Monografias | Alivio del dolor con técnica de hipnorrelajación flujo respiratorio dirigido (FRD) en dolor bajo de espalda

RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo de intervención y cuasi experimental, donde se trataron 40 pacientes de la consulta de Psicología del Policlínico Hospital “Luis de la Puente Uceda”, que presentaron Dolor Bajo de Espalda (Sacro lumbalgia, Lumbalgia y Lumbociatalgia).

A los efectos de poder evaluar nuestro trabajo se seleccionó a los mismos de forma no aleatoria (dirigida) y con criterios de inclusión y exclusión definidos, por interés del investigador. A todos se les realizo la técnica de Hipnorrelajación Flujo Respiratorio Dirigido (FRD), durante un ciclo de Medicina Tradicional y Natural de 15 días. Se les aplicó antes y después de este, la Tabla Analógica de Rangos Conductuales Modificada para evaluar la evolución del dolor.

La mayoría fueron mujeres, con edades entre los 50 y 59 años, jubiladas, técnicos y con grado de escolaridad medio. Entre los principales resultados se encuentra la disminución del Dolor en la mayoría de los casos. Se compararon los resultados con un grupo de control de 40 pacientes con Dolor Bajo de Espalda a los que se les realizó tratamiento con MNT y no la Hipnorrelajación FRD.

INTRODUCCIÓN
En el ámbito mundial, es una causa frecuente del deterioro del estilo de vida y la invalidez, la incidencia de patologías que aquejan Dolor como síntoma fundamental y limitante, siendo las enfermedades del SOMA las que con mayor frecuencia hacen concurrir a los pacientes en busca de tratamientos para aliviar dicho síntoma y entre ellas una de las más frecuentes es la Sacrolumbalgia. (1)

El Dolor Bajo de Espalda, que incluye la Sacrolumbalgia o Lumbago es considerado en la actualidad un serio problema de salud; esta constituye a su vez una causa de incapacidad laboral e impone al paciente tensiones emocionales físicas y económicas que provocan un deterioro en el reporte de Bienestar Emocional; cualquier acción encaminada a lograr revertir todos estos efectos negativos requieren de una atención especial. (2)La Sacrolumbalgia es un dolor agudo o crónico de la columna lumbosacra, provocado por causas diversas y que se acompaña frecuentemente de dolor irradiado. Algunos autores lo denominan Síndrome Lumbálgico o Lumbago; término este que incluye todas las enfermedades y traumas que provocan dolor lumbar y no solo los provocados por el SOMA. (2).Existen numerosas causas que pueden provocarlo; pero son las enfermedades del SOMA las más frecuentes El intento de fingir este diagnóstico es relativamente poco frecuente y difícil de demostrar; pero la evidencia directa de que se está fingiendo, se puede conseguir observando al paciente fuera de la consulta por otra persona que no sea el médico. (3)

Uno de los síntomas que tiene mayor repercusión psicológica es el Dolor, encontrándose evidencia de que este síntoma es atendido con frecuencia. (4)El tratamiento más común para el dolor es el uso de medicamentos, psicoterapia, modificación conductual y otros como las técnicas de relajación e hipnosis, y técnicas de medicina natural. (4)

El estudio del DOLOR ha sufrido a través de los tiempos la presencia de múltiples enfoques investigativos, yéndose desde el plano mas biológico hasta aquel que tiene en cuenta los factores psíquicos. (5).El papel de los factores psicológicos en el dolor ha sido abordados en numerosos estudios, destacándose aquellos que se ocupan del tratamiento del dolor crónico en su mayoría.(6).En 1994 se crea en la Clínica del Dolor del HDCQ “10 de Octubre” la técnica de Hipnorrelajación (FRD) Flujo Respiratorio Dirigido por el Lic: José Carlos García Jacomino Ms C., la Lic. Marta Martín Carbonell, Dr. Sc. y la Dra. Fe Bosch Valdés, Dr. Sc. Dicha técnica ha sido utilizada en la reducción de síntomas psíquicos y dolor, y tiene como objetivo, mediante la Hipnosis, lograr una disminución de la sensibilidad a los estímulos externos, y la aparición de sensaciones sugeridas por el terapeuta como la relajación, a través de ejercicios que regulan la respiración y promueven la visualización relajante. En los pacientes tratados con esta técnica se han obtenido resultados satisfactorios, los que han sido publicados en revistas nacionales e internacionales. (7)(8)(9)(10)(11)(12)(13) (14) (15) (16).

