Monografias | Fármacos tocolíticos utilizados en la amenaza de parto pretérmino

RESUMEN
La amenaza de parto pretérmino es un cuadro clínico que implica dentro del transcurso de un embarazo altos índices de morbilidad y mortalidad perinatal. Dentro de su manejo se encuentran varios tipos de medicamentos ya sean estos corticoides para estimular la maduración pulmonar , antibióticos para el tratamiento de las infecciones y fármacos toco líticos para el control de las contracciones uterinas y así prolongación del embarazo .

Se procede a una exposición acerca de los fármacos que son útiles como tocolíticos , así como su dosificación y contraindicaciones principales; de esta manera se podrá hacer un uso adecuado y racional de los mismos.

Existen diferentes familias de tocolíticos como los agonistas B-adrenérgicos, los bloqueadores de canales de calcio, sulfato de magnesio, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas y antagonistas de oxitocina.

Palabras claves: tocólisis, amenaza de parto pretémino, agonistas B-adrenérgicos, bloqueadores de canales de calcio.

Title: Tocolithics drugs used in the threat of premature delivery.

Summary.
The threat of premature childbirth is a clinical situation that implies inside the course of a normal pregnancy high indexes of perinatal morbility an d mortality . Inside their handling they are several types of medications they are already these corticoids to stimulate the lung maturation, antibiotics for the treatment of the infections and tocolytics drugs for the control of the uterine contractions and thanks that continuation of the pregnancy. We proceeds to an exhibition about the drugs that are useful as tocolytics, as well as their dosage and main contraindications; this way one will be able to make an appropriate and rational use of the same ones. Exist different tocolytics families like the agonist B-adrenergics, the blocking of channels of calcium, sulfate of magnesium, inhibitors of the prostaglandins synthesis and antagonistic of oxitocin.

Key words: tocolysis, preterm labor, agonist B-adrenergics, blocking of channels of calcium

INTRODUCCIÓN
La Amenaza de Parto Pretérmino (APP) está definida como la Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.12,.; y el Trabajo de parto pretérmino (PPT) está definida como Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.

Partiendo de estas definiciones recalcamos que todo esfuerzo para prevenir el parto pretérmino (PPT) representa la medida más importante para reducir la mortalidad perinatal, ya que el 75% de ella, es debida a la prematuridad. Debido a que el riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al término es bajo, la mayor atención se orienta en el PPT temprano (menor de 32 semanas); si bien los nacimientos de este grupo representan el 1 al 2 % de todos los partos, ellos son responsables del 50 % de la morbilidad neurológica a largo plazo y del 60% de la mortalidad neonatal. De ahí, que el gran desafío para aumentar el número de sobrevivientes sanos, es la prevención y el tratamiento del PPT.

El PPT representa un riesgo para el neonato por las complicaciones producidas por la inmadurez o por el efecto de las drogas utilizadas para su manejo; igualmente, las complicaciones maternas están relacionadas con las acciones que dichas drogas producen a nivel cardíaco, renal y pulmonar. Las principales complicaciones a corto plazo asociadas a la prematurez son: el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), la hemorragia intraventricular (HIV), la leucomalacia periventricular, la enterocolitis necrotizante, la displasia broncopulmonar, la sepsis y la persistencia del ductus arterioso. Por otra parte, la morbilidad a largo plazo incluye: la parálisis cerebral (PC), el retardo mental, la retinopatía del prematuro, la epilepsia, la ceguera, la sordera y la educación especial.

