Monografias | Nuevos Contactantes en Alergologia

INTRODUCCION

Con los rápidos avances tecnológicos que estamos viviendo en nuestra sociedad, es constante la incorporación de nuevas sustancias, materiales y objetos con los que entramos en contacto. Algunos de ellos pueden convertirse en po-tenciales alergenos, cuando nos exponemos a ellos, bien sea por vía cutánea opor otras vías (ingesta, implantes,...).

Los diferentes grupos que estudian la dermatitis de contacto intentan añadir en sus batería estándar o en las diferentes baterías, sustancias que por ser nuevas o sin serlo, pero por nuevos usos, tienen una alta incidencia como sensi-bilizantes, similar a otras de las utilizadas.Analizaremos por separado diferentes sustancias englobándolas en gruposrelacionados (metales, cosméticos, medicamentos,...).

Los alergenos ocupacionale abordado en el Capítulo "Nuevos contactantes ocupacionales(1991 – 2001)" de la monografía sobre Novedades en Alergia Cutánea, elaborado por el Comité de Alergia Cutánea de la SEAIC de próxima aparición1.

CORTICOIDES

La incidencia de reacciones por estos medicamentos, tanto por vía tópica(cutánea, inhaladores,...) como sistémica (infiltraciones, medicación oral, paren-teral,...) es baja, a pesar de lo extendido de su utilización. Cuando realizamos parches con los corticoides deberemos testar los que ha empleado el paciente y otros corticoides que incluyan a los cuatro grupos descritos por Coopman2 según su estructura química. 

Una batería de corticoides básica ha sido propuestaen estos últimos años, que incluye: pivalato de tixocortol, budesonida, propionato de clobetasol, clobetasona butirato y betametasona valerato, que según los autores detectarían un 99% de las alergias a corticoides3. 

Los dos primeros se recomiendan su inclusión dentro de la batería estándar. La budesonida que perte-nece al grupo B de los corticoides, reacciona también con algunos de tipo esterdel grupo D. Este corticoide se testa en una mezcla 1:1 de sus dos isómeros S yR. 

Ambos presentan reactividad cruzada con el grupo B y el S con el grupo D4. Aparte de su utilidad como detector de sensibilización a corticoides, sehan encontrado positividades en pacientes que los utilizan como tratamiento tanto en preparados cutáneos como aerosoles nasales y bronquiales5-7. Se afectan la zona cutánea o mucosa tratada y adyacente a esas áreas tratadas; en algunos casos se manifiestan como broncoespasmo cuando son inhalados.J. L. García AbujetaHospital Marina Baixa.Villajoyosa-Alicante.

Los corticoides pueden también causan reacciones de tipo retardado al administrarse de forma sistémica8. Algunos corticoides presentan un perfil de seguridad en relación con alergia, como la mometasona y la betametasona, por lo que pueden ser de elección en estos pacientes.

Conviene recordar que la lectura de los parches de cor-ticoides tienen ciertas peculiaridades que hay que tener presentes: lecturas tardías a 7 y más días, "efecto reborde", ...

OTROS MEDICAMENTOS 

La alergia a medicamentos sistémicos y su repercusión en la piel por mecanismos de hipersensibilidad tardía ha sido muy estudiada en los últimos años. Así ha ocurrido con medicamentos clásicos como los ya citados cort-coides, antibióticos betalactámicos y antiinflamatorios no esteroideos; pero a éstos, se han unido nuevos medicamentos9.

También han aparecido numerosas publicaciones sobre medicamentos causantes de exantema fijo medicamentoso y toxicodermias10, causados por fármacos diferentes de los habituales en esta patología (sulfamidas, antiinflamatorios,..). En muchos casos la realización de una prueba epicutánea en la zona afectada previamente o realizando un test de uso, resultan de utilidad.

