Monografias | Desregulacion de obras sociales

Índice
1. Sindicalismo y Obras Sociales Vs. Medicina Prepaga
2. Las Obras Sociales Insertas en la Globalización
3. Fuentes de financiación del nuevo sistema
4. Obras Sociales Sindicales
5. Conclusiones
6. Bibliografía

1. Sindicalismo y Obras Sociales Vs. Medicina Prepaga

( Holding de empresas que invierten en salud )
Sumner Slichter, de la Universidad de Harvard con visión de futuro afirmo " la sociedad es una sociedad laborista, mas que capitalista". Para algunos un concepto demasiado exagerado, pero si hurgamos en su análisis nos atreveríamos a afirmar rotundamente, que tiene mas de acertado de lo que muchos manifiestan. Afirmaba al respecto, "casi todos nosotros formamos parte en uno u otro momento de nuestra vida de la masa laboral pues, casi la mitad de las horas que estamos despiertos las pasamos en el trabajo, y las ganancias que éste nos proporciona, ya sea como sueldo, salario o beneficios de las sociedades personalistas, constituyen una parte muy importante del PBI ".
La afiliación de los obreros a los sindicatos, tiene un paralelismo directo con las posibilidades de desarrollo industrial del país. Así es como vemos que en los Estados Unidos las estadísticas nos muestran su evolución : el numero de afiliados se incrementa desde el año 1900, manifiesta un progreso lento pero continuo hasta la primer guerra mundial, luego crece bruscamente durante la misma y se mantiene en los años siguientes. Sufre rápida caída y estancamiento en los años 20, vuelve a recuperarse bruscamente durante el periodo del New Deal, que siguió a la gran depresión y experimenta una gran expansión durante la segunda guerra mundial, para luego entrar en una meseta de crecimiento. Esto es lo que ocurre en los países que no solo manejan bien su economía, sino con sentido de la realidad.
Veamos como se desarrollaron los acontecimientos en la Argentina.

2. Las Obras Sociales Insertas en la Globalización

Resumen Histórico :
Desde la época colonial donde la expresión "obras de caridad" era la más adecuada para esta actividad, por la motivación religiosa que la misma implicaba, se practicaba en forma desinteresada por quienes se dedicaban a tales actividades a favor de los necesitados, en su mayoría por iniciativa privada con poca o ninguna participación de Estado hasta la finalización del siglo XVIII. En dicho período, las cofradías, gremios y hermandades fueron las primeras formas de previsión y asistencia social organizada. Todos estos términos han servido solo para presentarnos un desarrollo constante de la preocupación humana por paliar el sufrimiento de sus semejantes y ofrecer ésa "protección" para conseguir el bienestar físico y espiritual de quienes lo necesitan en determinados momentos. Cada una de estas instituciones ha surgido como un intento de tratar de mejorar lo existente.
Una segunda etapa se vislumbrara en forma lenta pero ininterrumpida desde los comienzos del siglo XIX, con una tibia iniciativa Estatal en Política Social que irá desplazando a la actividad Privada, se crea así en 1822 la "Sociedad de Beneficencia y nuevos hospitales y asilos". En esos momentos se otorgaban "graciosamente" beneficios que implicaban un intento fugaz de solucionar algo, sin conseguir armar una verdadera política social estable. No se sospechaba que esa prestación "graciable" se convertiría, en algún momento, en un derecho del ciudadano, amparado por leyes e instituciones públicas. Sin embargo, ya comienzan a fijarse pautas que serian el principio de nuestra legislación jubilatoria:
1.- la cifra de los beneficios en los topes a pagar.
2.- la no acumulación de los beneficios.
3.- el límite en el goce de los beneficios, a excepción de las madres de los muertos en defensa de la Patria.
Así se llega tras un historial rico en procesos de protección social, hasta el año 1944 donde se transforma la Asistencia Social en Previsión Social. Fue la Justicia Social la cual se constituyó en el pilar fundacional de un nuevo derecho basado en la dignidad de la persona para satisfacer las necesidades básicas indispensables del hombre más desposeído, y hasta ése momento solo "protegido" por la filantropía, la beneficencia y la caridad.
Se llega entonces a la constitución de las "Obras Sociales" que tanto significan en su acepción genérica como en su estructura orgánica o institucional. Germinal Rodríguez ayuda a la definición considerando que brindan "mutualismo, cooperación, recreación y ayuda jurídica". Estas definiciones no son exhaustivas y en la realidad tienden a ser superadoras.
No se puede dejar de considerar que dada la evolución del proceso, había llegado el momento de integrar y coordinar esfuerzos entre las constituidas Obras Sociales Estatales, Sindicales y Asociaciones Mutuales. Se logra entonces lo que constituyó la acción más adecuada para colmar esas grandes expectativas, la creación del Instituto Nacional de Obras Sociales cuya finalidad, objetivos y estructura fue fijada por la ley No 18.610.
Es ésta entonces, la que en su artículo 12 expresa " el INOS tendrá como fin Promover, Coordinar, Integrar las actividades de las Obras Sociales, así como controlarlas en sus aspectos técnicos, administrativos, financieros y contables". Los artículos lo y 2o referentes a las actividades asistenciales, se pueden así identificar con lo expresado anteriormente en su objetivo controlador.
La síntesis apretada de un derecho social de convivencia humanitaria ha sido el objeto de estas líneas, desechando muchos mojones históricos en su constitución actual, pero dejando como bagaje esas luchas llevadas a cabo para favorecer a los desprotegidos de esa globalización que parece olvidar con desprecio, el bienestar Jurídico y Cristiano que les corresponde a los que tratan de vivir.

