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Manejo y Control de un brote de enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años

Resumen: Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo en niños menores de 5 años que asistieron con Enfermedades diarreicas agudas (EDA) al RON Hospital, en la República de Nauru, durante el período de Abril a Junio del 2005. Para la obtención de los datos se realizaron entrevistas a médicos y enfermeras y se revisaron las hojas de cargo e historias clínicas.
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Autor: Dr. Noel Taboada Lugo y Otros Autores

Resumen
Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo en niños menores de 5 años que asistieron con Enfermedades diarreicas agudas (EDA) al RON Hospital, en la República de Nauru, durante el período de Abril a Junio del 2005. Para la obtención de los datos se realizaron entrevistas a médicos y enfermeras y se revisaron las hojas de cargo e historias clínicas, Se conformó una base de datos en el programa EPI 6, donde se introdujeron los datos, entre ellos: cuadro clínico, edad, sexo, dirección particular por distritos, ingreso hospitalario, complicaciones y consecuencias finales. Además se utilizó el software Epimap 2, para la estratificación de los casos por distritos. Los datos obtenidos se procesaron diariamente, realizándose determinación de frecuencias, por grupos de edades, casos ingresados, casos graves, cálculos de tasas por 1000 habitantes. Los resultados se presentaron en tablas, gráficos y mapas.

Se reportaron en el periodo un total de 645 casos de diarreas en niños menores de 5 años, con una tasa de incidencia de 510.7 por 1000 hab., de los que 178 casos necesitaron ingresos en salas hospitalarias, que representó el 28.8%, en la sala de cuidados intensivos 67 casos, que constituyeron el 37.6% de los ingresos. Se realizaron 262 análisis de microbiológicos y parasitológicos, los que fueron negativos, no se realizaron estudios virológicos por no existir posibilidad en el país. Se realizaron visitas a las casas en los distritos que reportaron casos, donde se dieron orientaciones de limpieza de depósitos de agua (higienizándose 203 depósitos). Se recogieron 47 muestras de agua para análisis microbiológicos, donde 31 estuvieron fuera de norma a NMP (numero más probable).

Se realizaron acciones de recogida de basuras, saneamiento ambiental, fumigación, desratización y canalización de aguas residuales en viviendas. Se realizaron acciones educativas por la televisión y la radio locales.

PALABRAS CLAVE: Mortalidad, incidencias, Causas, Enfermedades Diarreicas Agudas. 

Introducción
Las gastroenteritis de etiología viral son enfermedades endémicas o epidémicas que se presentan en lactantes, niños y adultos. Diversos virus (rotavirus, adenovirus entéricos, astrovirus, y calicivirus (algunos de la familia Norwalk), causan una enfermedad diarreica que pueden ser grave como para producir deshidratación, que obligue a hospitalizar a los pacientes (1). 

Los rotavirus constituyen los agentes etiológicos virales más importantes de la diarrea infantil en todo el mundo. Se estima que entre 5 a 10 millones de niños mueren anualmente por diarrea en Asia, África y Latinoamérica, de los cuales aproximadamente 800.000 a un millón por rotavirus (2,3,4). Que afectan sobre todo niños menores de dos años, causando entre 10 al 50% de las hospitalizaciones por diarrea aguda (2). 

Los rotavirus se han clasificado en 7 grupos o serogrupos (A-G); los grupos A, B y C se han encontrado en el hombre y animales y el resto sólo en animales. Los rotavirus del grupo A corresponden al principal agente etiológico de diarrea aguda en niños menores de dos años en el mundo, los del grupo B se han asociado a brotes epidémicos de diarrea ocurridos en China; y los rotavirus del grupo C se han asociado con brotes de diarrea en adultos en Asia, Europa y Latinoamérica. El virus es muy estable en el medio ambiente y su transmisión ocurre por la vía fecal-oral; sin embargo, la alta contagiosidad observada en centros de atención cerrada hace pensar que el virus puede volatilizarse e ingresar por vía aérea a la nasofaringea (2).