Otra forma de sensibilización de estas sustancias es de carácter ocupacional, en profesionales que manipulan estos medicamentos (laboratorios farmacéuticos, personalsanitario, veterinarios,...).Aunque no siempre está claro el tipo de hipersensibilidad implicado en las reacciones medicamentosas, las pruebas epicutáneas pueden sernos útiles por su fácil real-zación y bajo riesgo, siendo raras las reacciones serías presentadas durante su realización. En ocasiones, será necesario realizar pruebas de fo-tosensibilidad para el diagnóstico de hipersensibilidad re-tardada por fármacos.METALESEn un estudio publicado por Bjorkner11encuentrande forma sorpresiva que un 8,6% de 832 pacientes presen-taban parcheando de forma rutinaria una respuesta positivaa tiosulfato sódico de oro, sugiriendo que estas indicaríanuna sensibilización a oro. Otros grupos posteriormente hanencontrado datos similares. Curiosamente un alto porcen-taje de pacientes con esta positividad son mujeres y quepresentan problemas odontológicos12o con joyería. Actual-mente se discuten estas sensibilizaciones, no estando clarasu relevancia.El paladio (cloruro) es otro metal que ha sido estu-diado en los últimos años, encontrándose un número im-portante de sensibilizaciones. Todd encontró un 2,4% depositividades en un estudio de rutina con este metal13. Hayque destacar que no se encuentran positividades relevantesen estos pacientes y que, casi todos, presentan sensibiliza-ción concomitante al níquel. Esto no sería explicable poraleaciones, ya que estos dos metales no van asociados ha-bitualmente. Otra posible explicación es que compartengrupo en la tabla periódica, pero la explicación más facti-ble es la contaminación del material de estudio por peque-ñas cantidades de níquel, como así se ha demostradoposteriormente14. También en contra de estas sensibiliza-ciones estaría el que no se encuentren positividades al tes-tar el metal tal cual13.El titanio es otro metal, que al igual que el oro, hasido considerado como alternativa en pacientes con sensi-bilización a otros metales. A pesar del aumento de su usocomo material resistente, especialmente en aplicacionesmédicas (prótesis articulares, marcapasos,...), son escasoslos casos de pacientes que presentan sensibilización a esteelemento15. MERCURIALESEl timerosal (Mertiolate®: etilmercuriotiosalicilato)no es precisamente un nuevo contactante, pero la alta inci-dencia (¿prevalencia?) de positividades encontradas al tes-tar, hace necesario referirnos a él. Son conocidas las dosposibles vías de sensibilización a este derivado mercurial:por un lado, el componente tiosalicílico, que presenta unareactividad cruzada con el piroxicam, y por otro la frac-ción etilmercurio, con reacción cruzada con otros mercu-riales. Aunque se han retirado del mercado preparados quecontenían este antiséptico o se han reformulado, todavía seencuentra con frecuencia en medicamentos líquidos (coli-rios, gotas óticas, vacunas,...) y en algunos cosméticos(Tabla I). No siempre, su presencia está indicada en la eti-queta. La posibilidad de reacciones por inyecciones quecontienen timerosal en pacientes sensibles a productosmercuriales ha sido estudiado por el grupo del Dr. Fernán-

Nuevos contactantes en Alergología113dez de Corres16, encontrándose que más de un 90% de los pacientes toleran la administración intramuscular de éstas.

COSMÉTICOS

La normativa europea de enero de 1997 sobre etiquetado de Cosméticos (Directiva UE 76/768)17estableceque estos deben estar listados en el envase de estos productos según la nomenclatura INCI (International Nomenclature of Cosmetic Ingredients) en orden descendente deconcentración hasta el 1%, y en cualquier orden por debajo del 1%. Se siguen una serie de reglas acordadas, como la no diferenciación de los componentes de los perfumes. A pesar de esto, estas indicaciones no siempre se están cumpliendo.

