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Estrategia de intervención sobre Maltrato infantil en el área de salud del Policlínico Docente “Cerro”

Resumen: Se realizó una investigación cualitativa, descriptiva, de corte longitudinal a médicos y enfermeras del Policlínico Docente “Cerro”, en el período de enero a junio del 2006 con el objetivo de actualizar los conocimientos del equipo de atención primaria sobre maltrato infantil. La investigación consta de tres partes.
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Autor: Dra. Maria de los Angeles González Fernández y Otros Autoras

Indice
Resumen
Introduccion
Objetivos 
Material y metodos
Análisis y discusión de resultados
Conclusiones
Referencias bibliografícas
Anexos

Resumen
Se realizó una investigación cualitativa, descriptiva, de corte longitudinal a médicos y enfermeras del Policlínico Docente “Cerro”, en el período de enero a junio del 2006 con el objetivo de actualizar los conocimientos del equipo de atención primaria sobre maltrato infantil. La investigación consta de tres partes. La primera parte fue dirigida a identificar los déficit cognoscitivos del equipo de salud con relación al maltrato infantil para lo cual se empleó la técnica cualitativa de grupo de reflexión, que nos permitió detectar las necesidades de aprendizaje sobre el tema; concluyéndose que médicos y enfermeras reconocen la existencia de maltrato infantil en la comunidad y lo consideran un problema de salud, existen déficit cognoscitivos en el equipo de salud con relación a la identificación, diagnóstico y manejo del maltrato infantil. Los sujetos investigados expresan la necesidad de recibir capacitación sobre la temática. En la segunda parte se diseñó un curso – taller de capacitación. Dicho curso contó con 12 sesiones(10 en actividades académicas y 2 en educación para el trabajo) abordándose entre otras las temáticas: la violencia como fenómeno social, Maltrato Infantil: Aspectos médico-legales, manejo por el equipo de salud. En la tercera parte se aplicó y evaluó el curso; el cual contó con un 80% de retención y un promedio de asistencia del 92% siendo valorado de forma positiva por los cursistas.

Introducción
Uno de los problemas que en la actualidad afectan con fuerza creciente las condiciones de salud de la población en todo el mundo lo constituye la violencia y sus diversas manifestaciones 1. 

La violencia tiene una naturaleza multifactorial. Es un fenómeno histórico que se relaciona con las condiciones y procesos económicos, sociales, jurídicos, políticos, culturales y psicológicos, su basamento fundamental es socio económico. 1

La palabra violencia está relacionada con malestar, maltratar, violar, forzar. Se puede decir que siempre implica el uso de la fuerza, para producir un daño. 2

La violencia puede ser producida en diversos espacios y/o lugares, por lo cual existen diversidad de personas que la ejercen o la sufren. La violencia intrafamiliar es un tipo de violencia que se ejerce y se vive en el marco privado de la familia, es por ello que durante mucho tiempo ha sido considerada como inexistente en tanto ha tenido un marco de referencia íntimo y secreto. Hoy día este tipo de violencia es considerado un problema social y de salud. 3 

Ha adquirido resonancia social en los últimos tiempos, no porque ocurra con mayor frecuencia, sino porque hoy son más conocidas y estudiadas estas conductas. 2

Se conceptualiza violencia intrafamiliar como la acción u omisión cometida en el seno de la familia por uno o varios de sus miembros que menoscaba su integridad y causa un serio daño a la estabilidad familiar.2

En este tipo de violencia, los niños, ancianos, discapacitados y mujeres son afectados de manera desproporcionada con relación a otros miembros del grupo familiar. 
Desde principios de la civilización los niños han sido objeto de abandono, de abuso y de violencia por parte de los adultos y especialmente de sus padres. 4

El maltrato infantil es un hecho conocido desde la antigüedad, sin embargo, sólo en los últimos años se ha tomado real conciencia de éste como una patología de la infancia. En 1962 el tópico de maltrato infantil ganó la atención médica debido a la publicación del “Síndrome del niño golpeado” de Henry Kempe y colaboradores cuando por primera vez se conoció como una patología con todos sus aspectos físicos, radiológicos e implicaciones legales. 5

En la literatura se recogen diversas conceptualizaciones de El síndrome de maltrato infantil, en nuestro caso tomamos como definición la siguiente: Constituye toda acción u omisión que interfiera negativamente en el sano desarrollo físico, mental y sexual, de un niño o adolescente causado de manera no accidental por parte de sus padres, representantes legales o cualquier persona que tenga o no relación con el menor de edad. 6

Podemos clasificar el mismo en tres grupos: 
- Prenatales: Serían aquellas circunstancias de la vida de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que influyan negativa o patológicamente en el embarazo y teniendo repercusión en el feto.
- Postnatales: Son las circunstancias durante la vida del niño que constituyen riesgo o perjuicio para el niño, según la definición del maltrato infantil. Estos pueden ser: 
· Por acción – físicos.
· Por omisión – negligencia.
· Maltrato emocional.
· Abuso sexual.
· Explotación laboral.
- Institucionales: Se producen cuando los autores son las instituciones o la propia sociedad a través de legislaciones, programas o la actuación de los profesionales al amparo de la institución. 4

La violencia al ser ejercida contra el niño o la niña suprime sus derechos, es por ello que la Asamblea de las Naciones Unidas reconoció la necesidad de tratar de forma específica el tema sobre la niñez y adoptó la Declaración sobre los Derechos del Niño en 1959; pero no fue hasta finales de los años 70, específicamente en 1979, “Año Internacional del Niño”, donde se comenzó a trabajar en el borrador de la ley, que fue adoptada por las Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1990. De esta forma aparece por primera vez en la historia del mundo: los derechos del niño regidos por una ley internacional. 3,7.Ver Anexo 1.