El cuadro clínico típico se inicia con fiebre y vómitos intensos, que ceden al segundo día dando paso a una diarrea acuosa intensa, que puede provocar deshidratación; probablemente el 50% o más de las infecciones son subclínicas (2, 5, 6, 7,8)

Diferentes autores han referidos medidas preventivas para las infecciones por rotavirus, entre ellas: lactancia materna, la que aumenta las defensas de los niños y disminuye los efectos del rotavirus, adecuado medidas higiénicas en los pañales, el biberón, juguetes, manipulación de agua y alimentos entre otras, es una manera de reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad, además a través de la inmunización (9,10). 

ANTECEDENTES
La Republica de Nauru es una pequeña isla situada en el Océano pacífico Sur, perteneciente al grupo de las Micronesias, su vecino más cercano, a unos 300 kms, está al este, la Isla de Banaba en la República de Kiribatis. Es la nación más pequeña del mundo con una superficie de 21 kilómetros cuadrados, su principal recurso económico es la minería, en particular la de fosfato, los recursos naturales de agua son limitados, por lo que esta se colecciona para el consumo humano de las lluvias, en tanques de almacenamiento.

Cuenta con un estimado de población de 10065 habitantes, donde el 38.2% es menor de 14 años; 1.9% por encima de 65 años. Además su población la componen otros habitantes de las islas vecinas que representan el 26%, entre ellos Chinos, y Europeos el 8% (11).

Estructura de la población por grupos de edades y sexo. 
Republica de Nauru Julio 2005


COMPORTAMIENTO HISTÓRICO DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS EN LA REPUBLICA DE NAURU
En los análisis Epidemiológicos realizados en el país, se observó que el comportamiento histórico de las EDA en menores de 15 años fue: reporte de 315 casos (tasa de 82.1 por 1000 hab.) en el 2004 (julio-diciembre) y en el 2005, 227 (tasa de 59.1 por 1000 hab.) de enero a abril. En menores de 5 años se reportaron 107 casos (tasa 8.5 por 1000 hab.) en el 2004 (julio – diciembre) y 63 casos (tasa de 4.9 por 1000 hab.) en el 2005 (enero a segunda semana de Abril)

El promedio de casos en niños menores de 5 años, por semanas es de 4.2, pero como se observa en la segunda semana del mes de abril ocurre un incremento de los casos, y en la segunda semana de mayo se evidencia un incremento de 250% comparado con la anterior.

En el mapa anterior, se realizó una distribución de las tasas de incidencia por diarrea en menores de 15 años, en la primera semana del mes de mayo (semana 19).El distrito que reportó un incremento por encima de la media de diarrea del país en menores de 15 años, más una desviación estándar (más del 68% de las observaciones) fue Anabar, evidenciando un incremento significativo de las diarreas, lo que pudiera estar en relación con la gran afluencias de personas de diferentes distritos a este, adultos, niños, por encontrarse aquí el centro comercial más importante del país (Cappelle). Mientras que en la semana 20 se observan tres distritos con mayor afectación (Anabar, Iwo y Nibox), con un incremento en la incidencia en 6.

ACCIONES DE CONTROL DE FOCO
Identificación del problema;

- Los niños sobre todo los menores de 5 años acudieron con un cuadro clínico caracterizado por vómitos, diarrea acuosas, de color amarillenta y numerosas, fiebre y deshidrataciones de diferentes grados. Se sospecha un brote de diarrea aguda de etiología viral (Rotavirus).

Hubo un predominio en los menores de 5 años, donde se reportan el 70.8% de los casos, donde el grupo de uno a tres años fue el más afectado con 298 afectados. 
- En la estratificación se observa predominio de la incidencia en los distritos Anabar, Iwo y Nibox (SE 20).
- Existencia de personal medico y de enfermería para enfrentar los casos.
- No existen sales de rehidratación oral, poca existencia de sueros para hidratación parenteral. 
- Existencia de medios de laboratorios solo para el diagnostico parasicológico y bacteriológico, no para el virológico.
- El hospital solo dispone de 40 camas para enfrentar el brote.
- Suficiente avituallamiento para los casos.
- No existencia de unidad de cuidados intensivo para la atención de los casos graves.

