Monografias | La importancia clínica del CortisolLa importancia clínica del CortisolResumen: Regulación de la secreción de cortisol. Cortisol plasmático. Metabolismo del cortisol. Metabolismo materno del cortisol. Metabolismo fetal del cortisol. El cortisol y la iniciación del trabajo de parto. Efectos del cortisol. Función del cortisol en el estrés y la inflamación. Insuficiencia corticosuprarrenal. Síndrome de Cushing.(V) Índice
Todas
las hormonas corticosuprarrenales tienen su origen metabólico en el poli ciclo
pentanoperhidrofenantreno. Los Compuestos C21 comprenden los
corticoides o corticosteroides incluidos los glucocorticoides y los
mineralocorticoides. El cortisol pertenece al grupo de los glucocorticoides
.
Por medio de isótopos se determinó que la vida media del cortisol plasmático
es de 90 minutos. Durante su catabolismo el núcleo esteroide no experimenta
ninguna destrucción.
El
cortisol es el glucocorticoide primario y regula metabolismo de la glucosa y la
respuesta del cuerpo a la tensión. Durante épocas de la tensión, los niveles
del cortisol aumentan y aceleran la interrupción de proteínas para
proporcionar el combustible para mantener funciones del cuerpo.
La producción de cortisol por las glándulas suprarrenales se encuentra
controlada por la secreción de la hormona ACTH. Esta hormona que se produce en
la hipófisis (una glándula localizada en la base del cerebro) estimula la
secreción de cortisol y es por tanto necesaria para que las glándulas
suprarrenales funcionen. A su vez la secreción de ACTH por la hipófisis está
regulada por la acción del CRH, una hormona hipotalámica que se ve estimulada
por situaciones de estrés. Así pues, existe una conexión entre el sistema
nervioso, la hipófisis y las glándulas suprarrenales. En condiciones normales
la secreción de ACTH se produce de forma oscilante o rítmica que se encuentra
sincronizada con el ritmo sueño-vigilia, de modo que es máxima por la mañana
y mínima a medianoche. A esta variación se le conoce como ritmo circadiano, y
nos permite mantener un grado de actividad alto durante el día en contraste con
el período nocturno. Cuando el nivel de cortisol de la sangre aumenta
desproporcionadamente, la secreción de ACTH disminuye para así ayudar a que el
sistema recobre la actividad normal. Si, por el contrario, la concentración de
cortisol disminuye la producción de ACTH aumenta para estimular la fabricación
de cortisol por las glándulas suprarrenales.
PALABRAS
CLAVE: glucocorticoide,
corteza suprarrenal, ACTH
El
cortisol es el principal glucocorticoide secretado por la corteza
suprarrenal humana y el esteroide más abundante en la sangre periférica, si
bien también se forman cantidades menores de corticosterona. En el hombre,
estudios cinéticos de la conversión del colesterol libre del plasma en
cortisol han demostrado que, en esencia, todo el cortisol secretado deriva del
colesterol circulante en condiciones
basales y como resultado de la estimulación aguda
con adrenocorticotropina
(ACTH).
figura
No. 1 Estructura química del cortisol
El colesterol suprarrenal se transforma en el esteroide C-21 denominado
pregnenolona por una serie de reacciones en las que intervienen oxidasas de
función mixta. Luego, la pregnenolona se convierte en 17α-hidroxipregnenolona
y en progesterona. El cortisol se sintetiza a partir de estos dos precursores
mediante una serie de reacciones de oxidación. No se ha resuelto el problema de
la importancia cuantitativa de la ruta que incluye la progesterona y de la que
sigue la vía de la 17α-hidroxipregnenolona en la formación del cortisol.
.
Las cortezas suprarrenales secretan dos hormonas esenciales: el cortisol
y la aldosterona. El cortisol, el glucocorticoide predominante, estimula la
glucogenólisis, la proteólisis y la lipólisis, tiene efectos cardiacos inotrópicos
e induce la expresión genética de varias proteínas reguladoras y secretoras.
La aldosterona promueve la retención urinaria de sodio e incrementa
la expresión de potasio y de hidrógeno. Los síndromes clínicos de
disfunción corticosuprarrenal son más comúnmente el resultado de la secreción
alterada de una o de ambas hormonas. Menos comúnmente la hipersecreción de
andrógenos por la corteza suprarrenal puede resultar en hirsutismo o virilización.