Varios estudios sobre el dolor crónico no oncológico incluyen entre sus causas más frecuentes la Lumbalgia o Sacro lumbalgia, como también se le conoce (17)(18),clasificado también como Dolor Bajo de Espalda. Los trastornos músculo esqueléticos tienen un alcance mundial y afectan tanto a países industrializados con moderna tecnología como a países en vías de desarrollo, ejercen un gran impacto tanto a nivel del individuo que las padece como para la sociedad, su elevada incidencia, la tendencia a la cronicidad, su efecto negativo sobre la calidad de vida y su relación con el mundo laboral hacen que represente uno de los principales problemas de salud en la población en general. (19)

Lumbago, también denominado lumbalgia, término general para el dolor en la parte inferior o lumbar de la espalda, denominado también como DOLOR BAJO DE ESPALDA, se acompaña de rigidez, dificultad en los movimientos y contractura muscular. De manera característica, se trata de un dolor en la parte inferior de la espalda de aparición brusca e intenso, que aparece cuando la persona está flexionada e impide volver a la posición erguida. El lumbago repercute en los músculos, tendones o discos intervertebrales de la región lumbar, y por lo general se provoca con la flexión, en posiciones de carga, o después de exposiciones bruscas o prolongadas al frío o a la humedad. (2)

Clasificación por la Característica del dolor:
Lumbalgia aguda: con duración inferior a las 6 semanas y comienzo brusco. Lumbalgias subagudas: superan 6 semanas de evolución con toma insidiosa. Lumbalgias crónicas: mayor de 3 meses. (20)

El lumbago agudo y autolimitado, suele aparecer en personas sin antecedentes de malestar crónico y se relaciona habitualmente con sucesos o incidentes previos (p. ej., sobreesfuerzos, distensión, traumatismo, tensión psicológica). Estos episodios no suelen requerir pruebas diagnósticas, excepto una anamnesis y exploración clínica detalladas. A continuación se comentan los elementos específicos de evaluación. (21)Otros autores plantean que el dolor lumbar, se presenta al menos una vez en la vida en casi todas las personas. Representa el 2,6% de las consultas al médico general.

El alivio del dolor, como síntoma importante y prácticamente obligado en una gran cantidad de enfermos que solicitan ayuda a los profesionales de la medicina, ha sido siempre motivo de estudios e investigaciones. (22)Uno de los problemas más importantes para el algólogo lo representa el criterio de elección de la técnica o de las técnicas a utilizar. (23) Las técnicas antiálgicas actualmente disponibles son las siguientes: terapia farmacológica, terapia por bloqueos anestésicos y neurolíticos, técnicas quirúrgicas, técnicas radioterápicas, técnicas de electroestimulación, acupuntura, reflexoterapia, terapias físicas, magnetoterapia, láser terapia, masajes, psicoterapia, relajación e hipnosis. (23) Gil Llerena, Javier Porro y Alfredo Hernández, plantean que el Dolor Bajo de Espalda es causa frecuente de consulta y tratamiento en los Servicios de Reumatología.(24)Lomba y colbs. plantean que, la Sacro lumbalgia constituye un síndrome clínico dado por dolor en la región lumbosacra ,acompañado por limitación funcional, que se agrava por movimiento y que puede darse por causas funcionales.(25)

Las técnicas basadas en el control de la Respiración se inspiran en los ejercicios respiratorios del Yoga y el budismo Zen. Popularizadas por Benson, su objetivo es facilitar el control voluntario de la respiración y automatizar ese control para que pueda ser mantenido hasta en las situaciones de mayor estrés. Son de fácil aprendizaje y se pueden utilizar en cualquier situación para controlar activación fisiológica. (26) Existen decenas de definiciones de la Hipnosis, en función de las explicaciones que los diferentes autores dan acerca de la misma. Actualmente la definición más aceptada es la de la American Psychological Association (APA), que no deja de ser controvertida e insuficiente, ya que define a la hipnosis como “un conjunto de procedimientos que generan un contexto donde se facilita el cumplimiento de las sugestiones en ciertas personas” (citado por Moix, J.), lo cual también es aplicable a casi todas las psicoterapias. (27)

