Monografias | Laparoscopia diagnostica en el trauma abdominal

ÍNDICE
Resumen
Introducción
Desarrollo
Conclusiones
Referencias Bibliográficas
Datos del Autor

RESUMEN
Se trata de un estudio prospectivo a pacientes con traumatismo abdominal que se le realizó laparoscopía diagnóstica de urgencia para determinar el valor y utilidad de este proceder en un período comprendido desde enero del 2004 a enero del 2007 en el Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay, motivado por el número elevado de laparotomía en blanco reportado casi a diario en la entrega de guardia.

La investigación contó con 69 pacientes. La mayoría correspondió a pacientes entre 20 a 29 años, con predominio del sexo masculino. Del total de casos, 57 pacientes sufrieron traumatismo abdominal abierto y 12 cerrado, en las lesiones abiertas mediante la laparoscopia se diagnosticaron 14 heridas penetrantes en cavidad que requirieron laparotomía exploradora y en los 43 pacientes restantes se evito dicho proceder.

Los órganos más afectados fueron el estómago y el bazo en los traumatismos abiertos y cerrados respectivamente. No hubo complicaciones en la muestra estudiada. El 55.1% de los pacientes fueron egresados del hospital en las primeras 24 horas. Se concluye que resulta de utilidad la laparoscopía diagnóstica de urgencia en el manejo del traumatismo abdominal, recomendando su inclusión en el tratamiento de estos lesionados, por las demostrables ventajas que ofrece en cuanto a la calidad de vida e incorporación rápida a la actividad social y laboral, así como el ahorro de recursos y costo.

Palabras Claves: laparoscopia, traumatismo, abdomen, herida.

INTRODUCCIÓN
Las lesiones traumáticas del abdomen han afectado al hombre desde los tiempos primitivos. Si bien en el origen de la humanidad los traumatismos eran ocasionados accidentalmente en los desplazamientos del hombre a consecuencia de su lucha con la naturaleza y los animales para procurarse los medios de subsistencia, también ocurrían intencionalmente.

Desde entonces los traumatismos del abdomen han aumentado continuamente en frecuencia y gravedad, tanto en tiempos de paz como en la guerra. En la paz, debido al constante aumento del número, velocidad y potencia de los medios de transporte y también por la creciente complejidad y mecanización de los procesos industriales, agrícolas y de la construcción y en la guerra, por el creciente poder destructivo de las nuevas armas.
En los países altamente desarrollados las lesiones traumáticas constituyen la tercera causa de muerte en la población general y la primera en las personas de 1 a 40 años. En Cuba los accidentes son la cuarta causa de muerte en la población después de las enfermedades del corazón, los tumores malignos y las enfermedades cerebro vasculares(1).

El traumatismo específicamente el abdominal, es un fenómeno cada vez más frecuente que impone nuevos y mayores retos para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones intra abdominales(2).

Los traumatismos abdominales se dividen en contusiones y heridas, las primeras pueden limitarse a la pared o interesar las vísceras y las segundas son penetrantes o no penetrantes en la cavidad y estas últimas pueden o no provocar lesiones en órganos internos(3).

El manejo del trauma abdominal regido por la clasificación mencionada se ha fundamentado en la intensidad del traumatismo, la clínica del paciente y la existencia de solución de continuidad en la pared abdominal, concluyendo en muchas ocasiones en una laparotomía exploradora, con objetivos diagnósticos en muchos de los casos. Con el advenimiento de medios diagnósticos como el ultrasonido, la tomografía axial computarizada y la laparoscopía diagnóstica entre otros métodos, ha ido modificándose el manejo inicial de estas lesiones y tomándose conductas no operatorias a partir de la década de los 904.

Los reportes de la utilidad diagnóstica de la laparoscopía data de hace más de 2 décadas, como se recoge en la investigación de Carnevale(4) “El uso de la laparoscopía como método para el diagnóstico en el trauma abdominal en estudio”, sin embargo aun es cierta la controversia entre los cirujanos practicantes acerca de los criterios que impulsan a escoger la laparoscopía o la laparotomía, en el paciente con diagnóstico de trauma abdominal en nuestros servicios de urgencia.

Tradicionalmente el traumatismo abdominal abierto ha requerido como medio diagnóstico la laparotomía. Con el empleo de la laparoscopía de urgencia se ha demostrado la utilidad de la misma en la conducta a seguir frente a estos lesionados. El uso de este proceder en el traumatismo abdominal ha demostrado resultados muy satisfactorios cuando es practicada por cirujanos con experiencia laparoscopia, ya que reduce el número de laparotomías exploradoras innecesarias y al mismo tiempo disminuye la morbilidad y la estadía hospitalaria(5).

