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Inestabilidad y Caídas

Resumen: El objetivo de este artículo monográfico es informar al lector de la complejidad que encierra la evaluación y tratamiento de las personas de la tercera edad con inestabilidad. Primero, definiremos las caídas desde una perspectiva epidemiológica. También se delinearán los múltiples factores que interactúan en las caídas, revisaremos el papel del control postural en la inestabilidad. Palabras clave: Tercera edad, balance, caídas, consecuencias, evaluación y tratamiento.

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Autor: Dr. Ramallo Rojas, Waldo R. y Otros Autores

INDICE
INTRODUCCION
TEORIA DEL CONTROL POSTURAL
Fisiología del Balance
RELACIÓN ENTRE EL CONTROL DE POSTURA Y LAS CAÍDAS
EFECTOS DE LA EDAD EN LA MARCHA
EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO Y MOVILIDAD
CAUSA FRECUENTES DE TRASTORNOS DE LA MARCHA
CAIDAS
EPIDEMIOLOGIA
¿CÓMO SE PUEDEN TIPIFICAR A LOS CAEDORES?.
CAMBIOS DURANTE EL ENVEJECIMIENTO QUE FAVORECEN LAS CAIDAS
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo intrínsecos
Factores de riesgo extrínsecos
REPERCUSIONES y CONSECUENCIAS DE LAS CAÍDAS
SINDROME POST-CAIDA
PREVENCION DE LAS CAIDAS
EVALUACIÓN SISTÉMICA DEL RIESGO DE CAÍDAS
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
REFERENCIAS DEL AUTOR

RESUMEN
El objetivo de este artículo monográfico es informar al lector de la complejidad que encierra la evaluación y tratamiento de las personas de la tercera edad con inestabilidad. Primero, definiremos las caídas desde una perspectiva epidemiológica. También se delinearán los múltiples factores que interactúan en las caídas, revisaremos el papel del control postural en la inestabilidad.

Basados sobre esta información, se presentarán las estrategias para la evaluación integral del adulto mayor en las caídas, y finalmente, discutiremos los principios de tratamiento.

Palabras clave:
Tercera edad, balance, caídas, consecuencias, evaluación y tratamiento.

ABSTRACT
The objective of this monographic paper is to provide the reader with an understanding of the complex issues in the evaluation and treatment of the older person with instability. First, we will define the problem of falls in the elderly from an epidemiologic perspective. Then we will delineate the multiple interacting factors in falls, we will review the role of postural control instability.

Based on the above information, we will present a strategy for the comprehensive assessment of the older faller, and finally, we will discuss the principles of treatment.

Key words: Elderly, balance, falls, issues, evaluation and treatment.

INTRODUCCION
Los trastornos de la marcha son un problema frecuente en las personas mayores. Son causa de limitación de actividades al perder la deambulación independiente, aumentan la morbilidad, y son un factor que contribuye al ingreso en residencias de ancianos. La preservación de la marcha es uno de los requisitos más importantes para una ancianidad satisfactoria. (1)

Al considerar los cambios del equilibrio y de la marcha que ocurren en las personas mayores, debe diferenciarse entre los cambios propios de la edad y los cambios que aparecen en relación con enfermedades asociadas con la edad avanzada. No está claro a partir de que situación deja una marcha de ser normal para la edad del paciente y se trata de un cuadro patológico. Una definición funcional de estos trastornos hace referencia a la marcha que es lenta, inestable o comprometida biomecánicamente tanto como para ser ineficaz para que la persona pueda desplazarse con normalidad. (2)

Los trastornos de la marcha pueden ser clasificados de acuerdo con la etiología, las características clínicas de la alteración de la marcha, la localización de la lesión o de las lesiones responsables, o el sistema que se encuentra alterado (musculoesquelético, nervioso).

TEORÍA DEL CONTROL POSTURAL
Fisiología del balance
Un control postural adecuado requerirá mantener el centro de gravedad arriba de la base de apoyo tanto en situaciones estáticas como dinámicas. El cuerpo puede ser capaz de responder a translaciones del centro de gravedad impuestas voluntariamente (ej. movimiento intencional), involuntariamente o en forma imprevista (ej. resbalarse, tropezón). (3)

Fisiológicamente hablando, ¿cómo el cuerpo mantiene el balance? Primero, una persona puede continuamente adquirir información acerca de la posición de su cuerpo y la trayectoria en el espacio. Esto es hecho a través del sistema sensorial. Segundo, el cuerpo puede discernir, entre avance, efectividad y respuesta al tiempo (procesamiento central). Y tercero, el cuerpo puede llevar la respuesta vía sistema efector (fuerza, rango de movimiento, flexibilidad y resistencia).

Los datos sensoriales críticos para balance son dados primariamente por los sistemas visuales, vestibular y somatosensorial. 

La visión ayuda a orientar el cuerpo en el espacio por referencias de ejes verticales y horizontales de los objetos. 

En posición de pie, la visión ayuda a detectar cambios ligeros de posición, llevar información al sistema nervioso central y comunicar de la posición y movimiento de las partes del cuerpo en relación al otro y al ambiente externo.

Los componentes de la visión que son clínicamente importantes incluyen: agudeza visual, sensitividad al contraste, visión periférica, y percepción de profundidad. La agudeza se refiere a la capacidad para detectar diferencias sutiles en formas y letreros, mientras que sensitividad al contraste es la capacidad para detectar diferencias sutiles en sombreado y patrones (ej. la capacidad para discriminar escalones cubiertos con una alfombra). Visión periférica es la capacidad para ver a los lados mientras ve de frente, y la percepción de profundidad es la capacidad para distinguir distancias. (3)

El sistema vestibular también da datos sensoriales claves para el control del balance. Este sistema habilita al CNS con información (vía otolitos y canales semicirculares) respecto a la posición y movimiento de la cabeza. La vía vestibular es usada para generar movimientos compensatorios de los ojos y respuestas posturales durante el movimiento de la cabeza y ayuda a resolver información confusa de la imagen visual y movimientos reales. La información de los receptores sensoriales del aparato vestibular interactúan con la información del sistema visual y somatosensorial para producir una alineación adecuada del cuerpo y control postural. 

El sistema somatosensorial es la tercera vía para el control del balance. Impulsos propioceptivos proporcionan al SNC información sobre los receptores de articulaciones, tendones y músculos dando información del movimiento del cuerpo con respecto a la superficie de apoyo y el movimiento de los segmentos del cuerpo en lo tocante a cada uno. 

La información sensorial dada por los sistemas visual, vestibular y somatosensorial al balance son redundantes. Por lo que los ciegos pueden estar de pie y caminar sin perder el balance. En los adultos mayores se encuentra disminuida la propiocepción, la vibración y la sensitividad al contraste. Lord, reportó que la pérdida clínica de la sensitividad al contraste se asoció con alta incidencia de caídas en el adulto mayor.

El proceso central es el segundo componente fisiológico del control de balance. Los sistemas de evaluación de Horak y Nascher para el control del balance proponen mapear la localización del centro de gravedad en el SNC y organizar las adaptaciones en respuesta al desequilibrio por preprogramación de estrategias sensorimotoras posturales. Las estrategias preprogramadas están basadas en la construcción biomecánica del cuerpo, información sensorial disponible, contexto ambiental, y experiencia previa.

