Monografias | Diagnóstico micológico

La Micología es la ciencia que trata del estudio de los hongos. Éstos son vegetales inferiores carentes de clorofila, son eucariotes, aerobios, no forman tejidos y la pared celular de sus elementos contiene quitina. Son heterotróficos, pues no poseen la propiedad de fotosíntesis. El cuerpo de los hongos puede ser de dos tipos: thallo vegetativo y thallo de fructificación. El primero cumple las funciones de nutrición y crecimiento y, el segundo, las de conservación y diseminación de la especie, que se opera mediante la formación de células especiales llamadas esporos, siendo sexuados o asexuados, internos o externos. La producción de esporos caracteriza al micelio de fructificación. El thallo puede ser unicelular, y dividirse por brotación o gemación; o filamentoso, llamándose también micelio y pudiendo ser continuo o tabicado. Entre ambos tipos se encuentra el seudomicelio, siendo en realidad hongos de thallo unicelular (p.ej. Candida spp.). Los hongos parásitos del hombre son, en la mayoría de los casos, difásicos, con un aspecto micromorfológico cuando invaden tejidos, en fase parasitaria (o cuando son cultivados a 37º C), y en forma de micelio o seudomicelio cuando se hallan en fase saprofítica (a temperatura ambiente en un medio pobre).
Las micosis pueden ser superficiales o profundas, según se localicen en la capa córnea de la piel o sus faneras (pelos y uñas), mucosas y semimucosas o, más profundamente, en la dermis, tejido celular subcutáneo y diversos sistemas de la economía (micosis sistémicas). Las micosis superficiales pueden ser epidémicas, están extendidas a todo el mundo, son benignas y curan más o menos rápidamente con el tratamiento adecuado, en tanto que las micosis profundas son endémicas, graves, frecuentemente mortales en su forma clínica evolutiva y no son contagiosas. La edad, sexo, profesión, vestimenta, condiciones higiénicas y sociales, y el estado de salud, influyen en la incidencia de las diversas micosis (1).

Micosis Superficiales
Los hongos de las micosis superficiales se propagan por infección y por extensión periférica de las lesiones primitivas. Cuando producen lesiones inflamatorias dejan pasar a la circulación antígenos que sensibilizan a todo el organismo. Concomitantemente al desarrollo de la hipersensibilidad comienzan a aparecer anticuerpos circulantes y fenómenos celulares de resistencia específica adquirida. De todos modos no es de rutina para arribar al diagnóstico, la búsqueda de respuesta serológica en estos casos.
Luego de la anamnesis y la decisión de realizar el estudio micológico por parte del médico se procede a tomar la muestra, que en este caso serán pelos, escamas de piel o muestras ungueales, que se toman con pinzas o bisturí estéril del centro o borde de la lesión y se colocan en un portaobjetos. Se transportan entre dos portaobjetos limpios, y se observa directamente al microscopio, con una gota de hidróxido de potasio (KOH) al 20-40%, cubierto con un cubreobjeto. El KOH disuelve la queratina y permite visualizar los elementos fúngicos. Se flamea suavemente el portaobjeto hasta la aparición de burbujas y se observa con aumento de 400x. La luz de Wood (luz ultravioleta de 365 nm de longitud de onda) se utiliza para identificar hongos de los géneros Microsporum y Trichophyton, dando fluorescencia verdosa, y lesiones producidas por Malassezia furfur, siendo la coloración amarillenta en este caso. El cultivo se realiza en medios ricos en lípidos con agregado de antibióticos a 28 o 37ºC durante no menos de cuatro semanas. Finalmente se identifica por los caracteres morfológicos del hongo aislado.
Este es el caso de los hongos responsables de la Pitiriasis versicolor, las Piedras, la Tiña Nigra, las diversas Dermatoficias (Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum) y las formas superficiales de Candidiasis (2).

Micosis Subcutáneas
Las micosis subcutáneas son aquellas causadas por hongos saprófitos del suelo cuyos esporos o fragmentos penetran en el huésped por implantación traumática en la piel, dando lugar a lesiones que asientan en piel y tejido celular subcutáneo. La condición de poseer una temperatura inferior a la de los tejidos profundos, hace de éste un lugar ideal para el desarrollo de varias especies de hongos. Estos originan lesiones crónicas que evolucionan por meses o años, y están ampliamente distribuidos en la naturaleza, principalmente en el suelo, vegetales en descomposición, madera, etc., en regiones tropicales y subtropicales.
El diagnóstico comprende la anamnesis y la posterior realización del estudio micológico, que incluye: toma de muestra de abscesos y biopsia de lesiones, transporte en frasco con formol al 10% para estudio histopatológico y otro con penicilina para observación y cultivo (el pus va en frasco con penicilina), la observación directa del material de biopsia con hematoxilina – eosina y del pus con KOH al 20%, con 400 aumento. El cultivo se realiza en medios comunes (Sabouraud, Czapek, agar miel), con agregado de antibióticos a 28-37º C, por 3 a 4 semanas y se identifican las colonias aisladas por sus características macro y microscópicas. La serología no es de uso frecuente en estos casos pero se han demostrado anticuerpos circulantes en varias oportunidades, que pueden ser detectados por reacciones de fijación de complemento, inmunodifusión en gel e inmunofluorescencia indirecta, mientras que las intradermorreacciones tienen valor epidemiológico y pronóstico en ciertos casos.
Es el caso de los hongos productores de Cromomicosis, Micetomas maduromicóticos, Rinosporidiosis y Esporotricosis (3).

