Monografias | Impacto y experiencia del uso de la máscara laríngea (LMA)

Por la dificultad de la máscara laríngea como una causasignificativa de morbimortalidad a pesar del alto beneficia y/o ayuda que hareportado la intubación endotraqueal, nosotros evaluamos el lugar de la máscaralaríngea como una técnica menos riesgosa y como alternativa de la vía aérea.Después del consentimiento de los pacientes estudiamos a 60 desde Abril hastaNoviembre del 2000, en el Mpilo Central Hospital, Bulawayo, Zimbabwe para cirugíaelectiva, con criterios ASA I y II, fueron excluidos pacientes que no requeríanposición supina y anormalidades anatómicas de la vía aérea. Después de laconducción de la anestesia fue insertada la máscara laríngea con el uso depropofol entre 1,25 y 2,5 mg/Kg. Previa medicación con midazolan, incluyemonitorización estándar para cada paciente. No hubo diferencia significativaen la correcta posición entre la máscara de mayor y menor talla en cualquierade las usadas (tallas 3, 4 y 5). La inducción con propofol permitió la insercióntemprana de la máscara Laríngea, al mismo tiempo que la dosis puede serdisminuida con la premedicación con midazolan. El uso de la máscara 4 y 5permiten ser de mejor cierre que la máscara de menor talla (talla 3). La máscaraLaríngea es una medida primaria de establecimiento de la vía aérea comoalternativa de la intubación endotraqueal.

LMA: Laryngeal Mask Airway.

ASA: Anaesthesia Society American

La dificultad de la vía aérea es una causa significativa demorbilidad y mortalidad, a pesar del alto beneficio y/o ayuda que ha reportadola intubación endotraqueal. La máscara laríngea ha encontrado un lugar enesta arena, y ha sido desarrollada como una principal medida de la intubaciónendotraqueal (3, 4)

La máscara laríngea ha ganado en popularidad como un propósitogeneral de la vía aérea y tiene algunas ventajas sobre el tubo endoctraqueal yla máscara facial. Un factor limitado con el uso de la máscara Laríngea es lafalta de protección de la vía aérea desde la reubicación del contenido gástrico,y algunos médicos consideran que la presencia del mecanismo de la faringe puedeproporcionar la regurgitación (5). La ausencia de complicaciones como tambiénse registran en la literatura médica, revela la efectividad y seguridad del usode la máscara laríngea, convirtiéndola en una técnica menos riesgosa, comoalternativa de la vía aérea. (5, 6)

Se realizó un estudio descriptivo en 60 pacientes desdeAbril hasta Noviembre del 2000, en el Mpilo Central Hospital, Bulawayo, Zimbabween pacientes con criterio de ASA I y II, para cirugía electiva, fueronexcluidos pacientes menores de 18 anos, pacientes que requerían posición nosupina, y con anormalidades anatómicas de la vía aérea. La premedicación fueadmitida con midazolan 0.015 mg/kg, próximamente 30 minutos antes de la inducción.Incluimos monitorización estándar lo cual incluyó ECG, pulso oxímetro,capnografía y métodos no invasivo de monitorización de la presión arterial.Los pacientes fueron preoxigenados por 2 minutos, inducimos luego con petidina a1 mg/Kg, luego propofol en un rango entre 1,25 a 2,5 mg/kg. en un tiempo mayorde 30 segundos. Los pulmones de los pacientes fueron ventilados por máscarafacial con oxígeno al 100%. La máscara fue insertada usando la técnica estándaruna vez lograda la pérdida de los reflejos de las pestañas, relajación de lamandíbula y apnea del paciente, lográndose un adecuado nivel de anestesia parala inserción en el sitio de la máscara laríngea. La anestesia fue mediante0,5 – 1,5 % de halothane y 50 % de O2 y N2O. Asignamos talla 3 para adultopequeño (30 – 60 Kg), talla 4 para adulto pequeño masculino y femenino (50– 75 Kg) y 5 para adultos masculinos (mayores de 75 Kg). La adecuada ventilaciónfue valorada por los movimientos de las paredes del pecho, capnografía y lapresión de cierre de la vía aérea mayor de 10 cm/H2O durante la asistencia dela ventilación manual. La adecuada ventilación fue categorizada en 3 grados:Optima (no hay salida de gases de via aérea a 18 cm/H2O, Subóptima (salida degas de la via aérea no menor de 10 cm/H2O y no mayor de 18 cm/H2O) e Inadecuada(salida de gas a menos de 10 cm/H2O). Del mismo modo evaluamos los intentos deincubación para la colocación de la máscara laríngea categorizados enExcelente (primer intento), Bueno (segundo intento) y Regular (tercer intento).

La efectividad de la dosis baja de propofol para la inserciónde la máscara laríngea en 41 pacientes inducidos fue de un 68,3 %. No hubodiferencia significativa referente al peso y la dosis empleada. En un total de19 pacientes para el 31,7 % la anestesia fue profundizada con un incremento dela dosis de propofol hasta que la máscara laríngea fue tolerada.

En nuestro estudio en 28 pacientes en quienes la talla 5 fueusada, en 5 fue vista en la cavidad oral para un 8,33 %, obteniéndose unaventilación óptima en un 33,3 %. En 25 pacientes para el 41,67 % en quienesfue usada la talla 4 fue vista la cavidad oral en 2 para el 3,33 % y la salidade gases ocurrió sólo en 1 paciente para el 1,66 %. En los pacientes en losque fue usada la talla 3 la salida de gas ocurrió en 2 pacientes para el 3,33%. No hubo diferencia significativa en la correcta posición de la máscara demenor o mayor talla en cualquiera de las usadas (tallas 3, 4 y 5). El escape degas fue significativamente menos frecuente en la máscara de mayor tamaño queen las máscaras de menor tamaño.