En términos simplificados, el SNC recibe información sensorial dada por el sistema visual, vestibular y somatosensorial, procesadas en el contexto de respuestas aprendidas previamente, y ejecuta una respuesta postural automática corregida que es guiada o expresada a través de estructuras mecánicas en la cual se asienta. Tales respuestas son obtenidas en ambas situaciones: feedback y feddforward. Feedback se refiere a las situaciones donde el cuerpo es perturbado por un evento externo como un tropezón. El centro de gravedad se desplaza, y el SNC basado en la información sensorial recibida, da una respuesta postural para llevar al centro de gravedad atrás de la base de apoyo. Las respuestas pueden ser tanto protectoras como correctoras. Fedforward describe una situación donde el SNC asienta una respuesta postural en anticipación de una alteración del centro de gravedad, tales como cachar una pelota o simplemente levantar los brazos. (2)

El movimiento de alcanzar a cachar un balón es un desplazamiento lento voluntario del centro de gravedad, pero la respuesta postural automática puede preceder al movimiento voluntario a fin de estabilizar el centro de gravedad y permitir el movimiento que tome su lugar. Investigaciones recientes en respuesta postural automática han puntualizado en respuestas neurofisiológicas para perturbaciones posturales en paradigmas feedback. Plataformas movibles han sido usados para crear perturbaciones (adelante, atrás o rotatorio) cuando el paciente se encuentra parado. En estos paradigmas, la base de apoyo es desplazado, y una respuesta postural normal es obtenida al restaurar la alineación erecta. Usando un electromiógrafo, las respuestas musculares de tales perturbaciones han sido identificadas. Las variables primarias examinadas son latencia (tiempo de respuesta muscular) y la secuencia (el orden en la cual el músculo responde). 

Basados en estos trabajos, Nashner ha propuesto un modelo para interpretar respuestas posturales usando un paradigma. Las investigaciones referentes a esta área sugieren que los mecanismos de respuestas posturales son más complejas que las que propone este modelo. Nashner describe tres estrategias básicas como respuestas “normales” para perturbaciones posturales esperadas. (1, 3)

1. La estrategia del tobillo es aplicada a los disturbios pequeños en la base de apoyo. El centro de gravedad es perturbado atrás o adelante, y el cuerpo se mueve como una masa relativamente rígida alrededor de la articulación del tobillo, semejando un péndulo invertido, para llevar al centro de gravedad atrás de la base de apoyo. La latencia es aproximadamente 100 a 120ms en adultos jóvenes sanos, y la secuencia muscular típica sigue un patrón distal a proximal de la activación de las extremidades inferiores. Por ejemplo, un movimiento hacia adelante de la plataforma induce un desplazamiento posterior del centro de gravedad, similar a deslizarse en una alfombra. Porque esta perturbación es relativamente leve en una base amplia estable de apoyo, la respuesta es sutil y los movimientos correctivos ocurren primariamente alrededor de la articulación del tobillo. En un adulto joven y sano, el tibial anterior debería ser primero activado (alrededor de 100ms), seguido por la respuesta del Cuádriceps cuando el centro de gravedad es jalado atrás de la base de apoyo. Una perturbación en dirección opuesta podría estimular las respuestas del gastrocnemios e isquiotibiales.

2. Para perturbaciones que ocurren mientras está de pie en un espacio estrecho o base de apoyo inestable, la estrategia de cadera es típicamente observada. En esta respuesta, los movimientos primarios que ocurren en la cadera (flexión o extensión) cuando el centro de gravedad se mueve rápidamente atrás y adelante sobre una distancia relativamente corta. Se prefieren secuencias distal a proximal, la reversa típicamente observada es un patrón de proximal a distal. 

3. La tercera clasificación importante es la estrategia de subida, la cual ocurre en situaciones donde el centro de gravedad es desplazada hacia los límites de la base de apoyo. 

Una estrategia de subida es necesaria para guardar el equilibrio porque ni las estrategias del tobillo y cadera son suficientes para mover el centro de gravedad atrás sobre la base de apoyo.

Las investigaciones en esta área han sido muy costosas. Los intentos para dilucidar los mecanismos de control postural han continuado y se han incluido exámenes de respuesta EMG a lo largo del eje del esqueleto y cuello también como evaluación de respuestas cinemáticas durante la perturbación postural. Los mecanismos del control postural normal, evaluados electromiográficamente son más complejas y variables que las que originalmente postuló el modelo de Nasner.

Keshner encontró que el patrón de respuesta no siempre asciende en una secuencia de distal a proximal, aun en mínimas perturbaciones ella postuló que la secuencia difiere porque los músculos son activados por una combinación de impulsos de diferentes componentes sensoriales (vestibular, visual y propioceptores del cuello) activados por la perturbación o por impulsos propioceptivos de cada articulación. 

Parece ser que la gente tiene distintos patrones intuitivamente, es necesario tener suficiente flexibilidad en las estructuras mecánicas para ejecutar en forma efectiva respuestas adecuadas para el balance. Por tanto, a menor flexibilidad menor eficiencia.

RELACIÓN ENTRE EL CONTROL DE POSTURA Y LAS CAÍDAS
Es un hecho que el deterioro en el balance y las caídas son un problema complejo y multifactorial en la edad adulta con excepción de eventos médicos aplastantes o eventos ambientales, las caídas en el adulto mayor generalmente ocurren en quienes tienen deterioro físico. No obstante, la relación entre deterioro físico y el riesgo de caídas no es linear. (2)

Factores externos de la función física-psicosocial, cognitivos y ambientales pueden modificar los riesgos de caídas en personas con movilidad severamente deteriorada. También, el deterioro físico puede ser un factor pero no una condición necesaria para favorecer el riesgo de caídas. 

Sujetos con elevado nivel de movilidad física y control de balance, el riesgo de sufrir caídas es muy bajo. Similarmente ocurre con los que tienen muy bajo nivel de movilidad física y control del balance, el riesgo de sufrir caídas es también bajo porque las personas son incapaces de desplazar su centro de gravedad. La relación entre riesgo de caerse y deterioro físico entre estos dos extremos no es claro. En una persona con movilidad moderadamente deteriorada, el riesgo de caerse puede ser modificado si hay apoyo social en la ayuda de tareas de riesgos. Una persona que tiene conducta de riesgo puede también afectar su riesgo a sufrir caídas. Si una persona reconoce que tiene riesgo de caerse en situaciones particulares y modifica su conducta, los riesgos de sufrir caídas se minimizan, si, por otro lado, reconoce el riesgo de caídas pero prefiere tomar su propio riesgo para realizar sus tareas, el riesgo de sufrir caídas se eleva. Otra consideración importante es que el mejorar la función física no necesariamente reduce el riesgo de sufrir caídas pero puede alterar el tipo de actividades durante la cual ocurran las caídas.

Finalmente, el deterioro cognitivo puede incluir pérdida del juicio en conductas de riesgo y esto ha sido fuertemente asociado con el riesgo a las caídas.

La evaluación integral del adulto mayor que sufre caídas debe incluir la evaluación del deterioro fisiológico, déficit de las habilidades físicas, función cognositiva, conducta ambiental y factores sociales.

EFECTOS DE LA EDAD EN LA MARCHA
Los cambios atribuibles a la edad modifican las características de la marcha. Sin embargo, la edad avanzada no debe acompañarse inevitablemente de alteración de la marcha. La reserva funcional suele ser suficiente como para que no se produzcan alteraciones del equilibrio y de la marcha. En la edad avanzada pueden asociarse diferentes factores que contribuyen a incrementar los cambios atribuibles a la edad o a que aparezca un trastorno de la marcha con determinadas características. Algunos ancianos mantienen una marcha normal en la novena década de la vida. Aunque los cambios de la marcha relacionados con la edad, tales como la reducción de la velocidad y el acortamiento del paso, son más aparentes a partir de los 80 años, la mayoría de los trastornos al caminar se relacionan con una enfermedad subyacente y suelen hacerse más patentes cuando ésta progresa. En los ancianos que se produce un deterioro de la marcha más acusado, que los cambios atribuibles sólo a la edad, los pasos se hacen más cortos y la fase estática de la marcha aumenta, causando una importante disminución de la velocidad de la marcha, sobre todo en aquellos que se caen. (4)

Diferentes estudios han señalado que en relación con la edad avanzada aparece pérdida de fuerza en los miembros inferiores, deterioro de la sensibilidad vibratoria y de la visión, especialmente de la periférica. Los cambios musculoesqueléticos que ocurren con la edad y el declinar del estado cardiovascular también deben ser tenidos en cuenta. (5)

El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado en los ancianos, especialmente en aquellos que se caen. Varios autores han encontrado correlación entre el balanceo postural y el riesgo de caerse. Estos datos sugieren que el deterioro de los reflejos posturales parece ser un importante factor en la alteración de la marcha y de la postura en la vejez. 

