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Trasplante de córnea en América Latina

Resumen: Los trasplantes de órganos constituyen un logro terapéutico, vinculado históricamente al propio desarrollo cultural de la Humanidad y a su deseo irrefrenable de perpetuarse y de alcanzar el no morir.El trasplante de córnea se incluye dentro de las posibles alternativas para restaurar la visión ya que, en los casos en que la córnea ha perdido su transparencia, permite restituir la permeabilidad a la luz y el paso de las imágenes hasta la retina.
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Autor: Tania Bravo

RESUMEN
Los trasplantes de órganos constituyen un logro terapéutico, vinculado históricamente al propio desarrollo cultural de la Humanidad y a su deseo irrefrenable de perpetuarse y de alcanzar el no morir.El trasplante de córnea se incluye dentro de las posibles alternativas para restaurar la visión ya que, en los casos en que la córnea ha perdido su transparencia, permite restituir la permeabilidad a la luz y el paso de las imágenes hasta la retina. Nos propusimos describir las diferentes etapas del proceso en trasplantes de córnea vinculados con el análisis ético, realizar algunas reflexiones acerca de La Bioética. La importancia de los donadores es, a todas luces, es la de mayor trascendencia, ya que si no existieran sería imposible llevar a cabo dicha operación. Existen hoy día en América Latina más demandas de córneas que ofertas, algunos consideran posible la venta de órganos, y otros van más allá, van hacia el tráfico de órganos, no siendo admisibles ninguna de estas soluciones según los principios de la ética médica.

“La elección del receptor frente a un grupo de pacientes que esperan un transplante, es un ejemplo que rebasan las viejas consideraciones ético-medicas tradicionales los resultados visuales son requieren de un amparo económico por una Seguridad Social. El tema ha sido analizado por entidades religiosas La bioética no puede ser contemplativa, según el programa de la UNESCO se le ha dado a Cuba la responsabilidad de actuar como punto focal de consulta para el intercambio con países del caribe. Finalmente concluimos que el trasplante de córnea en AL no satisface las demandas y en ocasiones atraviesa por violaciones de la ética médica, las posibilidades de tratamiento completo de trasplantes de córnea, incluida la rehabilitación, solo es posible con programas sociales y con un elevado compromiso del Estado, los Comité de Ética deberán ser rectores, con la Integración de los diferentes países en AL, buscando un equilibrio intelectual y tecnológico, se pueden lograr resultados semejantes a los del primer mundo.

INTRODUCCION
Los trasplantes de órganos constituyen un logro terapéutico, vinculado históricamente al propio desarrollo cultural de la Humanidad y a su deseo irrefrenable de perpetuarse y de alcanzar el no morir. (1)

Los trasplantes son una conquista de la ciencia médica al servicio del hombre y no son pocos los que en nuestros días sobreviven gracias al trasplante de un órgano. La técnica de los trasplantes es un instrumento cada vez más apto para alcanzar la primera finalidad de la medicina: el servicio a la vida humana. (2)

La garantía de atención médica gratuita a toda la población cubana se convirtió desde los primeros momentos del triunfo de la Revolución en uno de los paradigmas sociales fundamentales (3), incluida la promoción de la realización de trasplantes ofreciendo apoyo en el orden material y moral.

En la actualidad los trasplantes de órganos se han convertido en una solución habitual, propiciada por la conciencia creciente de donantes y familiares. De la angustiosa situación de muchos enfermos que, de no mediar un trasplante, están condenados a una muerte segura. Un modelo es España que cuenta con un sistema para trasplantología que sirve de ejemplo para otros países , situación muy diferente a la de América Latina. (1)

Los trasplantes de córnea se llevan a cabo en los principales centros oftalmológicos del mundo entero desde hace ya varios lustros. La experiencia que se ha acumulado en todos estos años es enorme y, si bien no todos los problemas se han resuelto en forma satisfactoria, se tiene a la fecha una idea muy clara de las condiciones óptimas en que debe llevarse a cabo esta operación.

El trasplante de córnea se incluye dentro de las posibles alternativas para restaurar la visión ya que, en los casos en que la córnea ha perdido su transparencia, permite restituir la permeabilidad a la luz y el paso de las imágenes hasta la retina. 

Hablar de donación de Órganos sigue siendo un tema difícil pues hay numerosos prejuicios, dudas y mitos.

Se plantea que aproximadamente el 90% de los pacientes que esperan un órgano, morirán antes de que llegue su oportunidad.

Específicamente en trasplantes de córneas, para que exista un real aumento de la calidad de vida debe funcionar con excelencia todo el mecanismo, desde donaciones, bancos de ojos, selección de los receptores, proceder quirúrgico y seguimiento incluyendo la rehabilitación, a su vez todo este proceso está en correspondencia con la calidad de los Servicios de Salud, para así lograr incorporar a la sociedad un individuo curado en toda su condición biosico –social.

En los países del tercer mundo y en América Latina se refleja con frecuencia la ineficiencia de toda esta cadena, a lo cual haremos referencia en el presente trabajo.
La situación social y de salud en América latina es bien diferente a la de los países del primer mundo, sus políticas sociales y de salud son privilegiadas por la salud de las monedas (4)

Educar desde la infancia puede ser un factor importante para lograr éxito en el futuro. (1)

La integración en el área y el desarrollo del capital humano, podrán ser alternativas para lograr grandes resultados en esfera de salud incluidos los trasplantes de cornea. 

OBJETIVOS
1- -Describir las diferentes etapas del proceso en trasplantes de córnea vinculados con el análisis ético.
2- -Identificar problemas relacionados con el tema en América Latina. 
3- -Proponer alternativas de Solución.

DESARROLLO
Trasplantes de córnea, características y evolución.
Trasplante o injerto es el procedimiento que consiste en eliminar un tejido enfermo y sustituirlo por uno sano.