Libre Elección De Obras Sociales
Decreto Nº 446/2000 Del 6/06/00 ( modifica las leyes 23.660 y 23.661)
Estado actual del problema:
La siguiente información proviene del diario CLARIN del Domingo 4 de junio del año 2000, pagina 22 , escrito por el periodista Oscar Martínez :
Los principales puntos del nuevo sistema serán:

• Se podrá elegir la cobertura medica entre obras sociales , prepagas y empresas formadas especialmente con ese objetivo.
• En ningún caso se podrá rechazar a ningún afiliado.
• No habrá plazos de espera ni exclusiones para la cobertura medica.
• No habrá pagos extras, excepto para coberturas superiores a la exigida por la ley.
• Se podrá cambiar solo una vez por año de empresa u obra social.
• En caso de despido la cobertura medica será obligatoria por tres meses

3. Fuentes de financiación del nuevo sistema

El sistema tendrá dos vías de financiamiento:
1)Con el aporte del 8 % de los sueldos como hasta ahora.
2)Aumentando el Fondo de Redistribución Solidaria, que permitirá garantizar $ 20 por beneficiario en lugar de $ 40 por cada titular como hasta ahora para los planes básicos.
No deja de llamar la atención en la actualidad, el objetivo de lograr reformas estructurales en la prestaciones que realizan las Obras Sociales Estatales y Sindicales para lograr la libre determinación de sus afiliados para optar por una prestación distinta a la que detentan actualmente. (Decreto No 446/2000)
Se trata de conseguir que todos puedan integrarse, ya sea a otra obra social o a una empresa de medicina prepaga, que lo tomaría brindándole la prestación médica obligatoria ( PMO ) que ya tenía en su anterior obra social y que ahora le sería dada por otra, con la salvedad de que si lo desea y aporta más dinero recibiría mejor atención al cambiar de plan de salud.
Es lo que se expresa en los considerandos del decreto 446/2000 cuando dice que esto obedece entre otras causas, a la "limitación de competencia que denota actualmente el sistema" y más adelante afirma que "ello hará posible la competencia entre los actores que brindan servicios de salud en el marco del Sistema Nacional de Seguro de Salud, procurando mejorar la calidad de las prestaciones"
Que es entonces lo que se cuestiona? La falta de inversión en salud proporcionalmente adecuada a las actuales obras sociales? La misma esta reglamentada por ley. El déficit financiero de algunas de ellas, que han debido solicitar ayuda extra para su desenvolvimiento? Existe un Ente Regulador que tiene la obligación de exigir con cierta regularidad, un estado contable fiable como forma de control. Se habla de "competencia" como una "ley del mercado de la salud", y se nos dice que existirá un PMO.
Ahora cabe preguntarnos: Que debería ser una Obra Social ?
La definición de Obras Sociales crea la disyuntiva de las interpretaciones ambiguas cuando una denominación es usada en el sentido estricto y no semántico.
El concepto brota de la extensión no taxativa con que se utiliza el término para determinar qué institución es la que cumple
con las condiciones indispensables para adecuarse a los beneficios de la ley. Por ello más que pretender la precisión del término y el área ó jurisdicción de aplicación, intenta expresar su espíritu y una política, en su sentido más amplio y dejar abierta la posibilidad de no excluir a nadie del sistema de Seguridad
Largo ha sido el camino recorrido desde el balbuceo de un sistema de protección social hasta hoy, tanto desde el punto de vista jurídico, prestacional, abarcativo, integral y de Responsabilidad Civil.