En un estudio realizado con el objetivo de identificar la prevalencia de signos neurológicos en personas "normales" mayores de 75 años, se distinguieron dos tipos de alteración: el componente atáxico y el componente extrapiramidal. El componente atáxico consistía en aumento de la base de sustentación, incapacidad para realizar la marcha en "tándem" e inestabilidad troncal. El componente extrapiramidal se manifestó por disminución del braceo, flexión postural y bradicinesia. La valoración de estos síndromes apoya la existencia de diferentes tipos de trastornos de la marcha en el anciano. Se ha considerado que la marcha lenta representa degeneración de ganglios basales y disfunción extrapiramidal. Los signos asociados con la marcha lenta han sido descritos como componentes de síndromes extrapiramidales. Esto apoya el origen extrapiramidal de la marcha lenta, que puede representar un parkinsonismo en fase precoz. La marcha atáxica se ha considerado debida a una degeneración cerebelosa de la línea media.

Las causas que conducen a una menor eficiencia del control del equilibrio en el anciano no están claras. Lo más habitual es que la inestabilidad sea multifactorial. Uno de estos factores puede ser el sistema musculoesquelético, que se hace menos rápido en su respuesta a las instrucciones musculares para limitar el balanceo corporal. 

La disminución de la fuerza es otra variable. Por otro lado, la planificación motora es menos exacta. Esto puede ser debido a ligeros errores en la exactitud de la información proporcionada por propioceptores, órganos vestibulares u ojos. Finalmente, pueden existir errores en la valoración central de la información sensorial, o del cálculo de las respuestas motoras apropiadas. No obstante, aunque el deterioro del equilibrio puede estar directamente relacionado con la edad, la falta de equilibrio clínicamente significativa suele ser una consecuencia de trastornos neurosensoriales añadidos. (6)

EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO Y MOVILIDAD
Durante el envejecimiento existe una serie de sucesos que conllevan cambios que de alguna manera repercuten en la movilidad entre ellos mencionamos: (7)
1. Atrofia muscular
2. Fibrosis
3. Disminución contracción muscular
4. Disminución fibras musculares rápidas
5. Disminución fuerza muscular en un 15% e/ 30-70 a.
6. Disminución capacidad amortiguación de ligamentos, tendones, superficies articulares.
7. Debilidad muscular
8. Resistencia movilidad articular
9. Menor actividad física secundaria.

CAUSA FRECUENTES DE TRASTORNOS DE LA MARCHA
Alteraciones del equilibrio y postura
El equilibrio se haya comprometido por el envejecimiento laberíntico al cual se le pueden agregar patologías cerebelosas de carácter degenerativo. Los trastornos de la sensibilidad profunda relacionados con la edad agravan estas alteraciones del equilibrio, también influyen la atrofia muscular. Cuando se estudia la estabilidad postural del anciano, se observa un aumento de las oscilaciones con la edad. Existe también una estrecha relación entre el aumento de las oscilaciones y la disminución del sentido palestésico, que permite la percepción de las vibraciones y presenta alteraciones en un 15 a un 50% de los adultos mayores. Un equilibrio armonioso implica una integridad de los circuitos cerebelosos, extrapiramidales y funcionamiento adecuado de la vista. Desde el punto de vista postural, juegan un rol importantísimo los mecanoreceptores cervicales, cuyo envejecimiento o enfermedad determinan una disminución de la eficiencia de los movimientos coordinados tendientes a recuperar el equilibrio, o bien, de buscar mecanismos defensivos para contrarrestar la fuerza del impacto de la caída, determinando que éstas sean más bruscas y no amortiguadas.

Si pudiéramos hacer una relación cronológica con el tipo de impacto, de acuerdo al mayor o menor compromiso de los reflejos antes dichos, se verán pacientes con fracturas de Colles en el adulto mayor joven y caídas con traumatismos directos en caderas o en la cara, en adultos mayores de mayor edad (más de 75 años). (8)

Síncope e Hipotensión Ortostática
Los síncopes son secundarios a una reducción global y transitoria del flujo cerebral, acompañado de pérdida de conciencia de corta duración. Su origen es variado, pero en los adultos mayores es frecuente su relación con trastornos vasomotores (vagales), generados por acciones de la vida diaria, incluso uno como el acto de la micción, es un factor que precipita síncopes o bien accesos de tos. Pero no podemos olvidar al mencionar la etiología cardiovascular de éstos, tener claro que se acompañan de mayor letalidad, entre ellos el infarto agudo del miocardio, estenosis aórtica y arritmias.

De los síncopes sólo se llega a su causa en alrededor de un 70% de los casos. En el caso de la hipotensión ortostática es una condición definida corrientemente como una disminución de 20 mmHg en la presión sistólica al poner de pie a un paciente, desde la posición decúbito dorsal, y se le asigna como causal de caídas un porcentaje que bordea el 15%. No es de baja frecuencia su presencia en adultos mayores, alcanzando una presentación de alrededor de un 10%. Teniendo claro que al igual que las caídas, la aparición de hipotensión ortostática también es multifactorial. Donde existe una marcada mayor presentación en pacientes con disfunción autonómica (mayor edad, lesiones sistema nervioso central, diabetes mellitus) debe considerarse tanto como lo anterior, la elevada frecuencia de relación entre polifarmacia (Más de 5 fármacos) con hipotensión ortostática, poniendo voz de alerta tan recurrida en geriatría, tal cual es evitar sobremedicación a los adultos mayores. Aquí debe tenerse presente fármacos como los antiparkinsonianos, hipnóticos y antihipertensivos.

Hay claros elementos fisiológicos deteriorados con el envejecimiento como la disminución en la sensibilidad de los baroreceptores o bien la capacidad de respuesta del sistema renina angiotensina que pueden contribuir a la expresión del ortostatismo.

Un párrafo aparte debe tenerse con la relación existente con los niveles de insulina post-prandial que puede estar explicando la hipotensión post-prandial que ocasiona las caídas post-comida, la que debe sospecharse en aquellos adultos mayores que caen al levantarse de la mesa después de una comida muy copiosa y, por lo tanto, el fraccionamiento de éstas pudiere disminuir su frecuencia de aparición.

Debe destacarse que, junto a los trastornos de marcha y equilibrio, polifarmacia, debilidad muscular en las piernas, y la hipotensión ortostática son los principales perpetuadores de caídas a menos que estas condiciones sean atacadas. (Tinetti, Baker, McAvay et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N.England Journal of Medicine 1994; 331:821-827).