En los últimos años dos sustancias relacionadas con cosméticos y productos de higiene corporal han sido involucradas como frecuentes causantes de dermatitis de contacto:• La cocamidopropil betaina (Tegobetaina®): Es un surfactante anfotérico con un uso muy extendido en productos líquidos de higiene (geles, champús, productos de higiene dental,...). Se obtiene a partir de ácidos grasos decoco (aceite de coco) reaccionando con dimetilaminopropilamina y otras reacciones posteriores. En realidad es una mezcla de varios componentes, destacando como impureza la dimetilaminopropilamina, que según los estudios realizados sería el principal alergeno en los pacientes sensibilizados (1% agua). El primer caso fue publicado en 1983 18 debido a un champú. Después se han publicado más casos, incluyendo casos de contacto por líquidos de limpieza de lentes de contacto. Sería también una causa importante de sensibilización en personal de peluquería. 

La prevalencia estaría entre un 3,7% y un 5%, siendo relevantes en un alto porcentaje. Se testa en agua al 1%.• El metildibromoglutaronitrilo (Euxyl® K 400): SeTabla I. 

Productos farmacéuticos que contienen timerosal

COLIRIOS Y PRODUCTOS OFTÁLMICOS 

DTP Merieux jer precTd adultos LetiClarvisan 0,005%Gripavac jeringaDitanrix adultoColircusi cloranfenicol 0,5%Gripavac PFDI jeringa Engerix B adulto y pediátricoColircusi de icolPnu-Inmune jeringa

Evagrip Colircusi dexametasona constrictor Recombivax HB Imuvac Colircusi fenilefrina 10%TD adultos Leti 4/40 UI jer pret Mutagrip Colircusi fluoresceína 2%Tetract HIB vial + je rVacuna antigripal Pasteur Colircusi icolamidaT oxoide tetánico Leti adsor 10 lf ampFluarixColircusi humectanteToxoide tetánico Leti adsor 10 jerHiberix Colircusi succinato cloramfenicol Diftavax Infanri-Hib Vitaphakol Trivacuna adsor ampInfanrix-IPV + Hib Alergoftal colirio Vac antigrip ente Leti jer prec Infanrix-Hep B Bañoftal baño ocular Cusi Vac antigrip frac Leti jer pret Tritanrix-Hep B Pomada P. Oftálmica 2% Cusi Vac antigrip Pasteur jer Twinrix adulto y pediátrico Oftalmowell colirio Vac antitetánica Evans 10 lf Vacuna antitietánica Evans Cromoftol colirio Vac antigripal Imuvac jer pret OTROS Decadran colirio Anatoxal Diteper BernaExtracto tópico nasal para diagnóstico y Rifamicina colirio Anatoxal Dite Bernatratamiento Ocuflur colirioAnatoxal Te BernaBeltavac Tópico nasal – Inmunoterapia a Poly-Pred colirioAnatoxal Tedi Bernapartir de alergenos (Probelte Pharma)Isopto B12 colirio (Alcon Iberhis)Inflexal Berna Lisado Bacteriano Tópico Nasal – Lacrysvic gel oftálmico (Alcon Iberhis)Vacuna antigripal Berna virus fraccionados Inmunoterapia a partir de lisados Voltaren colirio (Ciba visión)Vacuna antigripal polivalente Leti, virus bacterianos (Probelte Pharma)Hidrocare Allergan solución lentes de contactoenteros Desmaquillador de ojos (Cusi)Ceco-Lent solución lentes de contacto Vacuna antigripal polivalente Leti, virus Deltacina lavados fraccionados Proskin crema VACUNAS Y TOXOIDES Toxoide Tetánico Leti ATGAM inmunoglobulina antilinfocítica Diftavax 40/4 UI jer prec Divacuna Leti Favroben crema vasoconstrictora Divacuna DT Leti 25/10 LF ampTrivacuna Leti Fuentes: Vademecum Internacional, Colegio Oficial de Médicos de Madrid, Laboratorios utiliza como conservante en cosméticos y productos de higiene personal. El Euxyl K 400 tiene dos componentes: fenoxietanol y el metildibromoglutaronitrilo (MDG) o dibromodicianobutano en una proporción 4:119. Utilizado desde los años 80, actualmente se encuentra en más de un tercio de los cosméticos y dos tercios de toallitas para higiene anal. El MDG, sensibilizante en el producto, también se utiliza en otras aplicaciones industriales de baseacuosa 20. El primer caso fue publicado en Alemania en1989. Se encuentra en toallitas humedecidas, productos de higiene cutánea, cremas barrera, de limpieza y desmaquillantes y geles de ecografía. Afecta con más frecuencia a mujeres; también sería causa de dermatitis ocupacional en masajistas y personal de peluquería. Se testa al 0,1% y0,5% en vaselina. Según De Grott para evitar falsos negativos se debería añadir un emulsificante como lecitina de soja para una mejor dispersión del preparado 21. En el cuidado de las de uñas se ha encontrado un sensibilizante muy frecuente: la p-toluensulfonamida for-maldehído resina (10% vaselina), utilizada en la mayoría de lacas y endurecedores de estas 22. 