Empresas de Medicina Prepaga como Grupos de Negocios y de Poder en el área de Salud
Situación Actual
Desde el punto de vista conceptual, se entiende por medicina prepaga un sistema en el que, mediante el pago de un arancel periódico mensual, los que se afilian contratan un seguro de salud que involucra, con distintas variantes, la posibilidad de acceder a determinadas prestaciones médicas.

Modalidades del servicio:

• Planes Cerrados
• Planes Abiertos
• Planes Mixtos.

Planes Cerrados: En los planes cerrados la cobertura se restringe a la utilización de un grupo dado de profesionales y establecimientos de internación, que pueden o no pertenecer a la entidad. Es decir son contratados por la empresa.
Planes Abiertos : Los beneficiarios eligen libremente los prestadores, el seguro consiste en un reintegro, que generalmente es parcial o con topes de gastos incurridos. Sólo en estos casos los planes adquieren las características de un seguro convencional por existir garantía de reembolso monetario ante la producción de un siniestro.
Planes Mixtos: Dado que los planes totalmente cerrados y más aún los totalmente abiertos son excepcionales, los de carácter mixto, que admiten una combinación de ambas modalidades, son los de mayor difusión.
Dada la diversa gama de instituciones que podrían incluirse en esta categoría y, teniendo en cuenta que el espectro va desde la gran empresa comercial organizada y hasta multinacional, para la cual la prestación de salud es una mas de sus tantas inversiones, diseñada exclusivamente para este fin, hasta entidades con pequeños establecimientos asistenciales especialmente en el interior del país, que por el pago de una cuota mensual brindan a sus asociados las prestaciones básicas que requieran en dicho centro.
A pesar de estas limitaciones, los integrantes del mercado coinciden en que es aproximadamente de 200 el número de empresas que constituyen la oferta del país. De las cuales 80 operarían en la Capital Federal y 50 en el Gran Buenos Aires. Éstas 200 firmas, estarían registradas en alguna de las dos cámaras (o en ambas) que representan al empresariado del sector

Mercado De Afiliados A Prepagas:
Según informaciones del INDEC (1989) los beneficiarios del sistema, por fuentes privadas indican que se ubicarían en torno de los 3.000.000 a 3.500.000 de personas, es decir cerca del 10% de la población total del país.

