Monografias | Conducta ante el Glaucoma del Desarrollo en Nuestro MedioConducta ante el Glaucoma del Desarrollo en Nuestro MedioResumen: El seguimiento a 19 pacientes aquejados de glaucoma del desarrollo, con edades entre los 0 y 12 años de edad y operados mediante trabeculectomía, son expuestos en este trabajo.La información se recogió a través de una base de datos que permitió estandarizar las variables escogidas, que abarcan, desde los primeros síntomas referidos hasta la rehabilitación óptica de los niños tratados en un periodo de tiempo de 3 años posteriores a la aplicación del tratamiento quirúrgico, en el Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba, en su servicio de Oftalmología.Se evaluó todo el proceso de manera integral con el objetivo de dar a conocer el trabajo que se realiza en dicho centro así como mostrar comparativamente los resultados de la trabeculectomía, realizada en el 100% de los pacientes intervenidos, la cual se comportó con una eficacia de un 70.3% en el periodo estudiado. También se exponen datos clínicos y de atención al paciente de interés. Resumen: El seguimiento a 19 pacientes aquejados de
glaucoma del desarrollo, con edades entre los 0 y 12 años de edad y operados
mediante trabeculectomía, son expuestos en este trabajo. La información se recogió a través de una base
de datos que permitió estandarizar las variables escogidas, que abarcan, desde
los primeros síntomas referidos hasta la rehabilitación óptica de los niños
tratados en un periodo de tiempo de 3 años posteriores a la aplicación del
tratamiento quirúrgico, en el Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba, en su
servicio de Oftalmología. Se evaluó todo el proceso de manera integral con
el objetivo de dar a conocer el trabajo que se realiza en dicho centro así como
mostrar comparativamente los resultados de la trabeculectomía, realizada en el
100% de los pacientes intervenidos, la cual se comportó con una eficacia de un
70.3% en el periodo estudiado. También se exponen datos clínicos y de
atención al paciente de interés. Introducción Los Glaucomas del Desarrollo son un grupo de
enfermedades caracterizadas por un defecto embrionario de la Malla Trabecular y
estructuras angulares, por tanto, del sistema de drenaje del humor acuoso; estas
alteraciones pueden llevar a distintas formas clínicas de Glaucoma (cita quien
lo dice y donde y poner en bibliografía. Con los términos Glaucoma Congénito Primario, e
Infantil se han designado aquellos casos en los que la enfermedad se pone de
manifiesto en los primeros meses o años de vida, respectivamente; si la
alteración es más leve entonces provocaría una elevación de la presión
intraocular más tardíamente, dando lugar al denominado Glaucoma Juvenil,
enmarcado este último entre 3 y 39 años de edad ( 1-4). Esta terminología ha sido abandonada por muchos
al considerar que la edad no puede ser criterio para una clasificación. Sin
embargo, nosotros, aunque la consideramos con ciertas limitantes, la utilizamos
por sencilla y práctica; y le damos valor al hecho de que es mencionada en
muchos trabajos prestigiosos actuales. En muchas ocasiones el Glaucoma del Desarrollo se
comporta como una verdadera urgencia oftalmológica; conocemos que el tema no es
abordado con la profundidad que se merece, incluso por oftalmólogos, que no se
dedican a la práctica pediátrica. Es la causa más frecuente de ceguera de
etiología congénita y merece nuestra mayor atención. En el mes de Febrero de 1996 se comenzó la
Cirugía del Glaucoma del Desarrollo en el Hospital Infantil Sur de Santiago de
Cuba, con la intención de realizar la evacuación del humor acuoso. Teniendo en
cuenta que el 73.6% de los pacientes que recibimos en nuestro servicio
presentaban algún tipo de opacidad corneal y además ante la carencia de lentes
e instrumental para practicar goniotomía, se realizó trabeculectomía en la
totalidad de los pacientes; considerándose esta técnica quirúrgica como el
