Monografias | Retinopatia del prematuro (ROP) : Epidemiologia y patogenesis

En el prematuro hay cese del desarrollo normal de la vascularización retinal la cual no se ha completado y se altera la capilarización de los vasos retinales inmaduros debido a diferentes noxas externas (exposición a oxígeno, etc).  Hay proliferación desorganizada de vascularización, neoformación de vasos sanguíneos. proliferación de capilares irregulares que ingresan al vítreo , solevantamiento y fibrosis, retracción de retina y desprendimiento de retina en casos extremos.  

Silverman en 1980 describió por primera vez la Fibroplasia retrolental.

Porcentaje de compromiso visual severo por ROP en escuelas para ciegos

Latinoamérica                   Niños examinados                         % ROP

Cuba                                         70                                                 38.6

Paraguay                                   36                                                 33.3

Chile                                        267                                                17.6

Ecuador                                   142                                                 14.1

Colombia                                  94                                                  10.6

Guatemala                                 72                                                    4.1

Lancet   350 : 12. 1997    Gilbert et al

A medida que ha ido disminuyendo la mortalidad infantil en los diferentes países aumenta la pérdida de visión en niños de muy bajo peso de nacimiento  .

Incidencia de ROP Hospital Jackson Memorial Miami 

Peso Nacimiento              N.Vivos                             Incidencia ROP (%)

500-750 grs                        129                                           80

751-1000                            126                                           67

1001-1250                          150                                           20

1251-1500                          162                                             8

Total                                   567                                           40  %

La sobrevida global ³ 28 días en menores de 1.500 grs es de alrededor de 80 % y a medida que ha ido mejorando la sobrevida en RN MBPN ha aumentado la ROP. 

FACTORES ASOCIADOS CON RIESGO AUMENTADO DE ROP 

• Edad gestacional y Peso de nacimiento más bajos

• Inmadurez del globo ocular

• Oxígenoterapia prolongada – Enfermedad crónica pulmonar

• Prolongada exposición a tensiones arteriales de oxígeno elevadas

• Sexo masculino

• Raza blanca (la raza negra tiene menor incidencia de SDR ; DBP y ROP)

Otros factores asociados con riesgo asociado (no demostrados) :

• Número excesivo de transfusiones sanguíneas (aumento de Hb adulto)

• Hipoxemia

• Hipercapnia (vasodilatación de vasos retinianos)

• Ductus arterioso persistente

• Exposición a la luz (ha sido descartado)

• Terapia con Indometacina

• Esteroides postnatales

• Deficiencia de vitaminas E y A

• Sepsis por Cándida

• Esteroides antenatales

Exposición a la luz: Estudio publicado por Reynolds J.D. en el NEJM 338:1572, 1998 no demostró eficacia de dismiinución de exposición a la luz en la prevención de ROP. 

Esteroides postnatales: Estudio realizado en 638 niños £ 1.000 grs  entre 1992-1998 no demostró diferencias significativas en incidencia de ROP. 

Esteroides antenatales: Estudio publicado en Pediatr. Research 201 a,  1997 mostró aumento de riesgo de ROP :   OR  2.1 (0.9-5) 

                                      Tratados con Dexametasona                 Placebo

ROP Gr 3-4                              56 % ROP                              45 % ROP  

Ablación Laser                         35 %                                       20 %

Oxígeno y ROP:  Estudio realizado en Jackson Memorial Miami en grupo 500-1500 grs comparó RN con Monitoreo continuo (MC) de TcPO2 (50-70 mmHg) versus  RN con Monitoreo standard (SC) con medición de TcPO2 solo durante distress respiratorio. El modelo logístico ajustado de Odds Ratio (OR) en SC versus MC mostró lo siguiente:

Peso                                     OR                     95 % IC

900-999                                0.67                 0.20-2.24

1000-1099                            1.40                 0.63-3.09

1100-1199                            2.91                 1.21-6.98

1200-1300                            6.06                 1.67-23.69

Severidad ROP y oxígenoterapia:   Según las horas de TcPO2 ³ 80 mmHg (semanas 1-4)

• Ninguna                                 9.8

• Leve                                     13.6

• Moderada-severa                33.9

Por cada 12 horas de exposición a TcPO2 ³ 80 mmHg: 

                                N                 OR                90 % IC                 p

Semanas 1-4           79                1.71              0.9-3.3                 0.184

Semanas 2-4           36                8.28              1.3-55                  0.065

En estudio publicado por Tin W  en Arch Dis. Child Fetal-Neonatal Ed. 84: F106,2001  en RN entre 23-27 sems EG en que variaban los límites de SaO2 en diferentes instituciones se observó el outcome de ROP al año:

SaO2                         ROP

88-98                   18 (27.7)

85-95                   20 (15.6)

84-94                     5

70-90                     4

Es decir a medida que aumentaron los límites de SaO2 utilizados, aumentaba la incidencia de ROP.