Volumen de negocios:
En este mercado, existe una importante discrepancia en las aproximaciones efectuadas por las distintas fuentes consultadas, quienes indicaron una facturación del sector que va desde US$ 700 millones a US$ 3.000 Millones, datos muy variables.
Pero teniendo en cuenta los datos que se estimaban en 1989, con una cantidad de afiliados que varia de 3 a 3,5 millones y una cuota que rondaba en los US$ 65 por capita mensuales, concluimos que la facturación estimada del sector se ubicaría en el orden de los 2.300 a 2.700 millones de dólares anuales.
Otra técnica para hacer el calculo para disminuir la amplitud del desvío, es efectuar el calculo de la siguiente manera:
Si tenemos en cuenta que los aportantes al sistema a través de las obras sociales de personal jerárquico suman unos 300.000, y que al incluir al grupo familiar los beneficiarios se elevan a 1.000.000, con un salario promedio de u$s 1.600 mensuales, del cual se efectúan las contribuciones del 7.6% a la obra social; se pude llegar a considerar que este grupo contribuye en promedio con U$S 40 per capita mensualmente, lo cual suma casi u$s 500 millones anuales.
Si a esta cifra se le agrega que en la mayor parte de los casos las empresas del personal jerárquico aportan adicionalmente, y en forma voluntaria, entre el 30% y el 40 % del costo del plan médico elegido, se eleva la cuota mensual a unos u$s 60 per capita. Entonces la suma aportada totaliza una contribución cercana a los u$s 750 millones por año.
Pero a esta cifra debe agregarse el gasto de bolsillo que las familias en la contratación de estos servicios. De acuerdo con información proveniente del Ministerio de Economía y del INDEC, el gasto privado en salud asciende al 3,66% del PBI, parte de los cuales, aproximadamente un 15% se destina al pago de seguros voluntarios. Esto significa que las erogaciones en este rubro ascenderían a alrededor de u$s 900 millones anuales.
Por último, cabe considerar la recaudación que las entidades de medicina prepaga obtienen de los contratos que celebran directamente con las empresas, de los que no existe información al respecto. Bajo la hipótesis de que ‘los contratos celebrados son de cuotas menores debido al numero de adherentes’, se estima por este concepto una recaudación entre u$s 300 y u$s 500 millones anuales.
Bien, la suma de las tres fuentes de recursos de facturación anual de las prepagas se aproximaría a los u$s 2000/2200 millones por año.
Por lo que finalmente podemos estimar que los recursos que movilizan estas empresas, a la luz de los hechos rondan en cifras que varían entre u$s 2000 y u$s 2500 millones anuales.
En el informe ya mencionado del Domingo 4 de junio del 2000 pagina 22, encontramos datos actualizados en los que se manifiesta que la afiliación a las prepagas es de 2,2 millones de personas, de las cuales el 50% de los afiliados se concentran en un grupo de 13 empresas. El total de empresas existentes a la fecha es de 150, un 52 % radicadas en la Capital Federal, 17 % en el Gran Buenos Aires, y el 31% en el interior del país.
Según la misma fuente la empresa de mayor facturación es MEDICUS. La que tiene mayor cantidad de afiliados es AMSA, pero en afiliaciones corporativas el líder es DOCTHOS que compite con AMSA por el numero de cápitas.
Los capitales que a la fecha intervienen en este mercado son de origen Norteamericano, Ingles, Suizo, Español, Brasileño, Chileno, y Colombiano.

Datos Comparativos De Evolución De Las Prepagas

* La cifra surge de multiplicar 2,2 millones por US$ 90 promedio ; por 12 meses

Como se puede apreciar en los datos expuestos en el cuadro anterior, para las prepagas, la evolución económica de estos últimos años no ha sido favorable como para muchas de las empresas de nuestro país.
Si evaluamos los datos de la Superintendencia de Servicios de Salud, podemos apreciar que:
1)El mercado se ha retraído aproximadamente en 1.200.000 de afiliados
2)Que por lo menos 50 empresas desaparecieron, o se fusionaron.
3)Que la cuota promedio en 1989 era de US$ 65 per capita, mientras que la cuota actual, sumado el iva del 10,5% es de 30 a 150 u$s mensuales para los afiliados hasta 65 años, luego va en aumento, sufriendo mayor incremento a los 75 años de edad.
4)Que han ingresado capitales como el Exxel Grup que compro a Galeno; en 1994 llegó Amil el holding de mayor crecimiento en el Brasil y como ya se manifestó existen capitales de diferentes procedencia, según el S.S.S.
5)Análisis de las conclusiones del ‘Seminario Sobre Reforma de Salud en América Latina’ efectuado en 1994, respecto a la ’Visión Económica de la Salud‘ ( Informe sobre el Desarrollo Mundial "Invertir en Salud")

El informe arriba a las siguientes conclusiones como necesidades a cumplimentar:

• Contención de costos y opciones para los consumidores.
• Accesibilidad universal, equidad y eficiencia.
• Reducir subvenciones públicas a los grupos mas acomodados.

Se puede llegar a la conclusión de que el ingreso de las prepagas al mercado de las obras sociales sindicales lograría quintuplicar el volumen de usuarios potenciales de sus servicios, si es que absorbieran la totalidad de las mismas con el consiguiente aumento de sus ganancias.
No debe olvidarse que el porcentaje de la población cautiva de 11.608.854 afiliados (*) con una perspectiva económica de US$ 4.618,6 millones (*). Transforma a este sector en un importante grupo de presion politica, que en un futuro podría tornarse inmanejable.
Serán motivo de tratamiento especial en otro trabajo los temas

• Industria Farmacéutica
• Sistemas de Salud en el Primer mundo

Beneficiarios de la obras sociales según la naturaleza institucional.
Todo el país. Años 1993 / 1997

1. Creadas por ley y cuya conducción es ejercida por un organismo integrado por empresas del Estado, beneficiarios y empleadores.