A continuación haremos una revisión de lo mencionado anteriormente.
REGULACIÓN
DE LA SECRECIÓN DE CORTISOL.
Figura
No. 2 Secreción de cortisol.
La secreción de cortisol está determinada por el índice de secreción
de ACTH por parte de la adenohipófisis bajo la estimulación del factor de
liberación de corticotropina (CRF) procedente del hipotálamo. El índice de
secreción de CTH representa el balance entre las influencias estimuladoras del
sistema nervioso central y las inhibidoras del cortisol circulante sobre la hipófisis
o los centros hipotalámicos. El
descenso del cortisol plasmático no unido a proteínas produce un aumento en la
secreción de ACTH, y un ascenso inhibe dicha secreción. Sin embargo, pueden producirse variaciones
diarias de los niveles de ACTH en el plasma en ausencia
de toda variación de los niveles plasmáticos de cortisol (enfermedad de
Addison), por lo que la periodicidad circadiana parece ser
secundaria a la periodicidad en la secreción de ACTH. Esta secreción
puede comenzar a concentración cero de cortisol en plasma o a una alta
concentración de cortisol o ACTH, por lo que es dudoso que el concepto usual de
un mecanismo cerrado de retroacción negativa cumpla alguna función en la
regulación minuto a minuto de la secreción de cortisol en el hombre.
En
el hombre, el índice de secreción basal de ACTH se ha calculado en unos 10μg/día
y la concentración plasmáticas entre las 6 y las 9 de la mañana en 20-100
pg/ml. Las concentraciones plasmáticas de ACTH y cortisol muestran en
individuos normales no sometidos a estrés variaciones cíclicas constantes en
un periodo de 24 horas. En sujetos que tienen un ciclo sueño-vigilia normal,
los niveles plasmáticos son el resultado de una serie de episodios secretorios
distintos y son más elevados entre las 6 y las 9 de la mañana, para descender
lentamente a continuación hasta alcanzar valores próximos a cero cerca de
medianoche. La secreción episódica de cortisol y ACTH representa una serie de
impulsos de amplitud y duración variable; durante estos episodios, el índice
de secreción de cortisol puede variar hasta 10 veces. Los impulsos de secreción
guardan correlación generalmente con la concentración plasmática de ACTH. No
obstante, algunos individuos muestran escasa correlación entre la ACTH
detectable por inmunoensayo o bioensayo y el cortisol plasmático. El ritmo
circadiano depende del esquema sueño-vigilia, y es independiente de la ingestión
de alimentos, del ejercicio o de la luz. El acto inmediato de dormirse o
despertarse no es el determinante directo de la actividad hipofisosuprarrenal, y
el aumento de ACTH que se produce a diario antes del despertar es probablemente
una respuesta condicionada debida a la anticipación subconsciente de dicho
despertar.
El
cortisol se encuentra en el plasma en tres estados fisicoquímicos diferentes:
a)
Libre o no ligado en solución acuosa.
b)
Unido a la albúmina.
c)
Unido a la α2
glucoproteína transcortina.
En
un sujeto normal entre las 7 y 9 de
la mañana, cerca del 90% de la hormona está ligado a proteínas, y alrededor
del 8-10% se encuentra libre. La fracción unida a proteínas está compuesta
por un 10% unido a la albúmina y un 80% a la transcortina.
Estudios recientes han demostrado que el nivel diario de cortisol plasmático
es más elevado en el hombre que en la mujer.
A
concentraciones de cortisol superiores a 20 μg%, la transcortina se
encuentra completamente saturada y, del cortisol excedente, el 70-80% está
ligado a la seroalbúmina. La importancia de la proteína de unión esteroide
radica en los efectos que puede tener sobre la distribución, el transporte, la
excreción y la biotransformación del esteroide. La concentración
extravascular o hística de la hormona dependerá tanto de la concentración y
propiedades de la proteína o proteínas plasmáticas a las que está ligada
como de la concentración del esteroide, ya que a menor concentración de
transcortina en el líquido extracelular, menor es la concentración de
cortisol. Si el esteroide ligado a la transcortina representa un complejo
inactivo de transporte, es probable que sólo el esteroide no ligado a la
transcortina sea biológicamente activo y esté disponible para el catabolismo;
en condiciones normales, es de esperar que la transcortina proteja los tejidos
de los niveles anormalmente elevados de cortisol.