MATERIAL Y MÉTODO
• Universo: compuesto por todos los niños menores de 5 años que asistieron con diarrea al RON Hospital, de la Republica de Nauru, durante el periodo de Abril a Junio del 2005.
• El estudio se inició al detectarse un incremento de la incidencia de casos de diarreas, en las dos primeras semanas del mes de abril del 2005, el que se precisó a través del sistema de vigilancia epidemiológica establecido en el país.
• Para la identificación del brote de EDA se tuvo en cuenta el análisis semanal de la distribución de frecuencia de dicha enfermedad en menores de 15 años, donde se estimó 9.1 casos, como promedio semanal y una desviación estándar de 2.85, durante el periodo de julio a diciembre del 2004 y de enero a abril del 2005, ya que no se disponen de datos suficientes para otros tratamientos de la serie. De esta manera se pudo observar que el incremento de la incidencia predomina en el grupo menor de 5 años, donde el promedio de casos estimado semanal durante ese periodo fue de 4.2 y una desviación estándar de 1.11. Se realizaron entrevistas a médicos y enfermeras y se revisaron las hojas de cargo, para la obtención de los datos. 

Reporte de casos de las EDA en menores de 15 años.
Republica de Nauru Julio – Diciembre 2004 y Enero – Abril 2005


• Se realizaron estudios de laboratorio: muestras para análisis parasitológicos y entero bacterias, no se disponían de medios para la determinación de virus.
• Se realizó levantamiento higiénico - epidemiológico en el distrito donde inicialmente aparecieron los casos y luego en otros que fueron incrementando su incidencia.
• Se orientaron medidas encaminadas a evitar la transmisibilidad. 
• Se accionó en la comunidad, con el concurso de los líderes formales e informales.
• Reuniones de trabajo: Se propusieron hacerlas diarias en la fase del brote, con el personal administrativo de la Republica de Nauru, médicos y enfermeras.
• Análisis y procesamiento de los datos: Se realizaron revisiones de las hojas de cargo e historias clínicas, además entrevistas al personal de salud, familiares y directivos del RON Hospital, conformándose una base de datos en el programa EPI 6, donde se introdujeron los datos de interés, entre ellos: cuadro clínico, edad, sexo, dirección particular por distritos, ingreso hospitalario, complicaciones y consecuencias finales. Además se utilizó el software Epimap 2, para la estratificación de los casos por distritos. Los datos obtenidos se procesaron diariamente, realizándose la determinación de frecuencias, por grupos de edades, casos ingresados, casos graves y cálculos de tasas por 1000 habitantes. Los resultados de presentaron en tablas, gráficos y mapas. 

APRECIACIÓN DE SITUACIÓN
Condiciones desfavorables:
• Poco conocimiento de la vigilancia epidemiológica y accionar, por parte de los directivos y de la comunidad. 
• Agua: el abasto se recibe de agua de lluvia, que se almacena en tanques habilitados al efecto, en los que la higienización no se realiza de forma periódica.
• Residuales líquidos: Su disposición final se realiza en fosas y en algunas viviendas se vierten en alcantarillados directamente al mar. 
• Residuales sólidos: La basura se vierten en patios, con presencia de microvertederos en los alrededores de las viviendas. En algunos sitios se recoge a través de transporte habilitado. 
• Vectores: presencia de diferentes tipos (ratones, cucarachas) en los alrededores de las viviendas.
• Alimentos: manipulación y almacenamiento deficiente en cuanto al cuidado de normas higiénicas en muchos casos.
• Poca educación sanitaria en la comunidad.

INTERVENCIÓN: ESTRATEGIA.
Acción conjunta con los directivos, especialistas y el laboratorio de microbiología del país.
• Organización de la atención médica, para la atención y búsqueda activa de casos. 
• Interconsultas con los especialistas en Pediatría.
• Creación de las condiciones para el ingreso hospitalario a pacientes que lo requieran. Se evacuaron las camas del hospital (40 camas) y se establecieron condiciones para crear nuevas. 
• Se creó un stock de medicamentos en emergencia, de acuerdo a la existencia en el hospital, agua de coco con sal, para dar a los casos deshidratados.
• Se creó una sala de cuidados intensivos, atendida por las enfermeras de mayor preparación y los Pediatras, donde se ingresaron los casos que presentaron complicaciones.
• Se organizó la toma de muestras para análisis microbiológico y parasitológico de los casos.
• Alerta a todo el personal de salud del país de la situación existente.
• Visitas diarias a la comunidad, por parte del personal administrativo, educación para la salud y de higiene y epidemiología. 
• Participación de la comunidad en la solución de la situación. 
• Coordinaciones de trabajo con los medios de difusión del país y otros organismos (Educación). 
• Mantenimiento de la vigilancia epidemiológica.
• Educación sanitaria al personal de salud, enfermos, familiares y en la comunidad.

