Monografias | Tratamientos basados en la comunidad para la esquizofrenia y otros trastornos mentales. ResultadosTratamientos basados en la comunidad para la esquizofrenia y otros trastornos mentales. ResultadosResumen: Los términos intervención psicosocial (IP) y tratamiento psicosocial (TP) se emplearán indistintamente para referirnos a las intervenciones no farmacológicas diseñadas para disminuir la severidad de los síntomas y la angustia, evitar hospitalizaciones, mejorar el funcionamiento psicosocial (ej., trabajo y relaciones sociales), o mejorar la satisfacción con la vida. En la práctica, los enfoques de TP habitualmente incluyen tanto el aprendizaje de nuevas habilidades como ayudar a los sujetos a ganar un mayor control sobre sus vidas, o modificar el entorno en el que viven los usuarios para hacerlos más terapéuticos y así ayudarlos a alcanzar sus objetivos personales. Muchas IP se centran tanto en ayudar al usuario a desarrollar mejores habilidades y a mejorar sus entornos. Los TP también incluyen el apoyo de forma continuada. Resumen de
Community-based treatment of schizophrenia and other severe mental disorders:
treatment outcomes” Kim T. Mueser, et al. , Medscape Mental Health,
2001.
Traducción por:
Fernando Pérez Pacho. Servicio de Salud Mental del Consell Insular de
Menorca.
Visión general de los tratamientos psicosociales
Tratamientos basados en la comunidad
Tratamientos para la EMS
Entrenamiento asertivo comunitario (EAC) Estudios controlados del modelo de
EAC
Intervención familiar
Características comunes de los programas
de intervención familiar
Efectividad de los programas de
intervención familiar.
Intervención familiar: resumen.
Empleo con apoyo
Desarrollo del enfoque de trabajo con
apoyo.
Estudios sobre el trabajo con apoyo.
Limitaciones del trabajo con apoyo.
Trabajo con apoyo: resumen
Entrenamiento en habilidades y autogestión de
la enfermedad
Entrenamiento en habilidades para mejorar
el funcionamiento social
Entrenamiento en la autogestión de la
enfermedad (EAGE)
Intervenciones cognitivas
Terapia cognitiva para la psicosis
Rehabilitación cognitiva (RC)
Tratamiento integrado para el doble diagnóstico: EMS
– consumo drogas
Resumen y direcciones futuras Los
términos intervención psicosocial (IP) y tratamiento psicosocial (TP) se
emplearán indistintamente para referirnos a las intervenciones no farmacológicas
diseñadas para disminuir la severidad de los síntomas y la angustia, evitar
hospitalizaciones, mejorar el funcionamiento psicosocial (ej., trabajo y
relaciones sociales), o mejorar la satisfacción con la vida. En la práctica, los
enfoques de TP habitualmente incluyen tanto el aprendizaje de nuevas habilidades
como ayudar a los sujetos a ganar un mayor control sobre sus vidas, o modificar
el entorno en el que viven los usuarios para hacerlos más terapéuticos y así
ayudarlos a alcanzar sus objetivos personales. Muchas IP se centran tanto en
ayudar al usuario a desarrollar mejores habilidades y a mejorar sus entornos.
Los TP también incluyen el apoyo de forma continuada. Los
TP abarcan una amplia gama de intervenciones diferentes, incluyendo la
autogestión de la enfermedad y el entrenamiento en habilidades, la intervención
familiar, los grupos de autoayuda y otros servicios orientados al usuario,
trabajo y vivienda con apoyo y gestión del caso (case management). Aunque se ha
desarrollado un amplio abanico de diferentes estrategias de IP, sigue siendo
limitada la cantidad de investigación examinando los efectos de las diferentes
intervenciones. Hay
6 tipos de tratamientos basados en la comunidad que han sido examinados en
múltiples estudios controlados:
El modelo de entrenamiento asertivo
comunitario de gestión del caso.
La intervención familiar.
El trabajo con apoyo.
El entrenamiento en habilidades y la
autogestión de la enfermedad.
Las intervenciones cognitivas (terapia
cognitiva y rehabilitación cognitiva).
Tratamiento integrado de consumo de drogas
y enfermedad mentar severa (EMS).
Aunque el objetivo más importante de esta revisión son los tratamientos basados
en la comunidad para las personas con esquizofrenia (E), también se revisarán
las evidencias relacionadas con los efectos de las intervenciones en una amplia
población de personas con EMS. El término EMS es ampliamente usado para
describir a las personas con un trastorno psiquiátrico que se caracteriza por
deterioros pervasivos en diferentes áreas de funcionamiento, incluyendo
relaciones sociales, trabajo, ocio y auto-cuidado. Aunque el deterioro en el
funcionamiento psicosocial está a menudo más presente en el ámbito de los
trastornos esquizofrénicos y bipolares, también pueden estar presentes en otros
trastornos, como la depresión mayor crónica. Estos déficits son, con frecuencia,
de suficiente severidad como para que la persona pueda ser considerada la
beneficiara de ayudas económicas por discapacidad. Así, nos encontramos con que
la población de EMS es heterogénea en cuanto a diagnóstico, aunque la mayoría de
los diagnósticos incluyen E o el trastorno bipolar. Se
emplea el término “gestión de caso” (case management) para describir
generalmente la evaluación, coordinación y provisión de los diferentes
componentes de tratamiento para las personas con EMS. La necesidad de la gestión
del caso se desarrolló en el seno del movimiento de salud mental comunitario
cuando se hizo evidente que las personas con EMS tenían dificultad o eran
incapaces de navegar y resolver sus necesidades en un sistema de salud mental
complejo y fragmentado. Aunque se han desarrollado diversos modelos de gestión
del caso, la mayor parte de los estudios han examinado el EAC. El
modelo EAC se desarrolló basado en la observación de que muchos usuarios con EMS
no cumplían el tratamiento o que, por alguna otra razón, no empleaban los
servicios de salud menta centrados en las clínicas. Estos usuarios se encuentran
en alto riesgo de utilización de servicios psiquiátricos muy costosos, tales
como el ingreso hospitalario y los tratamientos en departamentos de emergencias.
Para dirigir las necesidades de este subgrupo de usuarios, Stein y Test
desarrollaron un programa diseñado para proporcionar servicios psiquiátricos a
usuarios en sus entornos naturales de vida, más que en la clínica. El programa,
que fue originalmente desarrollado en Madison, Wisconsin, ha sido ampliamente
replicado y estudiado tanto en EUA como en el extranjero. El
modelo EAC tiene las siguientes características:
Equipos de tratamiento multidisciplinar
con una ratio baja cliente - gestor del caso (ej., 10- 1 en lugar de 30- 1).
Historiales clínicos compartidos entre los
profesionales (en lugar de historiales clínicos individuales).
Provisión directa de los servicios, en
lugar de delegar en otras agencias la provisión de estos servicios.
Atención las 24h, incluyendo emergencias.
Atención muy directa al manejo de la
enfermedad.
La mayoría de los servicios son
proporcionados en la comunidad, en lugar de la clínica.
Alta frecuencia de contacto con los
clientes; asistencia en los problemas prácticos de la vida cotidiana. Se
han realizado cerca de 25 estudios controlados sobre el EAC:
1.
Efectos en la estabilidad de la vivienda y tiempo pasado en el hospital.
