Marco teórico
Las crisis hipertensivas caracterizadas por la elevación brusca de la tensión diastólica, por encima de 120-130 Mm. de Hg. asociadas a un brusco aumento del gasto cardiaco y de la resistencia periférica total, con reducción del aporte de oxígeno y nutrientes a un grupo de órganos que pudiera llegar a dañar, son causa frecuente de demanda de asistencia médica en el cuerpo de guardia e incluso en cualquier servicio de urgencia. Clasificadas como emergencias hipertensivas cuando se asocian a daño de órganos diana y en urgencias cuando esto aún no se ha producido, desde hace años se plantea la necesidad de un medicamento de rápida acción, fácil administración, con el menor número de efectos adversos y contraindicaciones, fundamentalmente en el segundo caso en el que todavía tenemos de 24 a 48 horas para lograr su control y podemos utilizar la vía oral.(1, 2)

Múltiples estudios y publicaciones abogan a favor del uso del enalapril oral con este fin, por demostrarse que se trata de un medicamento eficaz y como única contraindicación existe sólo la hipersensibilidad al fármaco y sus efectos colaterales son inestabilidad, cefalea, hipotensión postural, náuseas, calambres, tos y edema angioneurótico y esto en un 2-3% de los casos.(3, 4)

Otras investigaciones quizá más recientes hacen gala de la nobleza y efectividad de los Antagonistas de los receptores para la angiotensina II analizando son efectivos para cualquier sexo y edad, aunque menos para pacientes de la raza negra. Pueden administrarse con poco riesgo en mayores de 75 años y con enfermedades asociadas tales como insuficiencia cardiaca, renal y hepática, así como con cardiopatía isquémica. Sus efectos adversos ligeros y poco frecuentes tales como cefalea, dolor osteomioarticular hipotensión arterial, mareos, fatiga, decaimiento y tos, casi no se presentan durante la administración del irbesartán oral. (2, 4, 5, 6 ) Por todo esto nos sentimos altamente motivados en el estudio de este medicamento como otra alternativa terapéutica para la urgencia hipertensiva, teniendo en cuenta que ahora está disponible a través de donaciones.

El resto del arsenal terapéutico para urgencias, para nada excluible, presenta las siguientes características: 
1-Nifedipina: Administración cómoda, pero asociada a cefaleas intensas y a muerte súbita en pacientes con cardiopatía isquémica importante.(5, 7, 17)

2-Furosemida: Administrada por vía EV. Su efecto hipotensor se inicia relativamente rápido pero la notable depleción de potasio implica astenia marcada que mantiene el malestar del paciente después de logrado el control de su HTA..También aumenta la viscosidad sanguínea agravando estados de hipercoagulabilidad.(5 )

3-Diazoxide: Su administración parenteral se asocia a cardiopatía isquémica, hipotensión severa, pérdida de la visión e infarto del miocardio. (8, 9)

4-Hidralacina: Por vía parenteral puede desencadenar taquicardia peligrosa en pacientes anginosos o con insuficiencia cardiaca y además, hipotensión severa no previsible.( 5, 9, 10 )

5-Captopril: Menos efectivo en situaciones urgentes y puede desencadenar tos persistente molesta, sobretodo en pacientes asmáticos.(3, 5, 12 ) 

6-Otros IECA: Quizá tan efectivos como el enalapril, pero muy poca disponibilidad en nuestro país. (3, 6, 12, 13 )

7-Esmolol. Se trata de un bloqueador beta-1 que puede producir bradicardia y en un 50 % de los casos hipotensión arterial (5, 14 )

Excluimos la infusión de NTG y de nitroprusiato para las emergencias hipertensivas, en las que aún resultan medicamentos de elección, pero de utilización en servicios de urgencia preferiblemente hospitalarios.( 7, 9, 15)

Fisiopatología de las crisis hipertensivas

Producto del aumento rápido de la tensión arterial, ocurre un aumento de la resistencia vascular lo que implica alteración de la función endotelial con incremento de la liberación de vasoconstrictores tóxicos para la pared de los vasos tales como angiotensina II y norepinefrina (16).El endotelio trata de compensar los cambios de la resistencia vascular liberando sustancias vasodilatadores como óxido nitroso. Si la presión continúa elevada esto deja de actuar como factor de compensación y contribuye al incremento de dicha presión.

Resultados: Círculo vicioso – falla homeostática – aumento de la resistencia periférica total – daño endotelial.

