Monografias | Errores diagnósticos en las principales causas de muerte

RESUMEN
Se estudiaron 245 pacientes fallecidos en el área clínica del hospital Carlos J. Finlay, durante el primer semestre del año 1993, para conocer el % de error diagnostico en las principales causas de muerte: Ocupando el prime lugar con un 72.7% de error en el tromboembolismo pulmonar, el infarto agudo del miocardio presentó un 36.5 % de error, las neoplasias malignas un 34.1% de error, las enfermedades infecciosas un 18.8% y el 5to. Lugar los accidentes vasculares encefálicos, que fue el demás bajo por ciento con un 8.7% de error.

Las enfermedades comunes asociadas a múltiples enfermedades ocasionaron mayores discrepancias diagnosticas y las enfermedades comunes por si sola el 2do lugar teniendo diferencias estadísticas significativa.

Es obvio que no se diagnostica aquello en lo que no se piensa.

Palabras claves.- Tromboembolismo Pulmonar- diagnostico. Infarto Agudo del Miocardio- diagnostico. Neoplasias Malignas- diagnostico. Accidentes Vascular Encefálico- diagnostico. Errores diagnósticos. Registro médicos-Autopsia

INTRODUCCIÓN
Cabot en 1912 fue el primero en estudiar las discrepancias diagnosticas y observó que un número de errores eran familiares a todos los clínicos experimentados.

Además observo que los errores diagnósticos se relacionaban a “limitaciones presentes del método diagnostico” y que representaba la relación éxito y fracaso en ciertos métodos mas que de ciertos hombres.

Aun cuando los clínicos están seguros de los diagnósticos principales, se equivocan en un 5 al 40% de los casos confirmados en autopsias (1).
En una serie de 2734 autopsia en pacientes que tienen cáncer, había un índice de diagnósticos erróneos graves en un 40% de los cuales un 26% el cáncer no había sido diagnosticado antes de la muerte.

Para conocer los errores y las afecciones en que mas se incurre emprendemos este estudio con el fin de poner en evidencia las discrepancias diagnosticas entre el diagnostico clínico y anatomopatológico.

MATERIAL Y MÉTODO
Para la realización de este estudio se tomo como universo de trabajo todos los pacientes fallecidos en el servicio de medicina interna del hospital Dr. Carlos J. Finlay en un semestre. El criterio de inclusión fue de todos los pacientes fallecidos con autopsia que hayan estado ingresado en salas abiertas de medicina, terapia intensiva e Intermedia de medicina entre el 1 de Enero y el 30 de Junio de 1993 que tuvieran historia clínica y protocolo de necropsia. Se excluyeron los pacientes con autopsias de carácter medico legal y aquellos que fallecieron en salas de observación del cuerpo de guardia sin ser admitidos en el departamento de medicina interna.

Inicialmente de 247 fallecidos se excluyeron dos por no aparecer las historia clínica en archivo, luego se realizó una revisión retrospectiva y descriptiva en coordinación con los departamentos de anatomía patológica, archivo y estadística de las historias clínicas, los protocolos de necropsia, donde se obtuvieron los datos necesarios para la realización de la investigación y se llevaron a una planilla de recolección de los datos primarios que se confenció al efecto y que incluye los siguientes:
Edad, Sexo, Estadía, Antecedentes patológicos personales, Anamnesis, Examen fisico, Discusión Diagnostica, Estudios paraclinicos realizados y Confirmaciones diagnosticas por Anatomía Patológica.