proceder de elección en nuestro medio. El primer trabajo con un colgajo lamelar de
esclera y trabeculectomía se remonta a 1961 y fue realizado por Sugar (4). Hoy
esta operación básica con algunas variaciones, es el procedimiento más
popular para el Glaucoma y cada vez es más usado en el Glaucoma del Desarrollo
(4-11). La técnica fue descrita originalmente por Cairs
(12) en 1968, y ha sido tan modificada que un gran número de cirugías quedan
incluidas dentro de éste término. Preferimos la trabeculectomía de Watson que es
una combinación de queratectomía, esclerectomía y ciclodiálisis interna,
realizado debajo de un colgajo escleral (9-10). La trabeculectomía es una
técnica quirúrgica de ejecución relativamente fácil. Sus complicaciones
,aunque existentes, son mínimas a corto y largo plazo y en el caso del Glaucoma
congénito primario ,nos permite intervenir de manera inmediata para proteger
del aumento brusco de la presión intra-ocular. Diversos reportes
internacionales hablan de la trabeculectomía como la técnica quirúrgica que
se impone con mayor fuerza en la actualidad, y esto también abarca al Glaucoma
del Desarrollo en la mayoría de sus variantes clínicas ( 13-14). Pretendemos mostrar la conducta ante el Glaucoma
del Desarrollo desde el punto de vista médico-quirúrgico en nuestro medio,
exponiendo también los resultados de la trabeculectomía. Material y Método. El estudio fue realizado en 19 pacientes,
afectados siempre de alguna de las formas clínicas de Glaucoma del Desarrollo
en el período comprendido entre Febrero de 1996 y Noviembre del 2000. La edad
de los pacientes varió entre 26 días y 12 años. Se evaluaron en todos los
pacientes los 3 primeros años post-quirúrgicos. El número de ojos operados fue de 37, pues un
caso fue unilateral; se utilizó para ello un microscopio Opton con capacidad de
magnificación que permite de 7 a 10 aumentos; oftalmoscopio Welch Allyn para la
fondoscopía y lámpara de hendidura Opton para estudio del segmento anterior;
compás de estrabismo para medir diámetro corneal y tonómetro de Shiotz para
la tensión intraocular, que consideramos dentro de límites normales hasta 21
mm Hg. No incluimos la AV pues la cooperación (por la edad fundamentalmente),
de nuestros pacientes impidió su evaluación. Los criterios de compensación
además de la Po=21 mmHg, fue la no variación del diámetro corneal (DC) y
excavación no superior a la primera observación después de la cirugía. Se
empleó nylon 10-0 en los puntos esclerales y seda 8-0 en los conjuntivales. Dividimos los pacientes en 3 grupos para definir
el tiempo que media entre el examen medio inicial y la instauración del
tratamiento quirúrgico, teniendo en consideración que en muchas ocasiones el
cirujano se enfrenta a formas clínicas que actúan como verdaderas urgencias, y
para conocer mejor el manejo de la entidad en nuestro medio. Primer Grupo: Niños de 5 o menos días de
evolución desde su evaluación por un facultativo y la instauración del
tratamiento quirúrgico especializado. Segundo Grupo: Niños de 6 y hasta 14 días de
evolución desde su evaluación por un facultativo y la instauración del
tratamiento quirúrgico especializado. Tercer Grupo: Niños con 15 días o más de
evolución desde su evaluación por un facultativo y la instauración del
tratamiento quirúrgico especializado. La mayoría de los pacientes, 14, el cual
representa el 73.6%, fueron evaluados bajo anestesia para establecer el
diagnóstico ya con el protocolo quirúrgico listo y se continuó con el
tratamiento quirúrgico cuando se confirmó la enfermedad; en 5 casos (26.31%)
se pudo lograr el examen inicial bajo sedación y anestesia local, sin embargo
el 91.73% de los pacientes se examinó en todas las ocasiones; después del
tratamiento quirúrgico, con sedación y anestesia local. Utilizando la
sedación logramos evitar en un número importante de niños otra injuria
anestésica y conseguimos además un paciente colaborador, pues en estos casos
el examen se repite con cierta frecuencia y en ocasiones también la cirugía.
