Monografias | Técnicas de modificación de conducta en la infancia A propósito de un caso de mutismo selectivoTécnicas de modificación de conducta en la infancia A propósito de un caso de mutismo selectivoResumen: En este trabajo se describe el proceso seguido en un caso de mutismo selectivo. Se revisa todo el procedimiento de diagnóstico y tratamiento seguido en el caso basado en técnicas de modificación de conducta según el paradigma del condicionamiento operante. Se concluye realizando una revisión crítica sobre el proceso y las implicaciones de las terapias de modificación de conducta. En este trabajo se describe el
proceso seguido en un caso de mutismo selectivo. Se revisa todo el procedimiento
de diagnóstico y tratamiento seguido en el caso basado en técnicas de
modificación de conducta según el paradigma del condicionamiento operante. Se
concluye realizando una revisión crítica sobre el proceso y las implicaciones
de las terapias de modificación de conducta. A Francisco J. Carrascoso López. Psicólogo.
UNED-Sevilla por sus comentarios y críticas, siempre jugosos y que han
mejorado, y mucho, el presente trabajo. Los aspectos relacionados con la
psicopatología del desarrollo presentan diferencias cualitativas con respecto a
la psicopatología adulta dado que los niños no son "adultos bajitos"
y mucho menos (salvo los casos debidamente diagnosticados) retrasados mentales.
Así es necesario tener en cuenta que hay comportamientos normales dentro del
desarrollo que pierden esta cualidad a medida que pasa el tiempo. Esto implica
tres características propias de la evaluación infantil (Toro, 1998): La
influencia del factor de proceso de aprendizaje y maduración. La
existencia de patologías específicas de la edad. La
suma y clara importancia del control situacional o estimular en el
mantenimiento, adquisición y elicitación de conductas. Dentro de los factores de riesgo
en psicopatología infantil y siguiendo un modelo de diátesis-estrés parece
existir un alto grado de acuerdo en la relevancia de una serie de factores que
mediante algún tipo de interrelación entre ellos y, según el caso, con mayor
o menor importancia resultarían en un cuadro de vulnerabilidad que propiciaría
la existencia de una patología concreta (Toro, 1998): Factores
genéticos: En primer lugar existen claras patologías genéticas con
implicaciones conductuales, por ejemplo en el síndrome de Down la trisomía
en el par XXI; en segundo lugar existen indicios de causalidad genética
como en la enuresis primaria; y, en tercer lugar, encontramos que parte de
la carga genética puede actuar como predisponente asociado que parece ser
el caso de la depresión. El
conjunto de pautas reactivas de autorregulación (temperamento), entendido
como expresión de un estilo de vida en relación con la carga genética y
por tanto innato y que parece mantener una notable estabilidad a lo largo
del desarrollo (Thomas, Chess y Birch, 1968). El
estilo educativo parental (Canalda, 1988). La
familia, especialmente en relación de parte de los comportamientos
aprendidos, sobre todo si existe una historia previa familiar psicopatológica,
en relación primaria con la manifestación de los factores anteriormente
citados, y por supuesto con el modo de adaptación, integración y
afrontamiento en lineas generales heredados por cultura familiar (Toro,
1998). Los
acontecimientos vitales, en su categoría de facilitadores, precipitantes y
mantenedores de los trastornos psicopatológicos (Canalda, 1988). Los
factores socioculturales (Toro y Villardell, 1987). Pasamos ahora a describir la
historia de un caso seguido en contexto ambulatorio en la Unidad de Salud Mental
de Atención Primaria del INSALUD en Ceuta, que necesitó de una sesión de
evaluación y diagnóstico, 17 sesiones de tratamiento distribuidas a lo largo
de 8 meses y dos semanas. Habiéndose realizado seguimiento a los tres meses de
haberse consensuado el alta de la unidad por remisión absoluta del motivo de
consulta. El caso que se presenta es el de
un niño de 4 años y medio, raza caucasiana, de origen español y con el
castellano como primera y única lengua, escolarizado en educación preescolar,
hijo único de pareja estable compuesta por dos profesionales laboralmente en
activo con estudios universitarios de grado medio, que solicitan consulta a
comienzos de 1997. El motivo de consulta referido
por los padres es a indicación de la profesora que les informa que ni el curso
anterior ni lo que lleva de este el niño ha hablado, ni en clase ni en el
recreo, aunque realiza correctamente sus tareas escolares y no es problemático
en ningún otro aspecto. Los padres refieren que el niño es incapaz de hablar
ni con niños "mayores" (a partir de unos 10 años) ni con
adultos, desconocidos o conocidos, a excepción de ellos y abuelos: "cuando
es con extraños, baja la cabeza" De la exploración realizada los
aspectos más destacados se resumen en: hijo deseado; embarazo y parto normal;
adecuado desarrollo psicomotriz; sin problemas de salud de interés; sin quejas