La Hipoxemia puede ser tan deletérea para ROP como la Hiperoxemia. 

PATOGENIA ROP

Vascularización retinal incompleta

                      ¯

     Aumento de PaO2 arterial

      Hiperoxia retinal relativa

                      ¯

         Vasoconstricción

      Disminución IGF-1 y VEGF

                      ¯

     Detención de vascularización

         Obliteración capilar

        Perfusión disminuída           

                       ¯

       Isquemia retinal- Hipoxia

                       ¯

Aumento de VEGF + otros factores angiogénicos

                       ¯

         Aumento angiogénesis

     Vasoproliferación anormal

                       ¯

         Inflamación – Fibrosis

Histopatología:

• VEGF (factor crecimiento endotelio vascular)  mRNA elevado en retina vascular periférica.

• VEGF no detectado en áreas fotocoaguladas con Laser.

• VEGF aumentado en retina entre laser scars

Por tanto la hipoxia retinal estimularía la expresión de VEGF. 

Ver artículo publicado por Pierce en Arch Ophtal 114: 1219, 1996.

Hay efectos variables de la fluctuación de exposición a Oxígeno sobre la avascularización y la neovascularización retinal : se analizó el efecto de exposición a ciclos de 6 horas con O2 70-80 % versus exposición continua a O2 80 % observándose con los ciclos de 6 horas de exposición a O2 a 70-80 % un 6.7 % de areas de avascularización, incidencia de neovascularización de 34.6 % y severidad de neovascularización 3.7 ± 4.6 ; es decir el riesgo es mayor a mayor fluctuaciones de oxigenación . 

ESTUDIO STOP-ROP     ( Pediatrics 105: 295, 2000)

Estudio de 649 RN randomizados a oxígeno convencional (SaO2 89-94 %) 325 niños y a Suplementación de oxígeno (SaO2 96-99 %) 324 niños. 

Se analizó la progresión a Umbral ROP :

                                          O2 Convencional                Suplementación O2            OR

Todos                                  48 %                                   41 %                           0.72 (0.52-1.01)

Enfermedad no plus            46 %                                   32 %

Desgraciadamente se detuvo el estudio por aparente mayor patología asociada:

                                                                      O2 Convencional             O2 Suplementario

Neumonia ó deterioro pulmonar                             8.5 %                                   13.2 %

Hospitalización a 50 sems PMA                             6.8 %                                   12.7 %

O2 a 50 semanas PMA                                            37 %                                    46.8 %

Diuréticos a 50 semanas PMA                              24.4 %                                    35.8 %

PMA: edad postmenstrual

PREVENCION ROP

Monitoreo O2 – Evitar Hipoxia (PaO2 > 80 mmHg; SaO2 > 95 %)

Es fundamental contar con oxímetros de pulso

No demostrados:

• Prevención deficiencia vitaminas E y A

• Reducción número de transfusiones- Eritropoietina ?

• Evitar hipercapnia

• Prevenir infecciones por Cándida

• Evitar hipoxemias especialmente cuando ROP ya está presente.

• Oxígeno suplementario para mantener oxigenación dentro de rango normal alto  ?

Futuro:

• Uso de drogas para modular la angiogénesis

• Desarrollo de sistemas automatizados para controlar la FiO2 a fin de mantener la oxigenación dentro de rango óptimo seguro

• Definir límites seguros de oxigenación arterial. 

NOTA: Durante las Jornadas de Retinopatía del Prematuro efectuadas en el Hospital Luis Tisné, Servicio de Salud Metropolitano Oriente el día 10 de agosto de 2002  se entregó a los Jefes de Servicio y Matronas Coordinadoras de las Unidades de Neonatología de Chile asistentes  un Compact Disc elaborado por los Dres Paola Dorta, Andrés Kichental y Ximena Katz con la colaboración de Laboratorios Alcon en el que se muestran los aspectos de la clasificación, estrategia de screening, tratamiento, fotografías de cada contenido mencionado y bibliografía de la Retinopatía de la Prematuridad. 

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