Monografias | Relación entre nivel de riesgo, prevalencia y gravedad de periodontopatías en 150 embarazadas del Policlínico “Cristobal Labra” según trimestres de embarazo

RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, analítico y de corte transversal en una muestra de 150 gestantes de 350 captadas en el policlínico “Cristóbal Labra” del municipio La Lisa, en el período comprendido de septiembre a diciembre del año 2005 con el objetivo de determinar la condición periodontal de las encuestadas y establecer la relación con factores de riesgo existentes.

Se determinó la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal mediante la aplicación del índice periodontal de Russell (forma revisada) y se relacionaron con los factores locales. Se aplicó la prueba de Chi cuadrado dando como resultado que existe dependencia significativa entre el nivel de riesgo y la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal.

Se encontró un predominio de embarazadas expuestas a un nivel de riesgo moderado, la mayor cantidad de ellas se encontraba en el grupo de 24 a 31 años de edad. El índice de periodontopatías fue alto con un predominio de gingivitis leve y moderada. Aunque en los pacientes con alto riesgo se encontró mayor número de casos que presentaban gingivitis con formación de bolsas y periodontitis avanzada.

Los tipos de riesgos con más bajo nivel fueron el riesgo por servicios de salud y el riesgo específico y el más alto el riesgo por nivel educativo. Los factores irritativos locales más frecuentes fueron el apiñamiento y las interferencias oclusales, mientras la inserción patológica de los frenillos fue la menos representada.

INTRODUCCIÓN
Las enfermedades periodontales inflamatorias se incluyen dentro de las enfermedades crónicas multifactoriales, donde la capacidad reducida del huésped trae como resultado la aparición de alteraciones en el periodonto, que se expresan desde una discreta inflamación gingival hasta la pérdida de hueso de la cresta alveolar.

Para que exista enfermedad periodontal es necesaria la presencia de microorganismos, pero el crecimiento de éstos dentro del surco está influenciado por varios factores que determinarán el desarrollo final de enfermedad periodontal destructiva o no, tanto locales como generales, alteración de la respuesta inmune, alteraciones del tejido conectivo, influencias farmacológicas, tabaquismo, y alteraciones hormonales (diabetes y hormonas sexuales femeninas). Las interacciones prolongadas de factores, muchas veces sutiles, quizás no sean rápidamente demostradas, pero sus funciones pueden ser razonablemente deducidas; de ahí se propone que el inicio de las enfermedades periodontales depende de la concurrencia de un grupo de factores personales que pueden no ser considerados dentro del contexto de la periodontitis, sin embargo, no gravitan sobre ella.

Aún en la actualidad se mantiene la histórica controversia sobre la relativa importancia de las bacterias, los factores locales que facilitan su multiplicación y las influencias sistemáticas en la etiología de la enfermedad periodontal. Resulta difícil distinguir entre los aspectos de la patogénesis cuáles son las consecuencias de los factores extrínsecos (bacterias) y cuáles las que surgen como resultado de los mecanismos de defensa del huésped en oportunidades destructivos o exuberantes.

Por ello, la combinación de acontecimientos y factores responsables del inicio y desarrollo de la enfermedad periodontal crónica, no resulta fácil de establecer aún mediante la observación experimental, y por lo tanto, en ocasiones debe ser deducida. Afortunadamente los últimos adelantos de la ciencia aplicados en periodoncia han demostrado que las pruebas de riesgo genético y susceptibilidad constituyen un verdadero paso de avance, que han revolucionado el diagnóstico y tratamiento periodontal. La ejecución de esta prueba exige una alta tecnología, por eso la observación y control de factores extrínsecos e intrínsecos sigue constituyendo un elemento importante en el estudio de la patogénesis de las periodontopatías.

El tabaquismo se ha definido como la principal causa evitable de mortalidad, pues ocasiona más defunciones que el SIDA, el consumo del alcohol y los accidentes de tránsito. El hábito de fumar ha sido durante mucho tiempo asociado con una variedad de enfermedades bucales, incluidas las periodontales. Estudios realizados en las 2 últimas décadas han indicado que el hábito de fumar es probablemente un verdadero factor de riesgo para periodontitis.