Los estudios al respecto han revelado que los efectos más
prominentes del modelo EAC tienen que ver con la reducción del tiempo pasado en
el hospital y la mejora de la estabilidad de la vivienda. Además, el EAC estaba
asociado con tasas más elevadas de satisfacción del usuario, aunque hay
relativamente pocos estudios que han investigado este resultado. Hay también
alguna evidencia que sugiere que el EAC disminuye los síntomas
significativamente (8 de 16 estudios –50%-) y mejora la calidad de vida (7 de 13
estudios –54%-)
2.
Efectos en el ajuste social.
De manera algo sorprendente, se encontró que el EAC no tiene
efectos consistentes en el ajuste social, con sólo 3 de 14 estudios (21%)
mostrando efectos beneficiosos en este ámbito. Sólo la minoría de estudios sobre
EAC mostraron efectos positivos en el funcionamiento relacional, con 3 de 38
estudios (38%) mostrando mejores resultados. Es interesante señalar que los
estudios que mostraron mejores resultados en el funcionamiento vocacional
también daban un énfasis especial al trabajo en su programa.
3.
Coste – efectividad del EAC.
Para hacer valoraciones con otros modelos, es
consenso considerar como claves en el índice de costes la hospitalización y los
costes directos del servicio de EAC (Latimer, 1999). Latimer encontró que,
cuando el programa de EAC está bien planteado, puede reducir la hospitalización
en un 58% comparado con otros programas de gestión del caso, y en un 78% cuando
se le compara con otros servicios de salud mental inespecíficos disponibles en
la comunidad. Así, comparado con la gestión de caso tradicional, el EAC tiene
una buena relación coste – efectividad para usuarios que muestran un patrón
amplio de amplio del hospital. En
resumen, hay amplia evidencia que demuestra que el EAC disminuye la
hospitalización y mejora la estabilidad en la vivienda. De hecho, la
investigación sobre los predictores en relación a quién se puede beneficiar del
tratamiento con EAC indica que un historial de alta utilización de servicios es
el predictor más importante. La posibilidad de observar a los usuarios más de
cerca en la comunidad y controlar la medicación parece contribuir a un moderado
grado de reducción en la severidad de la sintomatología y el riesgo de
hospitalización. El EAC también puede resultar más efectivo que los servicios
habituales en virtud de la organización de sus servicios, con un enfoque de
equipo que integra intervenciones de tratamiento y rehabilitación. El enfoque de
equipo puede mejorar la continuidad del tratamiento a lo largo del tiempo,
debilidad encontrada en los enfoques de gestión del caso individuales. Resulta
bastante plausible pensar que una disminución en la institucionalización y un
mejor mantenimiento en la comunidad son los factores contribuyentes más
importantes para la mejora en la calidad de vida reportada en varios estudios
sobre el EAC. A pesar de esto, los efectos sobre el funcionamiento psicosocial,
incluyendo el ajuste social y el trabajo, son inconsistentes.
Diversos factores tras el movimiento de desinstitucionalización llevaron al
desarrollo de intervenciones familiares para las personas con EMS. Primero, ya
que muchos usuarios salieron de los hospitales y otros muchos nunca habían sido
institucionalizados, los miembros de la familia comenzaron a jugar un importante
papel en la atención de sus familiares con EMS. Se estima que de un 30 a un 60%
de personas con EMS viven con sus familiares.
Segundo, las teorías populares acerca del papel de la familia como causante de
la E (ej., la hipótesis del doble ciego) que predominaron desde los años 20
hasta la década de los 50, no fueron apoyadas por los estudios empíricos sobre
procesos familiares. Más aún, tales teorías fueron descartadas cuando las
intervenciones familiares basadas en ellas daban resultados nulos, y a medida
que aumentaba la evidencia señalando el papel de los factores biológicos en la
etiología de las EMS.
Tercero, las familias comenzaron a hablar abiertamente de las cargas y desafíos
asociados al cuidado de un familiar con EMS y el tratamiento inadecuado que a
menudo recibían de parte de los profesionales. Como consecuencia de esto,
organizaciones de diverso tipo comenzaron a presionar con fuerza a los
profesionales de la salud mental para mejorar el tratamiento de sus familiares
enfermos y para que mostraran hacia sus familias mayor respeto y consideración.
Cuarto, y tal vez el más importante, la evidencia acumulada sugería que altos
niveles de estrés dentro de la familia contribuían a un incremento en el riesgo
de recaída de los pacientes dados de alta hospitalaria tras ingreso por
exacerbación de la sintomatología. La
convergencia de estos factores a finales de los 70 y principios de los 80
estimuló el desarrollo de diferentes modelos de tratamiento para las familias
de personas con EMS. Algunos de estos programas de tratamiento son de tipo
cognitivo-conductual, mientras que otros están basados en enfoques modificados
de sistemas familiares. Además de sus diferencias en cuanto a la orientación
teórica, los modelos de intervención familiar también varían en el lugar de
aplicación (en el hogar o en la clínica), en el formato (individual – familiar
vs multifamiliar – grupo) y por la duración del tratamiento (tiempo limitado –
sin tiempo limitado). Los
programas efectivos de intervención familiar comparten una serie de
características comunes. Todos los programas son relativamente a largo plazo,
proporcionando entre 9 meses y 2 años o más de tratamiento familiar. Las
intervenciones familiares a corto plazo (manos de 3 meses) – salvo una excepción
-, no han mostrado efectos beneficiosos a largo plazo con usuarios EMS. Todos
los programas efectivos de intervención familiar proporcionan a los familiares,
incluyendo al usuario, información sobre la enfermedad psiquiátrica y los
principios de su manejo. Estos programas también se centran en mejorar la
adherencia a la medicación prescrita, al tiempo que ayudan a la disminución del
estrés en toda la familia. Además, la mayoría de los programas familiares se
centran en mejorar el funcionamiento de todos los miembros de la familia, no
sólo del usuario.
Esquizofrenia. Respecto de los diferentes programas
familiares comparados con el tratamiento rutinario en relación a las tasas de
recaídas acumuladas y rehospitalización, tanto los programas familiares
individuales como los programas de grupo multifamiliar, al igual que la
combinación de ambos formatos, estaban asociados a una menor cantidad de
recaídas y rehospitalizaciones; cerca de la mitad que las del tratamiento
rutinario. Podría esperarse que estas menores tasas de recaída y
rehospitalización tendrán un efecto sustancial en el ahorro económico. Dos
estudios sobre intervención familiar han estudiado este aspecto, llegando a la
conclusión de que este tipo de intervenciones suponía un ahorro de costes
económicos significativo, fundamentalmente por la disminución en el empleo de
tratamientos intrahospitalarios.
Aunque los efectos de la intervención familiar sobre las tasas de recaída en la
E están claramente establecidas, se ha dirigido una menor cantidad de
investigación a explorar los efectos en otras áreas del funcionamiento de los
usuarios, tales como el ajuste social, el trabajo, la calidad de vida o el grado
de carga familiar. Diversos estudios han sugerido que la intervención familiar
está asociada a una mejora en el funcionamiento social del usuario. Sin embargo,
otros estudios no han informado de efectos en otros resultados, de manera que,
hasta el momento presente, todavía no quedan claros cuáles son los efectos más
amplios del tratamiento familiar.