Micosis Oportunistas
Estas patologías se dan en huéspedes inmunodeprimidos (con trastornos endócrinos, inmunodeficiencias, enfermedades oncohematológicas, alteraciones metabólicas y anatómicas, drogadictos endovenosos, pacientes bajo tratamiento prolongado con corticoides o citostáticos, sometidos a cirugía, dializados, quemados, trasplantados y cateterizados) y son causadas por hongos saprófitos del ambiente o comensales de cuerpo humano.
El término también se aplica a las micosis localizadas o a las disbacteriosis en las que, a pesar de que el sujeto es inmunológicamente competente, se producen condiciones locales que favorecen la instalación del hongo.
El aislamiento de estos hongos debe ser repetido para hacerlos responsables de una determinada enfermedad en un huésped susceptible: por lo menos tres muestras en un huésped inmunodeprimido, tres o cuatro muestras diferentes, o la demostración de invasión de tejidos por examen microscópico directo de biopsia, acompañado de una serología positiva. En cultivos a diferentes temperaturas, en diversos medios de cultivo, crecen de igual forma, ya que no poseen dimorfismo térmico. La identificación es por las características morfológicas, y las pruebas de fermentación y asimilación de azúcares y productos nitrogenados se usan para diferenciar ciertas especies (es el caso de Candida spp). La muestra pareada es diagnóstica cuando revela un aumento del cuádruple o mayor del título de anticuerpos, y con un tratamiento específico el título debe descender. En la criptococosis se evalúa la presencia del antígeno capsular en LCR por coaglutinación o ELISA. La IDR tiene valor pronóstico, cuando se negativiza en un paciente con enfermedad, ya que implica el deterioro de la inmunidad celular.
En este grupo se encuentran los microorganismos productores de Candidiasis, Aspergilosis, Criptococosis y Mucormicosis (5).

Técnicas de diagnóstico de micosis profundas

1. técnicas directas

1. Exámenes microscópicos

1. Materiales no fijados: examen al estado fresco, con tinta china o contraste de fase, coloración de Gram, Ziehl Neelsen, Kinyoun, o Giemsa.
2. Materiales fijados en formol: hematoxilina-eosina, PAS, Grocott, Gram para tejidos, mucicarmín.

1. Cultivos

1. Medios simples con antibióticos: Sabouraud glucosado, Czapek, agar papa glucosado. A 28ºC. Para fase filamentosa de hongos difásicos.
2. Medios enriquecidos con antibióticos: agar infusión cerebro y corazón solo o con sangre, agar sangre-cisteína. A 37ºC. Para fase levaduriforme.
3. Sistemas especiales: células de carcinoma rectal y de Converse.
4. Cultivo de Actinomycetales (microaerófilos y aerobios).
5. Hemocultivos: en medios para bacterias y repique a la semana en Sabouraud glucosado, a 37ºC.

1. Inoculación a animales (3,6)

1. Técnicas indirectas

1. Intradermorreacciones
2. Inmunodifusión en gel de agar
3. Contrainmunoelectroforesis
4. Prueba de fijación de complemento
5. Aglutinación de partículas de látex sensibilizadas
6. Precipitinas en tubo (3,7)

1. Técnicas de estudio del sistema inmune

1. Intradermorreacciones
2. Rosetas E a 4º C
3. Subpoblaciones de linfocitos T CD4 y CD8
4. Ventana cutánea
5. Fagocitosis de polimorfonucleares neutrófilos y monocitos
6. Proteinograma electroforético
7. Dosaje de inmunoglobulinas por inmunodifusión radial (3,7)

Técnicas de diagnóstico de micosis superficiales

1. Métodos directos

1. Exámenes directos: al estado fresco, preparaciones con hidróxido de potasio (KOH)
2. Cultivos: Medios simples con antibióticos (Sabouraud – Lactrimel), caldo glicerinado con furoxona, medios adicionados con vitaminas, medio de Sabouraud con aceite de oliva, agar glicerinado
3. Coloraciones: azul de metileno, Giemsa, Kinyoun o Gram (previo KOH)

1. Métodos indirectos

1. Pruebas serológicas: de escaso valor
2. Intradermorreacciones con tricofitina (3,6)

Para la demostración de hongos en los cortes histológicos se pueden usar dos técnicas de coloración: la reacción del ácido periódico de Schiff (PAS), que tiñe a los hongos de rojo intenso, y el método de metenamina de plata (Grocott), que los tiñe de negro. La reacción positiva con el PAS se debe a la presencia de celulosa y quitina en las paredes celulares, dos sustancias ricas en mucopolisacáridos (3).