Aunque la laparoscopia diagnóstica tiene un amplio futuro y los avances recientes son sólo un comienzo, la ampliación del uso de técnicas de cirugía de mínimo acceso abre un campo de interés e investigación en el abordaje del trauma abdominal por esta vía.

DESARROLLO
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo con elementos analíticos incorporados sobre los pacientes atendidos por trauma abdominal en el Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay de Ciudad de la Habana durante el período comprendido entre enero del 2004 y enero del 2007.

Los pacientes que se incluyeron en el grupo de estudio cumplieron los siguientes criterios:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
· Traumatismo abdominal cerrado o abierto por dentro de la línea axilar anterior.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
· Inestabilidad hemodinámica
· Evidencia de penetración peritoneal o pleural
· Traumatismo cráneo encefálico severo
· Traumatismos retroperitoneales
· Pacientes negados al estudio
· Pacientes que no cooperaron durante la realización del proceder.

A todos los pacientes se les realizó laparoscopía diagnóstica de urgencia y a los portadores de trauma abdominal cerrado antes del proceder se les realizó ultrasonido y punción abdominal.

Para la realización del ultrasonido se utilizó el equipo Toshiba con una onda sectorial de 3 mhz, para la punción abdominal se utilizaron los sets habilitados en el cuerpo de guardia para este fin.

La laparoscopía diagnóstica se realizó en el departamento de gastroenterología del hospital.
Se utilizó para este fin:
· Aguja y jeringuilla de 10 CC.
· Trocar # 18 para realizar el neumoperitoneo.
· Trocar de 10 mm. para laparoscopia.
· Oxigeno bajo regulación.
· Suturas y materiales desechables.
· Laparoscopio de 0º.

Fuentes de información:
La información fue proveniente de las historias clínicas y microhistorias realizadas a los pacientes atendidos en el cuerpo de guardia, para la recolección de los datos se confeccionaron planillas con las variables a estudiar.

Procesamiento estadístico:
El tamaño muestral se calculó de forma automatizada mediante la hoja de cálculo de Excel de Windows xp Professional con el nombre de archivo M.
En la tabla #1 se exponen los grupos de edades de los pacientes y la frecuencia de estos según el tipo de trauma, así vemos que el grupo más afectado fue el de 20-29 años con 26 lesionados para un (37.7%), correspondiendo al traumatismo abierto 21 pacientes (30.4%) y al cerrado 5 pacientes (7.3%); el otro grupo que le sigue es el comprendido entre los 30-39 años con 20 lesionados.

En nuestra serie el paciente con menos edad fue atendido por traumatismo abierto con 16 años y el de mayor edad con 58 años, presentó traumatismo cerrado del abdomen.

La bibliografía revisada referente al tema coincide en plantear que el grupo de edades más afectadas por traumatismo abdominal se encuentra entre la 2da y 3ra década de la vida, tal como lo reportan García del Castillo6 y Bobrzynsk7 en sus investigaciones y se asocia con la época de la vida donde el hombre en general se expone más a las agresiones del medio en que vive.

Tabla 1- Grupos de edades en que están comprendidos los pacientes


La tabla siguiente recoge la descripción en cuanto al sexo, el masculino fue el más afectado con 51 pacientes (73.9%). Esto se comporta muy similar al trabajo de García del Castillo(6), donde de 35 pacientes estudiados en su muestra, 33 (94%) pertenecían a este sexo, MC Quay8 en un grupo de 80 pacientes recoge 71 lesionados masculinos, otros autores como Fabiani9 y Rodríguez Tápanes1 reportan mayor número de pacientes de dicho sexo atendidos por traumatismo abdominal en sus respectivos estudios

Tabla 2- Relación de casos según sexo.


En la tabla a continuación se analizan los resultados de la laparoscopía diagnóstica en los diferentes tipos de traumatismos abdominales, de las 69 realizadas no se detectaron lesiones en 48 pacientes para un (69.6%), teniendo gran relevancia el hecho de evitar un total de 43 laparotomías exploradoras en el traumatismo abdominal abierto y 5 en el trauma abdominal cerrado.