Medio Ambiente
• Identificación de las zonas de riesgos.
• Limpieza de tanques de almacenamiento de agua de consumo.
• Establecimiento de una adecuada disposición de residuales líquidos, evitando verter directamente a las orillas del mar.
• Establecimiento de una adecuada disposición de basura, realización de saneamiento en aquellas zonas donde no se realiza el servicio de recogida.
• Cloración del agua de consumo en tanques de almacenamiento en la comunidad
• Realización de desinsectación y desratización en la comunidad.
• Identificación y eliminación de los criaderos de vectores. 
• Higienización adecuada de utensilios y áreas de cocina comedor, en la comunidad.
• Orientación sobre correctas normas de manipulación y almacenamiento de alimentos en las familias.
• Realización de visitas diarias a la comunidad, mientras permaneció activo el brote. 

VÍAS DE TRANSMISIÓN
• Aislamiento de los casos, en el hospital y en la comunidad. 
• Desinfección de secreciones, excreciones y fómites de los enfermos.

RESULTADOS
• Se reportaron un total de 645 casos de diarreas en niños menores de 5 años, con una tasa de incidencia de 510.7 por 1000 hab.
• Atención médica: 
1) Se ingresaron en salas 178 casos que representaron el 28.8% del total.
2) Se ingresaron en la sala de cuidados intensivos 67 casos, que constituyó el 37.6% de los ingresos.
3) Se realizaron 262 análisis de microbiológicos.
4) Se utilizaron como promedio diariamente 13 galones de agua de coco como sales de hidratación oral. 

• Organización de la atención higiénico - epidemiológica:
1) Se organizaron visitas a las casas en los distritos que reportaron casos, donde se realizó una inspección de los depósitos de agua, disposición de residuales líquidos y sólidos y la manipulación y almacenamiento de alimentos. Se dieron orientaciones de limpieza de depósitos de agua (higienizándose 203 depósitos). Se constató la no existencia de hipoclorito en el país. 
2) Se recogieron muestras de agua para análisis microbiológicos: se realizaron 47 determinaciones, donde 31 estuvieron fuera de norma a NMP (numero más probable). 
3) Búsqueda activa de casos positivos y su valoración por los médicos de out patients diseased (OPD). 
4) Se realizaron acciones de recogida de basura y saneamiento ambiental en viviendas.
5) Se realizaron acciones de fumigación en viviendas durante el brote, para la eliminación de moscas y cucarachas.
6) Se realizaron acciones de desratización en viviendas. 
7) Se realizaron acciones de canalización de aguas residuales en algunas viviendas afectadas. 
8) Se mantuvo la inspección diaria a viviendas, mientras permaneció el brote activo. 
9) Se divulgaron spot diarios mientras se mantuvo el brote, por la televisión y la radio locales. 
10) Se realizaron análisis sistemático de la situación y toma de decisiones, con el personal administrativo de la Republica de Nauru (director del RON Hospital, del {Policlínico, entre otros), lideres informales de las comunidades, médicos y enfermeras.

Distribución de los casos de diarreas por grupos de edades.
Republica de Nauru 10- Junio-05–16-Julio-05

Cronología en la aparición de los casos



Como se observa a partir de la SE 18 hubo un incremento de los casos, de forma explosiva, describiendo una curva en aguja, con pico máximo en la SE 21 con un reporte de 286 casos en esa semana.