Trastorno Bipolar: En contraste con la E, ha habido
poca investigación examinando los efectos de la intervención familiar para el
trastorno bipolar. Sin embargo, hay 3 estudios controlados que proporcionan
evidencia preliminar de que el tratamiento familiar puede mejorar el curso del
TB. En un estudio (Clarkin et al.) se asignó al azar a 42 clientes y sus esposas
en 2 grupos : uno recibiendo terapia de pareja (incluyendo psicoeducación y
entrenamiento en solución de problemas) más medicación, y otro recibiendo sólo
medicación. Tras 11 meses, los resultados indicaron que el primer grupo mostró
una mayor adherencia a la medicación y un mejor funcionamiento general al final
del seguimiento, mientras que ambos grupos no se diferenciaron en la severidad
de sus síntomas. En otros
estudios con similares comparaciones, y con seguimientos de 1 y 2 años, se ha
encontrado que los clientes de familias que participaron de la intervención
familiar experimentaron niveles más bajos de síntomas que los clientes que había
recibido únicamente atención estándar. La
investigación demuestra que la intervención familiar a largo plazo reduce las
tasas de rehospitalización y recaída en la E, además de que existe evidencia
emergente de que también mejora los resultados del TB. Se necesita más
investigación para determinar la duración óptima de la intervención familiar y
para identificar las características del cliente y la familia que indican
cuándo debe acabar el tratamiento. También es necesaria más investigación para
explorar si ciertos clientes o familias es más probable que se beneficien de un
modelo o formato que de otro. Finalmente, es necesario incrementar el
conocimiento y disponibilidad (en los servicios de atención) de los modelos
apoyados empíricamente de intervención familiar para EMS. A pesar de las fuertes
evidencias a favor de la intervención familiar y de los manuales de tratamiento
disponibles, pocos usuarios con EMS reciben atención familiar. Mejorar el acceso
al tratamiento familiar puede mejorar, tanto los resultados de la EMS como
aliviar la carga del cuidado en los familiares. Los
cuestionarios a personas con E y otras EMS indican que una mayoría significativa
quiere un trabajo competitivo en lugares integrados en la comunidad. A pesar de
estos deseos, la tasa de empleo competitivo entre esta población es baja, con
una estimación que varía entre el 5 – 15%. Tradicionalmente, los centros de
salud mental han empleado un enfoque de intermediación en la rehabilitación
vocacional de los clientes con EMS, derivándolos a los servicios estatales de
rehabilitación vocacional que, a su vez, dependen de las agencias de
rehabilitación que proporcionan, mayoritariamente, lugares de trabajo protegidos
para que los usuarios hagan gradualmente la transición al trabajo competitivo, o
que proporcionan entrenamiento en habilidades sociales diseñados para
desarrollar las habilidades laborales requeridas antes de la ubicación en un
trabajo competitivo. Numerosas revisiones de la literatura de investigación
sobre estos enfoques tradicionales han demostrado que no son efectivos, con
tasas muy bajas de trabajo competitivo y que son similares a las tasas obtenidas
por clientes que no tienen acceso a los programas de rehabilitación vocacional. El
TA es un enfoque de rehabilitación vocacional alternativo a los métodos
tradicionales.
Personas con discapacidad en el desarrollo. Una
influencia importante fue la puesta en marcha de programas de TA para personas
con discapacidad en el desarrollo. A principios de los ’80, Wehman comenzó a
explorar la posibilidad de ubicar y después entrenar a usuarios con discapacidad
en el desarrollo en trabajos competitivos, en lugar de emplear el método
tradicional de un entrenamiento extensivo de los usuarios antes de su ubicación
en el trabajo. Aunque los modelos de TA para personas con discapacidad en el
desarrollo no se han examinado cuidadosamente por estudios controlados, el éxito
de los primeros programas de TA hizo que fueran adoptados por la legislación
federal (EUA) y subvencionados económicamente en toda la nación.
El enfoque de Casa-Club. Una segunda importante
influencia en el desarrollo de los programas de TA para la población con EMS fue
el surgimiento del enfoque de Casa – Club en la rehabilitación psiquiátrica. La
Casa – Club original, Fountain House en New York, comenzó en los años ’40 como
un grupo de usuarios de salud mental que organizaron un lugar en el que podían
proveerse de apoyo mutuo. Con el paso de los años, la Fountain House evolucionó
hacia un enfoque más pragmático, dando énfasis al papel de los usuarios, la
ayuda mutua y la función normalizadora del trabajo. El énfasis que se daba en
las casas – club al trabajo en la comunidad ayudó a preparar el camino del
desarrollo de los enfoques de TA para las personas con EMS.
El modelo de EAC de la gestión del caso. Una tercera
innovación que contribuyó al desarrollo de los programas de TA fue el modelo EAC
de la gestión del caso, como ya se ha explicado anteriormente. El énfasis dado
por el modelo EAC de proporcionar servicios basados en la comunidad – en lugar
de la clínica -, se refleja en el empleo de servicios basados en la comunidad
similares para ayudar a los usuarios a encontrar y mantener los trabajos en los
programas de TA. El modelo de EAC asume que todos los clientes psiquiátricos
tienen un objetivo vocacional y que el papel del equipo de EAC es ayudar al
usuario a conseguir estos objetivos.
El modelo “elige – consigue – mantén” (ECM). Una
cuarta influencia en los programas de TA fue la articulación del modelo ECM en
la rehabilitación vocacional desarrollado en el Centro de Rehabilitación
Psiquiátrica de la Universidad de Boston. Este modelo enfatiza la importancia de
la elección del usuario a la hora de identificar sus intereses laborales para
elaborar un plan de trabajo de una manera individualizada. El énfasis del modelo
ECM en la propia elección del usuario se refleja claramente en los programas de
TA desarrollados para personas con EMS.
El modelo de ubicación y apoyo individual. Se han
desarrollado una serie de modelos diferentes de TA en los últimos años. Uno de
estos modelos, que ha sido examinado en diversos estudios y que es actualmente
objeto de numerosas investigaciones controladas, es el Modelo de Ubicación y
Apoyo Individual (UAI). Las características de este modelo incluyen:
Una búsqueda rápida de empleo en lugar de
una evaluación prevocacional extensa.
Un centrarse en trabajos competitivos
remunerados en ubicaciones integradas en la comunidad, dando prioridad a las
preferencias del usuario en la elección de los trabajos.
Proporcionar apoyo continuado al usuario
tras la obtención del trabajo.
Enfocar la terminación de los trabajos, no
como fracasos, sino como valiosas experiencias de aprendizaje.