Anormalidades Musculares, Articulares y Alteraciones de los pies
Lo que significa en los adultos mayores el mayor riesgo de caer se asocia con una disminución tanto en la potencia y tono muscular. Así también artrosis y artritis especialmente en rodillas y caderas pueden producir dolor e inestabilidad. Sabiendo que el pie es la estructura fundamental para la bipedestación y6 la marcha, vamos a tratar de analizar sus alteraciones que influyen en su funcionalidad aumentando el riesgo de caídas. Podemos dividir estas alteraciones de la siguiente forma:
Alteración de la bóveda plantar 
· Pie plano
· Pie cavo
· Deformación de los dedos
Patología Loco-regional
· Patología intra-articular
· Patología extra-articular
· Fasceitis plantar
Patología sistémica 
· Enfermedades vasculares
· Enfermedades Neurológicas
· Enfermedades Reumáticas
· Osteoporosis
Patologías Especiales
· Callos
· Enfermedades Metabólicas Verrugas
· Alteraciones ungueales
· Onicocriptosis-Onicomicosis
· Fármacos

Sabiendo de antemano que es difícil separar los efectos de los fármacos de los efectos de las enfermedades por los cuales fueron prescritos, está clara la relación existente de algunas drogas con una frecuencia mayor de caídas. Existen las que alteran la estabilidad postural, por su efecto depresor central, como es el caso de los tranquilizantes menores, sedantes e hipnóticos; otros, por su efecto hipotensor ortostático, en el caso de ciertos hipotensores; o de una acción combinada como son los tranquilizantes mayores y los antidepresivos tricíclicos.(9)

En los tipos de fármacos enunciados ha sido encontrada una asociación entre consumo farmacológico y caídas. También existe riesgo de caída con otras drogas, como es el caso de los anti-inflamatorios no esteroideos, que pueden producir síntomas de vértigo en algunos adultos mayores. Un tema aparte lo constituye la polifarmacia, tan común en nuestros adultos mayores, dado que en estudios prospectivos dicho antecedente de consumo superior a cuatro fármacos, no sólo se relacionó con caídas sino también que éstas se hicieran un hecho repetitivo.

Alteraciones cognitivas
Está asociado con caída este elemento mencionado, tales como aparición de confusión o la existencia de demencia hacen que estos pacientes caigan con frecuencia y no siempre son recordadas por éstos. 

Ataques de caídas o Drop Attacks
Son caídas súbitas provocadas por una pérdida brusca del tono muscular de extremidades inferiores no acompañadas de pérdida del conocimiento ni vértigos. Su etiología aún es desconocida, así como su terapia más eficaz. Un hecho importante es que después de la caída el adulto mayor puede reiniciar la marcha normalmente, siempre que no presente secuelas físicas.

CAIDAS
La OMS define caída como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad. (10)

Las caídas en el anciano suponen un problema de salud escasamente valorado para la magnitud que en sí mismo poseen, tanto por su frecuencia como por sus consecuencias inmediatas y a largo plazo. Las caídas constituyen uno de los denominados síndromes geriátricos. Aun siendo frecuentes a cualquier edad, se dan especialmente en el anciano y son una de las principales causas de lesiones, incapacidad y muerte en esta etapa de la vida. En sí mismas constituyen un marcador de fragilidad.

Las caídas son un marcador de fragilidad en los ancianos, constituyen uno de los grandes síndromes geriátricos, por su magnitud derivada de su elevada presentación (la frecuencia de caídas aumenta con la edad, hasta los 85 años donde, por otra parte, si se producen, son más reiteradas y con peores consecuencias) y, en ocasiones, sus tremendas complicaciones.

EPIDEMIOLOGIA
Si bien es cierto que la prevalencia de caídas puede ser estudiada de distintas maneras, ya sea por sus consecuencias, muertes, lesiones, hospitalizaciones o bien, por fracturas producidas, es un hecho claro que están subdiagnosticadas. Lógicamente la cosa cambia si la caída no ha producido hechos médicos tangibles como los anteriormente señalados, pero pueden provocar el llamado "síndrome post-caída" que, sin provocar problemas físicos iniciales, provoca secuelas psicológicas tan incapacitantes como una fractura de cadera. En efecto, se estima que alrededor del 5 al 10% de las caídas que tienen lugar en el domicilio, llegarían a conocimiento del médico, directa o indirectamente.(11)

En estudios de prevalencia aparecidos en la literatura anglosajona (Age and Aging) aportados por Prudham, Campbell y Gabell, se postula una tasa promedio anual de caídas que va de un 15 a un 28% en adultos mayores sanos entre 60 y 75 años. Esta cifra aumenta al 35% sobre los 75 años. Estas estimaciones, además, demuestran una mayor prevalencia en el sexo femenino (relación 2/1) aunque después de los 75 años esta frecuencia se iguala en ambos sexos. Otro hecho importante de considerar es el claro predominio diurno de las caídas: 85% (evidenciando su clara relación con la mayor actividad). De lo anterior y digno de tener en cuenta es que se caerán más los pacientes autovalentes y semidependientes que aquellos dependientes totales, desde el punto de vista funcional.(12)

Un punto importante también son los pacientes demenciados que, en la medida que conservan su desplazamiento, se caen el doble que aquellos adultos mayores sin problemas cognitivos, e incluso existe el problema en los pacientes demenciados que no recuerdan que han caído. La morbilidad de las caídas es considerable. Esta estaría relacionada en un tercio de las hospitalizaciones a partir de los 70 años. Muy por el contrario de los prejuicios que uno pudiera tener, las fracturas no son una consecuencia frecuente de las caídas, ya que no las complican más que en un 6% de los casos. Un estudio realizado en Toulouse informa que de 295 adultos mayores, hospitalizados por consecuencia de una caída sin fractura, se registró un 9% de defunciones, un 18% de pérdidas de la autovalencia a corto plazo y un 39% de institucionalizaciones. Si pudiéramos hacer una relación en el lugar de ocurrencia, existe una diferencia errónea entre las ocurridas en el hogar e instituciones, dado que de las caídas que son calificadas de hogareñas, alrededor de un 50% ocurren en la calle (colocándonos en alerta sobre las barreras arquitectónicas existentes en nuestras ciudades); en la casa en sí, 38%; en el baño, el 9%; en la cocina, 5%; en las escaleras, el 4%; en el dormitorio.

En un estudio epidemiológico realizado para caracterizar las caídas en residencias o instituciones, se llegó a una cifra en que el 61% de los pacientes se cayó durante su primer año de residencia. Existía una relación directa entre traumatismos y debilidad en las piernas, así también, se relacionó la severidad del traumatismo con aquellos que presentaban mayor grado de actividad (aumento en la fuerza del impacto) y también con aquellos que presentaban mayor grado de fragilidad corporal (disminución de las respuestas protectoras). (13)

Rubenstein et al. Hicieron un estudio de la posibilidad de sufrir caídas, en casas de reposo para mayores de 65 años, encontrando que la incidencia era de 1,5 caídas por cama, por año (rango 0,2 a 3,6 caídas). Entre las causas más frecuentes se encontró el desbalance de la marcha, aunque también incluyeron situaciones ambientales y síncopes, entre otras causas. Ellos sugirieron la necesidad de definir en cada sujeto la causa real de las caídas.

Así mismo, Tinetti et al. estudiaron 1.103 sujetos mayores de 71 años que a su ingreso en centros para ancianos, fueron clasificados en 4 categorías 1) ancianos que no habían tenido caídas; 2) aquellos que solo habían caído una vez, sin consecuencias; 3) aquellos que habían tenido más de una caída, sin grandes lesiones; y 4) aquellos que habían tenido caídas con daño. El seguimiento de este grupo de ancianos, puso en evidencia que el riesgo relativo para estos sujetos de sufrir nuevas caídas fue de 5% en el segundo grupo y hasta de 20% en el último grupo. (14)

¿CÓMO SE PUEDEN TIPIFICAR A LOS CAEDORES?
En la práctica, se pueden agrupar para ayudar al entendimiento del tipo de ancianos que caen con más frecuencia, en tres categorías: (15)

Adultos Mayores con buena salud con edades entre 60 a 75 años, ellos por lo general, presentan un grado más o menos importante de inestabilidad postural cuyo origen deberá ser investigado desde el punto de vista social. Generalmente aún perduran sus redes sociales de apoyo y mantienen autovalencia. La incidencia del síndrome post-caída (que será analizada posteriormente) es baja en estos adultos mayores.

Adultos Mayores con enfermedades crónicas e invalidantes, por lo general más de 75 años, viven solos o en una institución, existe desmedro nutricional que las más de las veces se evidencia en poca masa muscular global. En este grupo las caídas son recidivantes y van de la mano del síndrome post-caída, el que perpetúa su dependencia y disminuye su autoestima.