Conclusiones
• Se verificó la hipótesis de que nos enfrentamos a un brote de EDA en menores de 5 años, de transmisión digestiva (fecal – oral) de posible etiología viral (Rotavirus) con 645 afectados
• Los primeros casos se reportaron a partir de la segunda semana del mes de Abril (SE # 15) del año 2005, con pico máximo en aguja en la SE 21 (286 casos). 
• Todos los casos, al inicio, estaban relacionados familiarmente y fueron del distrito Anabar. 
• Existían las condiciones, epidemiológicas y ambientales favorables para la ocurrencia de este evento.
• Se utilizaron métodos alternativos para el tratamiento de las deshidrataciones (agua de coco), por no existir otros recursos en el país.
• Las acciones adoptadas permitieron el diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos y tomar acciones específicas para su control.
• Fue necesaria la movilización de gran cantidad de recursos humanos y materiales.
• No se reportaron casos de fallecidos, a pesar de que el 37.6% de los casos presentaron algún tipo de complicaciones. 

Recomendaciones
Ÿ Mantener la vigilancia epidemiológica de esta entidad de forma permanente por su vulnerabilidad. 
Ÿ Perfeccionar las acciones de control ante la aparición de casos.
Ÿ Reforzar las acciones de control ambiental y lograr conjuntamente con la comunidad la solución definitiva de los problemas higiénico-sanitarios detectados.

Referencias Bibliograficas
1. Brote de gastroenteritis en la Academia Nacional de Seguridad Pública, Comalapa, departamento La Paz, El Salvador, junio 2003. URL disponible en: http://www.desastres.cies.edu.ni/digitaliza/tesis/t273/seccionf.pdf. Revisado 7 de agosto 2006.

2. Enfermedades infecciosas: Guerra a las diarreas. Eficacia de la vacuna frente a la gastroenteritis por rotavirus. URL disponible en:
http://www.elmundo.es/privasidad. Revisado 7 de agosto 2006.

3. Infecciones virales del aparato digestivo. URL disponible en:http://www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2006/medicina/09_virus_del_aparato_digestivo.pdf. Revisado 17 de abril 2006.

4. Intervida refuerza en Guatemala la vigilancia entre los menores de 5 años ante la alerta nacional de casos de diarrea por rotavirus. URL disponible en: http://www.dircom.org/ Revisado 17 de abril 2006.

5. Gastroenteritis aguda. URL disponible en:http://www.tratado.uninet.edu/c030305.html. Revisado 15 de junio 2006

6. Villareal González RG. Diarrea por Rotavirus Es una de las causas de diarrea más importantes en la población infantil. URL disponible en: http://www.cyberpediatria.com/. Revisado 15 de junio 2006.

7. El amenazador Rotavirus y las diarreas en niños. URL disponible en: http://www.invade.com.mx/. Revisado 15 de junio 2006.

8. La Diarrea y Enfermedades Diarreicas, encontrado en http://www.health-news-and-information.com. Revisado 16 de marzo 2006.

9. Vásquez k, Emerge brote de Rotavirus en los bebés por el invierno. URL disponible en: http://www.lostiempos.com/. Revisado 16 de marzo 2006.

10. Infecciones por el Rotavirus, encontrado en http://www.ucsfchildcarehealth.org/pdfs/illnesses/rotavirussp052506%20(2).pdf. Revisado 16 de marzo 2006

11. Department of State. Background Note: Nauru URL Accessed 2006-05-02.

Autores:
Dra. Yoerquis Mejías Sánchez. (1)
Dr. Orgel José Duany Machado. (2)
Dra. Josefina Juliana Collot Gutiérrez. (3) y
Dr. Noel Taboada Lugo. (4)

1- Especialista de Primer Grado en Pediatría, Profesor Instructor. Hospital Pediátrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Pina. Camagüey.
E- Mail: yoerme@yahoo.es. Calle Tercera # 417 e/ 9 y 10 Garrido Camagüey.
2- Especialista de Segundo Grado en Epidemiología. Master en Salud Ambiental del MINSAP.
3- Especialista de Segundo Grado en Administración de Salud. Profesora Asistente. Dirección Provincial de Salud. Camagüey.
4- Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Genética Clínica. Profesor Instructor del ISCMVC.

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