J. Stolzenberlg, en 1957, defiende el uso de la hipnosis para evitar el dolor. Las técnicas respiratorias se vienen usando con éxito desde el siglo XVIII en la reducción del dolor por parto por Lamaze, Wideman y Singer (1984).Basley en 1993, logró reducción máxima en pacientes con dolor dorsal bajo al aplicar un programa cognitivo terapéutico que incluía relajación, reestructuración cognitiva y sensación de bienestar.(7) Se ha empleado con éxito la relajación en el tratamiento del dolor postoperatorio por Wills, (1983) y en pacientes con Disfunción ATM por Biondi,(1993),de British Columbia y Roma, respectivamente. Una revisión realizada por el Cape Code Hospital, Massachussets, Hyannis, E. U., mostró que las intervenciones conductuales como relajación, meditación, distracción, apoyo social y terapias cognitivas, en adición al tratamiento medico, logran reducir el sufrimiento por el dolor (7), mejorando la calidad de vida. H. Clare Phillips, en su estrategia de tratamiento del dolor crónico, hace énfasis en las técnicas cognitivo conductuales, pero también en el empleo de la relajación y la imaginería, utilizando la respiración profunda y lentificada contra la ansiedad del paciente con dolor, así como la focalización de la atención en estímulos externos al dolor. (7).En Cuba, Grau y Martín, recomiendan el empleo de la relajación y la hipnosis, con el uso de la respiración y visualizaciones específicas y sugerencias post hipnóticas, que pretenden distanciar al paciente utilizando la imaginería. (7)

Gil Llerena y Marlen Guibert recomiendan la relajación en afecciones músculo esqueléticas. (24) Francois Boureu, del Hospital Saint Antoine de Paris, desarrolla una serie de ejercicios similares muy exitosos para el paciente con dolor, de tipo hipnótico, con imaginería guiada. (7)Graffam y Jhonson refieren que la RMP y la visualización han demostrado disminución en la intensidad del dolor y el sufrimiento ,ajustando las imágenes a las necesidades individuales del paciente.(7).MC Cafeery y Beebe, del Departamento de Salud de Washington,(1990),sugieren emplear la distracción en el tratamiento del dolor leve. Ídem recomiendan H. Jacox, D. B. Carr y R. T. Payne en 1995. (7)La relajación permite además preparar al paciente con dolor para otras técnicas, según Smith y Domínguez ,1990(7) La RMP permite al paciente con dolor, aprender cuando esta contraído y comparar la sensación de tensión muscular con la sensación de relajación, según afirman J. R. Cautela y G. Grodem en 1978.Existen además instrucciones útiles para el paciente con dolor como:”Voy a tratar de controlarlo, y respirar profundamente”, según Grau y Martín, en 1992. (7)

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo, de intervención, de asignación no aleatoria y cuasiexperimental con Grupo Control. Se trataron pacientes que presentaron Dolor Bajo de Espalda, según criterio de Reumatólogos y que cumplieron las siguientes condiciones:
Criterios de inclusión:
· Pacientes entre 20 y 70 años de edad.
· Pacientes que acuden con dolor lumbosacro como síntoma fundamental,
· Pacientes con diagnostico de Sacrolumbalgia de causa traumática o no, agudos o crónicos.
· Pacientes residentes en el municipio 10 de Octubre.
· Universo y Muestra:

El Universo: Estuvo conformado por todos los pacientes que concurrieron a la consulta de Psicología de PH “Luis de la Puente Uceda”, remitidos por Reumatología (Fisiatría) entre los meses de Agosto del 2006 y Junio del 2007 ,que tenían como síntoma fundamental Dolor Bajo de Espalda .
La Muestra fue dirigida por criterios del investigador y estuvo compuesta por 80 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión ya definidos, subdivididos en un Grupo con Hipnorrelajación FRD (40 casos) y un Grupo Control sin FRD (40 casos) y cuyo número estuvo condicionado por el tiempo asignado a la recogida de datos. Se contó para ello con el Consentimiento Informado de los mismos.