En la tabla 3 en un total de 58 pacientes se obtuvo unaevaluación excelente con una frecuencia de éxito de un 96,67 %, del total depacientes en 2 la máscara fue removida e insertada otra de menor talla para el3,33 %.

La puesta de la máscara Laríngea, poco después de lainducción de la anestesia, así como la depresión faríngea y reflejo laríngeoes facilitado por el uso de propofol. Los resultados de un estudio previo en niñossugieren que la dosis de propofol requerida para la inserción de la máscaralaríngea puede ser mayor que la aceptada para la máscara facial (1). Sinembargo, han habido estudios no formales para determinar la curvadosis-respuesta de la dosis efectiva. El midazolan intravenoso es un sedanteefectivo para la premedicación en adultos, y su efecto es sinergizado conpropofol y puede reducir la dosis requerida para la inserción de la máscaralaríngea.

Nuestros resultados apoyan la sugerencia que la dosis depropofol requerida para la inserción de la máscara laríngea puede ser menorque la requerida para la inserción de la máscara laríngea en niños. Losrequerimientos incrementados para el propofol en niños pueden ser explicado porun mayor volumen central de distribución de la droga y mayor volumen cardiacopor peso en Kg, que debe resultar en una más baja dosis de concentración depropofol en la perfusión sanguínea del cerebro, después del bolo de inyección(1, 2). Como es conocido el propofol produce depresión cardiorespiratoria y esmayor que la asociada con un bolo de dosis de un barbitúrico y es probablementela causa de hipotensión profunda en pacientes hipovolémicos o en pacientes conenfermedades cardiacas (1), sin embargo, durante el estudio nosotros noobservamos diferencia en la incidencia de efectos cardiorespiratorios entrebajas y altas dosis de propofol (Tabla 1)

La presencia o ausencia de salida de gas fue examinada por lapresión en la vía aérea entre 10 y 18 cm/H2O por presión de la bolsareservorio, por 10 segundos para cada presión, la ventilación adecuada fuecategorizada en tres grados: Optima, Subóptima e Inadecuada.

Es razonable la sugerencia que máscaras más grandes debeser puesta primero en el lugar, y si el coff es visible en la cavidad oral,entonces reemplazar esta de mayor tamaño por una talla de menor tamaño quepueda ser apropiada (3, 4).

La incidencia de visibilidad del coff en la cavidad oral pudoser visto en un 5 % para LMA más pequeña, mientras puede ser visto en un 25-30% para LMA más grande, (4, 5). Nuestros resultados coinciden con estudios quemuestran que tallas más grandes de LMA (tallas 4 y 5) es una mejor selecciónque máscaras más pequeñas (talla 3), sin embargo, en estudios previos, cuandolas más grandes fueron puestas en su sitio, el coff algunas veces fue visto enla boca. (5).

Brain y colaboradores exigen que el coff puede serposesionado a nivel caudal de la rama de la mandíbula y amígdala, y de estemodo si el coff es visto abriendo la boca del paciente, la máscara pude serconsiderada larga también (5, 6). Nosotros valoramos los criterios para unatalla inapropiada de LMA por investigaciones, además de la posición de la máscaracon relación a la glotis y la incidencia de salida de gas alrededor de lamisma.

Máscaras más grandes salida dentro de la boca han sidovista frecuentemente y son asociadas con un gran riesgo del coff posesionado enla cavidad oral, mientras esto puede interferir con adenotonsilectomia y puedeincrementar y/o causar riesgo de dolor de garganta o daño del nervio lingual.(7) (Tabla 2).

La decisión de reemplazar la máscara por una de mayor tamañodepende de varios factores, como por ejemplo, pequeñas máscaras sonpreferibles cuando la adenotonsilectomia es planeada y puede causar dolor degarganta o daño del nervio lingual, o la cirugía es de larga duración (7, 8).En nuestro caso el éxito de inserción fue valorado como satisfactorio en unprimer intento por el chequeo de los movimientos de las paredes del tórax,cardiografía y una presión de cierre de la vía aérea entre 10 y 20 cm/H2Odurante la ventilación manual asistida; si la ventilación adecuada no fueposible, la máscara laríngea fue removida e insertada en un segundo intento en2 pacientes al notarse un fallo de la ventilación de presión positiva con unasaturación de oxígeno menor que el 25% con FiO2 del 0,33, presencia de tos ehipo, similares resultados obtuvieron Brain y colaboradores, donde la frecuenciade éxitos en un primer intento resulto en el 97 % del total de sus casos, locual fue asociado por el uso de la maniobra de extensión, lo cual mejorasignificativamente la frecuencia de éxito (8) Autores han intentado la"maniobra de flexión" descrita por Kapila y colegas, quienesinteresantemente describieron deterioro en la vista de la laringe con ellaringoscopio de fibra óptica en la mayoría de los pacientes estudiados. (8,9) ( Tabla 3).

4. Not Mr, Hill RP Appropriate size of the LMA in adults. BarJ. Anaesthesia 1998; 81: 657-5

Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación.

Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Dr. AmbrosioGrillo" de Santiago de Cuba