Los fumadores son más propensos a desarrollar enfermedades periodontales más severas y a la pérdida de dientes, que los no fumadores.
Calsina y colaboradores citan estudios donde observaron mayor profundidad de bolsas y pérdida de inserción en los pacientes fumadores; plantean también la combinación de altos índices de placas asociados con el hábito de fumar; es junto a la edad uno de los factores que mejor predicen la pérdida dentaria. Por otra parte, los fumadores presentan peor respuesta al tratamiento periodontal y a los controles de mantenimiento.
Existen variables demográficas que influyen en la prevalencia y severidad de la enfermedad.

Edad: la prevalencia y severidad de la periodontitis de progreso lento aumenta con la edad; no debido a la edad de por sí, sino por el efecto acumulado de la destrucción periodontal, según estudios realizados en los EEUU en 1987.

Raza: Las personas de la raza negra presentan mayor prevalencia de periodontitis que las de raza blanca, aunque las diferencias desaparezcan en individuos con el mismo nivel socioeconómico y educacional.

Nivel educacional y socioeconómico: las personas con mayor nivel educacional y socioeconómico presentan menor prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal. Esto se debe a que, por sus mejores condiciones de vida, tienen mayor acceso al tratamiento odontológico y a planes preventivos de salud, además de llevar a cabo una mejor higiene bucal.

Higiene bucal: Ya los primeros estudios epidemiológicos llevados acabo hace mas de 4 décadas, mostraron que la mayor prevalencia y severidad de la gingivitis y periodontitis estaban estrechamente asociados con la mala higiene bucal de las poblaciones estudiadas todos los estudios posteriores lo siguieron confirmando.

El embarazo comienza cuando el espermatozoide de un hombre fecunda el óvulo de una mujer y este óvulo se implanta en la pared del útero. Durante este período, hasta el parto, suceden una serie de acontecimientos totalmente nuevos llamados gestación o embarazo, los cuales pueden llevar consigo la perturbación de la salud bucal de la futura mama. La modificación en el organismo de la mujer, como por ejemplo, las transformaciones fisiológicas y psicológicas, son evidentes, y tienen como finalidad preparar al cuerpo para albergar al nuevo ser, por lo tanto, los cambios bucales no son excluidos de este fenómeno.

El embarazo constituye una condición sistémica particular que modifica las condiciones buco dentales. El diente y los tejidos de soporte y sostén, la mucosa bucal entre otros, constituyen blancos directos que pueden afectarse por este motivo.

Unido con esto, se presenta la deficiencia del cepillado por 2 motivos: las náuseas que produce la práctica de este hábito y porque la embarazada se ve asediada por la sintomatología propia de este estado, todo lo cual contribuye a la acumulación de placa dentobacteriana con bacterias organizadas y adheridas a ella sobre la superficie del diente.

Efectos sobre los tejidos de soporte y protección del diente:
En relación con la embarazada, los cambios mas frecuentes y marcados radican sobre el tejido gingival, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo, padecimiento que se caracteriza por una encía amentada de tamaño, de color rojo y que sangra con facilidad; también el granuloma del embarazo, que es otra alteración del tejido gingival ante la presencia de irritantes locales. En el segundo mes de gestación comienzan los síntomas y signos inflamatorios, que se mantienen o aumentan durante el segundo trimestre, llegan al máximo al octavo mes, descienden durante el último, y remiten después del parto.

Durante el embarazo, la secreción de hormonas como estrógenos aumentan 30 veces más de lo normal y la progesterona 10, en comparación con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. La influencia hormonal actúa como una respuesta inflamatoria intensa con un aumento en la permeabilidad vascular y la exudación, que provoca el éxtasis de la micro circulación, lo cual favorece la filtración de líquidos en los tejidos perivasculares.