Según las fuentes de obtención del injerto se pueden clasificar en:
- Autógeno, autólogo o autoinjerto: cuando se obtiene del propio individuo.
- Alo injerto, u Homo injerto:
cuando se obtiene de otro individuo de la misma especie.
- Heteroinjerto o Xenotrasplante: cuando se obtiene de otra especie. 

Existen las prótesis como las Queratoprotesis: cuando se utiliza un material sintético (5)

El Trasplante de Córnea o Queratoplastia, consiste en reemplazar la cubierta transparente del ojo o Córnea, (1,6). Si el daño toma todo el espesor corneal se realiza una queratoplastia penetrante (QP), si es parcial una queratoplastia lamelar (QL). Este es el trasplante que menor rechazo presenta.

Para que el funcionamiento óptico de la misma sea el correcto, esta cubierta debe tener tamaño, curvatura adecuada, a su vez estar perfectamente transparente y lisa, cualquier cambio en estos aspectos puede conllevar a una función ineficiente o tener una sintomatología dada.

Cuando la córnea pierde su transparencia el daño visual que ocasiona es semejante al producido por una catarata, es decir, la agudeza visual disminuye en grado variable, pudiendo llegar al extremo de que el individuo sólo perciba luz y bultos.

El trasplante de córnea está indicado en infecciones, enfermedades hereditarias de la córnea, opacidades cornéales, trastornos de curvatura, como el queratocono, (3) ulceras, perforaciones cornéales, quemaduras, etc. 

Su realización depende del desarrollo científico tecnológico, farmacológico y médico legal, que permita obtener, procesar y conservar córneas con fines de trasplantes. (7)

En España se reportan como indicaciones habituales para el trasplante de córnea en primer lugar, distrofias cornéales, seguida del edema corneal secundario a intervenciones de cataratas, finalmente, las infecciones. (8).

En Estados Unidos, en la década de 1980, se observó un incremento de trasplantes de córnea posquirúrgicos durante el período de aprendizaje de los oftalmólogos, en las cirugías de cataratas. Pero “con la experiencia adquirida y la constante mejora tecnológica, estas cifras se fueron estabilizando primero, y luego reduciendo”.

El cuadro etiológico del primer mundo es diferente al de América Latina y de otros países del tercer mundo.

Específicamente en Cuba se reportan las indicaciones más frecuentes de queratoplastias penetrantes: queratocono, edema corneal crónico afáquico leucoma, distrofias y retrasplantes corneares. (7)

Las finalidades de un trasplante de córnea pueden ser:
· Óptica: cuando se pretende restituir la visión.
· Tectónica: si el trasplante va encaminado a reparar una lesión, restituyendo así su arquitectura.
· Terapéutica: si se trata de buscar solución definitiva a una enfermedad corneal que no ha podido ser controlada con otros medios.
· Cosmética: que no pretende corregir ningún defecto visual, usada fundamentalmente en ojos ciegos.

Es lógico suponer que en estos casos, anteojos y lentes de contacto no son la solución y no existen medicamentos que restituyan la transparencia de los tejidos opacificados, lo que hace necesario el trasplante de córnea.

En el papiro de Ebers (Egipto, 1500 AC.) se menciona la opacificación de la córnea como un padecimiento frecuente y se recomienda la aplicación de sulfuro de plomo o de bilis de tortuga mezclada con miel para su tratamiento. Con toda seguridad dicho tratamiento jamás logró su objetivo, ya que de ser así se seguiría utilizando, tendremos que aceptar entonces que el único recurso viable consiste en el reemplazo de la córnea dañada por otra transparente. (9)

En 1789 Peltier de Quengsy sugiere reemplazar la córnea opaca por una lente convexa (9); otros atribuyen la idea original a Erasmo Darwin en 1797, sin embargo, las limitaciones técnicas hicieron totalmente irrealizable dicho proyecto. En 1824 Reisinger intenta trasplantes en gallinas y conejos sin resultados satisfactorios. Los primeros trasplantes lamelares se deben a Muhlbauer y Konigshofer, por esas mismas fechas. Nuevos intentos de trasplantes totales se llevan a cabo por Dieffenbach en Berlín (1830), sin lograr éxito.

El primer trasplante de córnea de la historia fue efectuado con éxito por un cirujano británico en la India en el año 1835. El paciente no fue humano, sino un antílope tuerto que el médico tenía como mascota.

En 1844 Kissam lleva a cabo el primer trasplante heterólogo que tuvo éxito durante un lapso de seis meses. Sin embargo, fracasos sucesivos hacen que se abandone todo intento en los siguientes diez años. En 1853 Nussbaum y Dimmer intentan, sin éxito, reemplazar la córnea por cristal y celuloide. Un avance importante de tipo técnico se debe a Von Hippel, quien en 1886 inventa el trépano, con lo que se facilita enormemente la operación, el trépano no es otra cosa que un cuchillo circular, en esta década se relatan varios trasplantes de córnea. Hacia 1894 Fuchs opera treinta casos y alcanza éxito en once de ellos. 

Desde 1905, cuando Edward Konrard Zirm en Checoslovaquia, realizó el primer Trasplante de córnea con más éxito en un humano, para lograr su fin utilizó una córnea de un ojo enucleado. Finalmente, hacia 1930 Filatov utiliza con éxito córneas de cadáver. (9)

Se han conseguido importantes avances en esta técnica, siendo en la actualidad una cirugía que se ha popularizado, ofrece buenos resultados cuando es bien indicada y cuenta con los requerimientos adecuados tanto desde el punto de vista tecnológico como farmacológico. (1,10 y11)

En la actualidad la mayoría de los trasplantes de córnea son de tipo ambulatorio. (6)

La operación implica un ojo receptor (el que recibe el trasplante) y un ojo donador (el que cede la córnea).