De ahí que un diagnóstico adecuado y oportuno de APP es de suma importancia para iniciar las primeras medidas para prevenir las futuras complicaciones del neonato pretermino. Así, El diagnóstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales.

a. Edad Gestacional:
- Entre las 20 y antes de las 37 SG.
b. Contracciones uterinas:
- Se caracterizan por ser dolorosas (valorando el número, intensidad, duración, tono y frecuencia) detectables por palpación abdominal y tocografía externa.
c. Estado del cérvix:
- Los principales signos a valorar son el borramiento o la dilatación (o inicio de la
dilatación en el orificio cervical interno) y la posición del cuello uterino, así como el apoyo de la presentación sobre el mismo y el estado de las membranas
ovulares.
d. Datos complementarios que ayudan al diagnóstico:
- Percepción de molestia dolorosa en pelvis (pesadez) o dolor que se irradia hacia región lumbar.
- Altura de Fondo Uterino (AFU) menor 29 cms.
- Pérdidas sanguinolentas por la vagina o expulsión del tapón mucoso.
e. Algunos antecedentes que orientan de forma importante en el diagnóstico:
- Ruptura de las membranas.
- Distención uterina.
- Partos previos pretérminos.
- Trabajo o esfuerzo físico intenso de parte de la madre.
- Hay que tener en cuenta las enfermedades maternas presentes en el embarazo (pre-eclampsia, infección urinaria, infección vaginal, imcompetencia istmico-cervical, etc.)

Luego de haber realizar el diagnóstico de APP, el adecuado conocimiento de los fármacos disponibles para su tratamiento, entre ellos: tocoliticos, corticosteroides, antibióticos, etc., representa una fortaleza para el médico y así llevar a cabo el óptimo manejo de la APP. Dentro de estos fármacos enunciados cabe destacar la variedad de tocolíticos a disposición en el mercado, por lo cual nace la necesidad de realizar una revisión de la mayoría de ellos , exponiendo las condiciones en las cuales se aconseja y se contraindica su uso.

EXPOSICIÓN DEL TEMA
Los agentes tocolíticos que existen para tratar la amenanaza de parto pretémino se clasifican en 5 principales grupos:
- Betamiméticos o Agonistas B-adrenérgicos.
- Sulfato de Magnesio
- Bloqueadores de Calcio
- Inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas
- Antagonistas de Oxitocina
- Otros :Progestágenos , Fenobarbital, Donantes de óxido nítrico, Alcohol etílico

Todos estos fármacos poseen sus indicaciones específicas y sus contraindicaciones particulares , sin embargo hay contraindicaciones particulares bajo las cuales no se debe prolongar un embarazo y situaciones en las cuales no usar los tocolíticos. A continuación se enumeran las contraindicaciones absolutas y relativas para prolongar la gestación.

Absolutas
1.- RPM con sospecha o evidencia de infección
2.- Placenta previa con hemorragia importante
3.- Abruptio placentae- (Desprendimiento prematuro de placenta)
4.- Diabetes no estabilizada de difícil manejo o vasculopatía grave
5.- Nefropatía crónica en evolución
6.- Malformaciones congénitas graves
- Feto muerto
- Dilatación mayor de 6 cm
- Arritmia cardíaca o cardiopatía no compensada
- Hipertermia sin causa aparente
- Hipertiroidismo

Relativas
1.- Trabajo de parto con más de 4cm de dilatación
2.- HTA grave
3.- Preeclampsia grave y eclampsia
4.- Eritroblastosis fetal grave
5.- RCIU y sufrimiento fetal crónico

Betamiméticos o Agonistas B-adrenérgicos
Los betamiméticos tienen relación estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen ritodrina, terbutalina, albuterol, fenoterol, hexoprenalina, isoxsuprina, metaproterenol y orciprenalina

Mecanismo de acción
Se ligan a los receptores B-2 adrenérgicos en el músculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo así la contracción muscular.

Metabolismo
Se excretan sin alteraciones por la orina o después de haber sido conjugadas en el hígado hasta dar formas inactivas.

Eficacia
Puede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48 horas.

Indicaciones
• La Ritodrina es el único fármaco aceptado por la FDA, pero la terbutalina se ha estudiado ampliamente y es aceptable para uso clínico.
• Puede retrasar el parto 2 días permitiendo la maduración pulmonar.