Es importante lograr que la sedación sea tan profunda como para que luego
exista una amnesia total de lo ocurrido durante la exploración, lográndose
así, incluso, un paciente más tranquilo en los sucesivos exámenes. Adoptamos para la sedación el método empleado
por el Departamento de Neurofisiología de nuestro hospital para realizar los
exámenes electrofisiológicos. Las drogas utilizadas fueron: Hidrato de Cloral
a razón de 30 mg por kg de peso y la Clorpromacina a razón de 0.5 mg por Kg de
peso. Para potenciar la acción de los sedantes indicamos dormir al niño tarde
y levantarlo muy temprano (antes de las 4:00am) e incorporamos los sedantes en
ayuna; cuando el niño está profundamente dormido aplicamos colirio anestésico
y procedemos a las tomas de las medidas oculares. La literatura consultada no señala a estos
sedantes como causa de hipertensión ocular. En todas las tomas de Po realizadas
con la trabeculectomía funcionante nunca se encontró hipertensión ocular. La
técnica realizada fue la trabeculectomía de Watson. En
los casos reintervenidos (5 casos, el 26.31%) se utilizó la Triancinolona en
suspensión inyectable por vía intramuscular a razón de ½ ml, dosis única
como esteroide de depósito para evitar la cicatrización, pues la edad y las
formas clínicas que tratamos son consideradas por muchos factores de riesgo que
precipitan la cicatrización (1-10). En un caso intervenido por tercera ocasión
usamos el 5-Fluoracilo transoperatorio, 5 minutos en el Flat escleral y evitando
su contacto con la córnea; posteriormente retiramos totalmente con un amplio
lavado. El seguimiento post - quirúrgico se realizó
entre 7 y 15 días después del alta, según ubicación geográfica, luego
mensual hasta los 3 meses de la cirugía y posteriormente de forma trimestral.
Cuando fue necesario, este período fue más breve, (cada 21 días) mientras
dura la rehabilitación visual con oclusión. Para la rehabilitación utilizamos
oclusión total y directa del ojo dominante y fue individualizado el modo de
oclusión según cada paciente. El seguimiento en éstos fue cada 21 días
durante el período de oclusión y se modificó según los resultados logrados. Obtuvimos los datos del estudio de las historias
clínicas de cada paciente la cual recogimos en una planilla diseñada por
nosotros que permitió facilitar la recogida de datos y su homogeneidad. Resultados De 19 pacientes tratados, 14 que representan el
73.6% eran menores de 3 años de edad, de ellos 5 (26.3%) eran menores de 3
meses, y 3 pequeños (15.8%) eran mayores de 4 meses pero no rebasaban el año
de vida; 6 eran mayores de 1 año (31.6%), el resto (5 del total, 26.3%)
rebasaban los 3 años de edad sin sobrepasar los 12 años, es decir, 11 enfermos
(57.9%) sobrepasan el año de edad; 7 pacientes fueron niñas (36.85%) y 12
(63.15%) fueron del sexo masculino. El trastorno fue bilateral en 18 casos
(94.73%), un solo caso fue unilateral; la raza negra constituye el 58% (11
pacientes), 6 mestizos (31.5%) y 2 pacientes de raza blanca (10.5 %). En ningún
paciente se presenta otra afectación sistémica asociada. Las alteraciones
clínicas más frecuentes encontradas al momento del diagnóstico las enumeramos
en orden de importancia: El 70% de los pacientes presentan irritabilidad y
llanto. La tensión ocular, (responsable de las alteraciones en un globo ocular
con rigidez disminuida), la relacionamos (su primera toma) con el diámetro
corneal registrado en la primera medición en cada uno de los ojos. Tabla 1 Interrelación de la tensión ocular con
el diámetro corneal Cinco de nuestros pacientes fueron evaluados
antes de su remisión por médicos oftalmólogos, lo que representa el 26.3%;
todos fueron remitidos con un diagnóstico acertado confirmado en nuestro
centro, 3 de estos pacientes fueron tratados con Betabloqueadores (Timolol) y a
2 de ellos se les asoció Pilocarpina al 2 %, el caso restante fue tratado
además de Timolol con Acetazolamida, 2 pacientes fueron remitidos sin
