nuestros pacientes presentaron esofagitis con grados de intensidad de ligeros a moderados.

Gremse, en un trabajo publicado en el JPGN en el año 2002 (42,43), hace una revisión de la enfermedad por reflujo en el niño. En relación con las características de los síntomas, este autor refiere que él vomito es el principal síntoma en el lactante y disminuye considerablemente en los niños mayores de un año. Después de la infancia, predominan la acidez y la epigastralgia las cuales incrementan su intensidad en la edad adulta. Sin embargo, este autor no hace referencia a la presencia del Helicobacter pylori y de la esofagitis (44).

La presente investigación mostró desde el punto de vista clínico una intensidad de los síntomas de moderada a ligera, fundamentalmente en los pacientes infectados por Helicobacter pylori (tabla 3).

Christian y colaboradores sugieren que la incidencia de la colonización de Helicobacter pylori en pacientes pediátricos con esofagitis distal por reflujo gastroesofágico es muy baja, pues la encontraron sólo en 3% de sus pacientes (45).

No se encontró efecto de la presencia del Helicobacter pylori sobre la intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por endoscopia e histología, ya que no hubo asociación estadísticamente significativa. Los grados de intensidad no guardaron relación con la densidad de Helicobacter pylori (tablas 4 y 5).

Dadhich y colaboradores, en un estudio realizado en niños y adolescentes con esofagitis distal asociado a la infección por Helicobacter pylori, reportan que la mayoría de estos pacientes tenían cambios endoscópicos principalmente ligeros y moderados y que 95% presentaban esofagitis distal ligera según el diagnóstico histológico (6, 46). Resultado similar encontramos en nuestra investigación, teniendo presente que la edad de los pacientes estudiados comprendida entre 8 y 17 años influyó en los resultados, por un menor tiempo de exposición de la bacteria sobre la mucosa gástrica antral que en pacientes adultos.

Es importante señalar que uno de los pacientes estudiados presentaba diagnostico histológico de esófago de Barrett en ausencia de la infección por Helicobacter pylori.

El esófago es Barrett es considerado como una complicación de la esofagitis distal que consiste en el reemplazo del epitelio escamoso esofágico por otro de tipo columnar, inducido por el reflujo crónico. En teoría, se plantea que estas células de origen gástrico pueden ser colonizadas por el Helicobacter pylori que migra desde él estómago, pero con un menor grado de colonización cuando coincide con esta complicación (47, 48). Por el contrario, como en nuestro caso, otros estudios han demostrado que el Helicobacter pylori no es capaz de colonizar la variante de esófago de Barrett, donde se ha detectado una cantidad reducida del microorganismo no asociada con la inflamación de la mucosa esofágica con la infección del epitelio columnar (46, 49).

En la actualidad, algunos autores consideran que el Helicobacter pylori podría ser un factor protector, no sólo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, sino también de sus complicaciones, como el esófago de Barrett y el adenocarcinoma (50, 51).

La presión de reposo media del esfínter esofágico inferior en relación con la presencia o no de Helicobacter pylori manifestó alteraciones en la mayoría de los pacientes, excepto en 16 que tenían una presión normal. Los pacientes que tenían infección por Helicobacter pylori mostraron una ligera tendencia a las presiones hipotónica e hipertónica, pero sin diferencias significativas entre ellas (tabla 6).

Esto difiere de lo encontrado en otras investigaciones donde predomina la presión hipertónica en este tipo de pacientes y se sugiere un posible efecto del Helicobacter pylori sobre el tono del esfínter esofágico inferior, ya sea mediado de manera indirecta sobre las fibras sensitivas de dicho esfínter o por mecanismos hormonales (52, 53).

Nos llama la atención que en nuestros pacientes no coincide la teoría de que la infección por Helicobacter pylori induce la hipertonía del esfínter, a pesar de tener esofagitis por reflujo. Por lo tanto, coincidiendo con los resultados reportados por Zerbib y colaboradores, consideramos que el Helicobacter pylori no influyó sobre la presión de reposo del esfínter esofágico inferior de los pacientes estudiados (33, 37, 38).

La presencia de trastornos motores en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, tanto en niños como en adultos, es un tema controversial. Un estudio realizado en adultos demostró que la disfunción peristáltica guarda relación con el incremento en la severidad de la enfermedad esofágica con retorno a la normalidad después de la cirugía antireflujo (54). Esto coincide con nuestro estudio, si tomamos en cuenta que la mayoría de los pacientes tenían esofagitis en grados de intensidad de ligeros a moderados y trastornos motores también de ligeros a moderados, independientemente de la infección por Helicobacter pylori (tabla7).

Sin embargo, otros estudios plantean que la esofagitis es independiente del trastorno motor esofágico. Un ejemplo lo tenemos en un estudio realizado en niños con y sin esofagitis donde la amplitud de las ondas peristálticas fue significativamente mayor en los últimos. (53, 55).

Otros estudios coinciden con el nuestro, al no encontrar asociación estadística entre los pacientes con y sin infección por Helicobacter pylori en las diferentes variables de la manometría esofágica. (56, 57).

Podemos concluir que los trastornos motores en los pacientes estudiados no estuvieron determinados por la infección del Helicobacter pylori, sino por la propia enfermedad por reflujo gastroesofágico, donde la infección por esta bacteria es pura coincidencia.

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AUTORES
Yamila del Carmen Velazco Villaurrutia¹.
María del Pilar Escobar Capote².
Carlos Castañeda Guillot ³.
¹Especialista de 1er Grado en Gastroenterología. Especialista de 1er. Grado en Gastroenterología y MGI. Instructora de Gastroenterología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico”10 de Octubre”. Habana, Cuba.
²Especialista de 2do Grado en Gastroenterología. Instituto de Gastroenterología. Habana, Cuba.
³ Profesor de Gastroenterología Pediátrica. Investigador Titular. Habana, Cuba.
Investigación realizada en Instituto de Gastroenterología. Habana, Cuba.

Correspondencia a la Dra. Yamila del Carmen Velazco Villaurrutia.
Dirección Particular: Calle 13 # 558 e/ San Francisco y Rodríguez Fuentes. Reparto Lawton. Municipio 10 de octubre.
E-mail: yvelazcov@infomed.sld.cu
Teléfono particular: 690045

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