Donaciones y Bancos de ojos
Salvar vidas ha sido un objetivo de la medicina, en este siglo se piensa llegar mucho más lejos: prolongar la vida con más calidad. Cientos de miles de personas necesitarán órganos compatibles en América Latina, pero en la mayoría de los países de la región la diferencia entre el número de donantes y la cantidad de pacientes que esperan un trasplante es preocupante. Mientras que en España o Estados Unidos el número de trasplantes por millón de habitantes, son superiores a las cifras de los países latinoamericanos. (12)

Los ojos donadores se obtienen de sujetos que, en forma altruista, han donado sus ojos específicamente para ser utilizados con fines de trasplante. Al fallecer dichos sujetos, una organización médica especializada (Banco de Ojos) es quien se encarga de obtener las córneas y prepararlas para su inmediata o futura utilización. Los diferentes hospitales están en contacto constante con el Banco de Ojos con el fin de poder utilizar las córneas en el momento óptimo.

La importancia de los donadores es, a todas luces, es la de mayor trascendencia, ya que si no existieran sería imposible llevar a cabo dicha operación.

El personal del Banco de Ojos, se encarga de analizar las córneas con el fin de descartar aquellas que por distintas causas no conviene que sean utilizadas. Este procedimiento es indispensable ya que la buena voluntad de los donadores no garantiza que sus córneas sean idóneas para el procedimiento. Algunas de las condiciones que están contraindicadas para el uso de las córneas son: muerte por causa desconocida, algunas enfermedades virales, rabia, hepatitis, algunos tumores y SIDA. De no utilizarse de inmediato, lo cual es lo ideal, las córneas deben ser conservadas en soluciones específicas para su manejo ulterior. 

Los tejidos para trasplante de córnea se deben tomar de los donantes poco después de su muerte con el consentimiento de sus parientes más cercanos. Aunque la mayoría de los procedimientos de trasplante tienen el riesgo de rechazo del tejido u órgano, el abastecimiento sanguíneo tan limitado a la córnea reduce ampliamente este riesgo. La mayoría de los trasplantes de córnea pueden funcionar extremadamente bien durante muchos años. (6)

La diferencia entre trasplantes de EUA y España con los países de América Latina es significativa. Por ejemplo Argentina a pesar de haber llevado a cabo campañas donde en un solo día, se sumaron más donantes que en todo un año, no logró reducir significativamente las listas de espera.

Si comparamos las tasas de donantes entre Francia y Chile vemos una diferencia significativa de un 17 x millón de habitantes a un 9 X millón respectivamente.
En Chile los transplantes son técnicamente posibles pero hay una escasez de donantes por la elevada negativa familiar, ejemplo, la tasa de donantes por millón de habitantes es de 7.7, similar a la de Argentina que es 9 y muy diferente a la de España que es 30. (13).

La obtención de tejidos específicamente la córnea, no siempre cumple con las regulaciones establecidas, en calidad y tiempo de extracción, la córnea ideal es una córnea fresca y joven, de 6 horas de fallecido, a lo sumo 12 horas en cámara húmeda y se violan las contraindicaciones.

El crecimiento del número de órganos disponibles para trasplante, en un país en donde los niveles de donación son muy elevados, es posible si somos capaces de disminuir las negativas familiares , como ocurre en España, considerando que para que en AL hayan cambios en la situación de los trasplantes de córnea además de propiciar las posibilidades para que este proceder esté al alcance de todos, cumpliendo con el principio de justicia y equidad, con la calidad adecuada evitando la maleficencia también será necesario educar en cuanto a la donación voluntaria de órganos, pero respetando la autonomía del individuo, en cuanto a su consentimiento para la donación futura de sus órganos y de sus familiares.

Es necesario, por ello, estudiar las causas específicas por la que los familiares no autorizan la extracción de los órganos, para así una vez identificadas incidir individual y socialmente sobre ellas.

Existen reportes que reflejan que las negativas familiares se relacionan en su mayor parte con el expreso deseo del fallecido de no donar sus órganos, seguido del expreso deseo de los familiares sin valorar el deseo-donante o creyéndose que así protegen a algún miembro familiar más lábil o más afectado.

Es evidente que trabajar sobre la negativa familiar utilizando todas las estrategias posibles (sin incomodar) disminuye considerablemente la pérdida de órganos (14)

Existen hoy día en América Latina más demandas de córneas que ofertas, otra situación, que algunos consideran posible la venta de órganos, y otros van más allá, van hacia el tráfico de órganos, no siendo admisible ninguna de estas soluciones según los principios de la ética médica.

Los rumores, documentos o fábulas que más difusión y polémica han creado son los descritos y analizados en el Informe que emitió las Naciones Unidas (15):
1. Diferentes fábulas y leyendas
2. Declaraciones en Honduras (1987)
3. Información sobre la Unión Soviética (1987)
4. Programa de televisión de la British/Canadian : "The body Parts Business" (1993)
5. Documental fránces: "Organ Snatchers" (1994)
6. Resolución del Parlamento Europeo de 1993
7. Reportaje de Eric Scottas, director de la Organización contra la Tortura (1994).
8. Publicación del libro español "Niños de Repuesto" (1994)
9. Tráfico de Órganos en las Filipinas (1994).
10. Informaciones de Italia (1994).
11. Escándalo en el Premio Juan Carlos I (1996)

Reiteramos la necesidad de Bancos de Ojos competentes desde el punto de vista profesional y ético, deben ser entidades no lucrativas.

