Monografias | Calidad del Tratamiento Antihipertensivo en un área de salud

La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles que con más frecuencia padece el adulto. Constituye el factor de riesgo más estrechamente ligado  al desarrollo de las enfermedades  vasculares, coronarias, cerebrales, renales y de retinopatías [1]   donde el riesgo de morir por esta causa, principalmente el infarto agudo de miocardio o accidentes  cerebro vasculares, es mucho mayor en los individuos hipertensos y aumenta de manera proporcional con los niveles de presión alcanzado [2]. Desde hace más de 50 años  se conoce la  importancia de medir las presiones arteriales en los pacientes debido a su posterior  repercusión  en el estado de salud de los mismos.

Es sin lugar a dudas, una de las enfermedades que más divulgación ha tenido en el mundo y socialmente es valorada como una de las más peligrosas  e invalidantes, el hecho de padecerla implica limitaciones  higiénicas y dietéticas que muchos pacientes magnifican, de ahí la relevancia de su adecuado conocimiento y control [3].

Internacionalmente las investigaciones epidemiológicas asesoradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y contempladas en su programa de estudio para la HTA  muestran las siguientes prevalencias por países:

Ø     Suiza, Francia y Turquía con un 10%.

Ø     Nigeria e Israel un 13%.

Ø     Estados Unidos 14%.

Ø     En Canadá y Japón 18%.  [4 y 5].

En Cuba se cita una prevalencia de la enfermedad que oscila entre el 28 – 32% de la población mayor de 15 años [6]. No obstante, el informe de dispensarización de hipertensos del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) en 1996 aportó que sólo el  8,8% de la población adulta  estaba bajo este método activo de control, muy lejos de la prevalencia demostrada. Se infiere, por ello, que una gran masa de hipertensos no están detectados y por tanto  sin tratamiento y similar cantidad no controlados.

En 1999 el MINSAP elaboró el Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación  y Control de la HTA, el cual declara que  padece de HTA toda persona de 18 años o más de edad que en tres ocasiones distintas haya tenido 140/90  o más de presión arterial. Se realiza además una clasificación por categorías basada en el promedio de  dos o más lecturas, tomadas cada una de dos o más visitas tras el escrutinio inicial: [7]

A pesar del desarrollo alcanzado por la ciencia farmacológica en la obtención de drogas hipotensoras de gran eficacia, continúa siendo  el de mayor importancia el tratamiento no farmacológico con sus características profilácticas  y es muy importante el   conocimiento y convencimiento del personal de salud sobre tal proceder  para que pueda accionar  sobre su comunidad, la cual debe ser debidamente estimulada y convencida de ésta como terapia más apropiada. Se considera que todos  los hipertensos son tributarios  de modificaciones en el estilo de vida y solo cuando  se haya confirmado su necesidad, emprender el tratamiento farmacológico [7, 8,  9, 10].

El establecimiento del programa de tratamiento farmacológico debe formularse sobre la base de otros aspectos importantes:

Ø  Edad del paciente.

Ø  Necesidades individuales de fármacos.

Ø  Dosificación.

Además, resulta necesario tener en cuenta  el grado de respuesta de la terapéutica, puesto que al no existir un fármaco ideal de uso generalizado  para todos los pacientes, es imprescindible el tratamiento individualizado de forma escalonada y progresivos hasta lograr los efectos adecuados. La adhesión del paciente al tratamiento es fundamental y debe ser una prioridad lograrlo.

Teniendo en cuenta  la necesidad de proyectar e integrar las acciones en todos los territorios desde el nivel primario  hasta el tercer nivel de atención,  la eficacia y  seguridad que brindan los antihipertensivos,  así como los efectos adversos, combinaciones medicamentosas, se realiza el presente trabajo de investigación  con el fin de lograr una terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensionales, acompañado de una positiva modificación de los estilos de vida que es un pilar importante para obtener favorables beneficios.