La pérdida de la función endotelial está producida por sustancias pro-inflamatorias: citoquininas, sustancias quimiotáxicas de monocitos, aumento de calcio en el citosol de células endoteliales, liberación de endotelinas y moléculas de adhesión endotelial ( Selectiva P y E y moléculas de adhesión intercelular ).Todo esto determina inflamación local y afectación del endotelio.Así, aumenta permeabilidad endotelial, disminuye la actividad fibrinolítica local y se activa la cascada de la coagulación. La agregación plaquetaria alterada con un endotelio dañado puede provocar más inflamación, trombosis y vasoconstricción (16,18). De esta forma observamos como el incremento de angiotensina II es uno de los factores de mayor relevancia en la secuencia de eventos que desencadenan y perpetúan la elevación de la tensión arterial con el consecuente daño endotelial. La función endotelial es el marcador por antonomasia de la salud vascular.(31).-

1-Aspectos Bioquímicos:
La renina es una enzima (Proteína de aspartato) que actúa sobre el Angiotensinógeno ( alfa 2 globulina) produciéndose un decapéptido que es la angiotensina I. Este a su vez, se desdobla por una glucoproteína, la ECA, formándose un octapéptido, la angiotensina II. Esto implica incremento de la RPT, disminución de la excreción de agua y Na y cierta cantidad de angiotensina III que aumenta la secreción de aldosterona, pero sólo en un 10-25 % eleva la tensión arterial

Existen otras enzimas capaces de resultados semejantes tales como catepsina-6, toninas, enzima generadora de angiotensina II, germisa cardiaca, etc., que no serán bloqueadas por los inhibidores de la ECA.(16,27), pero si por los ARA II.(30)

2-Aspectos Farmacológicos Relevantes
La conversión de angiotensina I en angiotensina II es el paso bloqueado por los IECA, pero puede seguir formándose angiotensina por otras vías enzimáticas (19, 27) como ya habíamos explicado y esta provocará., mediante el receptor AT 1 para la angiotensina II las siguientes reacciones en los diferentes aparatos y sistemas. Los receptores AT 2 tiene pobre distribución en el organismo adulto.(27) .

Reacciones de la angiotensina II: (27)
A-Aumenta resistencia periférica total.
B-Vasoconstricción directa arterial precapilar y venular post-capilar activa. Sus efectos son menos potentes en territorio esplácnico, cerebral, pulmonar, músculo liso vascular y músculo estriado.
C-Aumenta neurotransmisión noradrenérgica periférica. Incremento de la liberación de noradrenalina con mayor respuesta vascular a la misma y vasoconstricción coronaria.
D-Aumenta el tono simpático.
E-Provoca liberación de cortisol y despolarización de células cromafines en las glándulas suprarrenales, así como liberación de aldosterona.
F-A nivel cardiovascular estimula la proliferación, hipertrofia, capacidad de síntesis del músculo liso vascular, de los miocitos cardiaco y fibroblastos. Incrementa precarga, post carga y remodelado cardiaco inadecuado.

Los llamados ARA II son fármacos que bloquean selectivamente los receptores AT 1 y AT 2 a nivel de la superficie celular (32) y no producen degranulación de bradiquininas ni síntesis de prostaglandinas(33). Este grupo tan potente como otros fármacos hipotensores, logran reducción de nefropatía y proteinuria.(20,28), especialmente en pacientes con diabetes mellitus y disminuyen la morbi-mortalidad por insuficiencia cardiaca.(21,28 )
Y presentan menos efectos colaterales que los IECA( 22, 23 )

Farmacocinética
Los ARA II se absorben bien por vía oral sin relación con la ingestión de alimentos.

Tiene un 1er paso hepático donde se forman sus metabolitos activos y se unen después a las proteínas plasmáticas. Se excretan por la bilis y por la orina, pero no a través de hemodiálisis.

No requieren ajuste de dosis en ancianos ni en casos de IRC aunque si en pacientes con hepatopatía crónica.

No aumentan niveles de bradiquininas ni de sustancia P, responsables de la tos tan molesta causada por los IECA, los cuales además suelen presentar hipotensión arterial, hiperpotasemia, IRA, exantema cutáneo, proteinuria, edema angioneurótico, neutropenia, glucosuria y hepatotoxicidad(27) 

Se les ha señalado posible efecto fetotóxico.( 16 )


(24, 25, 26 )

Escogemos el irbesartán para nuestro estudio por no tener efectos indeseables según literatura revisada, es 10 veces más potente que el losartán, su efecto máximo se logra de 2 a 4 horas después de su ingestión oral, y no presenta interacción conocida con otros fármacos,(34) amén de su disponibilidad actual.