Efectos adversos.
Maternos
• Los más comunes: taquicardia, flutter auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias e isquemia.
• Alteraciones metabólicas: retención de sodio, intolerancia a la glucosa, hipokalemia.
• La principal complicación mortal es el edema pulmonar, en el 5%; mayor riesgo en pacientes con gestaciones múltiples, anemias, cardiopatías e infecciones. En estas últimas su incidencia puede llegar a ser del 20%.
• Taquifilaxis cuando se administra en goteo continuo por 24 horas.

Fetales
• Arritmias, isquemia de miocardio, hidropesía fetal, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia , hipocalcemia, e hiperinsulinismo. Los más comunes son hipoglicemia e íleo adinámico, incremento en riesgo de hemorragia intraventricular con algunos tipos de betamiméticos.

Contraindicaciones
- Cardiopatía.
- Diabetes mal controlada: riesgo de hiperglicemia y cetoacidosis.
- Preeclampsia-eclampsia severa.
- Hipertiroidismo.
- Hemorragia preparto.
- Preeclampsia grave o eclampsia y/o hipertensión arterial
- Hipertiroidismo
- Anemia severa
- Uso de digitálicos
- Glaucoma

Presentación
Terbutalina: tabletas por 2.5 mg, inyectable 0.5mg/ml.; Fenoterol: comprimidos por 2.5 mg.

Tocólisis
• Terbutalina (Bricanyl): ampollas de 0,5mg/1 ml, o Salbutamol (Ventilán): ampollas de 0,5mg/1 ml
Esquema de administración y recomendaciones:
- Diluir 5 ampollas en 500 cm3 de DAD 5%, conteniendo 5mcg cada cm3 de la solución. La dosis de la terbutalina es de 5-10 mcg/minuto y la del salbutamol es de 5 - 15 mcg/minuto, iniciando con 5 mcg/minuto e incrementándola a razón de 2,5 mcg/minuto cada 20 minutos, hasta que cesen las contracciones o se llega a la dosis máxima.

Una vez ha cesado el TPPT como mínimo durante una hora, puede disminuirse el betamimético a razón de 2,5 mcg/minuto cada 20 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mínima posible y continuar así durante 8-12 horas. Treinta minutos antes de suspender el goteo se iniciará la administración oral cada dos a cuatro horas durante 24 a 48 horas.

Ritodrina. La dosis recomendada es de 50 μg/min en solución de dextrosa al 5% incrementando cada 20 minutos (se suspende ante la aparición de efectos secundarios no aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina, con una infusión máxima de 350 μg/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, la infusión es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución a razón de 50 μg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel más bajo (50 μg/min). La infusión es mantenida por 12 hs repitiéndose el proceso si reaparecieran las contracciones. Cerca de 30 min. antes de finalizar la infusión IV de ritodrina deberá iniciarse tratamiento de mantenimiento por vía oral a dosis de 10 mg PO c/6 hs por un máximo de tres días. Dosis máxima de 120 mg/d.

Fenoterol. La dosis inicial de 1 mcg/min. Se aumenta a una frecuencia de 1 mcg/min, cada 15 min (la dosis máxima es de 4 mcg/min) hasta que cesen las contracciones uterinas (una contracción cada 30 min) o aparezcan los efectos adversos (sobre todo taquicardia mayor de 120 latidos por min). Una vez que cesen las contracciones uterinas, se mantendrá la dosis efectiva durante 12 hs; aproximadamente 30 min. antes que termine la solución se iniciará con fenoterol 5 mg PO c/6 hs por un máximo de tres días. La infusión continua intravenosa del fenoterol debe prepararse añadiendo 2 ampollas (1 mg) de fenoterol en 500 cc de suero glucosado al 5%. La infusión debe administrarse según el esquema siguiente: 10 gotas = 30 microgotas = 1 mcg, 20 gotas = 60 microgotas = 2 mcg , 40 gotas = 120 microgotas = 4 mcg.