2. Exceptuadas de la Ley de las Obras Sociales que no obstante se adhieren.
3. De empresas estatales creadas por una disposición especial (Atanor, Papel Misionero, etc.)
4. Se trata en realidad de una sola empresa.
5. Autorizadas a funcionar por cumplir con los requisitos de la nueva Ley de Obras Sociales N º 23.660 art. 1 inc. h.

Nota: El trabajador dependiente – público o privado – se halla comprendido en alguna de las obras sociales que organiza la Ley N º 20.060. El organismo de supervisión es la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL). Sus prestaciones de asistencia sanitaria son financiadas con el 6% de contribuciones patronales y el 3% de aportes personales sobre los salarios. Los datos se basan en registros de las obras sociales. Los mismos han sido sujeto a revisión en 1997 en base a declaraciones juradas de los empleados.

Fuente: Administración Nacional del Seguro de Salud.

Beneficiarios de obras sociales. Total del país. Años 1993/1997
( Anuario Estadístico de la República Argentina 1998 Vol.14 )
Población Total Por Tipo De Cobertura De Salud Según Sexo.
Total Del País 1991
Gráfico Comparativo De La Población Dividida Por Sexo

Población en Millones

Gráfico Comparativo de la Población con Cobertura Social y Sin ella ( 1991 )

Población en Millones

4. Obras Sociales Sindicales

A nadie puede escapar que el desvío de fondos que se ha venido haciendo de las cajas de las obras sociales es muy importante, pero no solo a este hecho debemos culpar por el deterioro económico de las mismas, pues debemos considerar el porcentaje elevado de desocupados que existe en el país que es la causa fundamental de la enfermedad que las destruye, y que a la fecha no tiene solución; (**) si existiera la voluntad política de la solución verdadera del problema, el planteo debería ser otro, y no la modificación de leyes y del ultimo decreto dado a conocer (446/2000).
Las leyes 23.660 y 23.661 son muy determinantes en todos los aspectos, qué podríamos preguntarnos en cuanto a la obtención de fondos, su administración y destino proporcional adecuado? Aparece como posible de corregir en dichas leyes algunos artículos del decreto reglamentario 576/93, que podrían modificarse para eI mejor manejo de las Obras Sociales.
Reglamentación del Decreto 576/93 , Anexo 1. . . . . . . . . Art. 12 . - . . . . . . a) . . . . "No existirá incompatibilidad en el ejercicio de cargos electivos entre las obras sociales comprendidas en el régimen de la presente ley y la correspondiente asociación sindical."
Proponemos que diga: "Existirá incompatibilidad en el ejercicio de cargos electivos entre las obras sociales comprendidas en el régimen de la presente ley y la correspondiente asociación sindical."
g) Las asociaciones de obras sociales serán conducidas y administradas por cuerpos colegiados que no superen el número de siete (7) miembros elegidos por las obras sociales integrantes de la asociación.
Art.13.- Los miembros de los cuerpos colegiados de conducción de las obras sociales deberán ser mayores de edad, no tener inhabilidades e incompatibilidades civiles ni penales, su mandato no podrá superar el término de cuatro (4) años y podrán ser reelegidos. Serán personal y solidariamente responsables por los actos y hechos ilícitos en que pudieran incurrir con motivo y en ocasión del ejercicio de las funciones de conducción y administración de dichas entidades.
Proponemos que diga: . . . . . . . . . . . su mandato no podrá superar el término de cuatro(4) años y no podrán ser reelectos de manera consecutiva, debiendo transcurrir dos (2) períodos para su nueva presentación. Serán personal y solidariamente responsables patrimonialmente por los actos y hechos en que pudieran incurrir con motivo y en ocasión del ejercicio de las funciones de conducción y administración de los recursos financieros de dichas entidades, siendo sometidos a la justicia Civil y Penal.
Creemos que las obras sociales pueden ser mejoradas en sus prestaciones, pero resulta peligroso que las mismas entren en los llamados "mercados competitivos de la salud" en donde el poderío de los capitales "convenzan" al estado de que una inversión en mejorar la salud debe ser para quien pueda pagarla y que a los otros se les brinde lo mínimo indispensable (PMO) para que sufra menos en su agonía. (Pacto de José de Costa Rica?)