Recolección, envío y utilidad de los distintos materiales clínicos
Los tests de laboratorio son esenciales para establecer el diagnóstico de una infección fúngica. Los métodos usados implican: la detección del patógeno por examen directo, su aislamiento e identificación en cultivo y la detección de una respuesta inmunológica al microorganismo.
Es importante proveer al laboratorio con especímenes adecuados para investigación, junto con suficiente información clínica sobre la enfermedad subyacente, viajes recientes o previa residencia, contacto con animales, y la ocupación del paciente si se considera relevante. Con la excepción de las muestras de piel, uñas y pelos, todas deben ser recolectadas en recipientes estériles (6).

I. Materiales de micosis superficiales

1. Lesiones de piel lampiña: indicar al enfermo que no se coloque polvos o cremas sobre la lesión los días previos, y suspender los antimicóticos por vía general. Limpiar la piel con agua y jabón, luego raspar los bordes de la lesión con bisturí o cureta, recoger las escamas desprendidas sobre un portaobjetos limpio y flameado, colocar otro encima, envolver y rotular para estudio.
2. Lesiones de uñas: para los casos de paquioniquia y onicólisis se debe raspar con un bisturí flameado la tabla interna, luego se colocan las escamas entre dos portaobjetos y se remite. En la perionixis deben rasparse los bordes laterales de las uñas y la zona de la matriz.
3. Tiñas de cuero cabelludo y barba: lo más útil es la porción intrarradicular de los pelos y éstos se deben sacar con pinza de depilar o extraer las costras que los aglutinan.
4. Lesiones de mucosas y semimucosas: son en su mayoría producidas por hongos del género Candida. Se obtiene con hisopo estéril, se deben levantar las pseudomembranas y colocarlas en un tubo con agua estéril. Para recolectar el exudado vaginal se utiliza un espéculo.
5. Lesiones de oído externo: se deben generalmente a hongos del género Aspergillus. Bajo control otoscópico se obtienen las escamas, costras o pseudomembranas con un hisopo humedecido, y se lo coloca en un tubo para remitir al laboratorio (3,6).

II. Materiales de micosis profundas

1. Lesiones de piel y mucosas: las úlceras y pápulo-úlceras pueden ser escarificadas y colocadas en portaobjetos. Se pueden también obtener biopsias de piel y mucosas de la forma habitual. En los nódulos y gomas se punza con jeringa y aguja, y seguidamente se aspira.

   Estas muestras deben ser remitidas, al igual que la mayoría de las restantes, en tres tubos, para estudio micológico, microbiológico e histopatológico.

2. Lesiones abscedadas: se obtienen por punción-aspiración y son de alto valor diagnóstico.
3. Adenopatías: se obtienen quirúrgicamente.
4. Micetomas: si tienen secreción se estudia el mismo, si no la tienen se obtiene biopsia quirúrgica.
5. Lesiones del aparato respiratorio: se pueden obtener biopsias de laringe, tráquea y bronquios. También biopsias pulmonares a cielo abierto o por punción transparietal, así como la obtención de secreciones respiratorias (por expectoración espontánea, lavado bronquial y broncoalveolar).
6. Orina: con previa higiene de la zona genital, tapón vaginal en mujeres y técnica del chorro medio. En pacientes con sonda vesical se realiza punción suprapúbica.
7. LCR: se remiten 5 ml.
8. Materia fecal: se debe recoger separada de orina, se descontamina de bacterias, se tamiza y luego se centrifuga. Se siembra en placa de Petri en medio de Sabouraud.
9. Lesiones de córnea: se raspan los bordes de la misma y se coloca en portaobjetos.
10. Materiales de cámara anterior y posterior: por punción-aspiración.
11. Pus de saco lagrimal: por compresión de la lesión y excreción.
12. Médula ósea: por punción-aspiración, se coloca sobre portaobjetos para observación y se cultiva otra porción del material. También se puede biopsiar.
13. Hemocultivos: se coloca en medio con anticoagulantes. Se incuba 7 días y se repica a medio sólido. En pacientes inmunocomprometidos se realiza también un frotis y se tiñe con Giemsa.
14. Punción biopsia hepática: por punción transparietal, de valor diagnóstico relativo.
15. Materiales para estudio serológico: se extrae sangre venosa, se deja retraer el coágulo y se separa el suero por centrifugación (3,6).