Control
- Debe limitarse sólo a 24 a 48 horas.
- Control de líquidos administrados y eliminados.
- Auscultación pulmonar cada 6 a 12 horas.
- Frecuencia cardiaca materna máxima: 130x’.
- Presión sistólica mínima 80 - 90 mmHg.
- Administrar siempre con bomba de infusión.
- Se debe utilizar en solución de dextrosa, ya que con los otros líquidos existe mayor riesgo de edema pulmonar.
- No aplicar demasiado volumen de líquidos (utilizar soluciones concentradas).
- Suspender su administración si el parto progresa a pesar de la dosis máxima.

Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio se ha convertido en el tocolítico de primera línea en el tratamiento a corto plazo para frenar el parto prematuro idiopático. Los motivos para su aceptación incluyen la familiaridad con el fármaco, la facilidad de uso y la práctica ausencia de efectos secundarios maternos importantes.35 Sin embargo, La última revisión de la biblioteca Cochrane asoció el empleo del sulfato de magnesio con un aumento del riesgo de muerte del neonato.

Mecanismo de acción
Aún no se conoce con exactitud. Se ha visto que concentraciones elevadas de magnesio afectan la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y disminuyen la sensibilidad a esta en la placa motora terminal. Además, se ha sugerido una competición antagonista con el calcio, disminuyendo las concentraciones intracelulares del calcio necesarias para la interacción actina-miosina.

Metabolismo
Excretado por el riñón.

Eficacia
Elliot mostró que el sulfato evitaba el parto durante 24 horas en 78%, 48 horas en 76%, 72 horas en 70%, y más de siete días en 51% de las mujeres con membranas íntegras, y se evidenció que es más eficaz en pacientes con menor dilatación.2, 8

Indicaciones.
Es útil sobre todo cuando se emplea en la etapa inicial y cuando el orificio cervical interno tiene una dilatación menor de 2 cm.
Como alternativa tocolítica y en los casos en los que los b-miméticos están contraindicados.
Disminuyen la incidencia de parálisis cerebral y hemorragia intraventricular.
Se ha visto mayor supervivencia con su uso en RN menores de 1.000 g.

Efectos adversos
• Hiperemia facial, sensación de calor, cefalea, visión borrosa, náuseas, nistagmus, letargia, hipotermia, retención urinaria, impactación fecal, edema pulmonar (0 - 2%), hipocalcemia que puede llevar a convulsiones.
• Niveles terapéuticos: 5-8 mEq/L.
• Disminución de reflejos osteotendinosos: 9-13 mEq/L.
• Depresión respiratoria: 914 mEq/L.
• En recién nacidos: hipotonía y somnolencia, depresión respiratoria y motora con concentraciones en cordón umbilical entre 4 y 11 mEq/L. Después de 7 días de uso, desmineralización de huesos largos en 50% de los RN, que revierte en los primeros meses.
Contraindicaciones
• Absoluta: miastenia gravis, bloqueo cardiaco.
• Relativas: disminución de la función renal, antecedente de isquemia de miocardio, empleo concomitante de antagonistas del calcio. Hipocalcemia

Efectos secundarios
Maternos
• Rubor, letargo, cefalea, debilidad muscular, diplopía, sequedad de boca, náusea, emesis, disnea y edema pulmonar.
• Pérdida de reflejo rotuliano con cifras séricas de 8 a 12 mEq/L.
• Dificultad respiratoria de 15 a 17 mEq/L.
• Paro cardiaco de 30 a 35 mEq/L.
Fetales
• Letargo e hipotonía.
• Depresión respiratoria.
• Desmineralización en 50% de lactantes cuyas madres se trataron con magnesio durante siete días.

Presentación
Ampollas de 2 g en 10 cc.
Tocólisis
Disolver 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% en 500 cm3 de DAD 5% o en solución salina normal, conteniendo 2 g cada 100 cm3 de la solución. Se pasan 4 g como dosis inicial en 15 a 30 minutos y se continúa con una dosis de mantenimiento de 2 g/hora. Se puede incrementar la dosis a razón de 1 g/hora cada 30 minutos, hasta abolir las contracciones. La dosis máxima es de 4 a 5 g/hora. Una vez controlada la actividad uterina como mínimo durante una hora, se debe disminuir lentamente la dosis a razón de 1 g/hora cada 30 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mínima posible, manteniendo la aplicación durante 12 a 24 horas.