1.      En la provincia de Granma existe una elevada prevalencia de HTA. Sin embargo no existen antecedentes de estudios que aborden la temática sobre calidad terapéutica, lo cual justifica las razones para realizar la presente investigación, además del interés que ha despertado en la autora la cantidad de pacientes hipertensos en el Área de Salud correspondiente al Policlínico de Veguitas “Ramón Heredia”. Con el objetivo Evaluar la calidad del tratamiento antihipertensivo que reciben los pacientes que se les ha diagnosticado HTA, en el Área de Salud de Veguitas, según el Programa Nacional de HTA. Evaluar el nivel de competencia de los facultativos con respecto al tratamiento de la hipertensión arterial, Evaluar la calidad del tratamiento antihipertensivo, y Verificar la adhesión al tratamiento por los pacientes

Características generales de la investigación.

Se realizó un estudio descriptivo  realizando  un corte transversal de utilización de medicamentos que se corresponde con  el método de prescripción–indicación de fármacos antihipertensivos con elementos de esquema terapéutico y consecuencias prácticas.

El estudio se dirigió específicamente a la evaluación de la prescripción, tratamiento de la HTA en el Policlínico “Ramón Heredia Machado” del municipio Yara durante el período comprendido entre septiembre del 2000 y julio del 2001.

Universo y muestra:

La muestra se escogió a través de un muestreo estratificado por afijos proporcionales donde fue  seleccionado el 20% de los consultorios del Área de Salud de Veguitas (8 consultorios) y quedó constituida por 170 pacientes escogidos de un  universo de 761 hipertensos mayores de 18 años, además, de ocho facultativos responsables del tratamiento.

Metódica:

Para alcanzar el primer objetivo que persigue evaluar el nivel de actualización de los conocimientos de los facultativos con respectos al tratamiento de la HTA; en el

área de salud escogida, se  elaboró un test de competencia (Anexo 1) constituido por tres preguntas, con un total de 20 incisos y con un valor de 5 puntos cada uno

que suman 100 puntos en total.

El test fue aplicado al comenzar el trabajo y se definieron tres categorías:

Ø      Facultativos de competencia alta: cuando adquiere calificación mayor de 70 puntos.

Ø      Facultativos de competencia media: cuando alcanza calificación entre 60–70 puntos.

Ø      Facultativos de competencia baja: cuando obtiene calificación menor de 60 puntos.

En el cumplimiento del segundo objetivo, relacionado con la evaluación de la calidad del tratamiento antihipertensivo, se tuvo en cuenta la adecuación del tratamiento no farmacológico y farmacológico.(Anexo 2).

Ø      Tratamiento no farmacológico.

¨   Adecuado: cuando el accionar médico influye de forma  positiva  en los cambios del estilo de vida del paciente.

¨   Inadecuado: cuando el  accionar médico no influye de forma positiva   en los cambios del   estilo de vida del paciente.

Ø      Tratamiento farmacológico para determinar su adecuación se evaluaron tres indicadores:

¨ Indicaciones y esquema terapéutico. Se tuvo en cuenta el medicamento de elección, dosis.

¨ Individualización: APP, contraindicaciones, efectos adversos y vía de administración (Anexo 3).

¨          Combinaciones medicamentosas: se tuvieron en cuenta la asociación al tratamiento de otros medicamentos antihipertensivos o no indicados por el médico.

Estas combinaciones medicamentosas se clasificaron en:

Favorables:  Cuando la combinación entre un  medicamento antihipertensivo y otro    es beneficioso para el paciente

No favorable:  Cuando la combinación entre un  medicamento antihipertensivo y otro es perjudicial para el paciente que la recibe.

Se definieron dos categorías para la adecuación al tratamiento farmacológico:

Adecuado:  Cuando cumplen los tres indicadores.

Inadecuado:  Cuando incumplen uno de los tres.

