Monografias | La ley 100 y la periodoncia en ColombiaLa ley 100 y la periodoncia en ColombiaResumen: Reforma de salud y seguridad social en Colombia (2da parte). Subsistema de Financiamiento y Aseguramiento. Logros principales de la reforma. Son inobjetables los beneficios que trajo la implantación de la ley 100 de diciembre de 1993. LEY como tal fundamentada en los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, unidad y participación; creando un marco de salud adecuado para la población Colombiana, dándonos equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad.(V) Indice
1. El Sistema General de Seguridad Social en Salud 2. Se integra el Sistema General de Seguridad Social en Salud por: 3. Los regímenes componen el Sistema de Seguridad Social en Salud son: Las personas que por no tener capacidad de pago están imposibilitadas para afiliarse al régimen contributivo y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado se denominan vinculados al Sistema y tienen derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para tal efecto. Se espera que a partir del año 2000 todo Colombiano esté afiliado al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado. 4. Las principales características del Sistema General de Seguridad Social
en Salud son: El recaudo de las cotizaciones es responsabilidad del Fondo de Solidaridad y Garantía, que delega - en lo pertinente - esta función a las Entidades Promotoras de Salud -EPS. Las Entidades Promotoras de Salud -E.P.S.- son responsables de promover y
efectuar la afiliación de los trabajadores, de recaudar las cotizaciones y de
garantizar la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan
Obligatorio de Salud -POS-, bien sea a través de sus propias Instituciones
Prestadoras de Servicios -I.P.S.- o mediante contratación con otras entidades. 5. El Régimen Contributivo es: 6. Los beneficios que ofrece el Sistema de Seguridad Social en Salud por el régimen
contributivo es: 7. Se entiende por afiliación: "La EPS al momento de la recepción lo sellará y fechará, en sus oficinas, o a través de sus promotores, lo que ocurra primero, y lo radicará en esa misma fecha, debiendo entregar al cotizante y empleador o pagador de pensión, según el caso, copia del formulario con evidencia de lo anterior. A partir de ese momento, la inscripción empieza a producir efectos, es decir, la prestación de los servicios de Urgencias así como las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la salud, prevención a la enfermedad que se haga en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto y puerperio en las primeras cuatro (4) semanas (Parágrafo 1º. Artículo 26 Decreto 1938 de 1994)". "Con su presentación se entiende cumplido el requisito de aceptación por parte del afiliado de las condiciones del régimen contributivo y las particulares de la EPS seleccionada". 8. Se entiende por afiliados: Afiliado beneficiario.- "Es el afiliado que no es cabeza de familia ni aporta cotización, pero está cubierto por el Sistema de Seguridad Social en Salud en su condición de miembro de un núcleo familiar por su parentesco y/o dependencia económica de un afiliado cotizante". 9. Deben afiliarse al régimen contributivo: 10. Es obligatorio para los pensionados inscribirse a una EPS sí: 10. Es obligatorio para los pensionados inscribirse a una EPS sí: 11. Sí debe hacerlo, 12. El procedimiento para afiliar una persona al Sistema en el régimen
contributivo es: Si se trata de un trabajador dependiente éste selecciona la EPS, diligencia el formato de "Solicitud de Vinculación" con sus datos personales y los de sus familiares con derecho a ser inscritos, lo firma y lo entrega al empleador - junto con los documentos a que haya lugar para sustentar la información -, para el trámite ante la Entidad Promotora de Salud. 13. Los miembros del núcleo familiar que se pueden afiliar como
beneficiarios son: 14. Los hijos adoptivos pueden ser inscritos como beneficiarios. 