RESUMEN
Se presenta el caso de paciente femenina,
de 59 años de edad, de la raza blanca, procedente del área rural que desde los
42 años de edad comenzaron a salirle múltiples lesiones nodulares localizadas
en distintas partes del cuerpo con un centro
hiperqueratósico y acompañada de algunas telangiectasias.
En sus antecedentes se recoge el dato de que su madre y un tío tenían
las mismas lesiones. Los resultados
de las biopsias fueron compatibles con el diagnóstico clínico de
Queratoacantoma.
El Queratoacantoma es un tumor cutáneo
benigno que puede ser único o múltiple y se caracteriza principalmente por su
rápido desarrollo y evolución a partir de tejidos sanos sin lesiones previas.
Evoluciona generalmente a la regresión espontánea en unos 3 meses.
Palabras
Claves: Queratoacantoma múltiple.
Epitelioma Espinocelular
INTRODUCCIÓN
Desde que Jonsthan Hutchinson, en 1889,
describió por primera vez al Queratoacantoma Solitario como "the
crateriform ulcer of the face", es quizás el tumor cutáneo que ha sido
descrito en la literatura médica mundial bajo las más diferentes
denominaciones y al decir de un viejo dermatólogo español, "un pequeño
tumor que da grandes dolores de cabeza". En 1934 Ferguson-Smith, informó
del primer caso documentado del queratoacantoma
múltiple, en 1950 Grzybowski describió un “tipo eruptivo” ahora
reconocido como una variante rara de queratoacantoma múltiple. Se acredita a
Freudenthal el haber sugerido el término “Queratoacantoma”. (1)
El
Queratoacantoma es una neoplasia escamosa cutánea queratinizante común,
caracterizada por un crecimiento rápido y abundante, seguido por involución
espontánea, cuya aparición clásica es en la piel expuesta al sol de
individuos de edad avanzada de piel clara, puede ser único o menos
frecuentemente múltiple y
evoluciona a partir de tejidos sanos sin lesiones previas, de extraordinaria
semejanza tanto clínica como histopatológica con el epitelioma espinocelular.
(1, 2, 3, 4, 5, 6,7)
CASO
CLÍNICO
Paciente:
MMP
Sexo: Femenina
Edad: 58 años
Raza: Blanca
Procedencia: Rural
APF: Madre y tío con antecedentes de las mismas lesiones
Fecha de la primera consulta de Dermatología: 2005
Paciente
con antecedentes de salud hasta los 42 años de edad que comienzan a salirle
lesiones de tipo nodulares localizadas en distintas partes del cuerpo, tanto en
áreas expuestas como no expuestas. Refiere que otras desaparecieron solas sin
ningún tratamiento.
EXÁMEN FÍSICO
Lesiones nodulares múltiples que
presentan un centro hiperqueratósico con costras en su superficie y algunas
telangiectasias a su alrededor. Localizadas en miembros superiores, tórax
anterior y posterior y cara.
Se
le realiza biopsia de piel de once lesiones
y el estudio histopatológico arroja el
resultado de lesión proliferante epitelial sugestiva de Queratoacantoma, compatible
con Queratoacantoma Múltiple, además observando el comportamiento clínico del
resto de las lesiones las cuales involucionaron y dejaron una cicatriz
deprimida.
DISCUSIÓN
Se considera el Queratoacantoma como un
ejemplo de pseudocancerosis epitelial. Las pseudocancerosis son alteraciones
benignas del crecimiento, pero que clínica e histológicamente tienen aspecto
tumoral (por ejemplo crecimiento nodular tumoral, atipia celular y mitosis).