Tras
la administración intravenosa rápida de cortisol, el esteroide desaparece rápidamente
del plasma, lo que da lugar a relaciones concentración-tiempo de tipo lineal
cuando se representan gráficamente en escala semilogarítmica; de estas
consideraciones se deduce que la vida media biológica de esta sustancia es de
60-70 minutos. Durante el
metabolismo suelen eliminarse algunas de las diferencias estructurales entre las
distintas hormonas esteroides, pudiendo oscurecerse por tanto la naturaleza del
verdadero precurso o precursores de cualquier metabolito urinario dado. Existe
una información limitada que sugiere que el destino catabólico del cortisol
guarda relación con sus funciones fisiológicas o bioquímicas como hormona.
Sin embargo, el índice metabólico y la naturaleza de los metabolitos, tanto
cuantitativa como cualitativa, aportan datos importantes acerca del índice de
producción e interconversión periférica in
vivo de diversos esteroides.
Durante
el embarazo se producen cambios acentuados en el metabolismo esteroide, como
resultado de la aparición de un nuevo órgano endocrino, la placenta y el feto.
Estas modificaciones pueden atribuirse a:
a)
Efectos de los niveles alterados de ciertos esteroides sobre la biosíntesis
de esteroides suprarrenales y sobre su catabolismo hepático y extrahepático de
los mismos.
b)
Modificaciones del índice de secreción de diversos esteroides por parte
de la suprarrenal y el ovario materno.
c)
La influencia de la suprarrenal fetal sobre la producción de hormonas
esteroides y sobre su metabolismo.
d)
La influencia de la placenta en el metabolismo esteroide.
El
feto y la placenta funcionan como una unidad fisiológica con respecto al
metabolismo esteroide; la eliminación de uno altera significativamente la función
del otro.
METABOLISMO
MATERNO DEL CORTISOL.
El
metabolismo del cortisol se altera considerablemente durante el embarazo, en el
cual aumenta de modo progresivo su nivel en el plasma materno. El ritmo
circadiano normal de secreción de cortisol persiste, si bien los niveles plasmáticos
de la hormona correspondientes a
las últimas horas de la tarde y las primeras de la noche no presentan una
disminución tan acusada como la que se observa en mujeres no embarazadas o
después del tratamiento con estrógenos. El nivel de transcortina en plasma
también aumenta progresivamente, desde unos 3.5 mg% hasta un pico en el tercer
trimestre, de 7-10mg%. Los niveles elevados de trasnscortina durante la gestación
se deben probablemente a los valores aumentados de estrógenos en sangre, y es
probable que la sustancia activa sea el estradiol-17β, ya que el estriol no
tienen influencia sobre el nivel de transcortina. La progesterona no influye en
el nivel plasmático de transcortina.
En
el curso de la gestación, la excreción urinaria de metabolitos del cortisol no
se modifica o aumenta sólo levemente. Existe una disminución de la excreción
en la orina de los metabolitos 5α reducidos del cortisol y de la
corticosterona. Estudios recientes demuestran que en la mitad y en la parte
final del embarazo los 17-hidroxiesteroides urinarios y el índice de secreción
de cortisol están disminuidos. Por tanto, la concentración plasmática
aumentada de cortisol no es consecuencia de un aumento de la secreción de la
hormona. La excreción urinaria de cortisol libre o no conjugado está aumentada
durante el embarazo, siendo los valores de 10-80 µg/día en la mujer no
embarazada y de 90-140 μg/día durante la gestación. Estos datos
corroboran que hay un pequeño aumento del cortisol libre del plasma, puesto que
su excreción está en función de la concentración global de cortisol plasmático
no ligado. Aunque las mujeres embarazadas no manifiesten signos ni síntomas
evidentes del hipercortisolemia (síndrome de Cushing), hoy existe coincidencia
en que los niveles plasmáticos de cortisol libre o no ligado aumentan durante
el embarazo. Dado que el embarazo no se acompaña de modificaciones del índice
de secreción de cortisol, es muy probable que exista un reajuste del punto fijo
en la retroacción negativa entre el cortisol no ligado y la ACTH.
METABOLISMO
FETAL DEL CORTISOL.