En el abierto se excluyo la intervención quirúrgica de urgencia al comprobarse la integridad del peritoneo parietal durante el proceder y en el cerrado en los 5 casos que se evito la exploracion quirúrgica, hubo dudas diagnósticas desde el inicio ya que el ultrasonido informó escasa cantidad de liquido libre en cavidad y durante la punción abdominal no se pudo comprobar las características del mismo. De ellos en cuatro lesionado no se encontraron lesiones intra abdominales y en un caso una pequeña laceración hepática la cual fue tratada conservadoramente.

Los 21(30.4%) lesionados en que la laparoscopía reportó lesión intra abdominal, 14 (20.3%) correspondieron a traumatismo abierto y 7 al trauma cerrado.

Tabla #3: Comportamiento de la laparoscopia diagnóstica en el traumatismo abdominal.


Al analizar los datos comentados resulta significativo el hecho de haberse evitado 43 laparotomías exploradoras del total de pacientes atendidos por traumatismo abierto, causa que es considerada en ocasiones suficiente para la exploración quirúrgica, resultando muchas veces laparotomías blancas o innecesarias por no haber lesionado el peritoneo parietal, elemento que en este tipo de traumatismo define posible existencia de lesión intra abdominal, tal como lo reportan Pascal Fabiani(9) y otros autores en sus estudios(10). En un estudio realizado se demostró que fue posible evitar (9) laparotomías exploradoras de 13 pacientes a los que se les realizó laparoscopía diagnóstica por traumatismo abdominal abierto(11).

Otro investigador que expone sus resultados es Simón(12), el cual plantea reportes desde 1977 en el manejo del trauma penetrante abdominal y comenta en una investigación reciente la disminución considerable de laparotomías innecesarias, que posibilita el uso de dicho proceder en este tipo de traumatismo.

El doctor Ivatury(13) hace referencias en su estudio de 100 pacientes, con el empleo de la laparoscopía diagnóstica, le fue realizada a 65 pacientes con traumatismo abdominal abierto y se evitaron 22 laparotomías exploradoras consideradas por él innecesarias, estos elementos se confirman en estudios más recientes(14,15). Taner(16) comenta en su serie la disminución de la laparotomía exploradora innecesaria con el diagnóstico laparoscópico realizado a los portadores de trauma abdominal. Este término es empleado por Renz y Feliciano(17). quienes en una serie de 938 pacientes consideraron necesario, por los resultados del proceder, no explorar a 254 pacientes (27.1%). Estos reportan también que se realizaron 9.7% de laparotomías innecesarias en los conflictos bélicos de El Líbano, 11.4% en Afganistán y 28.5% en el Golfo Pérsico.

Reafirmando lo anterior fue publicado por Bercy18 en 1991 un estudio de 150 pacientes a los que se les realizó laparoscopía diagnóstica, evitándose un total de 84 laparotomías exploradoras (56%). De igual manera lo reporta Gorecki19 y Nicolau20, este último en un estudio de 37 pacientes con igual afección, consideró tributarios de laparotomías a solo 12 pacientes (32.4%), evitándoselas al resto de la muestra.

En Cuba es reportado el estudio de este tema por Rodríguez Tápanes1, donde plantea que el uso de este proceder evitó la realización de laparotomías exploradoras en el 78% de los lesionados de una muestra de 28 pacientes. Aunque los trabajos realizados demuestran la efectividad de esta manera de actuar, para evitar laparotomías innecesarias, existen especialistas que no se convencen aun de las bondades de este proceder y prefieren continuar con el empleo de los métodos tradicionales.

En las tabla 5 se muestra la relación de órganos afectados por el trauma abdominal, se encontraron un total de 15 lesiones, 8 para un (53.3%) correspondieron a trauma abierto y 7 (46.7%) a trauma cerrado. La víscera más afectada en el primer grupo fue el estómago con 3 lesiones, seguido del intestino delgado y grueso y en el segundo grupo el bazo con 3 (20.0%), seguido muy de cerca por las lesiones del mesenterio.


Tabla #5: Órganos más frecuentemente lesionados según tipo de trauma.


Estos resultados coinciden con bibliografías revisadas, donde plantean al bazo y al hígado como los órganos lesionados con mayor frecuencia en trauma abdominal cerrado, teniendo en cuenta la fragilidad del primero y el tamaño que ocupa dentro del abdomen el segundo, elemento que plantea también Miller(21) dándole valor al uso de la laparoscopía como método eficaz para diagnosticar lesiones inadvertidas en el manejo no operatorio del trauma abdominal. Así mismo Simons(22) utilizó este proceder para detectar líquido libre en traumatismos cerrados sin daño orgánico aparente; Acuña (23)también lo utilizó para reportar lesión esplénica en un artículo que publicó en el año 2000.