En pacientes hipertensos se ha relacionado el pulso como marcador predictivo de lesión en órgano diana y riesgo de posibles eventos agudos cardiovasculares.

Estudios al respecto bajo administración de ARA II han demostrado que este grupo de medicamentos modifican la amplitud y frecuencia del pulso y puede prevenir las complicaciones antes mencionadas.(29).

OBJETIVOS:
I-Generales: 
Determinar la efectividad del irbesartán oral en pacientes cuya hipertensión arterial demande tratamiento de urgencia.

II-Específicos:
1-Determinar la relación entre efectividad del medicamento y el sexo, la raza y la edad de los pacientes tratados.

2-Identificar variaciones de la frecuencia cardiaca después de administrado el medicamento.

3-Identificar la presencia y frecuencia de efectos adversos relacionados con la administración del medicamento.

4-Determinar el tiempo promedio necesario para el control de la hipertensión arterial en los pacientes tratados.

5-Determinar el porcentaje promedio de reducción de las presiones sistólicas, diastólicas y medias, logrados con la administración del medicamento.

Metodología
Tipo de estudio prospectivo de corte longitudinal

Se seleccionarán. los pacientes que llegarán a nuestra guardia ( Hospital Clínico Quirúrgico 10 de Octubre ) durante los meses de octubre a diciembre de este año demandando atención médica por hipertensión arterial.

Criterios de Inclusión: Seleccionaremos un grupo de pacientes hipertensos que demandarán atención médica en el cuerpo de guardia por cifras tensionales elevadas, clasificados como urgencia hipertensiva.

Criterios de Exclusión:
1-Pacientes con cuadro clínico de emergencia hipertensiva.
2-Pacientes con enfermedades graves asociadas no relacionadas con HTA.
3-Pacientes alérgicos a los inhibidores de la ECA o a los ARA II.

Recursos materiales y humanos
En cada caso se reflejarán en un modelo que anexamos, los siguientes datos personales: nombre, sexo raza, edad, tensión arterial, síntomas y signos a su llegada, y a los 15, 30 y 45 minutos después de administrarles una tableta de irbesartán oral, medicamento recibido por donaciones.

Decidimos utilizar una sola tableta a fin de conocer el mayor efecto alcanzado con la menor dosis del medicamento así como la frecuencia de aparición de efectos adversos, evitando la posibilidad de hipotensiones severas y bruscas.

Una vez terminado el estudio, procesaremos los datos haciendo los cálculos matemáticos pertinentes, obteniendo los valores de las presiones sistólicas, diastólicas y medias promedio, el tiempo promedio en que se alcanza el control de las cifras tensionales de los pacientes y el porcentaje promedio de reducción de dichas presiones.

Requerimos 70 hojas de papel para las encuestas estetoscopio, esfigmomanómetro bien calibrado (siempre el mismo), computadora e impresora, así como calculadora para las operaciones matemáticas. Tenemos 80 tabletas de irbesartán en nuestro poder, procedentes de donaciones.

Tres alumnos del 3er año de Medicina me ayudarán con los registros de las encuestas y necesitaremos el concurso de un bioestadista para la aplicación de los métodos correspondientes. 

Cronograma
1-Primera fase.( Desde octubre hasta diciembre del 2006 ) , Aplicación de la investigación registrando en la encuesta los datos de los pacientes tratados.
2-Segunda fase ( Enero y febrero ).Procesamiento de los resultados y revisión de una bibliografía más amplia, al respecto.
3-Tercera fase.( marzo )Análisis de los resultados obtenidos. Aplicación de métodos estadísticos. Confección y entrega del trabajo.
4-Cuarta fase. ( abril ). Discusión del trabajo ante el Tribunal designado.

ENCUESTA
Autorización del encuestado: __________________________________

1-Identificación:

2-Edad Sexo Raza

3-Enfermedades asociadas:

Diabetes mellitas Hiperlipemia C.isquémica

Gota Insuficiencia cardiaca A.V.E.

4-Tratamiento previo:

5- Recibo A los 15 min. Alos30 min. Alos 45 min.

Tensión
Arterial

Frecuencia
Cardiaca

Síntomas y/o
Signos

Análisis de los Resultados:
Antes de proceder a este análisis es menester esclarecer algunas incidencias que influyeron de forma determinante en el mismo.