Al analizar  la adecuación de los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos se establecieron dos categorías para evaluar la calidad del tratamiento antihipertensivo:

Tratamiento con calidad:  Aquellos  tratamientos tantos no farmacológicos, como farmacológicos  que resulten  adecuados.

Tratamiento sin calidad:  Cuando  uno de los dos tratamientos es inadecuado.

Para alcanzar el tercer objetivo se distribuyeron a los pacientes en estudio en tres grupos según la adhesión al tratamiento se definieron tres categoría:

Adhesión buena:  Si el paciente cumple estrictamente el tratamiento sin interferirlo.

Adhesión regular:  Si el paciente interrumpe el tratamiento ocasionalmente.

Adhesión mala: cuando  el paciente abandona el tratamiento por su cuenta sin criterios ni recomendaciones médicas.

Obtención de la Información:

La recolección de la información se llevó a cabo a partir de fuentes primarias, test de competencia y encuestas (Anexos 1 y4), diseñados por la autora de la investigación. Se realizó además una amplia búsqueda con el máximo nivel  de actualidad   sobre la temática en el Centro Provincial de Información de Ciencias Medicas  y en  Internet, lo que permitió elaborar el material informativo y enriquecer la revisión bibliográfica.

Para conocer  el nivel de los facultativos responsables de prescribir medicamentos para el tratamiento de la HTA, se aplicó un test de competencia, con la previa coordinación con el director del policlínico.

Para el tratamiento de la HTA se revisaron las historias clínicas  individuales de los pacientes, fichas familiares, aplicación de entrevistas directas a los pacientes,  las que fueron aplicadas en sus propios domicilios, y logramos evaluar las  variables que permitieron dar salida a los objetivos específicos de la investigación, 

Procesamiento, elaboración y síntesis de la investigación:

Después de obtenida la información, se procesó utilizando computadoras Pentium con ambiente Windows, con la creación de base de datos en Access y el diseño de  tablas y gráficos en Word Perfect  para su mejor descripción

Para  el análisis y discusión de los resultados obtenidos se utilizo preferentemente la estadística descriptiva que permitió alcanzar los objetivos del trabajo y llegar a las conclusiones finales del mismo.

 Resultados.

El empleo de  los métodos empíricos de investigación permitió agrupar una serie de datos que dan suficiente claridad sobre  los resultados alcanzados en el trabajo, los cuales exponemos a continuación:

Gráfico 1.

De los 170 pacientes hipertensos que conforman la muestra el 63.52% correspondió al sexo femenino y el 36.47% al masculino. Predominó el grupo étareo de 30 a 59 años del cual el 32.82% fueron femeninos y masculinos el 16.47%, estos resultados coinciden con los encontrados por Mendosa Meren, el cual refiere  que de los 70 pacientes hipertensos en su investigación en un área de salud de Santiago de Cuba el 57.1% correspondió al sexo femenino y 42.9% al masculino(11).

Gráfico 2.

Un análisis similar al anterior pero relacionado con la raza de estos pacientes permitió  apreciar el predominio en la raza mestiza para un 44.70% en ambos sexos, lo que puede estar determinado por las características étnicas de la comunidad. Independientemente que otro estudio realizado por  Oparil plantea que la frecuencia de aparición de esta enfermedad es mayor en la raza negra, ya que se le atribuye a la herencia, ingestión de sal y métodos de estrés(12).

Tabla  No 1. Evaluación del nivel de competencia de los facultativos con respecto al tratamiento de la HTA.

Se muestran los resultados obtenidos en la aplicación del test para medir la competencia de los facultativos, que son los responsables directos del tratamiento y seguimiento de los pacientes hipertensos. Observando que:

-          Solo dos facultativos alcanzaron la categoría de competencia alta.

-          alcanzaron la categoría de competencia media seis facultativos

-          No se encontró ningún facultativo de  competencia baja.