-EVALUACIÓN DEL DOLOR: Para realizar la evaluación del Dolor presente en el Dolor Bajo de Espalda (Sacrolumbalgia, Lumbalgia, Lumbociatalgia), utilizamos la siguiente tabla que ha sido empleada por múltiples autores para valorar dolor. (3)

TABLA ANALÓGICA DE RANGOS CONDUCTUALES MODIFICADA.
00. Asintomático.
01. Dolor ligero presente, no interfiere en las actividades y puede ser ignorado.
02. Dolor ligero presente, que no puede ser ignorado pero no interfiere en las actividades psíquicas y motrices.
03. Dolor moderado presente, que no puede ser ignorado e interfiere en actividades psíquicas (concentración y sueño continuado).
04. Dolor moderado presente, que no puede ser ignorado e interfiere en actividades psíquicas y motrices, excepto en las necesidades básicas.
05. Dolor severo presente que no puede ser ignorado e interfiere en las actividades psíquicas y motrices. (3)(Tablas 7 y 8)

- Procedimiento:
Se recogieron datos del dolor que provoca el Dolor Bajo de Espalda mediante una Historia Clínica que recoge además un reporte de Bienestar Emocional. Se aplicó la Tabla Analógica de Rangos Conductuales Modificada (3) antes y después del tratamiento con Hipnorrelajación (FRD), y se recogió el criterio de Aceptación y Calidad del Procedimiento en la Consulta de Psicología. (12)En consulta de Psicología se le enseñó la técnica FRD al paciente, y durante 15 días, estos practicaron diariamente de forma independiente este proceder, que fue monitoreado semanalmente por el psicólogo. Los resultados de la evaluación de la escala del Dolor antes y después del tratamiento, se compararon con un Grupo Control con diagnóstico similar, al que no se le realizó la técnica FRD. Ambos grupos recibieron tratamiento de MNT para el dolor. (Acupuntura, Electro acupuntura, Láser y TNS)Se describieron estos datos mediante tablas, y se realizaron conclusiones y recomendaciones.

· Descripción general del método a utilizar:
I-)Técnica de Hipnorrelajación (FRD) Flujo Respiratorio Dirigido(J. C García ,M. Martín,1994) Se trata de una técnica de intervención psicofisiológica, que tiene como objetivo lograr el alivio del dolor, la reducción de síntomas psíquicos como la Ansiedad , la Depresión y los Trastornos del Sueño, entre otros. Su entrenamiento consiste en la realización por parte del paciente de un ejercicio de respiración en tres tiempos, por fases (Inspiración, Retención, Espiración) durante 13 minutos, adaptado a un ritmo regular y lento de respiración torácica no profunda, y asociado a una visualización relajante, sugerida por el profesional, y relacionada con experiencias similares vividas por el paciente anteriormente. Se realizaron tres sesiones diarias durante un mes (después de haber sido entrenado). (7) (8) (9) (12) (13)(28)
II-) Escala de Signos Conductuales de J. Smith (Modificada). Publicada por dicho autor en 1992 para evaluar el grado de relajación en un ejercicio cognitivo conductual.(Guión de Sue),y modificada por J. C. García y colbs. en 1994.(4)(7)(8)(9)(10)(11)(12).Índices: Ritmo de Respiración Lento y Regular, Flacidez, Sedación, Agotamiento Parpebral, etc.

- Análisis de los resultados estadísticos:
Para el análisis de las variables cualitativas se identificaron las siguientes: Edad, Sexo, Nivel de Escolaridad y Ocupación como variables independientes y sociodemográficas, y como variables dependientes: Dolor, Bienestar Emocional y Aceptación y Calidad del Procedimiento. Se realizaron Tablas de distribución de frecuencia en cantidad y por ciento.

Para todo el estudio se consideró un nivel de significación del 1 y el 5 %.
Para valorar el Grado de Hipnorrelajación alcanzado, así como la significación de la Evolución Final del Dolor y el Grado de Aceptación de la técnica FRD, se utilizó la Prueba Binomial, siendo esta significativa. Para comparación de Medias apareadas del Número de Sesiones de Tratamiento Médico, y los Cambios en la Intensidad del Dolor entre el grupo con FRD y el Grupo Control, se utilizó la Prueba no paramétrica U de Mann-Whitney, no siendo significativas las diferencias encontradas en esta última prueba. (29)

Análisis y Discusión de Resultados:
Después de haber hecho una caracterización sociodemográfica de la muestra estudiada, observamos que, en la Tabla 1, que corresponde a la Distribución por Sexo, del total de 40 pacientes, 38 pertenecen al sexo femenino, para un 95,00 % como predominante, y 2 al masculino para un 5,00 %; siendo la relación mujer a hombre de 18 por cada 1. Observamos que las mujeres acuden con mayor frecuencia en busca de ayuda especializada que los hombres. (4)(12) (16)

TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR SEXO.