La
corteza suprarrenal del feto humano es diferente a la del adulto. En el feto, la
porción de la glándula que en el adulto se convertirá en la zona glomerular,
zona fasciculada y zona reticular constituye sólo una pequeña parte de la
corteza. La hipófisis fetal humana produce la mayoría, si no todas, las
hormonas peptídicas de la glándula adulta, incluida la ACTH. Las suprarrenales
de los fetos anencefálicos se desarrollan normalmente durante las primeras 20
semanas de gestación, pero a continuación la zona fetal involuciona. Por lo
tanto, en el desarrollo temprano el crecimiento de la suprarrenal fetal puede
estar mantenido por HCG placentaria (gonadotropina coriónica humana) o por una
adrenocorticotropina placentaria.
La
corteza suprarrenal del feto es capaz de sintetizar un gran número de
esteroides, principalmente mediante la transformación de la pregnenolona y de
la progesterona procedentes de la placenta. La zona fetal de la corteza
suprarrenal fetal, que ocupa cerca del 80% de la glándula, se desarrolla
durante la segunda mitad del embarazo bajo la influencia de la ACTH hipofisiaria
del feto, y posiblemente de las gonadotropinas coriónica y de la hipófisis
fetal, y quizá de la prolactina, cuya secreción guarda estrecha relación con
las fases de crecimiento de la suprarrenal fetal. Cuando se encuentra con las
grandes cantidades de pregnenolona placentaria, la suprarrenal fetal forma
principalmente deshidroisoandrosterona (pregnenolona, 17α-hidroxipregnenolona,
deshidroisoandrosterona, sulfato de deshidroisoandrosterona).
La
concentración de cortisol en el plasma materno es unas 4 veces superior al
nivel plasmático fetal. Esta baja concentración de cortisol en el feto puede
deberse en parte a la baja concentración de transcortina plasmática, que en la
madre es de 8-9 mg% y en el fetal de 1.5-2.0 mg%. Las afinidades de unión del
cortisol para la transcortina fetal y materna son las mismas.
EL
CORTISOL Y LA INICIACION DEL TRABAJO DE PARTO.
Recientemente
se ha supuesto que el trabajo de parto se inicia por medio de una señal que
proviene del feto, y que esta señal bioquímica consiste en un aumento de la
secreción suprarrenal fetal de cortisol.
En
el ser humano, cuando se produce un parto espontáneo los niveles séricos de
cortisol en el cordón aumentan 2-4 veces si la salida del feto es vaginal o a
través de una cesárea. Sin
embargo, los niveles no se modifican si el parto es inducido. Los niveles de
cortisona en el suero del cordón umbilical aumentan si el parto es espontáneo
o inducido, lo que hace pensar que el cortisol sérico del cordón refleja la
secreción adrenocortical fetal, mientras que el aumento en el nivel de
cortisona es secundario a la transferencia de cortisol materno a través de la
placenta. El cortisol en el líquido amniótico muestra una buena correlación
con el presente en el plasma del cordón, pero no con el del plasma materno.
Durante el embarazo se produce un aumento del cortisol en el líquido amniótico,
entre la semana 10-15 (0.5 μg %), y otro entre la semana 35-37 (1 μg
%), seguidos de una elevación brusca en las últimas una o dos semanas antes
del comienzo del trabajo de parto (2-3 μg %). Esto indica que, poco antes
del comienzo del parto espontáneo se produce un
aumento del cortisol fetal con independencia del nivel materno. Algunos
investigadores han sugerido que el aumento del cortisol fetal que se aprecia
durante el parto es consecuencia del estrés producido por el parto. No
obstante, los bajos niveles de cortisol en niños nacidos de un parto inducido
demuestran que los valores altos de esta hormona durante la parturición no son
meramente secundarios al trabajo de parto. En recién nacidos afectados del síndrome
de sufrimiento respiratorio se han encontrado niveles plasmáticos de cortisol
bajos, habiéndose señalado que la administración de glucocorticosteroides a
las madres puede evitar dicho síndrome en los niños prematuros.
1.-
Sobre el metabolismo de carbohidratos.
a.Estimulación
de la gluconeogénesis:
El
efecto metabólico más conocido del cortisol y otros glucocorticoides sobre el
metabolismo es su capacidad para estimular la gluconeogénesis (síntesis de
glucosa a partir de proteínas y algunas otras sustancias) en el hígado; con
frecuencia incrementa la velocidad de la gluconeogénesis hasta seis veces.