Cerca de doscientos mil latino-americanos presentan ceguera corneal reversible. En la actualidad con el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y de las técnicas de preservación de las córneas obtenidas a través de los bancos de ojos, cada día se hace más real la posibilidad de restaurar la visión a todos éstos pacientes. (16)

Existen códigos desde el punto de vista ético al respecto:
-
Los tejidos oculares no se pueden comprar o vender.
- Los tejidos oculares se distribuyen sin discriminación de edad, raza, sexo, religión, color o nacionalidad.
- Los tejidos oculares se distribuirán únicamente a oftalmólogos especializados, por riguroso orden de pedido, excepto en caso de urgencia.
- Al llevarse a cabo la donación ocular, se respetarán los deseos de los familiares inmediatos del donante.
- Los nombres del donante y del receptor no se facilitarán sin consentimiento escrito.
- La solicitud de donaciones oculares se hará con respeto a la dignidad de la familia. 
- La solicitud y obtención de fondos se hará mediante procedimientos escrupulosamente correctos. ( 17 )

Este punto tiene una consecuencia inmediata de notable relieve ético: la necesidad de un consentimiento informado. En efecto, la “autenticidad” humana de un gesto tan decisivo exige que la persona sea debidamente informada sobre los procesos que implica, de forma que pueda expresar de modo consciente y libre su consentimiento o su negativa. El consentimiento de los parientes tiene su validez ética cuando falta la decisión del donante. Naturalmente, deberán dar un consentimiento análogo quienes reciben los órganos donados. (1)

De aquí brota una de las cuestiones más recurrentes en los debates bioéticos actuales y, a menudo, también en las dudas de la gente común. Se trata del problema de la certificación de la muerte. ¿Cuándo una persona se ha de considerar muerta con plena certeza? (1)

Es bien sabido que, desde hace tiempo, diversas motivaciones científicas para la certificación de la muerte han desplazado el acento de los tradicionales signos cardio-respiratorios al así llamado criterio “neurológico”, es decir, a la comprobación, según parámetros claramente determinados y compartidos por la comunidad científica internacional, de la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (en el cerebro, el cerebelo y el tronco encefálico). Esto se considera el signo de que se ha perdido la capacidad de integración del organismo individual como tal. (1)

Todo procedimiento encaminado a comercializar órganos humanos o a considerarlos como artículos de intercambio o de venta, resulta moralmente inaceptable, dado que usar el cuerpo “como un objeto” es violar la dignidad de la persona humana. (1).

Buscando opciones para incrementar el número de donantes encontramos la posibilidad de incrementar la información de la población acerca de la donación y sus problemas, han existido muchas vías las cuales ya se han explotado:
· Manifestación en vida de la voluntad
· Decisión de los familiares cuando muere un ser querido.
· Aplicación de la presunción legal de donación, donde el Estado considera donante potencial , todo aquel que haya fallecido, sin que en un lapso de 6 horas haya presentado una oposición a la donación de un familiar cercano.

Para enfrentar lo anterior se pueden examinar varias alternativas, una será fincar las esperanzas en un aumento voluntario de las donaciones, otra acudir al empleo de órganos provenientes de animales transgénicos, como los experimentos que se han realizado con cerdos de alta compatibilidad con el hombre en trasplantes renales, y una más, aplicar los nuevos avances en temas de clonación y células madres (18-19). Todas estas nuevas opciones en estudio están sujetas al análisis ético. Existe por ejemplo el Gobierno español ha solicitado al Comité Asesor de Ética en Investigaciones Científicas y Tecnológicas que estudie las implicaciones del uso de células madres en la biomedicina y proponga los criterios éticos que deberían seguir los proyectos científicos financiados con fondos públicos. La Comisión Nacional de Reproducción Asistida apoya el uso para la investigación de los embriones congelados por más de 5 años. (18-20)

Tratamiento quirúrgico
La operación se hace en el momento en que existe una córnea utilizable, por lo que tanto enfermo como cirujano deberán estar disponibles desde el momento en que se ha decidido llevarla a cabo.

“La elección del receptor frente a un grupo de pacientes que esperan un transplante, es un ejemplo que rebasan las viejas consideraciones ético-medicas tradicionales”. (21) Pág. 28.

En cuanto a los Trasplantes de córnea se refiere un ejemplo de la importancia que representa y la necesidad de soluciones que permitan no privar un derecho humano, haciendo valido el principio de equidad y justicia, es como una queratoplastia penetrante precoz puede prevenir la ambliopía por deprivación, en los niños, por lo que representa, como una corrección óptica y un manejo de la ambliopía, que también requiere de recursos para un seguimiento postoperatorio costoso pueden llevar a un resultado adecuado evitando la ceguera, esto es muy frecuente en los países de AL con bajos recursos, de hecho ha sido valorado en la iniciativa cubana para ayudar a estos pueblos , pero aun así reiteramos que si no existe un seguimiento adecuado garantizado es la población infantil la más afectada, no recibiendo el beneficio de los servicios de salud que le corresponden.

Por lo costoso de todo este proceso existen todas las garantías. (22), este procedimiento es muy diferente de una clase social a otra en los países de referencia.

El medico requiere de una estrategia mas integral (23). La ética clínica tiene las perspectivas metodológicas que brindan las ciencias biomédicas para la reflexión sobre la practica asistencial, deben complementarse con otras formas de apreciación de la realidad, sobre todo las que ayudan a la interpretación de la subjetividad humana de la persona enferma, en las diferentes dimensiones humanas (biológicas, psíquicas, social, cultural y espiritual) manifestadas en un individuo concreto. (23)

No-maleficencia, el deber de no dañar, tuvo antes de la letra latina -Primum non nocere- escritura cuneiforme en el Código de Hammurabi (circa 2200 a.c.), que sanciona la ley del ojo por ojo para la mala praxis quirúrgica: “Si un médico ha tratado con el cuchillo de bronce de las operaciones una herida grave de un noble y le ha producido la muerte, o le ha abierto un absceso en un ojo y le ha ocasionado la pérdida de éste, se le amputarán las manos”. 

También son violadas con frecuencia las Reglas éticas, la veracidad, confiabilidad, privacidad y consentimiento informado (24), así como las diferentes relaciones de los agentes que interactúan en el mundo asistencial:
-Relación medico paciente.
- Relación medico familiares.
- Relación entre profesionales de la salud. (25)

Desde los orígenes de la bioética en el código de Nurember en 1947, a raíz de prácticas fascistas en seres humanos durante la segunda guerra mundial, se resaltó la necesidad del consentimiento voluntario, añadiendo el principio de autonomía (21), que hemos resaltado en el aspecto de la donación de órganos, pero que también debe ser respetado para proceder al tratamiento quirúrgico ya que es una cirugía riesgosa y costosa y de seguimiento prolongado.