tratamiento médico previo. El 57.89% (11 pacientes), fueron recibidos en
nuestro servicio sin ser evaluados por una consulta de Oftalmología y sin
medicación hipotensora previa; las remisiones provienen de 7 Municipios de
nuestra Provincia y de las provincias de Granma y Guantánamo. Como dato
interesante señalamos que del 73.7 % de los pacientes evaluados por médicos no
oftalmólogos, sólo en 2 (10.52%) el diagnóstico fue certero y la remisión se
realizó puntualmente; el 80% (4) de los pacientes mayores de 3 años se
diagnosticó por examen oftalmológico fortuito; (1) (20%) por solicitar examen
debido a los antecedentes familiares. Para una mejor apreciación del tratamiento de
los casos con Glaucoma del Desarrollo en nuestro medio, se tuvo en cuenta el
tiempo que transcurrió entre la evaluación y/o diagnóstico de la enfermedad
por un facultativo (sea oftalmólogo o no) y la instauración del tratamiento
quirúrgico definitivo; 9 pacientes (47%) fueron operados en un período menor a
5 días contando a partir del momento del diagnóstico o evaluación por un
facultativo; (sólo a 2 pacientes (10.2%) de este grupo se le dio tratamiento
definitivo en las 48 horas siguientes a su diagnóstico o evaluación); 6
infantes, que representan el 32%, fueron intervenidos entre los 6-14 días
después de su evaluación por un facultativo; 4 niños (21%) fueron tratados
quirúrgicamente 15 días o más después de la evaluación por un médico. Luego del tratamiento quirúrgico
(trabeculectomía ) evaluamos cada uno de los ojos a los 3 años, y encontramos
alteraciones clínicas las que por su frecuencia de aparición, enumeramos a
continuación. Tabla 2 Diámetro corneal y su relación con los
hallazgos clínicos En la mayoría de los pacientes la toma de la
presión intraocular post-quirúrgica (PIO) fue realizada sin necesidad de
someter al paciente a injuria anestésica; el porcentaje de ojos normotensos a
los 6 meses eran 32 (86.4%), al año 29 (78.3%) se mantenían con cifras
inferiores o igual a 21 mm de Hg; dos años después, 27 ojos se mantenían con
cifras de Po controladas, lo que representa el 72.9% y la última evaluación
para este reporte, realizada a los 3 años de la cirugía, arrojó que 26 ojos
(70.3%) pertenecientes a 15 pacientes (78.9%) se mantenían por debajo de las
cifras consideradas por nosotros como normales (Po =a 21 mm kg). Todas las mediciones de la presión ocular (Po)
se obtuvieron con sedación oral escalonada, se administraba Hidrato de Cloral y
Clorpromacina, lográndose la sedación en 14 (87.5%) de los 16 casos donde se
usaron estos medicamentos. En 2 pacientes (12.5%) fue necesario repetir la
sedación, debido a incumplimiento por parte de los padres de las orientaciones
que pedíamos. Se usó Clohidrato de Tetracaína como colirio anestésico en el
100% de los pacientes, sin reacciones adversas en ninguno de los niños
explorados con este método. También es considerable el ahorro económico al
evitar la exploración en el quirófano. El 72% de los pacientes y su familia
fueron evaluados desde el punto de vista integral. No fue posible en este trabajo valorar la
rehabilitación visual del 100% de los ambliopía por la poca cooperación
debido a la edad. Sin embargo es la rehabilitación para nosotros, junto al
diagnóstico y la cirugía los pilares fundamentales del tratamiento del
Glaucoma del Desarrollo. Tratamos de lograr, siempre que fue posible, la
adaptación al lente de contacto (LC); contrariamente a los que muchos creen no
existe contraindicación del uso de LC en niños con Glaucoma, pero la
disponibilidad de LC, el nivel cultural y la cooperación familiar fueron las
principales limitaciones de esta opción. Se logró el uso del LC en 3 niños
(15.78%) pero no fue posible en el resto, se usó gafas cuando fue necesario. Pudimos evaluar 8 niños (42.1%) que presentaron
aceptable cooperación y se determinó que de estos casos en el 37.5%, (3
niños) se presentó en uno de sus ojos una ambliopía marcada; en un paciente
la ambliopía fue bilateral (12.5%). En tres pacientes, donde se logró una