Control
- Control de líquidos administrados y eliminados. Infusión máxima 125 cc/h.
- Monitorización de niveles de calcio
- Valorar reflejos osteotendinosos profundos, el número de respiraciones por minuto durante su administración. Determinar niveles de magnesio si se usan dosis altas.36 Si reaparecen las contracciones, se debe revisar el diagnóstico y realizar una ecografía cervical: si la longitud del cuello es mayor de 3 cm, posiblemente no se trate de un TPPT; si es menor de 3 cm, debe iniciarse el tratamiento con betamiméticos, si no están contraindicados.
- En caso de intoxicación debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV).

Bloqueadores de los canales de calcio(BCC)
El más comúnmente utilizado es la nifedipina. Se absorbe rápida y completamente por vía oral, alcanzando niveles plasmáticos en 5 minutos. Por vía sublingual la absorción es mucho más rápida pero menos completa. Tsatsaris y col. concluyeron que la nifedipina era más efectiva que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento pretérmino más allá de las 48 hs. Ha llegado el momento de que los BCC pasen a ser los tocolíticos preferidos

Mecanismo de acción
Inhiben el ingreso del ion a través de la membrana de la célula muscular y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido también causa decremento de la actividad miometrial. No se recomienda su uso concomitante con sulfato de magnesio.

Metabolismo
Hepático, excreción en un 70-80% renal. La vida media de la nifedipina es de 81 minutos y la duración de su acción es de alrededor de 6 horas.

Eficacia
Tiene una eficacia de 48 horas del 77.9% al 88.46% según varios estudios. Después de una semana el 62.1% . Los calcioantagonistas se han considerado incluso el tratamiento de elección por delante de otros agentes tocolíticos
Indicaciones
Retarda el parto 2 días.

Efectos adversos
Maternos
• Vasodilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas, hepatotoxicidad, bloqueo neuromuscular cuando se utiliza concomitantemente con sulfato de magnesio.
• Hipotensión transitoria asociada a aumento de frecuencia cardiaca.
• En animales se ha comprobado acidemia e hipoxemia fetal después de la administración de nicardipina, probablemente debido a disminución del flujo uterino.

Neonatales
• No grandes diferencias en el riego sanguíneo.

Contraindicaaciones.
- Enfermedad hepática materna
- ICC
- Estenosis aórtica
- Hipotensión

Presentación
Cápsulas por 10 y 30 mg.

Tocólisis
Nifedipino :30 mg V.O. inicial seguidos de 20 mg V.O. a los 90 minutos o 10 mg S.L. cada 20 minutos (4 dosis), seguidos por 10 a 20 mg cada 4 a 12 horas. (en la mayoría de países es la primera alternativa para el manejo de la APP).

INHIBIDORES DE LA SINTETASA DE PROSTAGLANDINAS
Dentro de estos encontramos a la indometacina y al sulindac. Las prostaglandinas crean las condiciones favorables para la activación y estimulación del parto y son componentes clave en el proceso del parto, tanto a término como pretérmino. Los fármacos antiprostaglandínicos pueden ser útiles en la prevención del parto prematuro ya que inhiben la sintetasa de las prostaglandinas y disminuyen la producción de estas sustancias.

Mecanismo de acción
Actúa como los demás antiinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsable de la formación de prostaglandinas (PG) a partir del ácido araquidónico.

Metabolismo
Hepático, 10% se excreta sin cambios en la orina.

Indicaciones
Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del ductus arteriovenoso, y en casos de polihidramnios. Sin embargo otros autores pregonan su inocuidad hasta la semana

Eficacia
Los estudios han demostrado que es efectiva para reducir la incidencia del parto dentro de las primeras 48 hs y hasta los 10 días de iniciado el tratamiento. También demostró su efectividad para prolongar el embarazo hacia las 37 semanas y en lograr menor prevalencia de recién nacidos con peso menor a 2500 grs .