Adultos Mayores con problemas cognitivos, este grupo sufre de caídas múltiples pero, dados sus problemas de memoria, nunca hacen síndrome post-caída.
En estos tres grupos, pero en el último en particular, se deben desarrollar estrategias tendientes a mejorar la accesibilidad, con el fin de superar los diferentes peligros de las barreras arquitectónicas, falta de señalización, etc., que ponen en peligro la vida de estos adultos mayores.

CAMBIOS DURANTE EL ENVEJECIMIENTO QUE FAVORECEN LAS CAIDAS (13, 16, 17)
Cambios en la visión:
- Disminución de la capacidad de acomodación.
- Disminución de la agudeza visual. 
- Disminución de la visión periférica.
- Disminución de la adaptación a la oscuridad.
- Alteraciones de la sensibilidad de contraste.

Cambios en la audición:
- Trastorno en la discriminación del lenguaje.
- Aumento del umbral de caída del tono puro (sonido de alta frecuencia).
- Disminución de la excitabilidad vestibular periférica.-

Cambios neurológicos:
- Enlentecimiento del tiempo de reacción.
- Disminución en el reconocimiento sensorial.
- Aumento de la marcha oscilante.
-Trastorno de los reflejos de enderezamiento del cuerpo.

FACTORES DE RIESGO 
Es fundamental conocer cuáles son los factores de riesgo que favorecen las caídas para intentar localizarlos y, si es posible, modificarlos. Habitualmente las caídas en el anciano tienen un origen multifactorial. Cuantos más factores confluyan en un anciano, tanto mayor será el riesgo de que se caiga. La corrección de estos factores, aunque sea parcial, disminuirá el número de caídas. (18)

Podemos clasificar los factores de riesgo asociados a las caídas, en función de su origen, en intrínsecos y extrínsecos. 

Los intrínsecos son aquellos que están relacionados con el propio paciente y vendrán determinados por cambios fisiológicos relacionados con la edad, patologías agudas y crónicas que presenta el paciente y por el consumo de fármacos. 

Los factores de riesgo extrínsecos son aquellos determina dos por el entorno en que se mueve el anciano y la actividad que realiza. 
Factores de riesgo intrínsecos 

Consumo de fármacos 
Los ancianos, debido a la frecuencia con que padecen varias enfermedades de forma concomitante, suelen estar sometidos a múltiples tratamientos simultáneos con el consiguiente riesgo de interacciones y efectos adversos farmacológicos. Los fármacos que se han relacionado de forma habitual con un mayor riesgo de tener caídas son los psicofármacos (sedantes, hipnóticos, antidepresivos, vasodilatadores y diuréticos. 

Cambios fisiológicos 
En relación con la edad se va a producir un deterioro inevitable en los sistemas visual, vestibular y propioceptivo. Los tres son elementos fundamentales para recibir información del exterior, que tras ser integrada por el sistema nervioso central va a dar lugar a respuestas adecuadas para mantener el equilibrio. Asimismo el sistema nervioso central también va a experimentar cambios que van a dificultar el control postural: pérdida de neuronas, reducción en la perfusión y alteración en el metabolismo de neurotransmisores. 

Cambios patológicos 
Las patologías que con mayor frecuencia se asocian a caídas en el anciano son las que afectan al sistema neurosensorial (demencia, enfermedad de Parkinson, déficit visuales) y al sistema cardiovascular (trastornos del ritmo, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, etc.). 

Factores de riesgo extrínsecos 
En el anciano, está disminuida la capacidad para detectar y superar situaciones adversas de su entorno que ponen en peligro su equilibrio. Por ello es especialmente importante determinar factores externos que favorecen las caídas, dado que van a ser más fácilmente modificables que los intrínsecos. (19)

Hay que prestar atención al tipo de calzado utilizado por el anciano. Debe ser un calzado que sujete adecuadamente el pie, a ser posible cerrado y con tacón bajo. La iluminación dentro del domicilio también debe ser valorada, ya que el anciano tiene menor capacidad para adaptarse tanto a luces deslumbrantes como escasas. El mobiliario en la mayoría de las ocasiones no está adaptado a las incapacidades del anciano. Muebles de cocina demasiado altos o demasiado bajos pueden favorecer posturas que desencadenen caídas. Sillas demasiado bajas van a dificultar que el anciano se incorpore desde la sedestación a la bipedestación. Asimismo las camas altas y estrechas complicarán el acto de acostarse o levantarse. El baño es una zona de especial riesgo para que el anciano sufra caídas. Bañeras altas, con superficies deslizantes, sin barras de sujeción, retretes demasiado bajos, son circunstancias que las favorecerán.

En las caídas en el exterior las circunstancias meteorológicas (lluvia, nieve), zonas de obras, barreras arquitectónicas (escaleras demasiado altas, ausencia de barras laterales para agarrarse), subir y bajar a transportes públicos, etc., pueden actuar como desencadenantes de las mismas. 

En cuanto a la actividad realizada por el paciente, será diferente si nos hallamos ante un anciano sano o ante uno frágil. El anciano sano, aun teniendo menos riesgo de sufrir caídas, realiza actividades potencialmente más peligrosas para desencadenarlas y para presentar secuelas graves en relación con ellas. 

REPERCUSIONES Y CONSECUENCIAS DE LAS CAÍDAS
Las consecuencias de las caídas en el mayor pueden ser físicas, psicológicas, sociofamiliares, económicas, etc., y en mayor o menor medida, aparecen todas imbricadas. (20)

Junto a la mortalidad directa inducida por ellas quizás el aspecto más relevante sea el de la puesta en marcha de una cascada de complicaciones que determinarán la incapacidad funcional del mayor en muchas ocasiones.

Repasaremos, someramente, las consecuencias más frecuentes y de mayor impacto funcional. 
a. Consecuencias físicas:
- Fracturas: Entre un 5-8 % de las personas mayores residentes en la comunidad que caen van a sufrir una fractura. Las cifras son superiores en el medio residencial. Por otro lado, en el 90% de las fracturas de cadera, antebrazo, húmero, y pelvis del mayor (las más frecuentes) es posible encontrar el antecedente de caída, generalmente de bajo impacto traumático. 

El índice de fracturas aumenta exponencialmente con la edad y el sexo femenino, de forma que en mayores de 75 años el 40% de las mujeres que sufren caídas se fracturan frente al 27% de los hombres.

La fractura de cadera es de las más frecuentes, y la que acarrea una mayor morbimortalidad. La incidencia de la misma en nuestro país es de 130-200 casos/ 100000 habitantes / año. Ocasionan mortalidad directa en el 15-20% de los casos, y una elevada morbilidad. Se estima que los mayores ingresados en el hospital por fractura de cadera generan unas estancias medias dobles que por cualquier otra causa de ingreso y, lo que es más relevante, en el 30-45 % de los casos quedarán con una dependencia funcional importante para su desenvolvimiento cotidiano. Las localizaciones más frecuentes son la pertrocantérea (50-60%), cervical (30-45%), y subtrocantérea (5-10%). 

Entre sus factores de riesgo aparecen claramente definidos la disminución de la masa ósea asociada a la osteoporosis y, lógicamente, las caídas de repetición con traumatismos de bajo impacto.

El ejercicio físico ha demostrado ser un factor protector, mientras que la vida sedentaria se asocia en mayor medida a la fractura de cadera. 

Otros muchos factores aducidos en diversos estudios (ingesta de alcohol o café, tabaquismo, fármacos diversos, alteraciones sensoriales o cognitivas, etc.) ejercen su influencia a través de aumentar el riesgo de osteoporosis o caídas.

La fractura de antebrazo se suele producir por caídas con la mano extendida, en flexión dorsal. Representa la sexta causa de fractura de las atendidas en servicios de urgencias.