A pesar de estos cambios vasculares, la placa sigue siendo el factor etiológico fundamental en la génesis de la gingivitis, y se presentan en ella cambios en su composición y control. Los cambios microbianos en esta se presentan fundamentalmente en la placa subgingival asociados con el incremento de hormonas. La bacteria anaerobia gramnegativa, Prevoela, que pertenece a un grupo pequeño de microorganismos que están estrechamente asociados con la iniciación de la enfermedad periodontal, constituyen los microorganismos que se ven aumentados en la placa subgingival a partir del tercero al cuarto mes de gestación, los cuales utilizan a la progesterona y estrógenos presentes en el fluido gingival como fuente de alimentos, pues tienen semejanza estructural con la naphaquinona, alimento esencial para ellas.

La destrucción de mastocitos gingivales por el aumento de las hormonas sexuales y la consiguiente liberación de histamina y enzimas proteolíticas, pueden contribuir también a la respuesta inflamatoria exagerada a los irritantes locales. Estos cambios hormonales provocan además un incremento de las prostaglandinas y una alteración del sistema fibrinolítico.

Por otra parte, se ha demostrado que el sistema inmunológico maternal presenta algunas modificaciones particulares para evitar el rechazo inmunológico entre la madre y el feto.

La progesterona estimula las células endoteliales y disminuye la producción del colágeno, los estrógenos actúan disminuyendo la queratinización del epitelio gingival, inducen la proliferación de fibroblastos y bloquean la degradación del colágeno. Se produce una disminución de la barrera epitelial y mayor respuesta ante los efectos de los irritantes de la placa bacteriana.

Se sugieres que la progesterona funciona como un inmunosupresor en los tejidos gingivales de mujeres embarazadas previniendo el tipo agudo-rápido de reacción inflamatoria contra la placa, pero permitiendo un tipo crónico creciente de reacción del tejido, que da lugar clínicamente a un aspecto exagerado de la inflamación. Otros estudios han evidenciado que muchas veces, a pesar del control de la placa y demás factores de riesgo, está implícita la inflamación gingival, que da como respuesta que existe una disminución de las células T, lo cual sugiere que esta depresión sea un factor en la sensibilidad alterada de los tejidos gingivales.

La mucosa bucal puede verse afectada en el embarazo. Una de las causas de tal afectación pueden ser los vómitos que se producen en el primer trimestre, los cuales actúan como irritante local, y se manifiestan en un eritema de la mucosa más o menos marcado, que puede dar sensación de quemazón. Pueden observarse además edemas de la mucosa bucal y estomatitis hemorrágicas.

Todas las mujeres en el estado de gestación son propensas a padecer cambios en su organismo, pero no quiere decir que todas lleven implícitas las alteraciones aquí descritas. Un buen control del cepillado conjuntamente con un creciente cuidado de la higiene bucal, dieta, y el examen bucal periódico, contribuirá a disminuir o controlar estas alteraciones, la elevada prevalencia de inflamación gingival en las embarazadas, incluso en aquellas que antes del período gestacional han presentado una salud bucal buena, nos ha motivado a realizar esta investigación, dirigida a relacionar la nivel de riesgo y prevalencia y gravedad según trimestres de embarazo.

Nos trazamos como objetivos: Determinar la relación entre el nivel de riesgo de enfermedad periodontal y la prevalencia de la misma en embarazadas del Policlínico ¨Cristóbal Labra del municipio ¨La Lisa, determinar la distribución de embarazadas según grupos de edad y niveles de riesgo, la prevalencia de la enfermedad periodontal en las embarazadas según trimestres de embarazo, el índice de parodontopatías según nivel de riesgo e identificar los factores irritativos locales y su distribución en las embarazadas.

Método: Se realizó un estudio observacional, analítico de cohorte transversal en las mujeres embarazadas pertenecientes al Policlínico Docente ¨Cristóbal Labra del municipio ¨La Lisa de Ciudad de la Habana. Para el mismo se seleccionaron todas las embarazadas que se encontraban atendidas por sus respectivos Médicos de Familia, en el período comprendido entre septiembre y diciembre del 2005.