de hiperactividad u otras alteraciones de conducta fuera del motivo de consulta;
con juegos e intereses apropiados a su edad y medio social; una actitud
colaboradora por parte de los padres y del niño, que no emite sonido alguno
durante la entrevista, aunque responde a órdenes y realiza aquello que se le
indica. Tolera bien la separación de los padres y de los abuelos maternos, que
lo acompañan al colegio, al que acude contento y sin intentar dejar de ir. La
madre muestra signos de alta ansiedad y preocupación, pero no se refieren
antecedentes familiares de interés. Obteniéndose una Escala de Denver
simplificada del 100% para una edad de 5 años, aunque la parte referida a
lenguaje es referida por los padres. El primer paso a considerar en el
caso a realizar fue considerar el diagnóstico del caso como mutismo selectivo
(F94.0). Para realizar este sobre los criterios DSM-IV (APA, 1995) se contempla: Incapacidad persistente para
hablar en situaciones sociales específicas (donde se espera que hable) a
pesar de hacerlo en otras situaciones. La alteración interfiere en
el rendimiento escolar, laboral o la comunicación social. La duración de la alteración
es superior a un mes. La incapacidad para hablar no
se debe a una falta de conocimiento o fluidez del lenguaje hablado requerido
en la situación social. El trastorno no se explica
mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación y no aparece
exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psicótico. El caso expuesto cumple la
totalidad de los requisitos indicados. Realizándose el diagnóstico diferencial
para rendimiento académico malo (First, Frances y Pincus, 1996) en los términos: ¿Asociado a CI inferior a 70
y deterioro concurrente del funcionamiento adaptativo? El informe
psicoevolutivo y la Escala de Denver Simplificada no permiten inferir
Retraso mental. ¿Asociado a deterioro grave
de la interacción social y el lenguaje e intereses y actividades
estereotipadas o restringidos? Los resultados referidos en la exploración
no permiten inferir Trastorno generalizado del desarrollo. ¿Asociado a rendimiento
significativamente menor a la media de un test de logros académicos? La
edad del niño y nivel de escolarización no permite inferir Trastorno del cálculo
o expresión escrita. ¿Asociado a retraso del
lenguaje? La Escala de Denver Simplificada no permite inferir Trastorno del
lenguaje expresivo o mixto del lenguaje receptivo-expresivo ¿Fracaso para hablar
en la escuela (a pesar de hablar en casa)?. Los datos de exploración
permiten realizar diagnóstico de mutismo selectivo. ¿Asociado a déficit de
atención y/o hiperactividad-impulsividad clínicamente significativo? Los
datos de exploración no permiten inferir Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad ¿Asociado a un
comportamiento antisocial? Los datos de exploración no permiten inferir
Trastorno disocial ¿Asociado a un patrón de
comportamiento negativista, hostil y desafiante? Los datos de exploración
no permiten inferir Trastorno negativista desafiante. ¿Relacionado con un consumo
excesivo de sustancias? Los datos de exploración no permiten inferir
Dependencia o Abuso de sustancias ¿Rechazo a acudir a la
escuela relacionado con temor a la separación? Los datos de exploración no
permiten inferir Trastorno por ansiedad de separación. ¿Síntomas ansiosos,
afectivos, psicóticos u otros síntomas que interfieren con el rendimiento
académico? Los datos de exploración no permiten inferir un trastorno específico ¿respuesta desadaptativa a
un estresante psicosocial? Los datos de exploración no permiten inferir
Trastorno adaptativo. Una vez terminado el proceso
diagnóstico y el de diagnóstico diferencial el caso puede ser etiquetado
siguiendo la clasificación DSM-IV, como: EJE I: Mutismo selectivo F94.0 EJE II: Sin diagnóstico Z03.2 EJE III: Sin información disponible o
irrelevante EJE IV: Sin problemática psicosocial EJE V: Sintomatologia moderada/grave
GAF:55% , coincidentes evaluación y máx. último año El tratamiento psicoterapéutico
del caso fue abordado desde el paradigma de condicionamiento operante (CO), cuyo
más destacado exponente es el psicólogo norteamericano B.F. Skinner
(1904-1990). Este paradigma se incluye dentro de las escuelas psicológicas
conductuales, que a modo de resumen tienen en común como principios básicos: Todas
las conductas, tanto normales como anormales, son producto de un proceso de
aprendizaje. La
adquisición, elicitación, mantenimiento y extinción de las conductas se
rigen por las leyes del aprendizaje Los
síntomas psicopatológicos son propiamente la enfermedad, es decir el
tratamiento ha de ser sintomático. Desde el CO se establece, a
diferencia del respondiente pavloviano, que las leyes que rigen el
condicionamiento están en función de las consecuencias contingentes a la emisión
de las conductas, es decir que su emisión o no dependen de los cambios que
produzcan en el ambiente (operacionalmente definidos como reforzadores.