Las fracturas pélvicas tienen casi siempre un antecedente de caída. Ocasionan una mortalidad del 5% en el primer mes, ligada a las complicaciones derivadas de la inmovilización.

- Traumatismos craneoencefálicos: Son frecuentes en las caídas de los ancianos, por ineficacia de algunos de los mecanismos defensivos frente a las caídas (extensión de los brazos, por ejemplo). Por otro lado, la posibilidad de que ocasionen lesiones graves es mucho mayor que en jóvenes. Pueden ocasionar desde conmociones cerebrales a lesiones ocupantes de espacio que requieren intervención quirúrgica (hematoma epidural, subdural agudo o crónico).

Comentario especial merece el hematoma subdural subagudo o crónico, que puede aparecer ante traumatismos mínimos, y cursar con sintomatología poco específica (síndrome confusional, deterioro cognitivo, somnolencia, etc.) y fluctuante.

El tiempo transcurrido entre la caída y la aparición de la sintomatología (15-30 o más días) dificulta el diagnóstico. Son los más frecuentes en los pacientes mayores.

- Lesiones de partes blandas
: Las lesiones de partes blandas (contusiones, heridas, desgarros musculares, etc.) aparecen aproximadamente en la mitad de las caídas. Al no requerir, generalmente, atención sanitaria urgente suelen pasar desapercibidas, minimizándose el impacto funcional que pueden tener al restringir la movilidad del mayor. Las contusiones costales, aún sin fractura, son muy dolorosas, modifican la mecánica ventilatoria y pueden condicionar complicaciones infecciosas respiratorias graves.

- Permanencia prolongada en el suelo:
Aproximadamente el 50% de los mayores que se caen necesitan ayuda para levantarse, y un 10% permanecen en el suelo durante largo tiempo. 

Los factores de riesgo relacionados con la permanencia en el suelo son la edad superior a 80 años, la dependencia funcional, disminución de fuerzas en MMII, trastornos del equilibrio, etc. (21)

Lógicamente incidirán en mayores que viven solos, o con un nivel de supervisión y cuidados sociofamiliares escasos. La permanencia en el suelo durante largo tiempo puede provocar deshidratación (ayuno, vómitos, diarreas, taquipnea, etc.), rabdomiolísis (necrosis muscular, liberación de mioglobina, riesgo de insuficiencia renal aguda), infecciones (neumonía, ITU). Un comentario específico merece la posible aparición de hipotermia, ya que es un cuadro de frecuencia superior a lo que pensamos, y graves complicaciones. Se define por una temperatura corporal central (rectal) inferior a 35º C. Los mecanismos de control de la termorregulación están menoscabados en el mayor. Si unimos factores de riesgo como malnutrición, disminución del tejido adiposo, ayuno, hipoglucemia, etc., la permanencia del mayor inmovilizado en el suelo no requiere de temperaturas extremas para provocar hipotermia (basta con unos grados por debajo de la temperatura corporal). La clínica cursa con frialdad, disminución de fuerza muscular, somnolencia, etc. Son frecuentes las complicaciones cardiovasculares (arritmias, fundamentalmente) e infecciosas (neumonías).

- Síndrome de Inmovilidad: El inmovilismo es, a menudo, consecuencia directa de la caída y sus consecuencias físicas. En otras ocasiones, como veremos, es provocado por las complicaciones psicológicas, o sociofamiliares de las caídas. Solo citaremos, a modo de recordatorio, las más frecuentes: pérdida de fuerza y masa muscular, contracturas articulares, riesgo de úlceras por presión, trombosis venosa profunda, alteraciones respiratorias, digestivas, etc.

b. Consecuencias psicológicas.
-Síndrome poscaída (Sdme de Kennedy): Está bien documentado que prácticamente el 25% de los mayores que han sufrido una caída reconocen haber restringido su movilidad y tener dificultades para mantener una independencia en el desarrollo de las actividades instrumentales y ordinarias de la vida diaria. No es posible explicar este fenómeno solo por la aparición de lesiones físicas. A este cambio de comportamiento y de actitud del mayor que ha sufrido una caída se le denomina síndrome post-caída o síndrome de Kennedy. Entre sus características destacan la restricción de la movilidad (alentada, en muchas ocasiones, por la familia y profesionales sanitarios) y el miedo a volver a caer. (21)

El miedo a caer provoca introversión, pérdida de relaciones, cuadros depresivos y, en resumen, declive acelerado del mayor. Son factores de riesgo para desarrollar un síndrome post-caída la edad avanzada, el sexo femenino, las alteraciones de movilidad y equilibrio, y el antecedente de caídas con permanencia prolongada en el suelo. La confianza en las propias posibilidades es un factor fundamental a recuperar en la rehabilitación del mayor que ha caído.

c. Consecuencias familiares y socioeconómicas
Las implicaciones que sobre los hábitos de vida de los mayores y sus familias ocasionan las caídas son fácilmente imaginables. La pérdida de capacidad funcional del mayor ha de ser suplida por los cuidadores familiares, que deben adoptar un papel para el que, a menudo, no están capacitados, sensibilizados o dispuestos. La escasez de recursos sociosanitarios específicos para atender adecuadamente a estos pacientes, y apoyar a sus cuidadores, no ayuda en la solución del problema.

La familia suele reaccionar ante las caídas de sus mayores con ansiedad y desarrollando una actitud sobreprotectora. Por un lado no se investigan las causas y condicionantes de la caída, y por otro se menoscaba la confianza del mayor abocándole a la inmovilidad. Es comprensible que, en este contexto, las caídas de repetición sean un factor predictor de institucionalización. Hasta un 40% de los mayores de 70 años que caen serán ingresados en residencias.

Desde el punto de vista económico las repercusiones son muy importantes. Como datos orientativos podemos citar que el coste medio de atención hospitalaria aguda a un mayor con fractura de cadera supera ampliamente el millón de pesetas.

Difícilmente cuantificable sería el costo de la dependencia funcional inducida (rehabilitación, cuidadores, residencias, etc.) pero, en todo caso, de magnitud suficiente como para avalar la adopción de programas preventivos generalizados (si es que la mejora en la calidad de vida del paciente no fuera razón suficiente).

SINDROME POST-CAIDA
Dado que la familia o nosotros como médicos, ante una caída banal, podemos generar una inseguridad en el paciente ante el potencial riesgo de volver a caer, diciéndole: "no haga esto, no hago esto otro". Con esto el anciano se retrae, lo cual debemos combatir por los riesgos de pérdida de autoestima, tanto psíquica como física. Esto puede traer consecuencias en la autovalencia, perfectamente comparables con una fractura de cadera, pero con una incidencia mayor 25 versus 1 a 5%.(22)

Existen factores limitantes físicos y psíquicos, relacionados con este síndrome, en forma de círculo vicioso. Por lo tanto, sumado al miedo a caer, que está siempre presente por la angustia que ello general, la humillación que se genera especialmente cuando el paciente ha necesitado ayuda para pararse, dado que es incapaz de hacerlo por sí sólo, acarrea rápidamente un rechazo a salir y el temor de someterse a la prueba de desplazarse por sí solo, incluso en su propio hogar, es una de las consecuencias psicológicas más comunes, que puede llegar en algunos casos a la depresión reactiva.

Desde el punto de vista físico, la pérdida de movilidad es ocasionada inicialmente por los dolores del golpe ocasionado por la caída. A esto se le puede agregar el síndrome de inmovilidad provocado por el miedo a moverse, favoreciendo pérdida de masa muscular, rigidez y se asocia a descoordinación durante la marcha. Estos trastornos no se deben a problemas ortopédicos ni neurológicos que sean atribuibles a una patología previa. En los casos severos, el paciente es incapaz de mantenerse de pie y se afirma en todo lo que esté cerca (paredes, sillas, etc.). Esto puede determinar un punto de no retorno y la institucionalización aparece como consecuencia de una caída.