15. Puede inscribir como beneficiarios el pensionado afiliado al Sistema a: 2. Reforma de salud y seguridad social en Colombia (2da parte) Por: Juan Eduardo Céspedes L. (*) M.D., M.Sc.CTM, M.Sc.EPI, DTM&H, PDF Subsistema de Modulación y Regulación La organización y funcionamiento de todo el SGSSS, está fuertemente modulada y regulada por el Estado en Colombia, con el fin de corregir las imperfecciones inherentes a la prestación de los servicios de salud. De esta forma, los principios generales de solidaridad, eficiencia, calidad y universalidad, están contenidos en la Constitución de 1990. Los objetivos y la organización general de todo el Sistema están definidos en las leyes 100 y 60 de 1993. Los detalles sobre la operación de las instituciones aseguradoras, prestadoras de servicios y reguladoras, están contenidos en más de 500 regulaciones expedidas por el nivel central, conformado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), el Ministerio de Salud (MS) y la Superintendencia Nacional de Salud (SUPERSALUD). En los niveles territoriales, las competencias de modulación y regulación le corresponden a los Consejos Territoriales de Salud y Seguridad Social (CTSSS) y a las Direcciones Territoriales de Salud (DTS). Estos organismos reguladores del nivel central y territorial comparten la responsabilidad de: 1) normar la organización y funcionamiento de los regímenes contributivo (RC) y subsidiado (RS) del SGSSS; 2) definir los contenidos de los planes de beneficios a los cuales tendrán acceso todos los colombianos, incluidos los servicios asistenciales contemplados dentro de los planes obligatorios de salud (POS) y de atención complementaria en salud (PACS) que administran las EPS, así como las acciones de salud pública a cargo del Estado contempladas dentro del plan de atención básica (PAB); 3) definir la financiación del POS a través de la Unidad de Pago Capitado (UPC); y, 4) vigilar y controlar la operación de todo el SGSSS de acuerdo con las normas establecidas por el CNSSS. De esta forma, en desarrollo del principio de universalidad, el nuevo SGSSS se propone aumentar la cobertura del 20% a por lo menor el 95% de la población, durante el período 1993-2000. La calidad de los servicios, es uno los aspectos que más atención han recibido en materia de regulación. Por tanto, en tanto en desarrollo del principio de calidad, y también de eficiencia, tanto los aseguradores como los prestadores de servicios de salud deben competir entre sí, frente a un mercado con capacidad de elegir libremente, vigilado y controlado por el Estado, especialmente la SUPERSALUD. Adicionalmente, el Sistema contempla varias estrategias de participación social a través de una serie de organismos de diversa índole, incluidos: el CNSSS, los CTSSS, las juntas directivas de las EPS y las Empresas Sociales del Estado (ESE), las Alianzas de Usuarios y los Comités de Participación Comunitaria, entre otros. Esto le permite a la comunidad organizada abogar ante las autoridades e instituciones por sus derechos y ejercer una veeduría y control sobre el funcionamiento de todas las organizaciones que integran el SGSSS. Por último, existen múltiples mecanismos de articulación que definen las relaciones operativas entre los diferentes subsistemas y actores. Como se mencionó, este Sistema corresponde a un modelo mixto y singular de seguros públicos de salud (con muy pocos precedentes dentro del contexto mundial), en el cual existe un ambiente de competencia regulada por el Estado. 3. Subsistema de Financiamiento y Aseguramiento Los servicios cubiertos por el SGSSS, se financian a través de un sistema de aseguramiento público (subsidios a la demanda), que le permite al Sistema asumir, disminuir y diluir las contingencias derivadas de los riesgos de salud especificadas en un plan único de beneficios: el plan obligatorio de salud (POS). El aseguramiento es administrado por Empresas Promotoras de Salud (EPS), de naturaleza pública o privada. Estas empresas asumen las contingencias especificadas en el POS, bajo dos regímenes de aseguramiento: contributivo (RC) y subsidiado (RS). En términos generales el POS se financia con recursos, que son de naturaleza pública, a través de una suma fija de dinero que el SGSSS le paga a las EPS a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA): la Unidad de Pago Capitado (UPC); ésta suma oscila entre aproximadamente U.S. $100 a 150 por persona año y su monto está definido por el CNSSS. Los mecanismos de pago de la UPC a las EPS por parte del SGSSS son diferentes dependiendo del tipo de régimen de aseguramiento. Con respecto al RC, cabe aclarar que antes de la Reforma se contaba con un subsistema de aseguramiento social, que cubría únicamente a los sectores formales de la economía y excluía a sus dependientes. En contraste, hoy día, todos los trabajadores (formales e informales), así como sus dependientes pueden acceder al POS; para hacerlo, aquellos trabajadores con ingresos suficientes hacen parte del Régimen Contributivo (RC) y, por tanto, deben cotizar obligatoriamente el 12% de su salario básica al SGSSS. Estas cotizaciones son inicialmente recaudadas por las EPS por delegación expresa del SGSSS; posteriormente, las EPS se quedan con el valor de la UPC