positivos o negativos), en todo caso modulado por la existencia de estímulos
discriminativos que aumentan la probabilidad de contingencia del reforzamiento o
no de la conducta. Así en función del efecto que produzca la contingencia
sobre la conducta obtendremos un proceso de reforzamiento si lo que se consigue
es el aumento de la tasa conductual o uno de disminución de tasa de emisión de
la conducta en casos de castigo o extinción. Lo que queda recogido para mayor
claridad en la tabla I. Tabla I. Resumen de las contingencias
posibles tras la emisión de una conducta y sus implicaciones en el aprendizaje
según el CO (Reforzador positivo) Reforzamiento positivo (Reforzador negativo) Reforzamiento negativo Estos cambios ambientales, así
como las conductas pueden tener tres niveles de análisis (cognitivo, motor y
psicofisiológico). Así el caso que se describe permite ser conceptualizado
como se recoge en la tabla II. Tabla II. Conducta problema: Mutismo
selectivo Evitar contacto visual Cogniciones específicas Respuesta psicofisiol. (RPF) Disminución de ansiedad Mientras que la remisión del
caso mediante una conducta adaptada (CA), es decir el objetivo terapéutico, se
podría, análogamente conceptualizar como se recoge en la tabla III. Tabla III. Conducta adaptada: Relación
social mediante el habla Cogniciones específicas No activación RPF El mecanismo de adquisición y
establecimiento de la CA, o de cualquier conducta, pasa por un procedimiento de
aprendizaje en tres fases: 1 Inclusión de la CA dentro del repertorio
conductual del sujeto 2 Extinción diferencial de conductas
incompatibles (CI) con la CA 3 Generalización de la CA fuera de las
situaciones controladas En el caso que se describe existe
evidencia de que el sujeto tiene la CA en su repertorio conductual (habla con
los padres y abuelos maternos). Sin embargo se elicita la CI al haber presente
cualquier cambio situacional (cualquier otro adulto o niño de mayor tamaño).
El plan terapéutico que se establece es incluir una técnica de refuerzo sobre
la CA en detrimento de las inadaptadas. Es decir aumentar la tasa de CA y
extinguir la CI. Con respecto al nivel de
observación de conducta, en el procedimiento seguido sólo se va a hacer
referencia a los aspectos motores, cuantificando las tasas de emisión y su
duración. Ya que, entre otras cosas resulta evidente la dudosa abordabilidad de
las cogniciones del sujeto y el realizar registros psicofisiológicos requeriría
de un aparataje específico fuera de los medios disponibles. En el proceso seguido y
registrado en la tabla IV se observan 4 fases diferenciadas. En un primer
momento (sesión 1ª y 2ª) se intenta utilizar una técnica de reforzamiento
positivo que fracasa. En un segundo momento se introduce la CA mediante un
proceso de moldeamiento (sesiones 2ª a 6ª). En un tercer momento, ya
instaurada la conducta, se extingue diferencialmente la CI (sesiones 7ª a 13ª).