rehabilitación adecuada los resultados fueron alentadores, con una agudeza
visual en todos ellos superior a 0.6. Otro grupo de pacientes, como es de
suponer, no cooperan a la toma de la agudeza visual subjetivamente y la
evaluación del resultado rehabililatorio queda pendiente. El factor herencia fue evaluado al ser de una
relevante importancia en esta entidad; en los estudios encontramos 2 pacientes
(10.5%) miembros de familias donde se determinaron patrones de herencia
autosomicos dominantes y donde efectivamente existían casos de miembros de la
familia enfermos, en prácticamente todas las generaciones, que es precisamente
el patrón que informa la mayoría de los reportes que sobre el tema hemos
encontrado (1, 3, 16-19, 25, 26) para glaucomas juveniles, edad en que se
enmarcan los 2 casos de referencia. En el resto de los pacientes y
fundamentalmente en los casos de Glaucoma congénito e Infantil, fueron de
aparición esporádica como se reporta en la mayoría de los estudios. Discusión. La comparación de los resultados de este trabajo
con la literatura consultada demuestra una coincidencia en la mayoría de los
parámetros; sin embargo la edad en que debutan nuestros pacientes es superior a
la encontrada en los textos consultados (1,3, 5, 6, 10). Todos hablan de un 60%
a 80% de casos que debutan antes del año de edad, frente al 42.1% de infantes
debutantes con menos del año de edad en nuestra casuística; otros aspectos
como la bilateralidad y el sexo no presentan grandes contradicciones con las
series revisadas. Evaluamos la raza por considerar su incidencia en
esta entidad; existen reportes de mayor frecuencia de Glaucoma del Desarrollo en
gitanos de Eslovaquia (24, 25). En nuestro estudio no se determinaron
diferencias sustanciales al compararlo con la bibliografía consultada, y la
distribución de nuestros pacientes se corresponde con los índices raciales de
nuestra población. El 58% pertenece a la raza negra, el 31.5% a la mestiza y
sólo 2 pacientes son de la raza blanca, que representan el 10.5%. Las alteraciones clínicas halladas son muy
similares a las de otras series (1, 3, 6, 8-12, 17, 18,20) y forman parte del
cuadro clínico clásico de los pacientes menores de 3 años; donde la
elasticidad de los tejidos oculares propicia la aparición de estas
alteraciones. Cabría referirnos a que cada vez aparecen más reportes en
relación a que el límite de edad hasta donde persiste esta cierta elasticidad
de los tejidos oculares, es superior y algunos los sitúan a los 7 años (1)
pudiéndose encontrar cambios sutiles anátomo-estructurales por debajo de esta
edad en ojos sometidos a cifras tensionales superiores a los 21mmhg (1). La Tabla 1 muestra la directa relación entre
presión intraocular y diámetro corneal horizontal; fuimos cuidadosos al tomar
las medidas corneales, desde el inicio, en ambos limbos de las fibras esclerales
(1,23) por el fundamental valor de esta medida en la evolución y pronóstico de
esta afectación. Por supuesto tienen una proporción muy directa las cifras de
presión intraocular y el diámetro corneal de estos pacientes. Asociados al aspecto clínico, se tuvieron en
cuenta otros factores como el psicosocial, entorno familiar y acciones médicas
previas a la llegada del enfermo a nuestro centro. Hacemos mención de estos
elementos debido a la crucial importancia del tratamiento precoz de esta
afección. Fue relevante, en el estudio realizado, el hecho
de que se demande de una labor de educación e información a pediatras en
general y médicos de familia, en aras de disminuir el tiempo que transcurre
entre los primeros síntomas y la instauración del tratamiento definitivo, con
el objetivo común de disminuir la incapacidad visual de estos casos,
considerando que el Glaucoma del Desarrollo en general y el Congénito en
particular, aportan un porciento importante entre los ciegos de origen
congénito (17,21) . No encontramos similitud en estudios
internacionales o nacionales con las observaciones realizadas en este trabajo en