Esto demuestra que aunque todos los facultativos evaluados resultaron ser competentes, aún el nivel de calidad no es el esperado.

En el estudio realizado por Barragán N, Violan C y otros designaron la evaluación de un grupo de facultativos en la atención primaria de salud, a los que se le realizó un test competitivo donde encontró resultados satisfactorios, pero  evidenció que su calidad no fue la mejor(13). Ramírez Bautista realizó un test de competencia a dos recién graduados de la escuela de medicina en España sobre la terapia de la HTA y obtuvo resultados positivos; pero con calificaciones bajas(14)

Tabla No 2. Adecuación al tratamiento no farmacológico y farmacológico.

Representa  la adecuación al tratamiento  no farmacológico y farmacológico. Se aprecia dentro del primero predominio del tratamiento inadecuado sobre el adecuado. El tratamiento farmacológico se comportó con mejores resultados, cuando se analiza íntegramente lo obtenido es lógico el predominio existente de prescripciones inadecuadas, al tener en cuenta que solo dos de los facultativos sometidos al test alcanzaron la categoría de competencia alta lo cual repercutió sobre la terapéutica de estos pacientes, dentro de los errores más frecuentes detectados  se  encontraron los siguientes:

Ø      Insuficiente acción educativa para contribuir al cambio positivo en el estilo de vida del paciente hipertenso.

Ø      Los medicamentos de elección no estaban acorde con la individualización del paciente (edad, raza, antecedentes  patológicos personales y dosificación).

Ø      Se continuaron utilizando la nifedipina como monoterapia sin criterio justificables, lo que  facilitó mayor frecuencia de efectos adversos que los beneficios obtenidos.

Ø      Los cambios en las dosis no fueron graduales.

Lo cual difiere con lo planteado en el programa nacional de salud sobre la terapéutica de los pacientes hipertensos realizado por Dotres y colaboradores donde plantea “ que la premisa fundamental es individualizar    la terapéutica” basadas en dos tipos de  tratamiento (Anexo # 2)

1.      Tratamiento no farmacológico.

2.      Tratamiento farmacológico.

Existiendo drogas de elección para cada grupo especial de riesgo como por ejemplo:

Ø    En ancianos:

§           Anticálcicos de acción retardada.

§           Diuréticos tiacídicos.

§           IECAS. ( Inhibidores de la enzima convertidora de angiostensina )

§           b–bloqueador.

Ø    Negros:

§           Diuréticos tiacídicos.

§           Anticálcicos.

§         Bloqueadores a-1.

Ø    Diabéticos:

§           IECAS.

§           Anticálcicos.

§           Diuréticos.

§           Vasodilatadores.

§           Agentes  bloqueadores a-1. [15]

En este sentido se reportan los trabajos realizados por Danlof , Col y Working. Los que realizaron dos estudios en ancianos utilizando una dosis baja de hidroclorotiazida(25 mg/día) junto con el ahorrador de potasio amilorida, lo que demostró tendencias favorables en la reducción de la mortalidad de origen coronario(16).

Bjoreks y colaboradores en su estudio en hipertensos asociados a diabetes mellitus que fueron tratados con IECAS, revelaron ser una buena opción en estos enfermos, “ya que no incrementan la glicemia, ni modificaron desfavorablemente el perfil lipídico, además, de contribuir a prevenir la nefropatía diabética “ (17,18,19,20,21,22).

Tabla No 3. Combinaciones  medicamentosas.

 A continuación se representan las combinaciones medicamentosas en las que prevalecieron las  favorables sobre las no favorables

Dentro de  las combinaciones medicamentosas  favorables  se encontraron:

Ø      Tiazidas   con  IECAS

Ø      b–bloqueadores con  IECAS

Ø      b–bloqueadores con antagonistas del calcio de acción retardada.