Esto se debe a que todas las enzimas que se requieren para convertir
aminoácidos en glucosa se incrementan en las células hepáticas; como
resultado de la activación de la transcripción de DNA en el núcleo de las células
hepáticas causada por los glucocorticoides. Además el cortisol moviliza aminoácidos
de los tejidos extrahepáticos, principalmente de músculo. Como consecuencia se
dispone de más aminoácidos en el plasma para entrar en el proceso de la
gluconeogénesis hepática y por tanto promover la síntesis de glucosa.
b.Reducción
del consumo de glucosa en las células:
El
cortisol también causa reducción moderada del consumo de glucosa en las células.
No se sabe cuál es la causa de esta disminución, pero la mayoría de los fisiólogos
piensa que el cortisol retarda directamente la velocidad de consumo de glucosa
en algún punto entre la penetración de la glucosa a las células y su
descomposición final.
c.
Elevación de la glucemia y diabetes suprarrenal:
El
incremento en la velocidad de gluconeogénesis y la reducción moderada de la
velocidad de consumo de la glucosa en las células son dos factores que elevan
la glucemia. El incremento de la concentración de glucosa en sangre en
ocasiones puede ser tan grande -
50% ó más arriba de lo normal – que se le ha denominado diabetes suprarrenal (con el significado de glucemia elevada).
2.-
Sobre el metabolismo de proteínas.
a)
Disminución de las proteínas celulares:
Uno
de los principales efectos del cortisol sobre los sistemas metabólicos del
cuerpo es la disminución de las reservas de proteína en casi todas las células,
excepto las hepáticas. Este descenso se debe tanto a la reducción de la síntesis
de proteínas como al aumento del catabolismo de las ya presentes en la célula.
Ambos efectos tal vez resulten de la disminución del transporte de aminoácidos
al interior de los tejidos extrahepáticos, pero es probable que ésta no sea la
única causa puesto que el cortisol también deprime la síntesis de RNA en
muchos tejidos fuera del hígado, sobre todo músculo y tejido linfoide.
b)
Incremento en las proteínas plasmáticas y hepáticas:
En
coincidencia con la reducción de proteínas en todo el cuerpo se presenta un
aumento en las proteínas hepáticas. También las proteínas del plasma
(producidas en el hígado y luego liberadas a la sangre) se incrementan.
c)
Incremento de aminoácidos sanguíneos, disminución del transporte de
aminoácidos al interior de células extrahepáticas e incremento del transporte
hacia las células hepáticas:
Estudios
recientes en tejidos aislados demuestran que el cortisol deprime el transporte
de aminoácidos al interior de las células musculares y quizás en otras células
fuera del hígado; pero, en contraste, aumenta el transporte en las células hepáticas.
3.-
Sobre el metabolismo de grasas.
a)
Movilización de ácidos grasos:
El
cortisol moviliza ácidos grasos del tejido adiposo casi de la misma manera en
que promueve la movilización de aminoácidos del músculo. Esto a su vez
incrementa la concentración de ácidos grasos libres en plasma, lo que también
eleva su consumo como energéticos. Asimismo, el cortisol aumenta moderadamente
la oxidación de ácidos grasos en la célula quizá como resultado secundario
de la menor disponibilidad de productos glucolíticos para el metabolismo.
FUNCION
DEL CORTISOL EN EL ESTRÉS Y LA INFLAMACION.
Es
sorprendente que casi cualquier tipo de estrés, sea físico o mental, cause de
inmediato un notable incremento en la secreción de ACTH (hormona
adrenocorticotrópica) por la adenohipófisis, seguida unos minutos después por
un gran incremento en la secreción de cortisol por la glándula suprarrenal.
Algunos de los tipos de estrés que incrementan la liberación de cortisol son
los siguientes:
Ø
Traumatismo
casi de cualquier tipo.
Ø
Infección.
Ø
Calor
o frío intenso.
Ø
Inyección
de noradrenalina y otros fármacos simpatomiméticos.
Ø
Intervención
quirúrgica.
Ø
Inyección
subcutánea de sustancias necrosantes.
Ø
Restricciones
al movimiento, en caso de un animal.
Ø
Casi
cualquier enfermedad debilitante.
Así,
una gran variedad de estímulos inespecíficos pueden producir un acentuado
incremento en la velocidad de secreción de cortisol por la corteza suprarrenal.