Fuente: Historia Clínica y Base de datos.

Al analizar la Tabla 2, que muestra la Distribución por Grupos Etáreos se observó que la mayor cantidad de casos se encontraba entre las edades de 50 a 59 años, con un total de 13 pacientes, para un 32.50%, lo cual se explica porque en estas edades el dolor crónico se hace presente, debido a padecimientos como la artrosis en grado generalizado. Además, la población cubana se muestra envejecida, coincidiendo esto con trabajos revisados. (4)

TABLA 2: DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR GRUPOS ETÁREOS.

Fuente: Historia Clínica y Base de datos.

La Tabla 3, que se corresponde con la Distribución según el Grado de Escolaridad, muestra que el nivel Medio fue el de mayor número de pacientes con 19, para un 47,50%; lo cual coincide con el grado de escolaridad predominante en la población cubana, y con lo observado por otros autores en sus trabajos (12) (16)

TABLA 3: DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN ESCOLARIDAD.

Fuente: Historia Clínica y Base de datos.

En la Tabla 4, en la cual se distribuyen según su Ocupación Laboral encontramos que predominaron los jubilados, con 10 casos, para un 25,00%, y los técnicos y amas de casa con 8 casos, para un 20,00%. Este dato es coincidente con otros trabajos en los que se aplicó esta técnica. (10) (11) (14), y nos induce a pensar que los sujetos sin ocupación laboral dedican más tiempo a acudir a consulta especializada de dolor.

TABLA 4: DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN OCUPACIÓN LABORAL.


En la Tabla 5, se aprecia la Distribución de los diferentes Diagnósticos que agrupa el Dolor Bajo de Espalda en nuestra muestra, destacándose la Sacrolumbalgia con 16 casos, para un 40,00%, seguida de la Lumbociatalgia con 9 casos, para un 22,50% y las Lumbalgias con 8 pacientes, para un 20.00%. El Dolor Bajo de Espalda, se caracteriza por la presencia de estas patologías, según la literatura revisada. (7) (8) (9).

TABLA 5: DISTRIBUCIÓN DE DIAGNÓSTICOS PRESENTES.

Fuente: Historia Clínica.

Con respecto al Dolor se observaron los siguientes resultados:
En la tabla 6 se realizó una Evaluación del Dolor según la Escala Analógica al comienzo y al final del tratamiento, encontrándose que al comienzo 19 pacientes, para un 47,50 %, se encontraban en 05 en dicha escala, 13, para un 32,50 % en 04, 7 pacientes, para un 17,50% en 03, y 1, para un 2,50 % en 02.No encontramos pacientes clasificados en 01 en la escala de dolor; en cambio al final del tratamiento ningún paciente manifestó encontrarse en 05. En el grado 04 de la escala, se encontraron 2 pacientes, para un 5,00 % ,1 paciente solamente en 03, para un 2,50 % , mientras que la Mayoría se encontraron en grado 02, 8 para un 20,00 %, y 25 casos en 01, para un 62,50%.Además, 4 pacientes resultaron asintomáticos para un 10,00 %. (7)(8)(9).

TABLA 6: EVALUACIÓN DEL DOLOR SEGÚN ESCALA ANALÓGICA AL COMIENZO Y FINAL DEL CICLO DE TRATAMIENTO.

Fuente :Historia Clínica y Base de Datos.