Universo: 350 embarazadas pertenecientes al Policlínico “Cristóbal Labra”.
Muestra: Se seleccionó una muestra de 150 embarazadas en diferentes trimestres de gestación, atendidas en los 63 consultorios de la institución, lo cual representa el 42,8% del universo. Para la selección de la muestra se seleccionó el método aleatorio simple.

Criterios de inclusión: Todas las embarazadas dispuestas a cooperar, con el consentimiento de las mismas para la realización de la investigación.

Criterios de exclusión: Discapacitadas mentales, físicas, o con amenaza de aborto.
Se realizaron revisiones bibliográficas en diferentes revistas y libros de texto que tienen que ver con la investigación.
Para el logro de los objetivos se obtuvo la información a través de cuestionario individual y examen bucal, los cuales se aplicaron a todas las embarazadas muestreadas, en el cuestionario se recogieron los datos sobre las variables más relacionadas con el riesgo a periodontopatías en el embarazo. A cada variable analizada se le otorgó una puntuación, la sumatoria de dichas puntuaciones determinó el riesgo de presentar periodontopatías durante el embarazo. Se realizó una entrevista a la Especialista de Periodoncia del área de salud.

Previo al estudio se realizó una calibración para unificar criterios sobre el llenado de la encuesta, determinándose el riesgo total con un valor total de:
Bajo riesgo (0-8)
Moderado riesgo (9-22)
Alto riesgo (³23)
El examen bucal se realizó con adecuada iluminación y se utilizó espejo, pinza, explorador y sonda periodontal de William. Para determinar el grado de afectación por periodontopatías se utilizó el Índice Periodontal de Russell (forma revisada).
Criterios: 0: Negativo: No existe inflamación evidente en los tejidos de recubrimiento ni pérdida de función por destrucción de los tejidos de soporte.
1: Gingivitis leve: Existe una zona evidente de inflamación en la encía libre que no circunda el diente.
2: Gingivitis moderada: La inflamación rodea al diente por completo, pero no existe ruptura evidente de la adherencia epitelial.
6: Gingivitis con formación de bolsa: Hay ruptura de la adherencia epitelial. No hay interferencia con la función masticatoria normal, el diente está firme en su alveolo y no ha migrado.
8: Periodontitis avanzada con pérdida de la función masticatoria: El diente puede tener movilidad, haber migrado, sonar “apagado” a la percusión con un instrumento metálico, ser depresible en su alveolo a la presión digital.

Se inspeccionó visualmente la encía alrededor de cada diente para lo cual nos auxiliamos de una sonda periodontal y un espejo bucal. Se registró la condición periodontal más severa de acuerdo a los criterios establecidos anteriormente, la cual fue utilizado como registro para toda la boca.
Para la técnica de recogida, procesamiento y análisis de la información se confeccionó una base de datos en Excel. Se empleó el paquete estadístico Statistica 6.1 y Excel, del paquete Office 2003 de Windows XP Profesional para el análisis.

La comparación de los resultados obtenidos a través de tabulaciones y cálculos de indicadores porcentuales y la prueba de independencia Chi cuadrado del 95% de confiabilidad.

Teniendo en cuenta como base los objetivos planteados se analizaron y discutieron los resultados obtenidos para lograr integrar y sintetizar los aspectos abordados de tal manera que se pudieran elaborar las conclusiones de la investigación realizada.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Tabla # 1. Distribución de Embarazadas según grupos de edad y niveles de riesgo.


En esta tabla aparece la distribución de Embarazadas según grupos de edad y niveles de riesgo, observándose la mayor cantidad de embarazadas en el grupo de 24 a 31 años con 68 que representan el 45.3% del total, seguido del grupo de 15 a 23 con 47, representando el 31.3% en tanto el grupo de 32 a 40 constituye el 23.4% del total de embarazadas con 35. Algo significativo a señalar resulta el hecho de que en los 3 grupos de edades el nivel de riesgo Moderado fue el que predominó constituyendo el 40.4% en el grupo de 15 a 23 con 19 pacientes, el 44.1% en el grupo de 24 a 31 con 30 y el 54.3% en el grupo de 32 a 40 con 19 pacientes.