Las lesiones múltiples, como las que se
describen en la historia, motivan un interés especial. Varios diagnósticos se
deben considerar, entre ellos el desarrollo de tumores benignos y malignos en
donde la astucia clínico patológica puede reconocerlos tempranamente,
afectando su pronóstico. (8) Hay que plantear los diagnósticos diferenciales,
pero el principal problema de diagnóstico diferencial clínico e histopatológico
lo constituye el Carcinoma de Células Escamosas. (1,3, 4, 5,6); en la mayoría
de los casos, la rapidez de crecimiento sobre una piel previamente normal, la
arquitectura crateriforme regular con un clavo central de queratina, la
epidermis circundante indemne y la edad menos avanzada de inicio son los datos
diferenciadores, y la curación espontánea confirma el diagnóstico. (2)
Este tumor, dos veces más frecuente en
hombres que en mujeres, entre 60 y 65 años, afecta más a la piel de la cara y
las manos que las áreas de piel no expuesta a la luz del sol, si bien
se ha informado de lesiones desarrolladas en forma exclusiva en mucosas y
semimucosas (conjuntiva, mucosa nasal, labios, mucosa perianal y anal, mucosa
oral, lengua, paladar y encías), así como en las palmas y plantas y en la región
subungueal. (9). De causa desconocida, se piensa que la luz solar es un
factor determinante para su desarrollo, al igual el antecedente de tabaquismo,
traumatismos mecánicos o secundario a lesiones de piel (eccema, dermatitis
seborreica, psoriasis, lupus eritematoso discoide o herpes zoster), carcinógenos
químicos (10). La posibilidad de
que algunos Queratoacantomas sean provocados por virus derivó de estudios de
ultraestructura. (11, 12,13)
La distinción entre el
Queratoacantoma y el Carcinoma Escamocelular es un dilema dermatopatológico común
(4 12, 14,15), por lo que en muchos casos, la evolución clínica permite
rectificar el diagnóstico "a posteriori".
El reporte de metástasis en Queratoacantomas clínicamente clásicos sugiere el
error diagnóstico de la lesión. (16)
El Queratoacantoma múltiple con
sus variantes clínicas: de Ferguson Smith, de Grzybowski y de Witten y Zak.
(17) es la variedad menos frecuente y presenta algunas características clínicas
distintivas como son:
1- Su tendencia hereditaria y familiar señaladas
inicialmente por Sommerville and Milne (18) y posteriormente por Epstein y
Ereaux (19).
2- Con frecuencia los tumores aparecen en una etapa más temprana de la vida que
en el caso de los tumores únicos.
3- Evolucionan durante años e incluso durante toda la vida. Mientras unas
lesiones desaparecen dejando una cicatriz deprimida, de bordes irregulares y
salientes, van apareciendo otras lesiones en otros sitios o sobre las propias
cicatrices.
4- Su localización coincide con la del tumor solitario pero con mayor
preferencia por las extremidades. Marshall y Pepler (6) y Rook y Whimster (20)
han llamado la atención sobre la distribución unilateral en sus casos
publicados.
5- Polares-Baptista (21) señala la mayor frecuencia de recidivas en la forma múltiple
del tumor que en la solitaria apareciendo los nuevos elementos en el lugar en
que las lesiones curaban espontáneamente o con tratamiento.
Por
todo lo mencionado, el diagnóstico se basa en la sospecha de la entidad dado el
cuadro clínico, su evolución posterior y el estudio
histopatológico.
Sanders
y colaboradores comunicaron el caso de una paciente de 55 años que cursaba con
múltiples queratoacantomas y fue tratada con triamcinolona intralesional 20 mg/ml,
un mes después tuvo regresión de todas las lesiones, no obstante, tres meses
después presentó nuevas lesiones que fueron manejadas con triamcinolona y
metrotexate intralesional, sin embargo la paciente continuó con nuevos
brotes.(22)
Si bien la mayoría de los Queratoacantomas remiten de forma espontánea sin
tratamiento, por lo general se aconseja la intervención terapéutica. El régimen
terapéutico empleado para el Queratoacantoma se encuentra constituido por múltiples
opciones como son: escisión quirúrgica, electrodesecación y curetaje,
criocirugía, radiación, esteroide intralesional, 5 fluoracilo tópico o
intralesional, bleomicina intralesional o intravenosa, isotretinoína y
etretinato sistémicos, interferón, cirugía de Mohs y observación cuidadosa
hasta que ocurra resolución espontánea. (23)
El
Queratoacantoma y en especial su variante múltiple constituyen como antaño, un
reto diagnóstico y en especial con el Carcinoma de Células Escamosas.
BIBLIOGRAFÍA
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16-Ana Gladys Gonzáles Mederos. Otros
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21.Polares-Baptista,
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22-
Sanders S, Busam K, Halpem A, Nehal K. intralesional Corticosteroid Treatment of
Multiple Eruptive Keratoacanthomas: Case report and Review of a Controversial
Therapy. Dermatol Surg
2002, 28 (10): 954-958.
23-Rev Cent Dermatol Pascua. Vol. R, Num. 3. Sep-Dic 2003. Alcala D y
Cols. Queratoacantoma.
Autores:
Dra: Rosabel Martinez Brito
Dr: Camilo Hernández Derivet
Dr: Alberto Mory Rodríguez
Dra: Margarita López Acosta
Dra: Mercedes Gonzáles Núñez