Comentario
El diagnóstico micológico de laboratorio puede ser difícil debido al reducido número de microorganismos presentes en algunas lesiones, el lento crecimiento de algunos de éstos, y la dificultad en distinguir la colonización de las superficies mucosas de la infección. Una biopsia tisular con elementos fúngicos, y el cultivo son los mejores métodos para diagnosticar enfermedad sistémica. Los hemocultivos pueden ser repetidamente negativos aún en presencia de infecciones intravasculares. Los tests para detectar anticuerpos y antígenos son actualmente poco sensibles para diagnosticar la mayoría de las infecciones sistémicas, pero la serología es útil en casos de coccidioidomicosis e histoplasmosis, y la detección de antígenos es útil en histoplasmosis y criptococosis (13).
El riesgo de tratamiento empírico es mayor en las infecciones fúngicas que en las bacterianas, debido a la toxicidad de algunas drogas antifúngicas (especialmente anfotericina B), la frecuente necesidad de administración prolongada por vía parenteral, y los limitados datos disponibles para elegir la mejor dosis o régimen. La demora en tratar la enfermedad sistémica puede llegar a ser fatal. De esto se desprende la importancia de un diagnóstico precoz, y una terapéutica oportuna.
Las infecciones fúngicas han asumido un rol cada vez más importante en la clínica infectológica actual, debido al incrementado uso de antimicrobianos de amplio espectro, y al número cada vez mayor de pacientes inmunodeprimidos.
Las claves en el diagnóstico radican en una correcta anamnesis, incluyendo un buen examen físico y una acertada sospecha epidemiológica en casos de micosis endémicas, siendo el examen por métodos complementarios fundamental para arribar al diagnóstico, incluyendo una oportuna decisión de realizar el estudio, una correcta toma de la muestra, transporte, observación, cultivo e identificación (14).

Nota: Los libros de texto citados en las referencias 2, 4, 5, 7, 13, 15 y 16 fueron consultados desde la WWW, en la base de datos OVID (gateway.ovid.com) y el formato de los mismos se encuentra en HTML. El acceso a los capítulos es a través de hipervínculos, no por número de página.

Material Visual
(15,16)
Diagnóstico Micológico Esencial
Candidiasis

Histoplasmosis

• Epidemiología: pampa húmeda, deyecciones de aves, valles de ríos
• La mayoría asintomáticas, enfermedad respiratoria es la más común
• Pacientes con función inmunológica normal no desarrollan diseminación
• La enfermedad generalizada es común en pacientes inmunodeprimidos, con mal pronóstico
• Pruebas cutáneas, serología (id, fc) y rx poco diagnósticas
• Biopsia de órganos afectados con cultivo y antígeno polisacárido urinario más útil

Coccidioidomicosis

Neumocistosis (Pcp)

• Fiebre, disnea, tos no productiva
• Infiltrado intersticial difuso bilateral, rales bibasales a veces
• Po2 reducida
• Microorganismo hallado en esputo, lavado bronquioalveolar o biopsia pulmonar; GIEMSA, AC MO, PCR

Criptococosis

• Causa más común de meningitis fúngica
• Predisponentes: hodgkin, hiv, cortic.
• Antígeno capsular y cultivo en lcr
• Tinción de cápsula con tinta china
• 95% de hiv tienen antígeno sérico (+)

Aspergilosis

• Causante de enfermedad broncopulmonar alérgica, invade y se disemina en inmunocomprometidos, coloniza cavidades preexistentes
• Enfermedad pulmonar, infartos
• Examen directo, cultivo, serología (id, cie, fc), idr (+) en alérgicos

Mucormicosis

• Patógenos oportunistas en dbt, irc y tratamientos con drogas
• Biopsia fundamental para diagnóstico
• Lesiones necróticas en nariz y spn

Blastomicosis

• Endémica en usa y canadá
• Infección pulmonar puede ser asintomática, disemina a piel, huesos
• Observación directa y cultivo

Paracoccidioidomicosis

• Endémica: mesopotamia argentina
• Ulceraciones en naso- y orofaringe
• Directo: levaduras mutibrotantes
• Cultivo a 28 y 37º c, serología (id, fc, cie), idr

Esporotricosis

• Micosis subcutánea, puede diseminarse en inmunocomprometidos
• Directo: coloración o ifd
• Cultivo, idr, serología para ac

Penicillium marneffei

• Endémica en se de asia
• Infiltrados pulmonares, anemia
• Directo y cultivo: pigmento rojo

Cromomicosis

• Pápulas o úlceras que evolucionan
• Directo y cultivo: variados colores

Micetomas

• Secreción o biopsia de lesión
• Directo y cultivo, identificación

Micosis superficiales