Resumen del Anexo para el mejoramiento del contralor de las obras sociales, reflejando en el mismo que:

• La conducción de las Obras Sociales estará a cargo de un directorio compuesto por afiliados a la misma, y que se considerara incompatible para cubrir los cargos directivos, el hecho de ejercer algún cargo gremial en el Sindicato del Ramo, ya fuere electo o no.
• Los miembros de los cuerpos colegiados de conducción de las obras sociales, no podrán superar el término de cuatro (4) años en su ejercicio y no podrán ser reelectos en forma consecutiva, debiendo transcurrir dos (2) períodos para su nueva presentación.
• Que el directorio que asuma la conducción de la misma será solidariamente responsable en el manejo de los bienes.
• Que el directorio contara con una comisión formada por 7 miembros, tendrá una junta fiscalizadora que realizara el control de gestión, formada por tres miembros.
• Que siempre se asumirá con balance, y cada 60 días se emitirá un informe Económico Financiero , el que se hará público.
• Que todos los que asuman tendrán un sueldo prefijado, de acuerdo a función jerárquica.
• No tendrán gastos de representación.
• Deberán efectuar declaración patrimonial de bienes al ingreso y egreso

Separación de Bienes entre el Sindicato y la Obra Social.

• El presente persigue el hecho de evitar que los bienes muebles e inmuebles que posee el sindicato estén anotados en el inventario de la Obra Social, para que cada uno asuma los gastos en que incurran de manera independiente, dado que esto duplica impuestos edilicios, teléfonos, luz, seguros , y también gastos de personal.

Separación de Padrones y de Carnets Identificatorios.

• EL EMPLEADOR se vera obligado por ley a entregar los padrones correspondientes, para que la obra social pueda tener acceso a los morosos, y así comunicarlos previa inspección al cuerpo de aplicación, para reclamar las deudas. Esto es fundamental dado que las grandes empresas siempre lo niegan.
• Carnet inviolables de afiliación a la obra social. No se podrán atender los afiliados a la obra social en ningún servicio con el carnet sindical.

Ahora bien, este apartado no quiere mas que ser una muestra de la forma de solucionar rápidamente el problema de las obras sociales sindicales, sin que se las obligue a competir en un medio hostil que las va a llevar a la destrucción. Pagando los usuarios por la falta de prestación y el Hospital Publico con los gastos por los pacientes que no reciben su atención en forma oportuna.
El sindicato que tiene bienes propios inmuebles, sea sanatorios, farmacias hoteles, etc. Los podrá seguir manteniendo, y seguirá brindando los servicios mediante convenios como lo hace cualquier prestados. Si la atención es mala y los afiliados sustentan sus quejas, se denunciara el convenio como con cualquier prestador privado, siendo un problema del sindicato como sustentar sus estructuras deficitarias.
Por otra parte si se llego a la conclusión de la falta de dinero en el área de salud, por qué no se aplica el mismo criterio de financiamiento que el dispuesto en el ultimo decreto, (446/2000) dado que el Gobierno Nacional ha reconocido la falta de fondos.
Si el planteado no es el mejor camino para solucionar el sistema de salud para las obras sociales sindicales ; deberá existir uno diferente, pero el recorrido que le hará seguir la desregulación a partir del 2001, no solo nos dejara sin atención medica, sino que el Gobierno va a tener que subsidiar al igual que con otras privatizaciones el sistema y a resultas de ello perderá no solo injerencia, sino que al mismo tiempo gastará del Tesoro Nacional dinero que NO tenemos.

5. Conclusiones

Al conflicto social de la marginación de la población, por falta de trabajo y políticas sociales, el Gobierno Nacional da el ultimo paso que llevaría a la destrucción de los sindicatos, lo cual no seria mas que una entrega de la salud de los trabajadores. Debemos sospechar que esto no es mas que otra nueva concesión hacia las multinacionales.
Número de obras sociales y cantidad de beneficiarios, según naturaleza institucional. Total del país. Años 1994/1997
Año: 1994
Naturaleza de la obra social

Año: 1995

Naturaleza de la obra social

Año: 1996

Naturaleza de la obra social