El nivel Bajo de riesgo tuvo su mayor por ciento en el grupo más joven y su menor por ciento en el grupo de más edad, mientras que el nivel Alto de riesgo se comportó de forma inversa, es decir el grupo más joven tuvo el menor por ciento y el grupo de más edad tuvo el mayor por ciento, esto se debe a que con la edad aumenta la susceptibilidad o predisposición a padecer la enfermedad parodontal, debido a la incorporación de hábitos tóxicos y a la aparición de enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus que aumenta entre 2 a 3 veces la susceptibilidad a gingivitis al inhibir la quimiotaxis y la síntesis del colágeno además origina cambios vasculares y dificulta la cicatrización.

En cuanto al nivel de riesgo predominante nuestra investigación no coincide con la realizada en el 2004 por los Dres. Castillo, Almarales y Llerandi en la cual predomino el nivel de riesgo alto.

Tabla #2. Prevalencia de enfermedad periodontal según trimestres de embarazo.


Encontramos la prevalencia de la enfermedad periodontal según trimestres de embarazo. Como podemos observar el número de embarazadas sanas es 58 para un 38.6% del total, mientras que el número de afectados por la enfermedad fue 92 para un 61.4%. Lo más significativo a señalar es que el mayor por ciento de afectados se encuentran en el 1er. Trimestre de embarazo con 31 para un 60.8 %. Esto se debe a que en el 1er. Trimestre está presente la hiperhemésis gravídica y resulta difícil el cepillado para muchas pues provoca el reflejo del vómito, esto unido a la disminución del ph provocado por los mismos resulta en mayor cantidad de gingivitis.

El trimestre con mayor por ciento de embarazadas sanas fue el segundo con 46.0%, seguido del 1ro con un 39,2% mientras que en el 3er trimestres el 30.6%, de la examinadas se encontraron en la categoría de sanas. Al analizar la afectación según trimestres de gestación el que aportó mayor por ciento a la investigación fue el 1er trimestre, seguido del 3er trimestre con 59.4 con 34 pacientes.

Tabla # 3. Índice de Peridontopatías según nivel de riesgo

Leyenda: 0 (sanos), 1 (Leve), 2 (moderado), 6(bolsas) ,8 (avanzada)
p= 0.00001

La tabla 3 muestra el índice de Periodontopatías según nivel de riesgo. Como vemos en los pacientes afectados con nivel de riesgo bajo y moderado predominó la gingivitis leve y moderada con un 28.0%. Mientras que al analizar el índice de periodontopatías según nivel de riesgo el mayor índice correspondió al nivel de riesgo moderado (0.28), en cuanto a la gravedad 33 personas presentaron gingivitis con formación de bolsas y periodontitis avanzada constituyendo el 35.9% del total de afectados y el 22.0% del total de la muestra, de estas 33 personas 19 (57.8%) pertenecen al grupo de alto riesgo: de ahí que exista relación significativa entre el nivel de riesgo y la gravedad de la enfermedad. Al aplicar la prueba de chi cuadrado se observó una relación significativa con una p=0.00001 con un 99.9 de confiabilidad.

Coincidiendo con estudios realizados por Castillo y colaboradores donde en su investigación las mayores cifras de embarazadas con riego alto estuvieron asociadas con los estados más graves de la enfermedad, a la vez que el nivel de riesgo bajo se asocia con una mejor condición periodontal investigación.

Tabla # 4.Distribución de embarazadas según tipos de riesgo y niveles de riesgo.


Mostramos el nivel de riesgo según las categorías de riesgo estudiadas, es decir, el riesgo específico, riesgo por nivel educativo, riesgo por perfil familiar y comunitario y riesgo por servicios de salud. En cuanto al riesgo específico el 40% fue bajo con 60 personas, el 35.3% fue moderado con 53 y el 24.7% fue alto con 37 personas. Del riesgo por nivel educativo el por ciento más alto se encontró en el moderado con 36.6% dado por 55 embarazadas, mientras que le por ciento más bajo fue el nivel alto de riesgo con 42 gestantes que constituyen el 28.0%.