En el cuarto (sesiones 14ª a 17ª) se concluye el proceso de generalización de
la CA a todas las situaciones. Puede observarse como la duración
de la tasa de CI va disminuyendo en cada fase de forma progresiva, resultando su
evolución el criterio de moldeamiento seguido para cambiar de fase a fase. Tabla IV. Diario del proceso psicoterapéutico Vocabulario mínimo Refuerzo Extinción Conducta Molaridad Atomicidad Tecnica de economía de fichas (TEF) en
los términos: Profesora realiza observación tranversal de la conducta a diario Si se emite conducta en cualquier situación escolar entregar a abuelo tantas fichas como conducta Registro Próxima sesión establecer línea base y
criterios de reforzamiento Niño Se propone cambio de estrategia por
refuerzo negativo (R-) en los términos Estímulo discriminativo (ED, consulta) Contingencia aversiva (CA, niño separado de padres y sin posibilidad de movimiento) Conducta a reforzar (CR, cualquier verbalización) Conducta a extinguir (CE, cualquier otro intento de evitar CA: lloros, pataleos etc.) TEF se suspende definitivamente ya que la
profesora está ilocalizable en hora de tutoria Niño CE durante unos 13 minutos emite CR
"quiero ir con mamá" Cambio de tasa CR (aumentar hasta 4 veces su emisión) Niño establece CR tras unos 6 minutos de
CE Cambio de CR (CR anterior y verbalizar donde están los padres) Niño establece CR tras menos de 1 minuto
de CE Padres muy angustiados: retroceso, niño
cesa de emitir conducta Cambio de CR (Establecer CR y explicar dónde, con quién, y otros aspectos de las vacaciones ) Niño emite CR tras unos 5 minutos de CE
y sigue hablando normalmente en ED, se realiza prueba de generalización
(PG) y la CR se sigue emitiendo ante otro médico del EAP Padres ICSL El niño emite CR ante adultos extraños,
sigue en CE ante adultos familiares Padres ICSL Padres informan que mantiene CR en todas
situaciones, incluso colegio MEC lo ha incluido en tratamiento logopédico
(?) En este apartado, se va a
intentar realizar algunas reflexiones sobre las indicaciones y limitaciones a
las terapias de modificación de conducta (TMC). De esta forma, primero revisar el
que desde otras orientaciones se ha señalado que las TMC no muestran
efectividad general sobre cuadros psicopatológicos completos. Si bien esta
afirmación difícilmente puede ser rebatida y se han intentado referir algunos
intentos contemporarizadores desde la propia defensa de la TMC, como pueda ser
el análisis funcional de conducta (AFC) micro y macroanalítico (Fernández,
1998), esto no es sino una perversión de las bases epistemológicas de las que
se parte. Es decir, la TMC debe estar relación con un AFC y no con un diagnóstico
sindrómico psiquiátrico en su totalidad. Lo que por supuesto no es
contradictorio con el que a un sujeto con un diagnóstico de este tipo se le
puedan realizar tantos AFC, y consecuentes TMC, como conductas sea necesarias
que reaprenda. Pero desde el modelo del CO, ha
de recordarse, que se prima la atomicidad (sintomatología) antes que la
molecularidad (síndrome) de las conductas. Y aunque esta reflexión puede
parecer una objetivación y parcelación absoluta del sujeto no lo es más que
el regular la cantidad de un neurotransmisor y concluir que el diagnóstico ha
desaparecido ya que no se observan síntomas. Un intento de superación de las
TMC ha sido el enfoque cognitivo/conductual más psicologicista y menos motor.
Pero antes que nada hay que recordar que las conductas cognitivas, se
conceptualizan como la forma de hablar consigo mismo (pensar) que modulan la
conducta y los sentimientos, aunque desde una perspectiva neuropsicológica
(Kolb y Whishaw, 1984) ya se establece que el pensamiento es una habilidad
motora principalmente. Reflexión que no entra en discusión sobre la utilidad y
resultados de este enfoque, que entre otros logros sí está más encaminado a
los tratamientos de síndromes psiquiátricos. Por último señalar que desde la
TMC no se interpreta con valor semántico las conductas desadaptadas ni a nivel
intrapsíquico ni de dinámica familiar, pero esto no es más que una
consecuencia directa del modelo epistemológico. Y aunque puedan ser igualmente
útiles los abordajes desde otros modelos, entrar en discusiones sobre si un
modelo es mejor que otro se aparta de la finalidad de este trabajo, por lo que
la única conclusión a llegar es que la metalectura del proceso psicoterapéutico
debe ser siempre coherente con un modelo teórico. Aunque sí sería conveniente señalar
como crítica a algunos intentos de marketing de algunos practicantes
de la TMC que éstas no son ni más útiles ni más eficaces que otros abordajes
terapéuticos cuando abordamos a un sujeto, aunque es cierto que a algunos
terapeutas les parece más fácil realizar la metalectura en términos
conductuales. Ya centrándonos en una