Es evidente que cualquier intervención médica sobre la persona humana está sometida a límites: no sólo a los límites de lo que es técnicamente posible, sino también a límites determinados por el respeto a la misma naturaleza humana, entendida en su significado integral: “lo que es técnicamente posible no es, por esa sola razón, moralmente admisible” (6)

Autonomía, el deber de respeto a la autodeterminación de las personas, se fundamenta en que éstas son fines y no medios, agentes racionales y libres y no-cosas, sujetos y no-objetos, como justamente de los ojos dice A. Machado: “El ojo que ves no es / ojo porque tú le miras, / es ojo porque te ve”.

Seguimiento
Deberá ser muy estrecho para evitar y controlar cualquier complicación. Habitualmente el médico indicará el uso de gotas de antibióticos y esteroides por algún tiempo para evitar infecciones y reducir al máximo la inflamación. Es obvio que cualquier actividad física brusca estará proscrita hasta la total cicatrización de la herida, es decir por varios meses.

Los resultados visuales son lentos y en ocasiones es necesario esperar de seis a nueve meses para evaluar definitivamente el resultado final.

Como en otras operaciones, el trasplante de córnea está sujeto a numerosas complicaciones que pueden, en su mayoría, prevenirse o tratarse. Una de las más temidas es el rechazo, ya que, debemos recordar, la córnea injertada es un tejido ajeno al individuo aunque provenga de su misma especie. El organismo receptor tiene un sistema inmunológico que le permiten hacer frente a numerosas agresiones del medio externo.

Al injertar un tejido extraño en un individuo, el sistema inmunológico puede reaccionar frente a esta intromisión tratando de eliminar dicho tejido: ésta es una reacción saludable para el individuo, aunque tratándose de injertos cuya finalidad es la de resolver un problema de salud, constituye más un problema que un beneficio. En el caso de la córnea el problema existe y, ocasionalmente, la reacción de rechazo es tan severa que el injerto se opacifica y pierde por lo tanto su transparencia, dando como resultado el fracaso absoluto de la operación. Si bien existe tratamiento para esta situación, con base en la cortisona y sustancias inmunosupresoras, el pronóstico es reservado por la posible pérdida de transparencia esto hace más costoso todo el seguimiento. No son pocos los casos que aún logrando realizarse un trasplante de córnea, no obtienen un resultado satisfactorio, por falta de recursos y de un Sistema de Salud que ofrezca todas las garantías. 

Ante los mil apremios que sufren los sistemas de salud pública en América Latina y el Caribe, la bioética puede parecer, para un profano, una preocupación secundaria que puede dejarse a los académicos.

Pero no es así, dijo el Dr. Fernando Lolas Stepke, director del Programa Regional de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Lejos de ser meramente un nicho filosófico de poca utilidad en la vida real, dice el Dr. Lolas, la bioética ofrece la vía más incisiva y socialmente inclusiva de examinar los problemas morales que plantean la medicina y la salud pública hoy.

"La bioética es el uso creativo del diálogo para formular, articular y (ojala) resolver los dilemas que se presentan en la investigación psicosocial y biomédica y en la asistencia sanitaria", dijo el especialista. "No hay aspecto de la asistencia sanitaria o de la investigación biomédica que pueda sustraerse a la reflexión bioética. Desde decisiones respecto de legislación apropiada en temas como la eutanasia y el suicidio asistido hasta temas valóricos asociados a la justicia en la distribución de los recursos, pasando por la ética ambiental, todos son temas susceptibles de análisis bioético".

El Programa Regional de Bioética fue establecido en 1994 en Santiago de Chile, mediante un convenio con el Gobierno de Chile y la Universidad de Chile. Es un organismo técnico integrado a la División de Salud y Desarrollo Humano de la OPS, cuya misión es colaborar con entidades públicas y privadas en el desarrollo y la aplicación de conceptos y procedimientos para la sustentabilidad ética de decisiones relativas a la investigación científica, la capacitación técnica, la formación profesional y el cuidado de la salud.

La OPS incorporó la bioética como un nuevo campo de acción, a través de un programa regional que permitiera satisfacer la demanda de los estados miembros respecto al debate sobre temas como la justicia y la equidad en la asignación de recursos sanitarios, derechos de los enfermos, dignidad del proceso de morir, incorporación de cuidados paliativos en los servicios de salud, ética del principio y del fin de la vida y ética de la salud pública y de la relación de las instituciones con las poblaciones, de la investigación, del uso de fármacos y del medio ambiente, entre muchos otros temas, motivos de continuo debate. (26)

El Che atisbó y criticó " el escolasticismo que ha frenado el desarrollo de la teoría marxista" y las insuficiencias en la construcción del socialismo por parte de aquellos que subestimaran la formación ético-ideológica y los hombres que reclama aquella sociedad, y hoy después del derrumbe del llamado "socialismo real" encuentran su verificación desgraciadamente algo tarde aquellas insuficiencias . Por eso, Armando Hart considera que "el Che ha de considerarse como uno de los mayores precursores de la necesidad de cambios revolucionarios en el socialismo. Vio desde el principio de la década del sesenta, problemas del socialismo como nadie los vio entonces". (27)

Teniendo en cuenta que la bioética es una forma de la ética aplicada a la salud, especialidad de la ética clásica concebida como una ciencia de la moral. A través de este enfoque hoy se emprende la búsqueda de una globalización que incluye aspectos económicos políticos y tecnológicos los cuales se suman a los conceptos morales como un todo armónico. (28).