correspondiente a cada persona afiliada, mediante un mecanismo de compensación con el FOSYGA, que puede ser positivo o negativo. El Régimen Subsidiado (RS) es uno de los componentes más novedosos del nuevo SGSSS. Este régimen, como lo indica su nombre, permite subsidiar el aseguramiento de los individuos más pobres y vulnerables de la población. Para identificar a éstas personas, las administraciones territoriales utilizan el Sistema de Selección de Beneficiarios (SISBEN). Esta herramienta es un sistema de información que permite focalizar, es decir, destinar con criterios objetivos, los recursos de los programas sociales para alivio de la pobreza, incluidos los de salud, educación y vivienda. Los recursos financieros correspondientes al RS, en particular, se originan en varias fuentes, incluidas el 1 de los 12 puntos porcentuales de las cotizaciones provenientes del RC y una porción de los ingresos corrientes de la Nación que es transferida a los entes territoriales, entre otras fuentes, en desarrollo del principio de solidaridad. Por último, a diferencia del RC, en el RS el SGSSS le paga directamente a las EPS el valor de la UPC por cada persona afiliada, a través del FOSYGA y de las Direcciones Territoriales de Seguridad Social y Salud. Pasando a otro aspecto, dados los efectos conocidos de riesgo moral que el aseguramiento ejerce sobre el gasto en salud, el SGSSS contempla varios mecanismos de contención de costos, para racionar tanto la oferta como la demanda de servicios, en desarrollo del principio de eficiencia. La oferta discrecional de servicios de salud esta racionada inicialmente a través de Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual ampara un grupo definido de patologías con los siguientes servicios: * Hospitalización. * Consulta ambulatoria. * Cirugía. * Medicamentos esenciales (genéricos). * Ayudas diagnósticas y laboratorio. * Odontología básica. El POS debe ser homogéneo en beneficios, calidad y condiciones de acceso, independientemente de las características sociales y económicas de los usuarios, en desarrollo del principio de equidad. Los planes de beneficios asistenciales que contempla el SGSSS colombiano están concebidos con la intención de maximizar el impacto de los recursos limitados del sector sobre el estado de salud de la población (ver Gráfico 3). Por consiguiente, el POS fue diseñado para restringir el acceso a aquellas tecnologías de más alta prioridad, porque son las más costo-efectivas frente a las principales causas responsables de la carga de enfermedad que soporta la población (ej., atención de las mujeres gestantes). Para acceder a servicios igualmente costo-efectivos, pero dirigidos a otras patologías no amparadas por el POS, porque son menos frecuentes (ej., algunos cánceres), las EPS pueden ofrecer planes de atención complementaria en salud (EPS). En cambio, aquellas otras tecnologías en salud que son muy costosas y poco efectivas deben quedar excluidas de los planes de beneficios del SGSSS, por considerarse de baja prioridad (ej., transplantes de órganos y algunos tratamientos de cáncer); sin embargo, aquellas dirigidas a problemas de salud que son causas importantes de carga de enfermedad, se consideran como prioritarias para la investigación y desarrollo de nuevas tecnologías en salud, que permitan una mayor eficiencia en el uso de los recursos. El Sistema contempla otros mecanismos para racionar la oferta, especialmente los pagos prospectivos a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). No obstante, su implementación avanza muy lentamente, como se verá más adelante. Para racionar la demanda de servicios, los usuarios del SGSSS pagan cuotas moderadoras (CM) y copagos (CP) a las EPS, en el momento de demandar y acceder a los servicios amparados por el POS. Conceptualmente, las CM consisten en un pagos equivalentes a una fracción del valor de los servicios de ingreso por primera vez a la red de IPS (ej., consulta externa y de urgencias), y tienen la finalidad de racionar la demanda discrecional, es decir, aquella que no es necesaria desde el punto de vista médico. Los CP, por el contrario, se deben aplicar a todos los demás servicios una vez el paciente ya ha ingresado a la red de IPS, con el fin de racionar su utilización. Para cobrar las CM y los CP, las EPS recurren habitualmente a la venta de bonos que los afiliados deben comprar antes de utilizar los servicios amparados por el POS y entregar en las IPS en el momento de utilizarlos. Adicionalmente, el Sistema contempla la movilización de recursos importantes destinados a financiar las actividades de