Relación muy estrecha entre el equipo
vocacional y la gestión del caso de salud mental. Bond
et al., revisaron 6 estudios sobre TA realizados a lo largo de años pasados. Los
resultados vocacionales globales de estos estudios han sido uniformemente
positivos, con resultados superiores conseguidos por los usuarios en TA
comparados con los usuarios que participaban en los programas tradicionales, y
que típicamente solían derivar al usuario a una agencia de rehabilitación. De
forma específica, las tasas de empleo competitivo en algún momento durante el
periodo de seguimiento (de 12 meses a 3 años) en los usuarios en TA, alcanzaba
el 58% (rango de 32% - 78%), comparada con la tasa del 19% de empleo
competitivo entre usuarios recibiendo servicios tradicionales (rango del 6% -
40%). En
diversas series de estudios cuasi-experimentales en que se comparaban las tasas
de empleo antes y después de la conversión del tratamiento de día a TA, las
tasas de empleo entre los usuarios del tratamiento de día se incrementó, de una
media del 18% antes de la conversión, a un 54% tras la conversión, mientras que
la tasa entre los usuarios que no participaron en la conversión permaneció sin
cambios. De manera similar, la tasa media de obtención de empleo competitivo en
otros 8 estudios controlados de TA fue del 62%. Otras medidas de resultados de
empleo, tales como el número de horas trabajadas y la remuneración económica han
favorecido consistentemente los efectos beneficiosos de los programas de TA. Los
resultados de los estudios de TA sugieren que el empleo competitivo puede ser un
objetivo alcanzable para muchas personas con EMS. Desde luego, la mayoría de las
personas que obtienen empleo útil sólo lo hacen a tiempo parcial; también la
mayoría continúa recibiendo beneficios sociales, tales como la paga
complementaria por discapacidad. Sin embargo, el empleo exitoso está asociado a
una amplia gama de resultados positivos para las personas con EMS, incluyendo
una mayor satisfacción en la cuestión económica y una modesta mejora en la
autoestima. A
pesar de los resultados positivos en la investigación sobre TA, hay
limitaciones, necesitándose más investigación en esta área. Aunque los estudios
al respecto señalan que el TA mejora los resultados laborales de las personas
con EMS, en la mayoría de los estudios una proporción significativa de usuarios
(una media del 40%) fracasaban a la hora de conseguir un trabajo competitivo. La
experiencia laboral previa es el factor predictivo laboral más consistente. Por
otro lado, todavía no está del todo claro qué usuarios son capaces de encontrar
y mantener un trabajo con la asistencia de los programas de TA, y qué usuarios
necesitarán de esfuerzos diferentes o adicionales para ayudarles a alcanzar el
objetivo de empleo. Para
muchos usuarios, otra limitación para obtener un empleo competitivo reside en la
posición de nivel de entrada por la que son elegibles, pero que ofrece poco
potencial para el crecimiento. Muchos usuarios tienen un bajo nivel educativo,
lo que funciona como una barrera para conseguir un trabajo más satisfactorio y
mejor pagado. Las
perspectivas de trabajo a largo plazo para algunas personas con EMS pueden
necesitar conectarse con intervenciones de apoyo educacional, pero la
investigación aún no ha examinado cómo deben encadenarse este tipo de
intervenciones. Sin embargo, existe fuerte evidencia que indica que muchas
personas con EMS pueden ser ayudadas para encontrar y mantener trabajos
competitivos. Las
estrategias para mejorar el funcionamiento social de las personas con EMS, y la
capacidad para manejar su propia enfermedad psiquiátrica, han sido el centro de
numerosas investigaciones en años recientes. Se han puesto en marcha
intervenciones para enseñar habilidades dirigidas a mejorar el funcionamiento
social, así como investigaciones para incrementar la habilidad de los clientes
para participar más activamente de su propio tratamiento. Una
de las características fundamentales de la E es el deterioro del funcionamiento
social, incluyendo la dificultad para establecer y mantener relaciones
interpersonales, falta de habilidad para funcionar en distintos roles, como
estudiante, pareja, trabajador, habilidades de autocuidado; y una pobre
participación y disfrute en las actividades de ocio y recreo. Los problemas en
el funcionamiento social son, además, comunes en otros trastornos psiquiátricos.
Añadiendo el hecho de que los problemas en el funcionamiento social se emplean
para definir a las personas con EMS, hay otras 2 razones para centrarnos en el
funcionamiento social en las intervenciones basadas en la comunidad. Primero,
que un pobre funcionamiento social, incluida la frecuencia de los contactos
sociales, se ha encontrado que son importantes predictores de recaída y
rehospitalización en la E. Esto sugiere que las mejoras en el funcionamiento
social podría también influir en otras áreas de funcionamiento. Segundo, que el
ajuste social, incluyendo la capacidad para disfrutar de las relaciones
interpersonales y de tener expectativas sociales, podría verse como una
dimensión de calidad de vida que es importante abordar convenientemente. El
entrenamiento en habilidades sociales (EHS) se ha empleado profusamente desde
hace 30 años como una parte de la tecnología de rehabilitación psicológica para
enseñar a los usuarios las habilidades específicas necesarias para conseguir
objetivos instrumentales y personales. La premisa básica del EHS es que las
habilidades interpersonales complejas implican la sutil integración de una
combinación de conductas más simples, que incluirían conductas no verbales
(expresión facial, contacto visual), características paralingüísticas (tono de
voz, afecto...); el contenido verbal (ej., si lo que se dice es apropiado); y el
balance interactivo (ej., latencia de respuesta, cantidad de tiempo hablado).
Estas habilidades específicas pueden enseñarse sistemáticamente y, por medio del
procedimiento de modelado (ej., premiando las aproximaciones sucesivas hacia la
conducta objetivo), se pueden alcanzar repertorios de conducta más complejos. El
EHS suele llevarse a cabo en formato de grupo, aunque también puede hacerse de
forma individual. El proceso de EHS implica la enseñanza de habilidades en un
formato estandarizado, incluyendo los siguientes pasos:
Establecer una argumentación para
aprender la habilidad.
Dividir la habilidad en componentes y
discutir cada uno de ellos.
Modelar (mostrar) la habilidad en un role
play.
Implicar al usuario en el role play para
que practique la misma habilidad.
Elicitar feedback positivo de otros
miembros del grupo y proporcionar feedback acerca de los pasos de la
habilidad que se están ejecutando bien.
Proporcionar un feedback correctivo en
relación a cómo ejecutar mejor la habilidad la próxima vez.
Implicar al usuario en otro role play de
la habilidad en la misma situación
Proporcionar feedback adicional positivo y
correctivo e implicarlo en más role play (si ello es necesario).
Implicar a otros usuarios en role plays
siguiendo los mismos procedimientos.
Asignar tareas para casa para practicar la
habilidad .
Normalmente se emplean varias sesiones para aprender una habilidad específica.
Después de este primer grupo en el que todos los participantes han practicado la
misma escena, las posteriores sesiones de grupo de role play se centran en
situaciones actuales que los usuarios se hayan encontrado recientemente o que
esperan encontrar en un futuro cercano.
Efecto del EHS. Numerosos estudios han evaluado el
efecto del EHS en personas con E y otros trastornos psiquiátricos. Así mismo, se
ha revisado periódicamente la literatura concerniente a este tema. Las
primeras investigaciones sobre EHS se centraban fundamentalmente en evaluar si
los procedimientos de EHS podían emplearse para enseñar habilidades específicas
y en la duración de los efectos de dicha enseñanza. La evidencia a través de
numerosos estudios demostraba que el EHS era efectivo para enseñar habilidades
específicas a personas con EHS. Más aún, la investigación mostraba que las
mehoras en la HS tendían a mantenerse a lo largo del tiempo, incluso en ausencia
de un entrenamiento continuado. Por último, los usuarios experimentaban algún
éxito al trasladar las nuevas habilidades sociales aprendidas a situaciones
diferentes, aunque la generalización de las habilidades parecía estar limitada
por la presencia de déficits cognitivos y la complejidad de la habilidad
entrenada.
Otros estudios se han centrado en la evaluación de los efectos de EHS en las
áreas de funcionamiento del sujeto. Aunque muchos de estos estudios han tenido
limitaciones metodológicas, falta de controles experimentales o han evaluado
intervenciones a corto plazo, merece la pena señalar algunos resultados. La
revisión más completa sobre el EHS realizada en la actualidad es la de Dirk y
Bond sobre un total de 50 estudios publicados y no publicados. Los autores
concluyen que el EHS era efectivo para mejorar las habilidades interpersonales,
así como para reducir los síntomas entre personas con EMS hospitalizadas. Los
autores también desafiaron las conclusiones de estudios previos que sugerían la
generalización de las habilidades aprendidas a situaciones diferentes. Estos
resultados subrayan la importancia de desarrollar programas sistemáticamente
para la generalización de las HS a las situaciones actuales que los usuarios
experimentan en su vida cotidiana, tal y como lo hacen en los programas
desarrollados por Liberman et. al. La
investigación controlada sobre EHS proporciona un apoyo adicional sobre su
eficacia, especialmente en el ajuste social. Sin embargo, la mayoría de los
estudios no han encontrado efectos beneficiosos del EHS en relación a la recaída
y reingreso hospitalario. Así, los efectos del EHS parecen ser más fuertes en el
foco más próximo de intervención, la conducta social de los clientes.