PREVENCION DE LAS CAIDAS
La caída es un factor básico que deteriora las actividades de la vida diaria en los ancianos. A fin de mantener una mejor calidad de vida, deben averiguarse los factores de riesgo de la caída y en consecuencia tratar de eliminarlos. (23)

Existen dos grandes tipos de estrategias preventivas: C cambiar la conducta (por medio de la concienciación del problema y asumiendo el paciente un papel activo en el desarrollo y puesta en práctica de estrategias para evitar las caídas) y cambiar el entorno. 

Para ello, es necesario una combinación de intervenciones médicas, rehabilitadoras y ambientales que será ajustada o modificada para cubrir las necesidades del individuo, con el objetivo de conseguir la máxima y más segura movilidad del anciano.

A. Intervenciones médicas: actuando sobre los múltiples factores de riesgo, con: 
1. Medidas generales: actividad física regular, dieta equilibrada, evitar hábitos tóxicos (alcohol). 
2. Medidas específicas sobre los factores presentes en el propio anciano. 
a. Visión: usar gafas, revisión por un oftalmólogo, operación de cataratas 
b. Audición: evaluación audiológica, extracción de cerumen. 
c. Alteraciones de los pies: acudir al podólogo, cortar uñas y callosidades, corregir deformidades. 

B. Intervenciones rehabilitadoras: Algunos pacientes pueden beneficiarse de un programa de rehabilitación para enseñarle a levantarse tras una caída, reeducar la marcha o rehabilitar su estabilidad. Hay que tratar de forma precoz el síndrome postcaída. 

C. Intervenciones ambientales: Incluye la educación del paciente y sus cuidadores para que el entorno se adapte al anciano. (24)
Generales: Retirar alfombras o fijarlas. Graduar la luz para evitar destellos. Luz adecuada en el trayecto entre la cama y el baño. 
En casa: Poner pasamanos en las escaleras. Tener fácil acceso a los instrumentos de cocina. Armarios y estantes bien fijos y a la altura adecuada. Indicadores de gas. Barras de sujeción en la bañera. Utilizar asientos elevados y asideros en el inodoro. Evitar superficies resbaladizas. Usar colchones no depresibles. 
Calzado: Calzado bien ajustado y antideslizante. Evitar caminar descalzo, en calcetines o en pantuflas. 
Ayudas externas (bastón, andador...) adaptadas a sus necesidades. 

D. Intervenciones psicosociales: Evitar la sobreprotección de los familiares con el anciano que se cae. Hay que estimular el mantenimiento de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Detectar las necesidades de soporte social y responder a esas necesidades. 
Por tanto los principales objetivos que el Médico Geriatra, en colaboración con otros profesionales, debe tener al abordar el problema de las caídas en el anciano. Serán prevenir las caídas mediante las estrategias señaladas, conocer los factores que las favorecen o las causan para corregirlos y, si ya están presentes las caídas, tratar de recuperar y rehabilitar al anciano de sus secuelas

EVALUACIÓN SISTÉMICA DEL RIESGO DE CAÍDAS 
Ante un anciano que se cae, es preciso realizar una valoración exhaustiva y sistemática para obtener suficiente información que nos aproxime a la causa o causas que motivaron dicha caída. (25)

Toda valoración geriátrica consta de los siguientes apartados: 
-
Valoración funcional física, mental y social.
- Exploración física. 
- Examen de los órganos de los sentidos. 
- Estudio del equilibrio y de la marcha. 

Valoración general 
En toda valoración geriátrica se deben seguir una serie de pasos imprescindibles. 

Valoración biomédica 
Difiere en algunos aspectos de la tradicional, debe recoger diagnósticos médicos pasados y actuales. Conocer la duración del proceso y el impacto sobre la capacidad funcional global del paciente. Estado nutricional y su repercusión en la funcionalidad. Historia farmacológica completa, incluyendo la duración y las reacciones adversas de los fármacos prescritos. Historia de caídas previas en el último año, e indagar sobre factores extrínsecos e intrínsecos relacionados o precipitantes. 

Valoración de la función física 
Mediante escalas, constituyen un método rápido de acercamiento a la valoración global del anciano: índice de Katz de actividades de la vida diaria, escala de incapacidad física de la Cruz Roja, índice de Lawton de actividades instrumentales de la vida diaria, muy útil para detectar los primeros grados de deterioro. (26)

Valoración de la función mental 
Incluye las esferas cognitiva y afectiva. En la esfera cognitiva el test más utilizado para detección de deterioro cognitivo el miniexamen cognoscitivo. En la esfera afectiva resulta muy útil la utilización de la escala geriátrica de depresión de Yesavage en su versión reducida. 

Situación social 
Se realiza a través de preguntas directas sobre la vivienda, el cuidador, los recursos sociales o económicos disponibles... Es de gran importancia para conseguir un manejo clínico adecuado. Esta evaluación es fundamental para conocer el riesgo de caídas, permite un mejor conocimiento y cuidado del anciano y mejora su calidad y esperanza de vida. 

Exploración física exhaustiva 
Prestando especial atención a los sistemas cardíaco, neurológico y locomotor. En todo anciano debemos descartar la presencia de hipotensión ortostática o focalidad neurológica. El examen del aparato locomotor debe ir dirigido a detectar patología y valorar su repercusión funcional. Valoraremos la presencia de limitación articular, a nivel sobre todo cervical, MMSS y MMII, la fuerza muscular, con especial interés de los extensores de la cadera, abductores y flexores plantares. La medición se puede realizar basal y contrarresistencia. En la prueba del alcance funcional, el paciente se coloca erguido junto a la pared y estira el brazo haciendo una marca en la misma, posteriormente realiza flexión mantenida del tronco haciendo una nueva marca en la pared. Si la distancia entre ambas marcas es menor de 15 cm., se considera patológico. 

Valoración de los órganos de los sentidos 
La valoración oftalmológica permite detectar en el anciano numerosas patologías origen frecuente de caídas en este grupo de población. 
Estudio del equilibrio y de la marcha 
Es posible realizar una valoración muy aproximada mediante test puramente clínicos, entre los cuales destacaremos: test de Romberg, evaluación cronometrada de la estación unipodal (mide la duración máxima del equilibrio manteniéndose sobre un solo pie, sin ningún apoyo y sin separar los brazos. A partir de los 60 años debe permanecer como mínimo 5 segundos con los ojos cerrados), test de Tinetti del equilibrio y la marcha, test del "Time up and go” (el paciente se halla sentado y debe levantarse y caminar 3 metros, volverse y retornar hacia el asiento, para por último sentarse de nuevo en el mismo lugar de partida). Debemos cronometrar el tiempo que tarda en realizarlo: por debajo de 15 seg. Se considera normal, y en 15-20 seg. existe un cierto riesgo de presentar caídas.