salud pública incluidas dentro de los planes de atención básica (PAB) y de promoción y prevención (PPP), con el fin de disminuir la carga de enfermedades. Subsistema de Entrega de Servicios Para garantizar el acceso de la población afiliada al POS, las EPS ofrecen los servicios de salud de dos formas: directa, a través de sus redes propias, ó indirecta, a través de contratos con las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), públicas o privadas. Además de la capitación hacia las EPS, el SGSSS contempla también formas de capitación hacia las IPS. Desafortunadamente, el desarrollo de sistemas modernas de pago prospectivo a prestadores de servicios, que tanto éxito ha tenido en los E.U., ha sido muy pobre en Colombia. Más grave aún, para la mayoría de las IPS colombianas la base de su financiamiento, continúa siendo los pagos retrospectivos por facturación, que inducen la sobreutilización de servicios. Como resultado, muchas EPS no han podido, aún, contener el gasto en salud y lograr un equilibrio frente a la UPC. El caso del Instituto de Seguros Sociales (ISS) es particularmente dramático. El ISS es la Empresa Promotora de Salud (EPS) más grande del país, con cerca de 9.0 millones de afiliados, todos en el Régimen Contributivo (RC). Pero, a pesar de su tamaño, la EPS encara serias dificultades para lograr un equilibrio financiero, principalmente porque sus gastos exceden en 1.25 veces el valor de la UPC. Para lograr un equilibrio en la capitación en el futuro inmediato, las EPS colombianas, especialmente el ISS, requieren rediseñar sus procesos de pago a la IPS y los sistemas de información correspondientes, con el propósito de introducir técnicas modernas de pago prospectivo, incluidos los pagos: * Por grupos diagnóstico relacionados. * Per diem. * Capitados. En contraste con los pagos retrospectivos tradicionales, los pagos prospectivos inducen a los prestadores de servicios a utilizar más eficientemente las tecnologías de salud para atender las demandas de salud de la población. El Sistema contempla otros mecanismos para garantizar la calidad y la eficiencia, incluidos: 1) la libre elección de aseguradores y prestadores de servicios por parte del usuario, así como su participación en los cuerpos de regulación y dirección del SGSSS, con lo cual se pretende contribuir tanto al mejoramiento de la eficiencia en la utilización de los recursos como a la calidad de los servicios prestados; 2) la transformación de las IPS, tanto públicas como privadas, en empresas con autonomía jurídica, administrativa y financiera, con capacidad para competir en función de la calidad y precios de los servicios ofrecidos; y 3) el traslado de los recursos financieros de la oferta a la demanda de servicios. 4. Logros principales de la reforma A pesar de que en 1990 se dieron los primeros pasos, en la práctica, la Reforma del SGSS apenas esta comenzando. Es más, será un proceso de muy larga duración como lo indica la experiencia de otros países, el cual admite por lo menos tres etapas. Durante la primera etapa de la Reforma, entre 1990 y 1993, se formularon las políticas e instrumentaron las bases legales correspondientes. Rápidamente, a partir de 1993, se inició la segunda etapa de desarrollo normativo, habiéndose producido más de 500 normas desde entonces como resultado de ese proceso. La tercera etapa de desarrollo y consolidación institucional comenzó más recientemente, hace unos cuatro años, y tomará varias décadas antes de lograr los efectos esperados. Sin embargo, los resultados iniciales obtenidos a la fecha son considerables, a pesar de las dificultades coyunturales por las cuales atraviesa el SGSSS. Para comenzar, se han logrado importantes transformaciones institucionales. En la actualidad hay 35 EPS y más de 250 ARS, según la Supersalud y el Minsalud. Sin embargo, este número de entidades aseguradoras es incompatible con los niveles mínimos --alrededor de 1.0 millón de personas-, requerido para lograr una adecuada dilución de riesgos y los puntos de equilibrio necesarios para garantizar la viabilidad financiera. De otro lado, la mayor parte de las IPS públicas se han transformado en ESE y están facturando al Sistema, lo cual representa un paso adelante hacia la transformación de recursos de la oferta a la demanda; pero aún no han adoptado los esquemas modernos de capitación, como se mencionó. Adicionalmente, muchas EPS e IPS no cuentan aún con sistemas procesos y sistemas modernos de información, que les permitan enfrentar con más eficiencia la enorme complejidad operativa propia de los sistemas modernos de aseguramiento. Como