Otros autores como Uwadia(24) y Tonus(25) reportan en sus respectivas investigaciones predominio de daños en hígado y bazo en traumatismos cerrados y de vísceras huecas en traumatismos abiertos, aunque Iannelli26 plantea un número elevado de casos con lesiones intestinales en trauma cerrado en su muestra.

Valorando la siguiente tabla se aprecia que de los 69 pacientes que se sometieron a la laparoscopía diagnóstica se egresaron más de la mitad de los casos durante las primeras 24 horas para un (55.1%) a 7 (10.1%) entre 24 y 72 horas y los 24 (34.8%) restantes después de las 72 horas. Estos últimos lesionados fueron los que se sometieron a laparotomía exploradora por sospecha de lesión intra abdominal y otros 3 que necesitaron más tiempo de hospitalización parar la realización de otros proceder por presentar lesiones asociadas, como trauma avulsivo de miembros superiores en 1 paciente y fractura de miembros inferiores el los otros 2 casos.

Los 45 pacientes egresados durante las primeras 72 horas, aportan una idea de lo significativo que es este método diagnóstico en disminuir la estadía hospitalaria, ya que al requerir una laparotomía exploradora aunque esta sea en blanco es decir sin lesión intra abdominal los lesionados generalmente están hospitalizados entre 48 y 72 horas o más, además con este proceder se excluyen complicaciones derivadas del propio acto quirúrgico o del proceder anestésico.

Estos datos coinciden con otros artículos y con el publicado por Perri(27) el que estudió a 221 pacientes con emergencias abdominales en los que se incluían el traumatismo abdominal en un período de 10 años; el mismo señalaba la disminución de la estadía hospitalaria respecto a la cirugía convencional. Otros trabajos realizados, confirman lo expresado por Gazzaniga(28) en su artículo publicado en 1976 el cual comenta la posibilidad de rápida recuperación en los pacientes que se someten a este proceder por traumatismo abdominal.

Hay que señalar la ausencia de complicaciones en nuestro estudio, así lo reportan también en sus trabajos otros autores(1, 29,30). Aunque disminuidos se recogen en la literatura complicaciones como las reportadas por Schafer31, quien señala la presencia de lesiones iatrogénicas como perforaciones en intestino delgado y colon entre otras, por la introducción del trocar a ciegas para el neumoperitoneo. Chelly32 en una muestra de 48 pacientes reportó 1 sola complicación. Munro33 y Friese34 también describen la presencia de complicaciones con el uso de este proceder; este último plantea en una serie de 133 pacientes atendidos entre diciembre de 1991 y octubre de 1993 a 5 pacientes complicados por el uso de la técnica.

Referente a los costos que este proceder requiere, aunque no se tuvieron en cuenta en esta investigación, es significativamente menor con respecto al utilizado para la laparotomía exploradora, dado por los recursos adicionales que se utilizan, hechos en los que coinciden otros investigaciones(17, 1, 28).

Tabla #6: Comportamiento de la estadía hospitalaria.


CONCLUSIONES
1) Los pacientes con edad comprendida entre 20 y 39 años y el sexo masculino fueron los de mayor incidencia en la muestra.
2) Con el uso de la laparoscopia diagnóstica se evitaron un total de 43 (62.35%) laparotomías innecesarias en los traumatismos abiertos del abdomen.
3) Los órganos lesionados con más frecuencia fueron el estómago y el bazo en los traumatismos abiertos y cerrados respectivamente.
4) En nuestro trabajo no se reporto la presencia de complicaciones durante la realizaron del proceder.
5) La utilización de la laparoscopia como medio diagnostico permitió una disminución considerable de la estadía hospitalaria y por lo tanto una reducción en los costos.

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AUTORES
Dr. Jorge Martínez Cabrera *
Dr. Kelvis L. Morales Portuondo
Dr. Rolando B. Rodriguez Delgado

* Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
Profesor Auxiliar
Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay Cuidad Habana Cuba
Dirección Particular ave 51 número 13410 entre 134 y 136 Marianao Cuidad Habana Cuba CP 10500 teléfono 2610850
E mail jcjmtnez@infomed.sld.cu

Ciudad de La Habana
HOSPITAL UNIVERSITARIO "Dr. CARLOS J. FINLAY".
SERVICIO CIRUGÍA GENERAL
2008.

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