lo referente al tiempo trascurrido entre los primeros síntomas, el diagnóstico
y el tratamiento definitivo. Pero es evidente que a pesar de la envidiable
cobertura oftalmológica y de asistencia primaria con que cuenta nuestro país,
es algo demorado el tratamiento definitivo, pues la inmensa mayoría de los
casos se intervinieron 72 horas o más después de ser evaluados por un
facultativo y aún mayor el tiempo que media entre la aparición de los primeros
síntomas y la instauración del tratamiento definitivo. La trabeculectomía practicada por nosotros, al
establecerse una comparación con los resultados reportados por otras series
(Ver tabla comparativa No3) resultó acertada en la mayoría de nuestros
pacientes, alcanzando con la cirugía aplicada cifras de éxito similares a
otros actores. Como se reafirma en la tabla comparativa que
añadimos: es la Trabeculectomía la técnica quirúrgica que está llamada a
imponerse en nuestro medio con la necesaria efectividad; igualmente son muy
similares las alteraciones clínicas post-quirúrgicas halladas por nosotros en
la mayoría de las series y textos consultados (1-10). Sin embargo, a pesar de
que el tratamiento quirúgico controla la enfermedad en un elevado número de
pacientes, hubo un aumento en el diámetro corneal en 4 pacientes que mantenían
tonométricamente cifras oculares dentro del límite considerado como normales;
este aumento del diámetro fue inferior a 1mm al compararlo con la medida
inicialmente tomada. Decidimos a estos casos darle un seguimiento mensual y
mantener estrecha vigilancia sobre las medidas corneales sin que hasta el
momento haya cambios que reflejen descompensación. Creemos que la presencia de
esta última en ojos donde hay importante edema epitelial y distensión tisular
pudiera influir en la exactitud del dato a la hora de la medición. Tabla 3 Comparativa entre resultados de
diferentes autores y los resultados obtenidos en el Hospital Infantil Sur de
Santiago de Cuba Las complicaciones inmediatas de la cirugía en
nuestros pacientes son muy similares con reportadas por otros autores (1,3
,4-10). La trabeculectomía no está exenta de complicaciones, pero es una
técnica bastante segura en este sentido y su práctica hoy es recomendada en
mayor número de formas clínicas de Glaucoma del Desarrollo y Glaucomas de la
infancia secundarios. También constituye la segunda opción para muchos,
después del fracaso de la Goniotomía. Merece especial importancia discutir brevemente
los hallazgos clínicos post-quirúrgicos tardíos, expuestos en la Tabla 2,
pues se reafirma el concepto de que el diámetro corneal es la expresión más
clara de descompensación ocular; así las alteraciones irreversibles son más
frecuentes y graves en córneas de mayor distensión, todo coincidente con los
autores revisados (1, 4-10). Las excavaciones de la papila y sus
características en cuanto a su diámetro y a otros aspectos, preferimos no
incluirlas ni describirlas en este trabajo pues el mayor porcentaje de nuestros
pacientes presentó edema corneal al ser diagnósticados. En cuanto a la rehabilitación, es de notar que
la distensión de estructuras importantes como la esclera, la zónula del
cristalino y la cornea hacen difícil la instauración de este eslabón
terapéutico Sin embargo consideramos el lente de contacto como la mayor opción
para la rehabilitación visual y recomendamos su uso. Conclusión: La trabeculectomía, junto a un manejo integral
al paciente portador de glaucoma del desarrollo es la opción viable en nuestro
medio. Bibliografía 1. Arias Puente A, Carrasco FoutC, García Feijo
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externo technique ann Ophthalmol 1970; 2: 199-205. Compartir Publicación enviada por Leonardo Pérez Díaz Contactar mailto:leonardo2002cu@yahoo.es Código ISPN de la Publicación EplklFyykZgqERDmXr Publicado Saturday 24 de April de 2004 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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