resultado de estas transformaciones institucionales, la cobertura del SGSSS pasó del 20% al 52% por ciento de la población, durante el periodo 1993-1998. Esta cifra, incluye el 75% de la población objeto del RC y el 35% de la del RS, respectivamente. Sin embargo, dado que un 6% adicional de la población esta cubierta por otros esquemas, la cobertura total del aseguramiento en salud asciende a 22.7 millones de personas que representan al 57 por ciento de la población, según la encuesta de calidad de vida realizada por el DANE en 1997, tal como se aprecia en el Cuadro 1. Es importante aclarar que en el RC, la mayor parte del incremento de la cobertura se dio a expensas de la extensión de beneficios de la seguridad social a los familiares y dependientes de los cotizantes. Por eso, el hecho más significativo en materia de cobertura al SGSSS es el RS. Adicionalmente, el gasto total en salud pasó del 7% a por lo menos el 10% del PIB. Este nivel de gasto, es considerable y representa un esfuerzo con pocos precedentes dentro del contexto mundial. Por último, la mayoría de los colombianos afiliados al sistema consideró que la atención recibida fue oportuna y de buena calidad, excepto los afiliados al ISS que registran los indicadores mas desfavorables. La mala calidad de los servicios que presta el ISS sorprende, porque esta institución ofrece un paquete de beneficios más amplio en comparación con el POS al cual tiene derecho el resto de los colombianos. JUAN EDUARDO CESPEDES LONDOÑO, M.D., M.Sc.CTM, M.Sc.EPI, DTM&H, PDF, cursó estudios de pregrado en la Universidad Javeriana de Colombia y de postgrado en las universidades de Londres, en Inglaterra, y de Johns Hopkins, en los Estados Unidos de Norteamérica; ha sido consultor de varios organismos nacionales e internacionales incluidos el BM, OMS, UNICEF, el PNUD, DNP, MINSALUD y MINDEFENSA; participó en el diseñó de las leyes 10 de 1990, 60 y 100 de 1993, que reestructuraron los sistemas de salud y seguridad social de Colombia; y, en la actualidad, además de gerente y consultor principal de CINSSA, es profesor de la ESAP y P.U.Javeriana. 21. Qué requisitos debe cumplir una usuaria para tener derecho a la licencia de maternidad? Debe cumplir los siguientes requisitos: Cuando el empleador reporte la novedad de ingreso del trabajador, o el trabajador independiente ingrese por primera vez al Sistema, el período de que trata el presente numeral se empezará a contar desde tales fechas, siempre y cuando dichos reportes de novedad o ingreso al Sistema se hayan efectuado en la oportunidad en que así lo establezcan las disposiciones legales y reglamentarias. - No tener deuda pendiente con las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por concepto de reembolsos que deba efectuar a dichas entidades, y conforme a las disposiciones vigentes sobre restricción de acceso a los servicios asistenciales en caso de mora. Serán de cargo del Empleador el valor de las licencias por enfermedad general o maternidad a que tengan derecho sus trabajadores, en los eventos en que no proceda el reembolso de las mismas por parte de la EPS, o en el evento en que dicho empleador incurra en mora, durante el período que dure la licencia, en el pago de las cotizaciones correspondientes a cualquiera de sus trabajadores frente al sistema. En estos mismo eventos, el trabajador independiente no tendrá derecho al pago de licencias por enfermedad general o maternidad o perderá este derecho en caso de no mediar el pago oportuno de las cotizaciones que se causen durante el período en que esté disfrutando de dichas licencias. - Haber suministrado información veraz dentro de los documentos de afiliación y de autoliquidación de aportes al Sistema. - No haber omitido su deber de cumplir con las reglas sobre períodos mínimos para ejercer el derecho a la movilidad durante los dos años anteriores a la exigencia del derecho, evento en el cual, a más de la pérdida de los derechos económicos, empleado y empleador deberán responder en forma solidaria por los aportes y demás pagos a la entidad promotora de salud de la que pretenden desvincularse o se desvincularon irregularmente. 27. Cuáles son los deberes de los afiliados cotizantes y beneficiarios ? 62. Qué es el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo?
Trabajo enviado por Compartir Publicación enviada por Ingrid Zamorano Contactar mailto:Carito220@hotmail.com Código ISPN de la Publicación EpyyulFZFEzxcvsTxo Publicado Saturday 18 de October de 2003 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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