RECOMENDACIONES (27)
· Practicar ejercicio físico, particularmente el entrenamiento del equilibrio y el fortalecimiento muscular. 
· Dar consejo a los cuidadores y ancianos sobre la adopción de medidas para reducir el riesgo de caídas que incluya: la práctica de ejercicio, la reducción de los peligros ambientales y la monitorización de la medicación. 
· En ancianos con alto riesgo de caídas (mayores de 75 años, consumo de hipnóticos o de antihipertensivos, polifarmacia, deterioro cognitivo o inestabilidad) se aconseja realizar una intervención multifactorial intensiva, individualizada y domiciliaria si hubiera recursos disponibles que incluya ejercicio físico, revisión del estado de salud, de la medicación psicotropa y del entorno. 
· En los que hayan sufrido una caída en los 3 últimos meses o con caídas de repetición incluir la anamnesis sobre la caída previa y valorar la presencia de factores de riesgo relacionados con la caída además del programa individualizado de intervención multifactorial y medidas de rehabilitación.
· Realizar un examen completo de la vista un oftalmólogo o profesionales capacitados.
· En los diabéticos y en los que presenten una presión intraocular (PIO) elevada o antecedentes familiares de glaucoma se realizara con una periodicidad anual.
· Preguntar sobre dificultad en la audición y si se precisara aconsejar el uso de audífonos.
· En cuanto a la polifarmacia se debe formar a los médicos mediante contactos con expertos en el uso adecuado de los medicamentos, la utilización de sistemas informáticos y en su defecto de hojas de perfiles de prescripción, la educación sanitaria de los pacientes y la revisión periódica de los medicamentos consumidos.
· Tener un aporte energético-proteico adecuado para cada uno.
· Promover la independencia.
· Promover las actividades de la vida diaria (A.V.D.).
· Fomentar la ingesta de líquidos por lo menos 2 litros diarios

BIBLIOGRAFIA
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27) Ramallo W. R. Carrasco M. et al. Recommendations for activities of dailind living in elderly people. Textbook. 2005; 115: 120-128.

AUTORES
Dr. Ramallo Rojas, Waldo R.
Dra. Carrasco Garcia, Mayra R.
Dr. Hernández Mojena, Guillermo.

Reference Author:
Ramallo Rojas, Waldo Roberto.
37 años
La Paz – Bolivia
Soltero
Av. Saavedra 1264 - Miraflores
Teléfono: 591 (2)2314969 Celular 591-76201177
robertowaldo@yahoo.es
geriátricos@hotmail.com

FORMACION ACADEMICA
1993 Licenciado en Medicina y Cirugía

FORMACION PROFESIONAL
02-08/2005 Diplomado en Administración y Gestión en Residencias de la Tercera Edad – Barcelona España
2001-2004 Especialista en 1er. Grado en Gerontología y Geriatría – Hospital Salvador Allende, La Habana – Cuba
Miembro de la Sociedad Cubana de Alzheimer (SCUAL), Miembro de la Sociedad Boliviana de Geriatría y Gerontología (Vicepresidente)

EXPERIENCIA LABORAL
08/2000-05/2001 Clínica Aranda – Médico de Guardia.
10-06/1999-2000 Caja Nacional de Salud – Medico adscrito a la Cátedra de Cirugía Plástica.
11/1999-05/2000 Clínica 6 de Agosto – Médico de Guardia.04 - 12/1999 Clínica Andrade – Ayudante de Cirugía.
01/1997-10/1999 Clínica del Sur – Médico de Guardia.
09-23/04/1992 Comando en Jefe de las FF.AA de la Nación, Ministerio de Prevención Social y Salud Pública – Interacción Social Asistencial De Salud en el departamento de Cochabamba-Chapare.

INFORMATICA
Procesador de textos: Microsoft Word
Hoja de cálculo: Excel
Graficadotes: Macromedia Flash, freehand, Photoshop.

IDIOMAS
Ingles: Hablado y escrito
Portugués: Hablado y escrito
Castellano: Hablado y Escrito

EXPERIENCIA DOCENTE
02/03/1993-95 Ayudante de Semiología
12/05/1994-95 Ayudante de Cirugía

CURSOS DE CAPACITACION
09-10/12/1999 Clínica del Sur - Manejo del paciente Politraumatizado.
10/09/1999 Centro de estudios Gabriel Reinoso – Método holístico y Técnicas de Aprendizaje.
29-30/04/1997 Sociedad Boliviana de Otorrinolaringología cabeza y cuello Filial La Paz – Otorrinolaringología.
22-23/04/1994 Sociedad Boliviana de Cancerología – Oncología en Niños.
15-17/08/1994 UMSA, Facultad de Medicina – Urgencias Quirúrgicas.
22-24/09/1994 Sociedad Boliviana de Neumología – Actualización sobre Pleuropatías Agudas y Crónicas.
03/04/11993 Sociedad Boliviana de Neumología – Emergencias en Neumología.
05/04/1993 Asociación Interamericana de Gastroenterología – Lesiones Precursoras de Cáncer Digestivo.
12-16/04/1993 UMSA, Facultad de Medicina, Cátedra de Microbiología – Infecciones Gastrointestinales.
22-24/04/1993 Hospital Obrero Nro. 1 Servicio de Cirugía General, Servicio de Terapia Intensiva – Manejo de Antibióticos en Cirugía.
27-28/07/1993 UMSA, Facultad Medicina, A.D.M.E.N.T. – enfermedad de Transmisión Sexual
11-12/05/1992 Sociedad Boliviana de Cirugía – Adelantos de la Cirugía Oncológica.
03-20/07/1992 Hospital de Clínicas Universitario, Servicio de Ginecología – Antibioticoterapia.
28-30/09/1992 Sociedad Boliviana de Neumología y Enfermedades del Tórax – Imagenología Torácica.
28-02/10/1992 Caja Nacional de Salud, Departamento de Enseñanza e Investigación, Servicio de Medicina del Hospital Obrero – Diagnósticos Difíciles en Medicina Interna.
30-02/10/1992 Sociedad Boliviana de Ginecología y Psiquiatría Filial La Paz – Sexología Clínica.
26-28/09/1991 Sociedad Científica de estudiantes de Medicina UMSS – Inmunología Clínica.
26-28/09/1991 Seguro Social Universitario – Patología de Colon.
19-22/06/1990 UMSA, Facultad Medicina, Postgrado – Emergencias en Endocrinología.
21-24/11/1988 Colegio Médico de Chuquisaca – Hígado, Insuficiencia Hepática.

SEMINARIOS DE CAPACITACION
21-28/09/1990 UMSA, Facultad de Medicina – Enfermedades de la Pobreza.

CONGRESOS DE CAPACITACION
27-02/07/1993 UMSA – V Congreso Científico Boliviano de estudiantes de Medicina.
04-08/10/1992 Sociedad Boliviana de Neurología – IV Congreso Nacional de Neurología.
15-18/09/1992 Instituto Boliviano de Biología de la Altura – II Congreso de la Sociedad Boliviana de Ciencias Fisiológicas y III Jornadas Internacionales de Biopatología Andina.
05-08/05/1992 Sociedad Boliviana de Medicina Interna, American Collage of Phisicians – Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitas, Psicofármacos, Patología de la Altura.
17-22/06/1991 Universidad Mayor Real y Pontificia de San Francisco Xavier de Chuquisaca, Carrera de Medicina – III Congreso Científico Boliviano de Estudiantes de Medicina.
01-05/08/1990 UMSS y UMSA, Facultad de Medicina – V Congreso Sudamericano y II Congreso Científico Latinoamericano de Estudiantes de Medicina.

JORNADAS y/o CRUZADAS DE CAPACITACION
12-13/09/1997 UMSA, Facultad de Medicina – I Jornadas Pediátricas del Internado Rotario.
12/09/1997 Jefatura de Internado Rotatorio y Cátedra de pediatría de la Facultad de Medicina de la UMSA. – Iras. Jornadas Pediátricas del Internado Rotatorio.
30-31/05/1997 Corporación de Seguro Social Militar, Hospital General Militar – Iras. Jornadas Científicas del Internado rotatorio.
13-15/10/1992 Centro Otorrinolaringológico Ríos Bravo – Iras. Cruzadas de Emergencias Clínico Quirúrgicas.

TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESO Y JORNADAS
12-19/06/2003 Repercusión de la Enfermedad de Parkinson en las A.V.D. La Habana – Cuba.
20-28/04/2004 Deterioro Cognitivo en pacientes con Enfermedad de Parkinson. La Habana - Cuba
10-15/08/2004 Incidencia e Importancia de la Enfermedad de Alzheimer. La Habana – Cuba.
01-05/08-1990 Enteroparasitosis en Cuarteles de la Ciudad de La Paz

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