MUESTRA. Esperábamos un total de 80 encuestados, pues teníamos esa cantidad de tabletas de Irbesartán disponibles, pero se extraviaron 5 tabletas y 14 encuestados se marcharon del Cuerpo de Guardia después de medicados, sin esperar los 45 min. estipulados.

TABLA ·1
Según observamos en la primera tabla dividimos los resultados de acuerdo con la respuesta al tratamiento en:

Controlados: Son aquellos pacientes que alcanzan cifras menores de 140/90 Mm. de HG, después de medicados de forma estable en el intervalo de tiempo establecido.

Respuesta al tratamiento: Son aquellos pacientes que presentaron disminución de la tensión arterial sistólica y diastólica de más de 10 Mm. de HG durante el mismo período de tiempo, de forma estable.

Sin respuesta: No modificación de su tensión arterial o si se produjo no cumplió con los requisitos expuestos en los dos grupos anteriores.

Observamos que del total de 61 pacientes, 62,2 % lograron tensión arterial normal durante los 45 min. de seguimiento. Otros, tuvieron respuesta al tratamiento sin lograr el control de su tensión arterial. (19,6). En total, respondieron al tratamiento de un u otra forma 50 pacientes para un 81,8 %.

No tuvo respuesta alguna el 18 % de los pacientes medicados.

La literatura concuerda con estos resultados refiriéndose a las bondades de este medicamento en adultos, incluso de forma ambulatoria.( ).

Porcentaje de pacientes hipertensos que respondieron al tratamiento y/o lograron el control de su tensión arterial


Porcentaje de pacientes hipertensos que respondieron al tratamiento y/o lograron el control de su tensión arterial


TABLA 1-a 
Porcentaje de pacientes hipertensos que respondieron al tratamiento según grupo de edades. 


Porcentaje de pacientes hipertensos que respondieron al tratamiento según grupo de edades



Como revela la tabla, tanto los pacientes de 50 años y más como los menores tuvieron adecuada respuesta al tratamiento si hipotensiones bruscas y lesivas y según bibliografía revisada el Irbesartán, como casi todos los ARA II, resulta de gran utilidad en el anciano, pues no hace falta adecuar dosis debido a su doble eliminación hepática y renal que garantizan una vida media adecuada a pesar de la lógica disminución del filtrado glomerular ( ).

Porcentaje de pacientes hipertensos que respondieron al tratamiento según sexo.

Porcentaje de pacientes hipertensos que respondieron al tratamiento según sexo.






No hubo variación significativa con respecto al porcentaje de respuesta al tratamiento según sexo, aunque las mujeres respondieron algo mejor. Es bueno añadir que un 81,5 % de ellas llevaba tratamiento previo y esta condición se dio tan sólo en un 46,5 % de los hombres.

Porcentaje de pacientes hipertensos que respondieron al tratamiento según raza


Hablar sobre razas en nuestro medio es harto comprometido por el gran mestizaje de nuestra población, pero no obstante el porcentaje de respuesta de pacientes fenotípicamente blancos fue mucho más elevado que el de los negros y los mestizos, aunque en general, la respuesta de todos fue satisfactoria.

Una vez más coincidimos con la literatura médica que plantea que los pacientes de raza negra tienen menor respuesta a los ARA II por ser habitualmente hiporreninémicos y por ello sugiere añadir a este tratamiento una tiazida oral.()


Tiempo Promedio para alcanzar respuesta al tratamiento o control de la Tensión Arterial después de Medicación.


Efectos Colaterales y frecuencia de aparición de los mismos después de Medicación 

     Síntomas                           No. de Pacientes       Porcentaje 

Variación Promedio de la Frecuencia Cardiaca después de la Medicación.

Efectos Colaterales y frecuencia de aparición de los mismos después de Medicación 

Variación Promedio de la Frecuencia Cardiaca después de la Medicación.


Porcentaje de reducción promedio de las tensiones arteriales sistólica, diastólica y media después de la Medicación

T
Porcentaje de reducción promedio de las tensiones arteriales sistólica, diastólica y media después de la Medicación


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Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana 
Facultad de Medicina de 10 de Octubre 
Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de octubre
Ciudad de La Habana

Autor: 
Dr. Nelson de la Fe Sánchez
Especialista de 1er grado en Medicina Interna
Profesor asistente

2006

¨ Año de la Revolución Energética en Cuba ¨