También es empleadoen la industria del calzado como reforzante de talones y punteras. Las queilitis de contacto pueden ser causadas por diferentes sustancias, pero destacan los galatos (antioxidantes) utilizados en lápices labiales, especialmente el propilogalato (1% vaselina).

PERFUMES

Es conocido que los ingredientes de los perfumes son la causa más frecuente de sensibilización por cosméticos. En un estudio de 1984 23 se estimó que alrededor de un 18% de las mujeres eran alérgicas a estas sustancias.

En 1977 se empezó a utilizar la mezcla de perfumes para despistar esta patología, incorporándose a las baterías estándar de los diferentes grupos. Esta mezcla contiene 8 componentes testados cada uno al 1% en vaselina (aldehído amilcinámico, alcohol cinámico, musgo de encina absoluto, hidroxicitronelal, eugenol, isoeugenol y geraniol), algunos de estos ya se incluían en el Bálsamo de Perú. Ambos productos, la mezcla de fragancias y el Bálsamo de Perú, pretendían abarcar al mayor número de pacientes sensibles a perfumes. Se ha visto que hay pacientes consensibilizaciones a otros aceites esenciales diferentes del jazmín y el geranio, que pasarían desapercibidos al realizar el estudio. En los últimos años se han encontrado otras sustancias sintéticas incluidas en fragancias como sensib-lizantes de contacto: liral, acetilcedran 24. 

En un estudio reciente 25 encuentran después de 14 años de testar la mezcla de perfumes una prevalencia de un 5,5% de respuestas positivas. En otro estudio del grupo europeo (EECDRG) 26 valorando 48 componentes de perfumes encuentran que sólo hay escasas positividades a sustancias diferentes de la mezcla. Algunas de estas nuevas sustancias presentan una mayor relevancia, como el citadoliral y el citronelol (2,8 y 1% de las sensibilizaciones en elgrupo de Barcelona). Esto ha hecho pensar en añadir una nueva mezcla de perfumes a la batería o reformar la ya existente con estos nuevos componentes 27. No obstante, para la realización de un estudio correcto en los pacientes con una anamnesis compatible con sensibilización a perfumes, pero con un estudio epicutáneo negativo, sería deseable el testar los diferentes componentes de los productos sospechosos. Como es sabido por todos, esto resulta en lapráctica algo difícil por no disponer habitualmente de esta información.

OTROSEl D-limoneno es un dipenteno contenido en los aceites esenciales de naranja y limón, ya conocido previamente por ser sensibilizante en manipuladores de cítricos y en la industria cosmética, pero que en los últimos años se ha extendido su uso a la industria como desengrasante, disolvente y en productos de higiene 28.

El dialil disulfido es el principal alérgeno del ajo 29. Es frecuente ver sensibilización a este alimento en manipuladores de alimentos. Es característica la topografía delas lesiones, que afecta a primer, segundo y tercer dedos de la mano no dominante, en relación con la posición adoptada para su corte.

Las tioureas (etilentiourea, dibutil tiourea, difeniltiourea, dietil tiourea) son antioxidantes en la industria del caucho y del neopreno. Se han descrito sensibilizacionespor materiales ortésicos de goma (Vulkan®,...) con relativa frecuencia 30.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Nuevos contactantes en Alergología1153. 

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