Directrices futuras. Hay numerosas direcciones para
la investigación futura sobre los efectos del EHS para personas con EMS. En
primer lugar, se han examinado las intervenciones en EHS a corto plazo (ej.,
menos de 3 meses). Bellack y Mueser han sugerido que puede no ser más razonable
esperar que las intervenciones psicosociales de tiempo limitado mejoren el curso
de la E a largo plazo, que esperar que el tratamiento farmacológico a tiempo
limitado pueda mejorar el curso de la enfermedad. Por lo tanto, un EHS a largo
plazo puede ser necesario para mejorar los resultados de las personas con EMS.
Siguiendo la línea de este argumento, uno de los estudios más relevantes sobre
los beneficios del EHS en el funcionamiento social proporcionaba 2 años de
entrenamiento en habilidades. En segundo lugar, muchos estudios sobre EHS no han
incorporado procedimientos especiales para asegurar la generalización de las
habilidades aprendidas en el entorno de entrenamiento a los entornos naturales
del usuario en la comunidad. Dicho entrenamiento en generalización puede ser
necesario para superar los déficits cognitivos presentes en muchas personas con
EMS. Una
consideración adicional acerca de el EHS es el formato y las circunstancias bajo
las que se proporciona. La mayoría de las aplicaciones de entrenamiento se han
proporcionado, ya sea en entornos de ingreso o en centros de salud mental
comunitarios con el objetivo de mejorar el funcionamiento social en una amplia
gama de áreas (ej., actividades sociales y de ocio, relaciones con miembros de
la familia). Sin embargo, el EHS es un método que puede usarse para mejorar el
funcionamiento en áreas específicas, tales como la habilidad para manejar las
relaciones interpersonales en el trabajo, situaciones relacionadas con el
consumo de drogas, o "“habilidades de supervivencia en la comunidad”. La
incorporación y evaluación sistemática del EHS con otros enfoques de la
rehabilitación psiquiátrica, tales como el TA, el tratamiento integrado del
doble diagnóstico y los enfoques de EAC en la gestión del caso, puede resultar
prometedor para mejorar el funcionamiento en esas áreas específicas. Se necesita
mayor investigación futura para determinar los efectos del EHS a largo plazo de
personas con E y otros trastornos psiquiátricos y evaluar cómo combinar el EHS
con otros enfoques de rehabilitación. En
los últimos años, el campo de la rehabilitación psicosocial ha modificado su
manera de ver al usuario, como un recipiente pasivo del tratamiento, a alguien
que se encuentra activamente involucrado en la gestión de su enfermedad. Este
cambio de perspectiva ha coincidido con el crecimiento del movimiento de
usuarios de salud mental, en donde las personas con EMS han luchado intensamente
por recibir más respeto de la comunidad profesional, mayor implicación en su
propio tratamiento, la importancia de que el usuario organice su agenda de
tratamiento basada en sus propias necesidades y objetivos y para la búsqueda de
alternativas al tratamiento psiquiátrico tradicional y jerárquico. Ya que los
proveedores de tratamiento han reconocido que los usuarios son capaces de
participar en su propio tratamiento, se han desarrollado una variedad de
intervenciones para ayudar a involucrarlos más en el tratamiento y para
ayudarles a afrontar su enfermedad mental. Las estrategias más empleadas
incluyen la psicoeducación respecto al trastorno psiquiátrico y su tratamiento,
enseñar a los usuarios cómo reconocer y responder a las señales tempranas de
recaída y enseñarles estrategias de afrontamiento para tratar el estrés o los
síntomas persistentes. La
investigación sobre el EAGE ha abordado un amplio abanico de estudios sobre
diferentes programas de tratamiento y diferentes objetivos.
Mejora de la adherencia a la medicación (MAM). La MAM
es una faceta de la EAGE que ha ocupado buena parte de la investigación. El
seguimiento de la medicación es un punto crítico, ya que un pobre seguimiento es
un problema común que en algún momento afecta a la mayoría de las personas con
EMS. Hasta la fecha se han publicado 4 estudios controlados empleando 3 enfoques
diferentes para mejorar la adherencia a la medicación: EHS (1 estudio), mejora
motivacional (2 estudios) y estrategias conductuales a medida (2 estudios).
Eckman et al., demostraron que el EHS era más efectivo que la terapia de grupo
para enseñar a las personas con E habilidades para manejar su medicación (ej.,
negociando los temas de medicación con el profesional de atención sanitaria),
aunque no se evaluó la adherencia a la medicación. Las
estrategias de mejora motivacional, tales como la entrevista motivacional, se
han aplicado para la MAM explorando sistemáticamente con los usuarios el cómo la
medicación puede ser útil para ayudarles a hacer progresos hacia sus objetivos
personales. La terapia de cumplimiento, que emplea estrategias motivacionales
para la MAM, ha sido comparada con el asesoramiento no específico a usuarios
psicóticos en estudios controlados. Los resultados indican que la terapia de
cumplimiento mejora la adherencia a la medicación durante los 18 meses de
seguimiento, además de ser más económica. Un estudio controlado de una
aplicación similar de la entrevista motivacional para personas con EMS demostró
una mejora en la adherencia a las visitas de tratamiento ambulatorias. Las
estrategias conductuales “a medida” se refiere a ayudar a los usuarios a
desarrollar una rutina para la toma de medicación que se incorpore en sus
hábitos diarios y que incluyen señales naturales para recordarles la medicación.
Boczkowski et al., demostraron que de 30 a 50 minutos de estas estrategias
conductuales eran superiores a cantidades similares de psicoeducación y a no
tratamiento para la MAM en un periodo de 1 a 3 meses de seguimiento con 36
personas con E asignadas aleatoriamente a 3 grupos (el método se basó en contar
las pastillas). Otros estudios han confirmado estos datos. Así,
numerosos estudios indican que una amplia variedad de estrategias son efectivas
para la MAM en personas con EMS. Aunque la psicoeducación sobre la salud mental
y para enseñar a los usuarios cómo reconocer las señales tempranas de recaída
son componentes comunes a muchos programas, se ha realizado poca investigación
examinando los efectos específicos de estas intervenciones. Un estudio
controlado reciente comparó los efectos de enseñar a usuarios con trastorno
bipolar cómo reconocer los síntomas tempranos de recaída y solicitar
tratamiento. Los resultados indicaron que la intervención (7 – 10 sesiones) tuvo
éxito en reducir las recaídas maníacas (pero no las depresivas), así como en
mejorar el funcionamiento social y laboral durante 18 meses.
Además de todo esto, se han realizado diversos estudios controlados que
incorporan diferentes métodos dirigidos a ayudar a los usuarios a gestionar su
enfermedad y a hacer progresos hacia sus objetivos personales. Ejemplos de estas
intervenciones incluyen el enfoque amplio empleado por Buchkremer et al., y el
enfoque de “terapia personal” de Hogarty et al. Los usuarios que recibieron
ambos tipos de intervención mejoraron más en una variedad de resultados
comparado con los usuarios que recibieron un tipo de atención estándar. Estos
resultados, sumados a otros estudios que examinaron estrategias específicas,
sugieren que el EAGE es un ingrediente central en los programas de intervención
para personas con EMS. Se necesita más investigación ara desgranar los
ingredientes críticos en la autogestión de la enfermedad y para determinar qué
clientes necesitan ayuda en qué áreas. La
terapia cognitiva (TC) se ha empleado recientemente para tratar los síntomas
psicóticos de las personas con EMS. La rehabilitación cognitiva se centra en
remediar los déficits cognitivos de la E. Se describe, a continuación, un
resumen de los distintos enfoques de investigación al respecto.