Efectos adversos
Maternos
• Náuseas leves y epigastralgia.
• Prolongación del tiempo de hemorragia con tratamientos por más de 48 horas.
• Alteración en la función renal.
• Edema pulmonar.
• Exacerbaciones de hipertensión en preeclampsia al parecer por inhibición de la prostaciclina.

Fetales
• Puede inducir alteración en la función de neutrófilos y plaquetas, y alteración en la hemodinamia de arterias mesentéricas, cerebrales y renales, produciendo sepsis, hemorragia intracraneal, alteración renal y enterocolitis, se relaciona, además, con hiperbilirrubinemia neonatal.
• Se relaciona con constricción ductal, en aproximadamente 50% de los casos después de semana 32 y en 5 a 10% antes de semana 32, después de 48 horas de tratamiento. Posterior al cierre prematuro del ductus, que se resuelve con la suspensión de la droga, se ha observado mayor incidencia de ductus arterioso persistente, por disminución de la capacidad del ductus para contraerse de manera activa en respuesta al oxígeno que respira el neonato.
• Produce oligoamnios al aumentar la respiración y deglución fetal y por disminución en la producción de orina fetal, por estimulación de la ADH.

Contraindicaciones
. Maternas
- Asma inducida por ASA.
- Enfermedad coronaria y HTA mal controlada.
- Ulcera péptica
- Disfunción hepatocelular
- Alteraciones hematológicas (alteraciones de la coagulación).
- Insuficiencia renal
• Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatías dependientes del ductus y transfusión fetofetal. Sospecha de anomalía renal fetal.

Presentación
Indometacina. Cápsulas por 25 y 50 mg, Retard por 75 mg, supositorios por 100 mg e inyectable 25 mg /ml.
Sulindac Similar al anterior con una vida más larga y menor transferencia placentaria, viene en tabletas de 200 mg
Tocólisis
Indometacina 100 mg rectal c/24 hs ; ó 25 mg oral c/6 hs por tres días, ó 50 mg vía oral, que pueden repetirse en 1 hora si no hay disminución en la frecuencia de las contracciones.
Sulindac se ha utilizado 200 mg cada 12 horas.

Control
• A las 48 horas de iniciado realizar ecografía para descartar oligoamnios; posteriormente control semanal.
• Si se usa por más de 3 días debe hacerse ecocardiografía doppler para valoración ductal; posteriormente control semanal.
• Si se encuentra constricción ductal u oligoamnios se interrumpirá o disminuirá la dosis del fármaco

Antagonistas de oxitocina. Atosiban
El atosiban es un inhibidor selectivo de los receptores de oxitocina en la decidua y en el miometrio. Se encuentra aún en estudios de fase III Su eficacia es similar a la de los betamiméticos, pero su uso tiene dos ventajas fundamentales. La primera de ellas es que la frecuencia de aparición de efectos secundarios, incluso leves, es muy baja, unas diez veces menos frecuente que con el empleo de betamiméticos. Y la segunda es la sencillez de utilización, dado que se administra siguiendo un régimen de dosificación fijo.

Mecanismo de acción
Compite con la oxitocina al ligarse a sus receptores en miometrio, decidua y membranas fetales. Inhibiendo a su vez la liberación de prostaglandinas en estos sitios. Por su semejanza estructural con la vasopresina, tiene leve actividad antidiurética.

Efectos adversos
Maternos
• Náuseas, vómito, cefalea, dolor retroesternal y artralgias.
• Hay un mínimo transporte placentario, pero hasta ahora no se ha observado efecto en gases del cordón umbilical o antidiurético en el recién nacido.

Dosificación.
Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300 μg/min en infusión IV por 3 horas y luego 100 μg/min por más de 45 hs.