Efectos
antiinflamatorios del cortisol.
Los
tejidos casi siempre se inflaman cuando se dañan por traumatismo, infección
bacteriana o de cualquier otro modo. En ciertas condiciones la inflamación es más
dañina que el traumatismo o la propia enfermedad. Habitualmente la administración
de grandes cantidades de cortisol puede impedir la inflamación o incluso
revertir muchos de sus efectos una vez que se iniciaron.
Básicamente
son cinco las principales etapas de la inflamación:
1.
Liberación
de sustancias químicas activadoras del proceso inflamatorio por las células de
los tejidos dañados –sustancias químicas como histamina, bradicinina,
prostaglandinas, leucotrienos y enzimas proteolíticas-.
2.
Incremento
del flujo sanguíneo en la región inflamada que se debe a alguno de los
productos liberados de los tejidos, signo que se conoce como eritema.
3.
Derrame
de grandes cantidades de plasma casi puro de los capilares hacia las zonas dañadas,
seguido de coagulación del líquido tisular, lo que causa un edema de tipo
blando.
4.
Infiltración
del área por leucocitos.
5.
Cicatrización
del tejido, con frecuencia efectuada al menos en parte por crecimiento hacia
dentro del tejido fibroso.
Uno
de los efectos antiinflamatorios más importantes del cortisol es su capacidad
para estabilizar la membrana de los lisosomas intracelulares; es decir, el
cortisol vuelve más difícil la rotura de la membrana lisosomal. Por tanto, se
libera en cantidad mucho menor la mayor parte de las enzimas proteolíticas
causantes de inflamación que dejan salir las células dañadas y sintetizan
sobre todo los lisosomas
Cualquiera que
sea el mecanismo exacto del efecto antiinflamatorio, puede desempeñar una función
importante para combatir ciertas enfermedades como artritis reumatoide, fiebre
reumática y glomerulonefritis aguda.
INSUFICIENCIA
CORTICOSUPRARRENAL.
La
insuficiencia corticosuprarrenal o enfermedad de Addison es el síndrome clínico
que resulta de la secreción disminuida de cortisol y aldosterona. Los síntomas
sistémicos diseminados que se presentan pueden ser agudos o crónicos.
La insuficiencia
suprarrenal aguda puede presentarse como resultado de hemorragia suprarrenal
bilateral. Esta puede aparecer durante la sepsis, en particular asociada con
infección meningocóccica. La hemorragia de las suprarrenales también puede
ocurrir durante el curso de una anticoagulación terapéutica.
Las
características clínicas de la insuficiencia suprarrenal son resultados
directo de la deficiencia de cortisol y aldosterona. La insuficiencia de
cortisol provoca efectos catabólicos, alteración de la función
gastrointestinal y disminución de la contractilidad cardiaca. Como resultado de
ello los pacientes pueden desarrollar debilidad, pérdida de peso, anorexia, náuseas,
vómitos y dolor abdominal. La debilidad muscular puede ser sutil o grave y casi
todos los pacientes se quejan de fatiga. Puede haber una pérdida de peso
importante.
El
síndrome de Cushing es el complejo de síntomas clínicos que resulta de
hipercortisolismo prolongado. Hay varias causas de síndrome de Cushing; cuando
el trastorno resulta de una hipersecreción hipofisiaria de ACTH se llama
enfermedad de Cushing. La administración exógena de cortisol o
glucocorticoides sintéticos también induce los síntomas de este síndrome.
El cortisol se sintetiza sólo
en la corteza suprarrenal y el síndrome de Cushing resulta o bien de la
sobreproducción autónoma de cortisol por una glándula suprarrenal o por
ambas, o bien de un aumento de la estimulación de la actividad
corticosuprarrenal por parte de la ACTH.
Aproximadamente
el 20% de los pacientes con este síndrome tienen trastornos primarios en las
suprarrenales. Casi todos son tumores unilaterales productores de cortisol, la
mitad de éstos son adenomas y la mitad son malignos. Los tumores benignos
generalmente son menores de 6 cm de diámetro y pesan menos de 100 g en el
momentos del diagnóstico. Los malignos habitualmente son más grandes que esto.
Se han descrito casos raros de hiperplasia primaria de las suprarrenales sin
exceso de ACTH.
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Interamericana. Mc Graw-Hill.
Q.C.
Cirenia Hernández Trejo
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