Paralelamente, en los últimos años, las sociedades de nuestro entorno viven un importante proceso de revalorización de todo aquello que tiene que ver con la ética que, en el terreno de las ciencias de la vida, se manifiesta en la pujanza de la Bioética, tanto es así, que a la tradicional exigencia de rigor científico le ha sucedido la reivindicación del análisis ético de las consecuencias de lo que se hace, e incluso de la misma actividad que se desarrolla.

En este contexto se enmarca la aparición y el actual auge de la disciplina Bioética en las organizaciones sanitarias, ya que el cuidado de los aspectos bioéticos de la práctica hospitalaria incide de manera notoria en la mejora de la calidad, en el respeto de los miembros de los equipos por las cuestiones de confidencialidad y autonomía de los usuarios, y en la transparencia y justificación de las decisiones.

Justicia, el deber de dar a cada uno lo suyo, es el principio ético del orden social, la estructura moral básica de la sociedad que condiciona la vida de los individuos; la figura de la justicia distributiva se aplica particularmente al derecho a la salud y al sistema de asignación de recursos sanitarios, y en este sentido comprendemos porqué a la justicia se la representa ciega (para la injusticia) (10-11).

Las cuestiones bioéticas no son solo morales: la respuesta individual -moral- no es suficiente, se requiere de la reflexión colectiva puesto que de la respuesta que se adopte dependerá la forma de vida y de sociedad que generemos. Evidentemente el contenido de la reflexión bioética es materialmente “bio”: las repercusiones en el terreno de la vida de los avances de las biotecnologías y de la biomedicina, que ocasionan conflictos para los que no siempre sirven las viejas respuestas dadas por los hombres a las grandes cuestiones sobre la vida y la muerte y las relaciones entre los hombres.

La medicina moderna es una mezcla de investigación, enseñanza y asistencia (29), por lo que también la ética médica velará por el buen desenvolvimiento de estos aspectos.

La ética se ocupa del comportamiento humano pero con el enfoque actual de una medicina somato-psíquico-socio-cultural (30).

No obstante, la Bioética tiene un alto contenido político que transciende a las meras implicaciones de la decisión ética o de la moral individual: deben plantearse dilemas cuya decisión implica optar por un estilo de vida frente a otros, por un modelo determinado de sociedad; lo que constituye evidentemente una opción política.
Por otra parte, la Bioética requiere del bioderecho. Dado que los planteamientos y soluciones ante un problema pueden ser diversos, en ocasiones el acuerdo no se produce y es preciso que venga el Derecho a establecerlo. Entendiéndose aquí al Derecho como un sistema de organización social y de tratamiento de los conflictos.

Este punto de vista ante el Derecho tiene en cuenta, mas que los aspectos meramente represivos, sus funciones promociónales y educativas, propias del estado de derecho actual.

Así entendida la Bioética se constituye en lugar de debate y reflexión sobre desvinculado del discurso dogmático. Y parte de considerar como el único acuerdo general aceptable el que establece el derecho a discrepar, a no estar de acuerdo y a no imponer otro límite que el respeto a los Derechos Humanos, amparados por las constituciones y los instrumentos internacionales.

Esta concepción de la Bioética, insiste en la necesidad de racionalidad en la discusión. Para ello es necesaria la información que, en primer lugar, deben suministrar los científicos, que conocen los auténticos problemas puestos que trabajan materialmente con las tecnologías que cuestionamos. Después, con esos datos, la reflexión debe hacerse en común. Aportando cada una de las disciplinas sus específicas herramientas de análisis: antropológicas, sociológicas, jurídicas, éticas... Información y transparencia son requisitos necesarios para la democrática toma de las decisiones que a todos nos afectan. De esta manera, el análisis y la atención de los aspectos bioéticos en la actuación diaria genera hábitos de buena praxis y consenso sobre los valores que se han de promover y respetar. (10)

Las demandas de salud crecerán en los próximos años sobre todo con el incremento de la esperanza de vida y serán siempre susceptibles de mejora. El ser humano debe crecerse usar la inteligencia para lograr los cambios y no asumir una actitud pasiva, importantes son las acciones en los cambios socio-políticos y lograr la justicia social haciendo realidad un sueño de la humanidad. Dentro de los principios de la ética el de la justicia y equidad solo es posible de cumplir en aquellas sociedades donde el Estado asuma como propio la salud de todos, pero no deja de ser importante la responsabilidad individual que el concepto de Salud refuerza, pues habla de mayor madurez individual y colectiva, cada día se generaliza más, propiciando cambios, también la tendencia es hacia una mayor autonomía, que también refuerza la responsabilidad individual en estos temas.

Los filósofos racionalistas, piensan que todos los males de la humanidad se deben en última instancia a que tenemos creencias equivocadas. Y que bastaría con remplazarlas por creencias verdaderas para modificar la situación de indigencia en la que nos encontramos (el gran optimismo del s XVII). (29)

En el presente siglo donde triunfan la ciencia: los cohetes espaciales, la nucleónica, la automatización, las telecomunicaciones, los horizontes se han ampliado hasta el infinito, se pretende lograr una cultura diferente encaminada a lograr una mayor dignidad humana, los derechos humanos han sido manejados en diferentes vertientes, se ha tratado de que se cumplan mediante regulaciones internacionales, para lo cual también el Estado debe tener una política activa, donde juega un rol importante el alcance de los Servicios de Salud incluida la educación de la población, a colación del tema resultan importantes aspectos como el consentimiento informado, la constancia de las voluntades anticipadas como la donación de órganos, por ejemplo la Carta de Derechos Fundamentales e la Unión Europea contempla en sus artículos 1,2,3,8 la inviolabilidad de la dignidad humana, el consentimiento informado, la prohibición a la utilización del cuerpo humano con fines de lucro.(10)

La coexistencia de consideraciones diversas, incluso difícilmente compatibles, de un mismo asunto obliga a buscar el acuerdo a la hora de decidir, por eso se habla tanto de consenso y de establecer marcos procedimentales que permitan llegar a compromisos.