OTROS AGENTES TOCOLÏTICOS
Progestágenos
Existen pocos datos acerca de estudios que hayan incluido estos fármacos para el tratamiento de la APP, y ninguno de ellos ha demostrado su eficacia como Tocolíticos.
Fenobarbital:
Fenobarbital: 200 mg IM. La paciente con TPPT presenta mucha ansiedad y por lo tanto es necesario sedarla. Además, la sedación es comúnmente usada como estrategia para diferenciar un TPPT verdadero de un falso trabajo de parto.
Donante de oxido nítrico
La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cíclico que resulta en una disminución del calcio libre intracelular con la consecuente disminución de la contractilidad miometral. El régimen transdérmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. Si después de 1 hora no se observa reducción en la frecuencia de la contracción, se aplica un patch adicional. Se remueve a las 24 hs.

Alcohol etílico
Debido a sus efectos secundarios sobre la madre y el feto, se desaconseja claramente su utilización.

CONCLUSIONES
La amenaza de parto pretérmino es una complicación del embarazo en curso sobre la cual se deben tomar todas las medidas respectivas para su adecuado tratamiento, y así dismunir los índices de morbimortalidad neonatal. El conocimiento de los agentes tocolíticos disponobles para su manejo provee al médico de herramientas útiles para su aplicación idónea.

Además del uso de otro tipo de medidas que acompañan al manejo del la APP, como es una adecuado reposo, hidratación, maduración pulmonar a través de uso de corticoides, antibioticoterapia para las infecciones, etc.; los agentes tocolíticos son piedra angular en la prevención del parto pretérmino. Si bien, en nuestro medio no contamos con todos los agentes expuestos en esta revisión, el conocimiento de todos las opciones terapéuticas brindan criterios más amplios y eficaces para el tratamiento.