Para el riesgo por perfil familiar y comunitario la mayor cantidad de gestantes se encontraron en el nivel moderado con 65 que equivalen al 43.4%, en tanto la menor cantidad se encontró en el nivel de riesgo alto con 31 para un 20.6%. Por último el riesgo por servicios de salud fue de nivel bajo en 78 personas para un 52.0%, seguido por los niveles moderado y alto ambos con 36 que constituyen el 24.0% en ambos casos.

Observamos que las categorías de riesgo que presentaron un nivel de riesgo moderado y alto fueron el riesgo por nivel educativo con un 64,6%, el riesgo por perfil familiar y comunitario con un 64.0%.

Los resultados de nuestro trabajo se corresponden con el estudio de Garbero en la Argentina en 126 embarazadas donde se encontró un bajo nivel educativo referente a los temas de la salud bucal en el embarazo y sus consecuencias y que un bajo porcentaje de ellas demandó atención estomatológica. Similares resultados obtuvieron Domínguez Alfaro y colaboradores en México quienes señalaron el poco interés de las embarazadas estudiadas en la atención estomatológica y bajo nivel educativo de las mismas.

Tabla # 5 Distribución de embarazadas según factores irritativos locales.


Se observa la presencia de los diferentes factores irritativos locales, siendo el más frecuente el apiñamiento con un 66.0%, seguido de las interferencias oclusales y las restauraciones defectuosas con 48.6% y 46.6% respectivamente. En estos casos las pacientes presentaban enfermedad gingival.
Estos resultados coinciden con lo expuesto por diferentes autores como Di Plácido y Hasegawa que plantearon la relación existente entre la enfermedad periodontal y la presencia de factores irritativos locales.

La diferencia en que se presenten unos en mayor grado con respecto a otros depende de las condiciones socio-culturales, demográficas como nivel educacional, condiciones económicas y lugar de residencia. Similares resultados se hallaron en una investigación realizada por la Dra. Julia Fernández Urrutia donde el apiñamiento dentario ocupó el primer lugar entre los irritantes locales.

CONCLUSIONES
Existe dependencia significativa entre el nivel de riesgo y la prevalencia de enfermedad periodontal, se encontró un predominio de embarazadas expuestas a un nivel de riesgo moderado, la mayor cantidad de ellas se encontraba en el grupo de 24 a 31 años de edad, el índice de periodontopatías fue alto con un predominio de gingivitis leve y moderada. Aunque en los pacientes con alto riesgo encuentra mayor número de casos que los presentaron gingivitis con formación de bolsas y periodontitis avanzada, los tipos de riesgos con más bajo nivel fueron el riesgo por servicios de salud y el riesgo específico y él más alto el riesgo por nivel educativo, los factores irritativos locales más frecuentes fueron el apiñamiento y las interferencias oclusales, mientras la inserción patológica de los frenillos fue la menos representada.

Recomendamos: Incrementar las actividades de promoción y prevención de salud para elevar el conocimiento en la población de los factores relacionados con el riesgo y agentes preventivos de las periodontopatías, realizar exámenes y auto exámenes periódicos encaminados a la detección temprana de signos y síntomas que puedan conducir a gingivitis y periodontitis, incrementar las actividades preventivas y curativas para contribuir a eliminar los factores irritativos locales y de esta forma disminuir la respuesta inflamatoria de los tejidos de soporte del diente, debido a la magnitud de este problema de salud, los exhortamos a realizar un estudio más amplio para conocer la prevalencia y gravedad de esta enfermedad en nuestro municipio.

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AUTORAS
Dra. Yanela Ramón Pedrayes *
Dra. Reina E Navarrete Francia. **
Facultad de Estomatología: “Raúl González Sánchez”
ISCM – Ciudad Habana
*Residente de EGI
** Especialista 1er grado de EGI, Msc. Urgencias Estomatológicas.

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