Es indudable que el ordenamiento jurídico tiene esta función de resolución de los conflictos, pero por otra parte es bien cierto que la existencia de una norma no resuelve definitivamente la cuestión: el debate social permanece y la aplicación misma de la norma puede dar lugar a nuevos conflictos.

Pero ese paso solo es legítimo si se logra mediante la persuasión, nunca por imposición. (10) La ética de la oftalmología clásica no pudo ser sino ejemplarmente naturalista, pues la finalidad terapéutica consiste en proteger y devolver el bien natural e inapreciable de la vista. Así se consagró la oftalmología como la especialidad más antigua, sabia y prudente de la medicina, al menos desde el Antiguo Egipto, donde se dice existían especialistas para el ojo izquierdo y el ojo derecho, y el Ojo de Horus presidía las recetas, el Recipe como símbolo de la correcta prescripción médica.

Y en verdad, la Oftalmología de esa época se acomodaba a un modelo filosófico o contemplativo de vida: especialidad intelectualmente atractiva, laboralmente cómoda y retributiva. Pero la transformación de la oftalmología durante las últimas décadas -ejemplo vanguardista de la transformación tecno-científica, social y política de la actual medicina- ha borrado aquella imagen clásica de la especialidad y reemplazado por otra posmoderna o revolucionaria. Al compás de este cambio de paradigma, la ética médica tradicional deviene bioética y su capítulo ocular Oftalmoética. En dicho orden de ideas -una visión bioética de la oftalmología- se inscribe la reflexión moral que exige la especialidad a la altura de nuestro tiempo. (29)

La oftalmología actual, pace Horus, se ha convertido en una especialidad televisiva o espectacular, de alta tecnología, prestigio público y complejo industrial. Poco queda de la orgánica, virtuosa y virtuosísta Oftalmología clásica, ahora fragmentada en tantas subespecialidades, de concurrencia vedetista y costosa aparatología. Con el cambio de estilo de la especialidad de la contemplación a la acción, de la reflexión a la intervención- se da también en ella un giro del ethos naturalista tradicional al ethos normativista o constructivista de la nueva moral médica.

El tema de la trasplantología y la donación de órganos también han sido analizados por las diferentes entidades religiosas, un ejemplo de su voluntad de cooperar es la intervención del Santo Padre en Eventos Internacionales de la Sociedades de Trasplantes. (1)

Ninguna de las grandes religiones de la civilización lo impide «La Donación es un ejercicio de solidaridad y fraternidad humana y una prueba de que el cuerpo muere pero jamás el amor que lo sostiene (2,14)

Actualmente existe un amplio consenso en torno a la licitud ética de los transplantes, cuidando algunos valores básicos como son el respecto por la dignidad de las personas, el deber de cuidar la propia salud y el sentido de solidaridad a los demás. (13).

El trece de Marzo de 1956 el Papa Pio Xll en su alocución a la Asociación Italiana de donantes de cornea, admitió la licitud moral de un trasplante de cornea de un cuerpo muerto a uno vivo, hace mas pues llama a la generosidad. (13).

Tal consentimiento puede, a pesar de todo, significar para los pacientes un sufrimiento y un sacrificio, pero ese sacrificio tiene la aureola de la caridad misericordiosa. (13).

El catecismo de la iglesia católica también apoya los trasplantes “La donación de órganos después de la muerte es un acto noble y meritorio siempre y cuando exista un consentimiento, ni admitir moralmente la mutilación que deje invalido o provocar la muerte aunque se haga para retrasar la muerte de otras personas. (13).

Es inaceptable el ofrecimiento de dinero a cambio de la donación de un órgano ya que constituye una injusta presión moral sobre el posible donante. (13).

Diego Gracias aconseja:”Hacer como Sócrates, salir a la plaza del pueblo a razonar con la gente sobre temas de bioéticas” (31).

Para enfrentar lo anterior se pueden examinar varias alternativas, una será fincar las esperanzas en un aumento voluntario de las donaciones, otra acudir al empleo de órganos provenientes de animales transgénicos, como los experimentos que se han realizado con cerdos de alta compatibilidad con el hombre en trasplantes renales, y, una más, aplicar los nuevos avances en temas de clonación y células madre (18-19)

El Reino Unido se consideró la creación del primer banco de células madre del mundo, cuyo suministro estará constituido por embriones humanos y médula ósea desechados que servirá para producir tejidos nuevos con los que se pueden curar enfermedades.

Este banco alimentará la esperanza de cientos de enfermos cuyas células inoperantes podrían ser reemplazadas por otras nuevas. (19)

El Gobierno español ha solicitado al Comité Asesor de Ética en Investigaciones Científicas y Tecnológicas que estudie las implicaciones del uso de células madre en la biomedicina y proponga los criterios éticos que deberían seguir los proyectos científicos financiados con fondos públicos. La Comisión Nacional de Reproducción Asistida apoya el uso para la investigación de los embriones congelados por más de 5 años. (18-20)

El Dr. Noel González hace referencia a la aplicación de la bioética a los dilemas y conflictos morales de las nuevas tecnologías biomédicas, así como los problemas de la sociedad y los seres humanos según las realidades latinoamericanas, se revindican los principios de
-la solidaridad humana.
-la justicia social.
-el acceso universal a la salud.
-educación.
-deporte.
-cultura.

La bioética no puede ser contemplativa, según el programa de la UNESCO se le ha dado a cuba la responsabilidad de actuar como punto focal de consulta para el intercambio con países del caribe.

La gestión de la red bioética promueve el intercambio de experiencia de la región, estimula la educación en todos los niveles de enseñanza como la divulgación de las investigaciones basándose en la acción de los grupos interinos de bioética (32).

La biótica puede ser un puente hacia el futuro entre otras disciplinas, ciencias y humanidades, culturas, seres humanos (33)

Con el poder alcanzado por el hombre la naturaleza y la sociedad,….. No lo ha hecho espiritualmente mejor”.