Numerosas estadísticas han mostrado que entre el 30% y el 40% de las personas
con trastornos en el ámbito de la E experimentan síntomas psicóticos residuales
persistentes, tales como las alucinaciones y delirios, entre los episodios
agudos de su enfermedad. A menudo, los síntomas psicóticos en estas personas
tienen como consecuencia un alto grado de angustia y son predictores de una
mayor probabilidad de recaídas futuras y de reingreso. Aunque se sabe desde hace
tiempo que algunas personas experimentan síntomas positivos persistentes, sólo
recientemente se han comenzado a poner en marcha esfuerzos sistemáticos para
modificar estos síntomas o para disminuir la angustia asociada a ellos. La
aplicación clínica de la TC a las alucinaciones y delirios ha obtenido apoyo
empírico. La TC es un enfoque psicoterapéutico desarrollado a finales de los
’50 y principios de los ’60 por Beck y colegas, y Ellis, inicialmente para el
tratamiento de la depresión y la ansiedad. La filosofía de la TC se basa en que
las reacciones emocionales son filtradas por las creencias personales,
pensamientos y estilos de procesamiento de información. Estos procesos
cognitivos, que influyen en la forma en que las personas experimentan sus
emociones, son objeto de exploración y discusión. Desafiar y modificar con éxito
las creencias disfuncionales (una técnica conocida como reestructuración
cognitiva) puede disminuir las emociones negativas y llevar a unas percepciones
y creencias sobre el mundo más adaptativas. Las aplicaciones recientes de la TC
a las psicosis implica una exploración, evaluación y desafío de las creencias y
pensamientos de los usuarios relacionados con los orígenes del fenómeno
psicótico. Los
primeros intentos de la TC para las psicosis emplearon diseños de sujeto único,
y se dirigieron principalmente a demostrar la posibilidad del trabajo cognitivo
con esta población. Los resultados positivos de estos primeros intentos llevados
a cabo por diferentes investigadores, proporcionaron un fuerte apoyo para el
empleo de la TC. Con este tipo de usuarios. A estos primeros estudios abiertos
les han seguido una serie de 5 estudios controlados. Aunque los enfoques de la
TC difieren algo entre estudios, todos incluyen una relación de colaboración con
el usuario dirigida a evaluar las creencias implicadas en los síntomas
psicóticos o a desarrollar métodos más adaptativos para manejar estos síntomas.
Todos los estudios incluyen una intervención cognitivo – conductual a tiempo
limitado, y una observación de los sujetos de al menos 6 meses de seguimiento.
Cuatro de estos estudios se llevaron a cabo con pacientes psiquiátricos
externos, mientras que el quinto incluyó a pacientes en fase aguda ingresados. En
relación al estudio con pacientes ingresados, se les hizo participar en un curso
corto de terapia cognitivo – conductual (4 – 6 semanas) dirigido a explorar la
base de la reciente exacerbación de síntomas positivos y a animar a los usuarios
a considerar interpretaciones alternativas. Los usuarios que recibieron TC se
compararon con otros usuarios que recibieron tratamiento estándar tras su alta
del hospital. Se realizó un seguimiento de 6 meses. Los usuarios que recibieron
el tratamiento cognitivo – conductual experimentaron una resolución de la
sintomatología psicótica más rápida; a los 9 meses de seguimiento mostraban unos
niveles globales más bajos de estos síntomas.
Respecto a los otros 4 estudios, todos proporcionaron entre 5 semanas y 9 meses
de TC, con periodos de seguimiento entre 6 y 18 meses: todas las intervenciones
proporcionaron TC individual; 3 de los estudios incluyeron intervenciones de
comparación. Al igual que en el estudio con pacientes ingresados, los resultados
en los 4 estudios fueron uniformemente positivos. En
resumen, los resultados de los 5 estudios controlados de TC para síntomas
psicóticos persistentes indican efectos positivos que se mantuvieron en los
periodos de seguimiento tras la finalización del tratamiento. Los resultados
sugieren que los usuarios que experimentan angustia relacionada a delirios y
alucinaciones persistentes pueden beneficiarse de algún tipo de intervención
cognitivo – conductual que ya se ha visto que es exitosa para el tratamiento de
los trastorno afectivos y de ansiedad. Aunque los resultados son prometedores,
se necesita replicar estos resultados para contestar a una serie de cuestiones.
En la mayoría de los estudios controlados, los usuarios con déficits cognitivos
significativos fueron excluidos. Aunque no está claro el número de usuarios
excluidos por esta razón, ello levanta la pregunta de qué proporción de usuarios
con síntomas psicóticos persistentes pueden beneficiarse de la TC. La segunda
pregunta que surge de esta investigación tiene que ver con la relación entre
síntomas psicóticos y otras áreas importantes de funcionamiento, tales como las
relaciones sociales y el trabajo. El hecho de que la TC disminuya la angustia
asociada a los síntomas psicóticos ya la convierte en una intervención valiosa
para las personas con EMS. Sin embargo, si puede demostrarse consistentemente
que la reducción de la severidad de los síntomas psicóticos puede beneficiar
otras áreas de funcionamiento, incluida la recaída o el funcionamiento social,
la importancia de la TC como intervención aumentaría considerablemente. Un
área final que necesita mayor investigación es el nivel de entrenamiento
necesario para realizar el tratamiento de una forma competente. Generalmente, se
considera la TC como una intervención que requiere un alto nivel de
entrenamiento para aplicarla con efectividad. Sería importante, si se replican
los estudios previos, determinar el nivel apropiado de entrenamiento de los
clínicos para ser capaces de llevar a cabo esta intervención. Mientras siguen
surgiendo cuestiones relacionadas con la TC y E u otras enfermedades mentales,
la investigación sugiere que los usuarios pueden implicarse activamente en la
gestión de su propio tratamiento y que, incluso, los síntomas psicóticos pueden
ser adecuados para las intervenciones psicoterapéuticas. El
deterioro en el funcionamiento cognitivo, incluidas las funciones ejecutivas,
memoria, atención y razonamiento abstracto, hace tiempo que se ha reconocido
como una característica central de la E. Aparte de los intentos por mejorar esta
prominente dimensión de la psicopatología, hay otras 3 razones para atender
estos déficits. Primero, se ha encontrado que el deterioro cognitivo está
asociado a otros aspectos del funcionamiento, tales como el funcionamiento
social, el trabajo y la capacidad para llevar una vida independiente. Segundo,
el funcionamiento cognitivo es un predictor del curso de la E. Tercero, en
algunos estudios se ha encontrado que los déficits cognitivos interfieren en la
respuesta a las intervenciones psicosociales, tales como el entrenamiento en
habilidades, la rehabilitación vocacional o la TC para la psicosis. Los
primeros intentos en la rehabilitación de los déficits cognitivos de la E
encontraron poco éxito. Los primeros estudios sugerían que podía mejorarse la
ejecución en los tests cognitivos, pero que había un impacto limitado en otras
áreas de funcionamiento. Aunque, actualmente, el papel de la RC en el
tratamiento de la E todavía no está claro, los resultados de 3 estudios
recientes proporcionan algunos resultados esperanzadores. En
un estudio controlado, Spaulding et al., evaluaron los efectos de 6 meses de
Terapia Psicológica Integrada (TPI) sobre pacientes en ámbito residencial. Todos
los usuarios participaron en un programa completo de rehabilitación (Ej., EHS,
tratamiento conductual en el medio), mientras que la mitad de los usuarios
también recibió, además, el TPI. El TPI incluía la enseñanza de habilidades
cognitivas específicas organizadas secuencialmente en 3 subprogramas clínicos:
Diferenciación Cognitiva, Percepción Social y Comunicación Verbal. Los
resultados sugieren que el TPI tiene un efecto mínimo en la psicopatología, pero
incrementa la respuesta al programa de rehabilitación psiquiátrica,
especialmente en el ámbito de la competencia social.