metalectura de un proceso psicoterapéutico desde un modelo conductista habría
de tenerse claro, sobre todo, la diferencia entre la burocratización
del AFC y éste propiamente dicho: El objetivo del AFC no es rellenar muchos
cuadros ni realizar muchas medidas inútiles sino establecer una hipótesis
psicodiagnóstica que establezca la relación causal de la conducta y permita la
posibilidad de su modificación (Fernández Ballesteros, 1984). De hecho el AFC
seguido en este caso se basa sólo en observaciones que aún respetando los
conceptos básicos de tasa y periodo y centrándose en los aspectos motores
referidos en el AFC han sido reducidas al mínimo (una charla), pero
tampoco hay que olvidar que el contexto es clínico y no experimental: Es decir
primamos más la eficacia que la descripción exhaustiva. Sí sería conveniente advertir,
además, sobre estas metalecturas y la coherencia con el modelo teórico el
incidente de la sesión 4ª en el sentido de que si se establecen unas pautas de
tratamiento deben de mantenerse dentro del modelo(aún a costa de verse uno
obligado a robar un caramelo a un niño, textualmente). Es decir el terapeuta
debería de mantener el máximo control estimular posible dentro del
procedimiento. Además señalar que aunque se ha
referido como crítica a la TMC la no implicación y frialdad del terapeuta,
esto no es más que una reducción simplista y falsa. De hecho las sesiones 7ª,
9ª y 12ª cumplen además una función de relajación psicológica del
terapeuta. Para terminar las reflexiones
sobre las metalecturas conductistas, señalar que en la fase de pavoneo
psicoterapéutico (sesiones 15ª y siguientes), en aquellas en que se
presume ante los compañeros de como ha ido evolucionando el caso y los logros
conseguidos, la primera pregunta que surgía tanto por parte de médicos o
enfermeros era ¿por qué se producía el mutismo selectivo? La respuesta a esta
pregunta nunca existía fuera de que el niño se comportaba así y había
aprendido a hacerlo de otra manera que ahora le funcionaba mejor. Es decir el
AFC utilizado había resultado eficaz pero obviaba (coherentemente con el
abordaje práctico) cualquier explicación histórica. En la aproximación
seguida no se exploró el conjunto de aprendizajes que conllevan a la instauración
disposicional de las pautas de adquisición y mantenimiento de la conducta
operante(aunque no habría estado de más y podría haber enriquecido el
conocimiento del caso y su eficacia) sino que se centró en el momento actual y
su posibilidad de modificación mediante un proceso de aprendizaje con vistas al
futuro. Por otro lado, advertir que una
de las limitaciones más habituales de los tratamientos conductuales es el
aspecto de la motivación. De entrada hay que asumir que sobre una cuarta parte
de los sujetos objeto de un TMC no se van a incorporar o terminar el tratamiento
(Herrero y Massana, 1993). De hecho el primer intento abordado en el caso de TRF
fue un fracaso, aunque la conclusión a llegar es que la responsabilidad es del
terapeuta al no valorar adecuadamente la motivación de la presunta observadora
que no se integró en el programa psicoterapéutico. Para terminar estas reflexiones
señalar que, se espera, sirvan como un ejemplo de las posibilidades de la TMC
en Salud Mental, siempre y cuando se realicen adecuadamente. En este sentido y
como resumen de todo lo expuesto en este apartado, señalar de forma general: -Antes de abordar un caso
siempre es necesario realizar un diagnóstico sindrómico completo, con el
fin de aumentar las posibilidades de comunicación con otros profesionales. -Una vez diagnosticado, hay
que realizar una metalectura de las posibilidades psicoterapéuticas
disponibles y realizar el enfoque del caso. -Las pautas de tratamiento
han de ser coherentes con la metalectura, y en todo caso ser sensible, por
criterio de eficacia a la utilidad real posible en el caso concreto. -En el caso de realizar una
metalectura conductista la base psicodiagnóstica es el AFC, pero es absurdo
clínicamente un AFC burocrático o demasiado ambicioso. -Los resultados de una TMC
deben estar sujetos a revisión continua, si no se consiguen resultados
razonables, es mejor cambiar de técnica o abordaje, incluso llegando al
cambio de marco de metalectura. APA, American Psychiatric Association.
(1995). DSM IV. Breviario de criterios diagnósticos. Barcelona:
Masson. Psicólogo.
Unidad de Salud Mental del INSALUD de Ceuta Alumno
de la XVI Rotación de la Unidad de Docencia y Psicoterapia Compartir Publicación enviada por José Fernando Calvo Mauri Contactar http://www.comportamental.com Código ISPN de la Publicación EpylyEppuVuxXSOqWi Publicado Tuesday 11 de November de 2003 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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