La recolección de los datos y procesamientos solo fue realizada por el autor y un especialista de medicina interna de la Institución para disminuir el margen de errores

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En Cuba en el año 1993 fallecieron 78,526 pacientes realizándose autopsia a 30,226 con una tasa de autopsia de 38.5%.
En nuestro hospital de 900 camas, en ese mismo año se realizaron 992 autopsias para una tasa de 67.4% (2)

Estudiamos 245 fallecidos con protocolo de necropsia. En 77 de ellos se encontraron discrepancias diagnosticas en el estudio posmorten efectuado, lo que representa un 31.4%, encontrándose dentro de los rangos reportados por otros autores (3,4,5) con 62 pacientes mayores de 60 años, se hizo mas evidentes la existencia de errores diagnósticos en los pacientes mayores de 75 años, 37 para un 48.1%, lo que coincide con lo planteado por la literatura mundial (3,4,5), ya que existen mas dificultades diagnosticas y mas imprecisiones en los diagnósticos de los pacientes ancianos, debidos a que sus síntomas no son claros y la presencia de múltiples enfermedades complican mas el cuadro clínico y dificultan llegar a un posible diagnostico.(cuadro 1)

Con respecto al sexo hay un predominio del masculino sobre el femenino con 54.5% pacientes.(cuadro 2)
En nuestra casuística la forma clínica de presentación de la enfermedad, en los pacientes discrepantes predominó en 1er lugar, las enfermedad común asociada a múltiples enfermedades con 46.7% y en 2do lugar las enfermedades comunes con un 44.2%. De cualquier modo las enfermedades comunes causan mas discrepancias diagnosticas y estas se incrementan cuando se asocian a múltiples enfermedades con diferencias estadísticas significativas.(cuadro 3y 5)

Enfermedades que mas frecuentemente ocasionan discrepancias diagnosticas fueron el tromboembolismo pulmonar en que debieron diagnosticarse 22 pacientes y no se diagnosticaron 16, ocupando el primer lugar con un 72.7% n dicha entidad, 14 rebasaban los 65 años, 8 presentaban encamamiento prolongado, 6 con taquicardia mantenida y disnea, 2 presentaban dolor toráxico, en estos dos últimos casos se detecto Infarto pulmonar. Esto pone en evidencia que información de importancia para el diagnostico reflejado en la historia clínica no se tomo en consideración (cuadro 4).

Cameron (6) agrega que en el 99% de sus casos el embolismo ocasionó la muerte. Otros autores reportan cifras elevadas de Tromboembolismo pulmonar mal diagnosticados en sus estudios (3 5, 8,9,10,11,12 y 13).

En el diagnostico de Infarto Agudo del miocardio no se diagnosticaron 15 casos, ocupando la entidad el 2do lugar en los errores diagnósticos con el 36.5 % de error, de ellos 11 pacientes rebasaban los 60 años de edad, 4 se presentaron como enfermedad común asociada a múltiples enfermedades y 2 como enfermedad atípica, de dichos pacientes 5 tenían antecedentes de cardiopatía isquemica, 5 casos Accidente vascular encefálico, 4 de diabetes mellitos y 4 Hipertensión Arterial, es de señalar que un caso presento dolor epigástrico, referido por el familiar, en otro la evolución de enfermería recoge dolor mantenido 24 horas antes de su fallecimiento.

En cinco de estos pacientes no se le indico electrocardiograma.(cuadro 4)
Los autores señalan el infarto del miocardio agudo no diagnosticado es mas común en los ancianos que en el reto de la población, debido a la frecuencia elevada de formas atípicas de presentación a medida que avanzan los años (14,15).

Esto se ha tratado de explicar ya que el anciano es menos sensible al estimulo doloroso y tiene una capacidad empeorada para recordar o reportar sus síntomas (16,17).

Las neoplasias malignas ocuparon el 3er lugar de errores en el diagnostico con un 34.1%, en 6 pacientes no se planteó el diagnostico y en 8 se localizó erróneamente. De estos 12 eran mayores de 60 años, 7 presentaron múltiples enfermedades y en 8 su estadía era menor de 7 días. En los que no se planteó el diagnostico, se recogía en la anamnesis, dos casos fumadores inveterados, con eritrosedimentación de 3 cifras que eran portadores de neoplasias de pulmón (19,20,21,22, y 23).(cuadro 4)