Hogarty y Flesher examinaron una nueva intervención, la Terapia de Incremento
Cognitivo (TIC) para pacientes externos con E. Esta intervención está basada en
la hipótesis de que los deterioros cognitivos en la E reflejan una parada en el
desarrollo de la madurez cognitiva, y que el tratamiento necesita centrarse en
ayudar a los usuarios a aprender las habilidades de cognición social requeridas
a través de la práctica en tareas desarrolladas gradualmente y cada vez más
complejas. El énfasis de la TIC se centra en ayudar a los usuarios a desarrollar
habilidades para extraer la información relevante de los intercambios sociales
(ej., encontrando el “quid” de una comunicación) más que entrenar habilidades a
un mayor micronivel. Los resultados preliminares de los primeros 44 pacientes
participaron en una investigación controlada de TIC indican beneficios
significativos en 1 año para el grupo de TIC en el funcionamiento cognitivo y en
las puntuaciones clínicas de “discapacidad”. Wyke
et al. Compararon las sesiones diarias de RC durante 3 meses con una igualmente
intensiva terapia ocupacional para pacientes con E. El programa de RC se centró
en mejorar los déficits de funcionamiento ejecutivo, tales como la flexibilidad
cognitiva, la memoria para el trabajo y la planificación. En un seguimiento de 6
meses, el grupo en RC mostraba un mejor funcionamiento cognitivo y autoestima,
pero no difería en las medidas de síntomas y funcionamiento social. Los
resultados de estos estudios sugieren que la RC puede tener impacto en otras
áreas de funcionamiento. Sin embargo, los métodos de rehabilitación difieren
marcadamente entre estudios; la población usuaria es algo diferente y los
resultados no parecen converger con respecto a las áreas afectadas por la
intervención. Se necesita más investigación para determinar si la RC tiene un
papel que jugar en el tratamiento de la EMS y, en caso de ser así, determinar la
naturaleza de su impacto.
Actualmente se encuentra bien establecido que las personas con EMS es más
probable que tengan un trastorno asociado de consumo de drogas o alcohol que la
población general. Los análisis estadísticos indican que, como promedio,
aproximadamente el 50% de todos los sujetos con EMS reúnen los criterios de
trastorno por abuso de drogas (abuso o dependencia) en algún momento de su vida.
Entre el 25% - 35%, tomado en un punto cualquiera de tiempo, tiene un trastorno
de consumo activo. El consumo de drogas (CD) en coocurrencia con la EMS (el
doble diagnóstico) está asociado a una amplia gama de resultados negativos,
incluidas la recaída y el reingreso, la inestabilidad en la vivienda, problemas
económicos, violencia, suicidio, incremento en la utilización de los servicios,
conflictos familiares y problemas legales. A
finales de 1980 se produjo un amplio reconocimiento del problema de abuso de
drogas en personas con EMS. Más aún, las diferentes investigaciones constataron
la falta de efectividad de los tratamientos tradicionales con el doble
diagnóstico. Se encontró que había 2 enfoques tradicionales en particular, en el
trabajo con clientes de DD, que funcionaban poco o nada a lo largo del tiempo:
los enfoques secuencial y paralelo. En el enfoque de tratamiento
secuencial, un trastorno (ej., la enfermedad psiquiátrica) se trata antes de
iniciar el tratamiento del segundo trastorno (ej., el CD). En el enfoque de
tratamiento paralelo, se tratan simultáneamente ambos trastornos, pero por
profesionales distintos que, habitualmente, trabajan en servicios diferentes.
Los problemas típicos con los enfoques de tratamiento secuencial y paralelo son
las altas tasas de inelegibilidad y exclusión de los servicios, la pobre
coordinación y los abandonos de tratamiento. Al
mismo tiempo que se iba acumulando la documentación relativa a la poca
efectividad de los enfoques tradicionales para los clientes con DD, se fueron
desarrollando modelos con el objetivo de integrar los tratamientos de los
trastornos de salud mental y el CD. Las características comunes de los programas
de tratamiento integrado inlcuyen: búsqueda asertiva para enrolar a los clientes
difíciles, empleo de las intervenciones basadas en la motivación diseñadas para
ayudar a los clientes a hacer progresos hacia las metas valoradas personalmente,
un enfoque completo sobre múltiples áreas de funcionamiento (ej., funcionamiento
social y trabajo) y tener una visión a largo plazo en la mejora del curso del
trastorno dual. Se
han llevado a cabo numerosos estudios en los últimos años sobre la efectividad
de los programas de tratamiento integrado del DD. Los primeros estudios sobre
los programas integrados de tratamiento indicaron que este enfoque era exitoso
para enrolar a los clientes con DD y mantenerlos en tratamiento, sugiriendo una
ventaja sobre los enfoques tradicionales en los que las altas tasas de abandono
son habituales. Los primeros estudios proporcionaron resultados inconsistentes
en relación a los efectos de los tratamientos integrados en cuanto a los
resultados del consumo de drogas, ya que estos estudios estaban habitualmente
limitados por problemas tales como los periodos cortos de seguimiento, el empleo
de medidas que no eran sensibles a los resultados de abuso de drogas en personas
con EMS y a la falta de diseños experimentales. En
años más recientes, una serie de estudios controlados han examinado los efectos
de los tratamientos integrados para el DD comparados con las intervenciones
tradicionales. Cinco estudios controlados recientes han proporcionado apoyo
adicional a los efectos del tratamiento integrado para el DD. Tres estudios
compararon programas de tratamiento integrado con no integrados, encontrando los
3 estudios efectos superiores del tratamiento integrado en el CD. Otros 2
estudios evaluaron diferentes modelos de atención integrada. Drake et al.,
compararon el tratamiento integrado proporcionado en el contexto de un equipo de
EAC con el tratamiento integrado en la gestión del caso estándar para 203
clientes con DD y monitorizados durante 3 años. Los clientes de ambos grupos de
tratamiento mostraron excelentes tasas de mejora durante el periodo de estudio,
siendo los del grupo de EAC quienes mostraron mayores ganancias en algunas
áreas del CD y calidad de vida. Jerrell et al., compararon 3 formas de
tratamiento integrado para 147 clientes con DD: entrenamiento en HS , el enfoque
de 12 pasos modificado y gestión del caso. Los clientes que recibieron el
entrenamiento en HS mejoraron más en las medidas de CD durante el seguimiento de
18 meses que los clientes de los otros 2 programas.