De todos los agentes tocolíticos expuestos , algunos autores realizan clasificaciones deacuerdo a su efectividad, así tenemos que se habla de un ranking de tocolíticos. Ranking de tocoliticos (EBM) 7: Nifedipino, Atosiban, Indometacina (< 32 sem), Betamiméticos, Sulfato de Magnesio.
De esta manera el presente trabajo brinda una orientación para el uso de tocolíticos , lo cual estará sometido al criterio de cada profesional de la salud, y en gran medida de su experiencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Restrepo O. Amenaza de parto prematuro. En: IX curso de actualización en Obstetricia y Ginecología. U de A, Febrero 2001: pág 35 - 49..
2 Laterra C., Andina E., Di Marco I., Guía de Practicas Clínicas . Amenaza de Parto Prematuro. Revista Hosp.. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003: 33-35
3 Picot Castro, Formación Continua Amenaza de Parto Pretérmino. Rev. Matronas Profesión 2004; vol. 5 (17); 33-34
4 Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Panamá. Normas de Atención del Embarazo de Alto Riesgo. Vol. 1 Revisión Año 2001. PP. 27 – 28
5 Casale R., Ferreirós J., Parto Pretérmino. Guía de Procedimiento en Obstetricia. Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires. Año 2004. PP 116-119.
6 Poblete A., Diagnóstico y tratamiento del Síntoma de Parto Prematuro. Pontificia Universidad Católica de Chile. Medicina Perinatal , Arica 2005.
7. Cárcamo J., Paredes J., & col. Nifedipina : una opción en utero inhibición. Revista Médica Hondureña. Vol 64. No. 4. año 1996. 136-138.
8 Instituto Nicaragüense de Seguridad Social. Guía de Práctica Clínica para el manejo de Amenaza de Parto Pretémino. PP. 5-8.
9 Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Guía de Manejo de Trabajo de Parto Pretérmino. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog) 13 – 19.
10. OMS, Manejo de las Complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetrices y médicos. Departamento de salud reproductiva e Investigaciones Conexas. Año 2002. S134 – S137.
11 Oyarzún E. Parto Prematuro. Clínicas Perinatológicas Argentinas 1996/1997; 1:32-76
12. Schwarcz R, Sala, Duverges. Obstetricia. Quinta edición, 1995:218.
13 Von Der Pool B. Preterm Labor: Diagnosis and Treatment. American Academy of Family . May 15 98. Http://www.aafp.org/afp/980515ap/vonderp.html 7/12/2000.
14. Pernoll ML. Complicaciones del embarazo tardío. En DeCherney P. Diagnóstico y tratamiento Gíneco-obstétricos. 7ma edic. de la 8va en inglés. Edit. Manual moderno. 1997. pp: 405-411.
15. Williams. Obstetricia: Edic. 20.
16. Steer P, Flint C. Preterm labour and premature rupture membranes. BMJ. Vol. 318. 17 april 1999. pp: 1059-1062.
17. Weismiller DG. Preterm Labor. American Family Physician. February 1, 1999/ vol. 59, number 3. pp: 593-602.
18. Le Catero Roua. Medicina Materno fetal. Madrid 1996. pp: 135. april 1999. pp: 1059-1062.
19 Gyetvai K. Et al. Tocolytics for preterm labor : a systematic review. The americam college of Obstetricians and Gynecologists. Vol. 94, no 5, part 2, nov. 1999. pp: 869-877.
20 Goldenberg RL, et al. Prevention of premature birth. Medical Progress. Vol. 339, number 5. pp: 313-320.
21. Vause S, Johnston T. Management of preterm labour. Archives of disease in childhood. Ed. 2000; 83:f79-f85.
22 Papiernik E. Interventions to prevent preterm delivery. Contemporary Obstetric and Gynecology 1993; 3:74.
23. Ministerio de Salud de Nicaragua. Labor y parto pretérmino. Obstetricia y Ginecología. En: Formulario Nacional de Medicamentos, Sexta edición, 2005.
24 Lam F., Gil P., Tratamiento con tocolíticos B-agonistas. Clínicas obstetricas y Ginecológicas de Norteamérica. Volumen 32 Número 3, 2005: 458 – 480.
25. Caritis S, Toig G, et al. A double-blind study comparing ritodrine and terbutaline in the treatment
of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:7-14.
26 Lewis David. Sulfato de magnesio: el tocolítico de primera línea Clínicas obstetricas y Ginecológicas de Norteamérica. Volumen 32 Número 3, 2005: 486 - 499.
27. Creasy-Resnik. Medicina materno fetal. Capítulo 33. Tercera edición 1994.
28 Ables A., Romero A., Suneet C., Uso de los antagonistas de los canales del calcio en el parto prematuro. Clínicas obstetricas y Ginecológicas de Norteamérica. Volumen 32 Número 3, 2005: 520 - 527
29. García N, Aguilera C. Tratamiento tocolítico del parto prematuro. Med Clin (Barc) 2001; 117: 514-516.
30 Vermillon S., Robinson C., Fármacos antiprostaglandínicos . Clínicas obstetricas y Ginecológicas de Norteamérica. Volumen 32 Número 3, 2005: 502 - 515
31. Bossmar T. Treatment of preterm labour with the oxytocin and vasopressin antagonist Atosiban. J Perinat Med 1998; 26(6): 458- 465.
32 . Romero R, Sibai BM, Sanchez-Ramos L, et al. An oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor: A randomized, double blind, placebo-controlled trial with tocolytic rescue. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1173-1183.
33 . Lees CC, et al. Glyceryl trinitrate and ritodrine in tocolysis: An internatal multicenter randomized study. Obstet Gynecol 1999; 94:403-408.

AUTOR
Med. Joaquin Sempertegui Arellano, C.I. 0919316083
Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Ponton”, Medico Rural, Area de Ginecologia.
Telf. 04-2821580
Guayacanes Mz. 154 Villa 10
Guayaquil - Ecuador
joansemar@hotmail.com

CO-AUTOR
Med. Federico Peralta Itúrburu
Hospital de Manglaralto, Medico Rural
Telf. 04-2460084

Compartir