En Cuba Dueñas Rodríguez (18) señalo un 45 %de error como diagnostico en las neoplasias malignas.
Las enfermedades infecciosas no se diagnosticaron en 23 pacientes, ocupando el 4to lugar con un 18.8% de error, de estas entidades las bronconeumonias bacterianas no diagnosticadas fueron en 8 pacientes que rebasaban los 60 años de edad, 6 con una estadía menor de 7 días, Battles (9) encontró un 20.9% de error en la bronconeumonía bacteriana.(cuadro 4)

En las enfermedades cerebro vasculares solamente no se diagnosticaron 4 pacientes con un 8.7% dos de dichos pacientes eran mayores de 60 años.
Las enfermedades cerebrovasculares generalmente se manifiestan con un cuadro clínico florido y gran riqueza de signos físicos al examen, el paciente rara vez el diagnostico es cerrado.(cuadro 4)

Machin Villafranca (24) en su estudio reporta un rango de error en el diagnostico de la enfermedad cerebrovascular de un 13.6% a un 18%
Es indudable que los errores de juicio juegan un papel muy importante en el error diagnostico y que una serie de elementos de gran valor que se recogen en la historia clínica. Muchas veces no sean tomadas en cuenta y provoquen a que se incurran en ellas. Por eso consideramos que a pesar de la introducción de nuevas técnicas diagnosticas, la clínica de los pacientes y el estudio consecuente de los mismos, es fundamental para establecer la hipótesis diagnostica y confirmarla

CUADRO # 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y DISCREPANCIA DIAGNOSTICAS



PROTOCOLO DE NECROPSIA. HMD.C.J. FINLAY

CUADRO # 2
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN SEXO Y DISCREPANCIAS DIAGNOSTICA



CUADRO #3
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN
FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Y DISCREPANCIAS DIAGNOSTICAS.



PROTOCOLO DE NECROPSIA HMD C. J. FINLAY

CUADRO # 4
ENFERMEDADES MAS FRECUENTES QUE CAUSARON
DISCREPANCIAS DIAGNOSTICAS.



PROTOCOLO DE NECROPSIS HMD. C. J. FINLAY

CUADRO # 5
ESTUDIO ESTADÍSTICO. REGRESIÓN LOGÍSTICA.


CONCLUSIONES
1.-Las formas clínicas de presentación de las enfermedades influyen significativamente sobre la ocurrencia de discrepancias diagnosticas.(errores), siendo las enfermedades comunes asociadas a múltiples enfermedades en el paciente anciano, el factor influyente.

2.-Al igual que lo reportado internacionalmente el tromboembolismo pulmonar es la enfermedad que con mas frecuencia causo discrepancia con un 72.7%, le continuaron en orden decreciente el infarto agudo del miocardio con 36.5%, las neoplasias malignas con un 34.1%, las enfermedades infecciosas con 18.8% y las enfermedades cerebrovascular un 8.7%. En la mayoría de ellas información importante recogida en la h. clínica no fue tomada en consideración y por lo tanto en la confirmación del diagnostico.

BIBLIOGRAFÍA
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24.--Machin Villafranca ,m,c. Correlación de los hallagos anatomopatológicos con los certificados de defunción .Tesis 6790 Hospital provincial de pinar del rio.. 1979.

AUTORES
Dr... Santiago López Vázquez.
Especialista en Medicina Interna
Policlínico Docente 26 de Julio. Mcpio playa. Ciudad Habana
Teléfono 203-52-53. e-mail gcabrera@ infomed.sld.cu

Dr. Alberto L. Caro Rodríguez.
Especialista M.G.I, Máster en Urgencias Medicas.
Policlínico Docente 26 de Julio. Mcpio Playa, C. Habana

Dr.Jorge R. Rivas Áreas.
Especialista en Medicina Interna, policlínico.
Docente 26 de Julio, Mcpio playa.

Dra. Giselle López Cabrera.
Espec. Medicina .G .I , 3er. Año Residencia de Cardiología en .
Instituto Nac. De Cardiología
Teléfono 203-53-31 e-mail santiagolopez@infomed.sld.cu

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