La infancia de la bioética en América latina y el caribe estuvo marcada por un acusado mimetismo de las concepciones provenientes de la cultura anglosajona. (21)

En la actual década esta tendencia ha cobrado cuerpo como una visión alternativa multicultural con abigarrado signo ideológico pero de franca orientación socializadora y solidaria. (21) 

Tres cuestiones cardinales de la atención médica en Cuba:
-Comunicación interpersonal.
-Educación en salud.
-Solidaridad.
La bioética con su creciente auge y general aceptación, se convierte en asidero y posible conciencia moral de la sociedad contemporánea.

La debacle del socialismo real europeo y la inevitable lesión que provocó en la credibilidad del marxismo, cuyo sustento teórico nunca fue aplicado de manera consecuente en estos países. (21) 

La biótica es un movimiento de signos positivos, ha sido recibida con calor por las personas de buena voluntad.

La biótica es un movimiento que debe ser aceptado como fenómeno transcultural. (21) 

Cuando se evalúa la necesidad de un cambio estructural en nuestras sociedades subdesarrolladas y socialmente desprotegidas, el problema en discusión no encuentra su solución en las relaciones interpersonales que tiene lugar en la asistencia si no en el plano Social global. (21).

Conociendo los costos promedios de pos diferentes trasplantes de córnea se puede inferir lo inaccesible de ellos para los pobres de América Latina:
-Queratoplastias lamelares: 2 900.
- Queratoplastias Penetrantes: 4000. (34)

Conocemos acerca de la situación actual de la Bioética en América Latina y el Caribe que existe un déficit serio del control ético en investigación, por falta de profesionales calificados para la evaluación de protocolos, hay deficiencias respecto de normativas nacionales que regulen la investigación en seres humanos; aunque tiende a mejorar, sigue habiendo pocos Comités Nacionales que supervisen el trabajo de los comités locales y la investigación en general.
Es necesario capacitar urgentemente a profesionales calificados que conformen Comités de Evaluación Científica y Bioética 

Países de desarrollo mayor:
Brasil – Argentina – México – Colombia – Chile – Cuba – Puerto Rico 
Países de desarrollo intermedio:
Perú – República Dominicana – Costa Rica – Venezuela – Jamaica – Barbados – Trinidad y Tobago – Ecuador – Panamá – Uruguay – Bolivia
Países de desarrollo incipiente:
Paraguay – Honduras – El Salvador – Guatemala – Nicaragua – Belice – Otros Caribe inglés y francés. (35)

El capitalismo, en su fase neoliberal, demostró ser un sistema basado en el incremento sin límites de la desigualdad y la marginación, que beneficia exclusivamente a las trasnacionales y las élites locales a ellas asociadas. Ello provoca que una franja creciente de la sociedad sea víctima de la exclusión y pueda ser ganada para la batalla en favor de la alternativa.

Promover una verdadera integración latinoamericana y caribeña, para garantizar una interrelación solidaria entre nuestros pueblos y naciones, así como aprovechar la fuerza que emana de la unidad en la interacción con los bloques hegemónicos. 

No pretendemos que Cuba sea un modelo a copiar. La copia demostró ser una de las prácticas más negativas de la izquierda. Cada país tiene sus condiciones y características y, por tanto, deberá elegir sus propias vías y los ingredientes de su proyecto nacional de construcción del poder revolucionario y popular: su tipo de gobierno, mecanismos de participación democrática, sistema partidista, conducción de la política económica, combinación de las diversas formas de propiedad y otros elementos. (36)

Y empecé a ver que había cosas que, en aquel momento, me parecieron casi tan importantes como ser un investigador famoso o como hacer algún aporte sustancial a la ciencia médica: y era ayudar a esa gente. De nada sirve el esfuerzo aislado, el esfuerzo individual, la pureza de ideales, el afán de sacrificar toda una vida al más noble de los ideales, si ese esfuerzo se hace solo, solitario en algún rincón de América, luchando contra los gobiernos adversos y las condiciones sociales que no permiten avanzar. Para hacer revolución se necesita esto que hay en Cuba" 

“Y entonces ya estamos situados en el núcleo del problema que hoy tenemos por delante. Ya entonces tenemos el derecho y hasta el deber de ser, por sobre todas las cosas, un médico revolucionario, es decir, un hombre que utiliza los conocimientos técnicos de su profesión al servicio de la Revolución y del pueblo. Y entonces se vuelven a plantear los interrogantes anteriores: ¿Cómo hacer, efectivamente, un trabajo de bienestar social, cómo hacer para compaginar el esfuerzo individual con las necesidades de la sociedad?" 

CONCLUSIONES
- El trasplante de córnea en AL no satisface las demandas y en ocasiones atraviesa por violaciones de la ética médica.
- Cuba ha sido un ejemplo en lograr un alto potencial de Donantes.
- Las posibilidades de tratamiento completo de trasplantes de córnea, incluida la rehabilitación, solo es posible con programas sociales y con un elevado compromiso del Estado.
- El cumplimiento de los principios de la ética en los trasplantes requieren de un apoyo del Estado.
- Los Comité de Ética deberán ser rectores en todo el programa de trasplantes de córnea.
- Con la Integración de los diferentes países en AL, buscando un equilibrio intelectual y tecnológico, se pueden lograr resultados semejantes a los del primer mundo.
- La educación acerca de la donación de órganos puede aportar más frutos si se comienza desde la infancia.

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Autores:
Dra. Isis Montesinos Álvarez*
Dra. Judith Falcón Caballero**
Dra. Mary Brenda Manteiga Rodríguez***
Dra. Gladys Soto Rodríguez****

* Especialista de 1er grado en MGI y Oftalmología, aspirante a investigador.
**Especialista de 1er grado en Oftalmología, instructora y aspirante a investigador.
*** Especialista de 1er grado en Oftalmología.
**** Especialista de 2do grado en Oftalmología, asistente y profesora principal de la asignatura.

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