Globalmente, la investigación sobre tratamiento integrado, aunque limitado en el
número de estudios controlados, proporciona evidencia para pensar que se puede
enrolar a los clientes en el tratamiento y que su consumo de drogas puede
disminuir con el tiempo. Aunque de manera no tan clara, los resultados positivos
también se han encontrado en otras áreas de funcionamiento, tales como el empleo
del hospital y la severidad de los síntomas. Aunque la investigación proporciona
apoyo para los efectos de los programas de tratamiento integrado, hay muchas
cuestiones que necesitan mayor estudio. Una
pregunta se refiere a los efectos de intervenciones específicas proporcionadas
dentro de un programa de tratamiento integrado completo. Por ejemplo, ¿qué tipos
de intervenciones, de grupo, familiar o individual son más efectivos para los
clientes con DD? ¿Qué diferentes intervenciones son apropiadas en qué fases del
tratamiento? Una segunda cuestión es si se puede identificar qué características
del cliente pueden predecir la respuesta a los diferentes enfoques de
tratamiento integrado. Por ejemplo, los pacientes con E, trastorno de
personalidad antisocial o abuso de polisustancias, ¿se benefician más de
programas de tratamiento integrado intensivo, como el EAC, que otros usuarios?
Aunque muchas preguntas quedan aún sin respuesta, lo que parece evidente es que
los efectos negativos del CD en personas con EMS puede reducirse integrando los
tratamientos de salud mental y CD. Los
resultados de la investigación sobre los tratamientos basados en la comunidad
para la E y otras EMS proporcionan un fuerte apoyo para una variedad de
intervenciones. Se ha encontrado de manera repetida que el tratamiento asertivo
comunitario reduce la hospitalización y estabiliza la vivienda en la comunidad.
También se ha encontrado de manera consistente que los modelos de TA mejoran las
tasas de empleo competitivo en esta población. Además, también se ha encontrado
que la intervención familiar disminuye las recaídas y las tasas de
hospitalización, con beneficios modestos en el funcionamiento social del cliente
y la caga familiar. La investigación en el área del entrenamiento en habilidades
y la gestión de la enfermedad es más compleja. La evidencia indica que el EHS
tiene efectos modestos en la mejora del funcionamiento social, y que las
estrategias para la autogestión de la enfermedad puede mejorar la adherencia al
tratamiento y el curso de la enfermedad. En relación a las intervenciones
cognitivas, la investigación sobre la terapia cognitiva para los síntomas
psicóticos persistentes indica que este enfoque es efectivo para reducir la
severidad de estos síntomas, mientras que algunos estudios sugieren que también
reduce la vulnerabilidad a las recaídas. La evidencia sobre los beneficios de la
rehabilitación cognitiva es menos clara, pero recientes estudios proporcionan
esperanzas al respecto, aunque se precisa más investigación. Finalmente, la
investigación sobre el tratamiento integrado de salud mental y consumo de drogas
sugiere que estos programas tienen más éxito para reducir el consumo de drogas
que los programas tradicionales que proporcionan intervenciones separadas para
la salud mental y el consumo de drogas.
Aunque se han conseguido logros sustanciales en el tratamiento comunitario de
personas con EMS, queda todavía mucha investigación por realizar. Un área que
necesita de mayor investigación es el de la características de los clientes que
son predictoras de la respuesta a diferentes intervenciones basadas en la
comunidad. Muchas de las áreas revisadas en este artículo han estudiado casi
exclusivamente a usuarios con E, y su efectividad en otros grupos diagnósticos
todavía no se ha establecido. Hay evidencia relativamente fuerte que indica que
los clientes que emplean mucho los servicios (de salud mental) es más probable
que se beneficien de los programas de EAC. Por otro lado, poco se sabe acerca de
qué clientes es más probable que se beneficien de los programas de TA, además de
aquellos que ya cuentan con un historial previo de empleo. Así pues, hay una
necesidad de investigación en una amplia gama de usuarios para determinar quién
se beneficiará más de las intervenciones basadas en la comunidad. Una
segunda área necesitada de mayor investigación tiene que ver con la integración
óptima de las diferentes intervenciones. Aunque numerosas y diferentes
intervenciones han demostrado ser efectivas para mejorar los resultados en la
comunidad, virtualmente ninguna investigación ha examinado cómo combinar los
diferentes tratamientos. Numerosos observadores podrían estar de acuerdo en que
el EAC o un enfoque de gestión del caso clínico similar es un pilar crítico para
otras intervenciones psicosociales, tal y como se ha sugerido, por ejemplo, en
los estudios sobre los modelos efectivos de TA. Además, el entrenamiento en
habilidades puede tener un efecto aditivo en la terapia familiar para prevenir
las recaídas. Pero el trajo de campo carece de estudios sistemáticos sobre los
efectos combinatorios de las diferentes intervenciones psicosociales. Por
ejemplo, mientras que la investigación apoya los efectos del tratamiento
integrado para reducir los resultados de consumo de drogas, el papel de la
intervención familiar y el EHS en un programa de tratamiento integrado aún no se
ha estudiado. De
igual forma, mientras que existe una fuerte evidencia que indica que los modelos
de TA mejoran el empleo competitivo en personas con EMS, poca investigación ha
examinado el posible papel del entrenamiento en habilidades para ayudar a los
usuarios a mantener sus trabajos en el mercado laboral competitivo. Aunque los
enfoque vocacionales que requieren del entrenamiento en habilidades antes del
empleo no han tenido éxito, un entrenamiento in vivo en HS puede ser
especialmente adecuado para incrementar el mantenimiento del trabajo, algo que
los enfoques de TA no han establecido todavía de manera adecuada. Una
última área que necesita investigación tiene que ver con las interacciones entre
la más reciente generación de medicamentos psicotrópicos, particularmente los
antipsicóticos atípicos para la E, y la respuesta a los tratamientos basados en
la comunidad. Comparados con los antipsicóticos tradicionales, las medicaciones
antipsicóticas atípicas (ej., la clozapina) pueden tener mayores efectos sobre
los síntomas psicóticos persistentes, o menores efectos secundarios, tales como
la menor rigidez parkinsoniana. Es posible que medicaciones más efectivas puedan
hacer a algunos usuarios con EMS más dúctiles a los efectos de las
intervenciones psicosociales. La investigación en este sentido podría hablarnos
de la mejora de esos clientes que anteriormente no presentaban respuesta ante
este tipo de intervenciones. Durante
las décadas pasadas, se han realizado progresos en el desarrollo,
estandarización y examen riguroso de las intervenciones psicosociales diseñadas
para mejorar el funcionamiento comunitario de los usuarios con E y otras EMS.
Aunque se ha llevado a cabo una gran cantidad de investigación sobre diferentes
estrategias de intervención (gestión de caso, intervención familiar, TA, EHS,
etc.), muchas otras intervenciones se encuentran en estos momentos en fase de
desarrollo o se han examinado en pocos estudios controlados. Comparado con hace
20 años, el campo de la rehabilitación para personas con EMS ha experimentado un
renacimiento caracterizado por el optimismo en la mejora de los resultados de
estas personas a largo plazo, al mismo tiempo que templados por el
reconocimiento de que los trastornos psiquiátricos severos son, normalmente,
para toda la vida y necesitados de una atención continuada. Mientras que sabemos
que existen una variedad de estrategias efectivas de rehabilitación, la mayoría
de los clientes con EMS actualmente reciben únicamente una pequeña cantidad de
intervenciones potencialmente beneficiosas. Se necesita más trabajo futuro para
desarrollar estrategias adicionales para ayudar a aquellos sujetos que no
responden a los métodos disponibles actualmente, así como determinar la manera
en que pueden modificarse los servicios de salud mental actuales para hacer
disponibles a una amplia población de usuarios las nuevas intervenciones basadas
en la evidencia empírica. Compartir Publicación enviada por Kim T. Mueser Contactar http://www.comportamental.com/articulos/44.htm Código ISPN de la Publicación EpyuylVkllffJhVWMv Publicado Saturday 27 de September de 2003 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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