En la Tabla 7, se realizó una Evaluación del Dolor según la Escala Analógica Inmediata a la Hipnorrelajación FRD (antes y después de la técnica), encontrándose que al comienzo, 5 pacientes, para un 12,50 % se encontraban en 05 en dicha escala, 11, para un 27,50 % en 04, 16, para un 40,00 % en 03, 4, para un 10,00 % en 02, y 4 pacientes para un 10,00% en grado 01 en la escala de dolor (TARCM). En cambio al final de la Hipnorrelajación FRD, ningún paciente manifestó encontrarse en 05 , en 04 se encontraron 4 pacientes en la escala, para un 10,00 %, solamente 3 casos en 03, para un 7,50 %, predominando 12 casos en grado 02, para un 30,00 % , 8 casos en 01, para un 20,00% y 13 casos asintomáticos, para un 32,50 %. (7)(8) (9 )

TABLA 7: EVALUACIÓN DEL DOLOR SEGÚN ESCALA ANALÓGICA INMEDIATA A LA HIPNORRELAJACION FRD.

Fuente. Historia Clínica y Base de datos.

Si observamos la Tabla 8, que evalúa la Evolución Final de nuestros pacientes encontramos que, 36 pacientes, para un 90,00% mejoraron, y 4, para un 10,00%, se mantuvieron igual. No tuvimos ningún paciente que se mostrara peor, coincidiendo esto con trabajos donde se muestra el efecto beneficioso de la aplicación de la Hipnorrelajación en los pacientes con Dolor. (7) (26). Al aplicarse aquí la prueba Binomial, estos resultados fueron muy significativos. (p=0,0001; α=0,01).

TABLA 8: EVOLUCIÓN FINAL DEL DOLOR POST TRATAMIENTO MÉDICO.

Fuente: Historia Clínica.

Al relacionar las variables de la Tabla 9, referente a la Distribución por Grupos Etáreos relacionados con la escala de Dolor antes y después del tratamiento con Hipnorrelajación FRD; podemos decir que el grupo que mayor cantidad de pacientes tenia evaluados de 04 y 05 grados en la escala, antes del tratamiento, fue el de 60-69 años, con 5 pacientes, para un 12,50%; pero después de concluido el mismo, los grupos que mejor evolucionaron fueron los de 50-59 años,(13 pacientes para un 32,50 %) y el de 30-39 años(8,20,%)

TABLA 9: DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS ETÁREOS DE LA EVALUACIÓN DEL DOLOR SEGÚN ESCALA, ANTES Y DESPUES DE LA TÉCNICA
Fuente: Historia Clínica y Base de Datos.

CONCLUSIONES
1- ) En la muestra estudiada, predominaron los pacientes del sexo femenino, comprendidos entre las edades de 50 y 69 años, raza blanca, de estado civil unión consensual, con un nivel de escolaridad medio y como ocupación las amas de casa y los técnicos.
2- ) Con respecto al Dolor se produjo Alivio después de la aplicación de la técnica de Hipnorrelajación FRD; efecto este que se demuestra con la evaluación de la Escala de Dolor (TARCM) antes y después de la técnica aplicada, produciéndose cambios en la mayoría de los pacientes. Aunque se observaron estos cambios, algunos no disminuyeron el grado de Dolor, pues 2 pacientes de grado 4, se mantuvieron en el mismo grado de acuerdo al puntaje final al aplicar la TARCM (Escala de Dolor).
3- ) En la mayoría de los pacientes la Evolución Final del tratamiento fue Satisfactorio, lo que se aprecia en la categoría Mejorados, con buena aceptación de la técnica FRD.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
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AUTORES
* Licenciado José Carlos García Jacomino.
**Dra. Silvia Ferreira García
***Dra. Silvia María Pellón Alonso
**** Licenciada Sonia Fernández Brañas.

*Licenciado en Psicología. Psicólogo Clínico y Forense.
Máster en Psiquiatría Social. Máster en Medicina Bioenergética y Natural.
Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas “10 de Octubre”.
Profesor Auxiliar Adjunto de la Universidad de La Habana.
Profesor de la Maestría de Medicina Bioenergética y Natural.

**Profesora Asistente. Facultad de Ciencias Médicas “10 de Octubre”.
Profesor Asistente Adjunto de la Universidad de la Habana.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Psiquiatría.
Máster en Psiquiatría Social.

Email: silvialf@infomed.sld.cu
***Médico General. Máster en Medicina Bioenergética y Natural.
Diplomada en Medicina Natural y Tradicional.
Diplomada en Medicina Física y Rehabilitación.
Profesor de la Maestría de Medicina Bioenergética y Natural.

****Licenciada en Psicología.
Máster en Ciencias.
Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas “10 de Octubre”.

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