Estudios similares al nuestro corroboran lo encontrado. Jensen, Garnet y colaboradores,  recomiendan asociar  b–bloqueadores con antagonistas del calcio de acción retardada en pacientes con angina de pecho, además de combinar nitrovasodilatadores, b–bloqueadores y antagonistas del calcio de acción retardada, cuando los dos primeros fármacos no resultan suficientes. Permitiendo estos efectos sinérgicos una mayor eficacia en el tratamiento de la HTA, reduciendo la aparición de efectos indeseables.(23,24,25,26,27,28,29,30,31,32)

Dentro de las combinaciones medicamentosas no favorables resultaron ser las más frecuentes las siguientes:

Ø      Hipoglicemiantes  orales con  b–bloqueadores en pacientes dibéticos.

Ø      Antinflamatorios no esteroideos con  diuréticos ahorradores de potasio.

Ø      Glucocorticoides  con  diuréticos.

Resultados que coinciden con los encontrados por diversos autores(33,34,35) 

Tabla No 4. Evaluación de la calidad del tratamiento antihipertensivo.

Se aprecia el predominio  en el tratamiento sin calidad con respecto al tratamiento con calidad; lo que permite valorar cómo han influido de manera negativa todos los indicadores medidos en  el estudio de la calidad del tratamiento antihipertensivo por parte de los facultativos y de los pacientes.

Tabla No 5: Adhesión al tratamiento por parte de los pacientes.

Se muestra la adhesión al tratamiento no farmacológico y farmacológico por parte de los pacientes. Se corresponde el mayor porciento a la adhesión regular en ambos tratamientos, aunque se pudo notar una mejor adhesión regular en el farmacológico, así como un predominio de mala adhesión del tratamiento no farmacológico con respecto al farmacológico. Siendo significativo que la adhesión buena sólo se encontró en 20 casos del tratamiento farmacológico y nula en el no farmacológico.

Esto demuestra la importancia de estimular y convencer a todos los facultativos  y pacientes que el tratamiento no farmacológico es la principal medida a emprender, para lograr óptimos resultados.  El Goodman & Gilman “en la terapéutica de la HTA hace referencia que  todo caso de debe considerar a todos los hipertensos tributarios de modificaciones en el estilo de vida”, lo que permite al enfermo a participar de manera activa en la terapéutica, logrando un mayor apego al tratamiento tanto no farmacológico como farmacológico.(36)

Conclusiones.

El nivel de competencia de los facultativos con respecto al tratamiento de la hipertensión arterial esta ubicado en los valores medios lo que influyó en la prevalencia del tratamiento antihipertensivo sin calidad. Mientras las combinaciones medicamentosas en su mayoría resultaron ser favorables. Se obtuvo mayor porciento de adhesión al tratamiento por parte de los pacientes.

Recomendaciones.

Realizar técnicas de intervención con los facultativos para garantizar su actualización científico- técnico, permitiendo de esta forma elevar la calidad terapéutica.

1.                  Cuba. MINSAP. Informe anual. Datos estadísticos. La Habana. MINSAP, pág. 195. 1995.

2.                 Revista Cubana de MGI. La hipertensión arterial en un área de salud. La Habana. Vol. 9, pág. 35–40. 1996.

3.                 Stiegletz.  Abnormal arterial theory New York national Medical book Company. 1935.

4.                 Roca Goderich, R. Hipertensión Arterial en su tomo de Medicina Interna. Tomo 1. La Habana. Editorial Pueblo y Educación. 1993: 225–230.

5.                 OMS. Programa Piloto de Lucha contra la hipertensión arterial crónica  de OMS.

6.                 Cines Pujol, M; Peña Machado, M. A; Gchong et. al. Evaluación del control de pacientes hipertensos dispensarizados en dos municipios de Ciudad de la Habana. Rev. Cubana de MGI. 1995; 11 (4): 337–343.

7.                 Revista Cubana de MGI. Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la HTA. Vol. 15; pág. 52–68. 1999.