Hacer publicidad sobre los Derechos del niño es un primer paso para aumentar la concientización del público y promover un cambio en la manera tradicional de contemplar a los niños, declaró la Asamblea parlamentaria del Consejo de Europa. 8 

La realidad que exhibe nuestro país es distinta a la de otros países del mundo donde junto al alto nivel de analfabetismo hay explotación laboral infantil, pornografía, prostitución, abuso sexual, venta de niños, entre otras problemáticas. Desde el triunfo revolucionario el niño cubano es preocupación del estado, el cual brinda atención médica y educacional y la posibilidad de llegar a la adultez de forma sana. 3,9

En este sentido en la Tesis y Resolución sobre la formación de la niñez y de la juventud aprobada en el Primer Congreso de PCC se señala “la niñez y la juventud tienen derecho a crecer sanas y alegres, a desarrollarse físicamente, a nutrir su espíritu con lo mejor del arte y la literatura. La Revolución, que es la mejor garantía de esos derechos, trabaja intensamente por satisfacerlos...” 10

En 1975 el Código de la Familia reguló la representación de los hijos por sus padres en actos jurídicos, así como los derechos correspondientes; posteriormente el Código de la Niñez y la juventud expresó la garantía del desarrollo pleno de las nuevas generaciones. 9 En nuestro Código Penal los artículos del 298 al 300 y del 303 al 317 de la ley # 62 protegen al niño de los delitos contra el normal desarrollo de la familia, la infancia y la juventud. 11

No obstante a las garantías que ofrece el estado cubano a la niñez, lo cual hace posible que a escala macrosocial se den las bases para la eliminación del maltrato infantil, en el seno de la familia como célula fundamental de la sociedad, se mantienen prácticas de violencia. 2

En general la forma particular de maltrato infantil aparece en muchas familias con características especiales dentro de la comunidad en las cuales los niños son las víctimas principales. Son familias disfuncionales y padres desajustados que no se adaptan socialmente, aunque en ocasiones pueden ser aparentemente normales.
El maltrato infantil en nuestro país puede alcanzar características y magnitudes distintas a las de otras latitudes del mundo por lo cual no puede ser comparado, no obstante existe, no puede ser negada o no reconocida; pues trabajar en dicha problemática significa salud, bienestar y un mejoramiento de la calidad de vida.
En el ámbito internacional se han hecho diversos estudios, entre ellos podemos citar el realizado sobre comportamientos agresivos en ciudades seleccionadas de América Latina y España del Proyecto ACTIVA como parte de las investigaciones en salud pública donde la prevalencia general del castigo corporal fue mayor del 30% en Cali, Salvador de Bahía y San Salvador. La prevalencia más elevada se registró entre niños de 3 a 5 años, disminuyendo lentamente con la edad del niño, siendo menor del 20% en los adolescentes más jóvenes y menor del 5% en los de 15 años. Además el Programa de Prevención y Atención Integral del Maltrato Infantil de la Unidad de Salud Mental de Chile plantea objetivos y estrategias a seguir con relación al maltrato infantil. 12

Un estudio del Centro para el Control de Enfermedades (CDC) realizado en 26 países desarrollados reveló recientemente que Estados Unidos es el país industrializado con más suicidios y muertes violentas entre quienes tienen menos de 15 años. Las estadísticas registraban un índice de homicidio de niños 5 veces superior al de otras naciones. 9 

En Cuba son escasas las cifras acerca de la incidencia de la violencia al interior de la familia, no hay muchas investigaciones respecto al tema y otras apenas comienzan. 13

En un estudio realizado en el Policlínico Dr. Manuel Fajardo Rivero del municipio Playa, ubicado en la Ciudad de La Habana, se obtuvo como dato interesante que una de cada diez familias presenta violencia intrafamiliar. Se destacó la violencia psicológica, siendo la mujer en su rol de madre el agresor más frecuente en la familia, y las víctimas niños y jóvenes. 13

En nuestro municipio, en el área de salud correspondiente al Policlínico Antonio Maceo se realizó un estudio donde se encontró que el 59.1% de los niños reflejaron situaciones de violencia intrafamiliar para una prevalencia de 0.5 X 1000. 14

Desde 1997 en nuestro país se constituyó el grupo de trabajo para la prevención y atención de la violencia intrafamiliar coordinado por la FMC. Este grupo de trabajo de carácter multisectorial y multidisciplinario tiene como objetivo diseñar y cumplimentar un plan de acción conjunto para contribuir a la atención y prevención de la violencia intrafamiliar, y, fundamentar propuestas a otros factores de nuestra sociedad cuando corresponda.15

La promoción de salud fomenta estilos sanos de vida como estrategia para mejorar la salud en la sociedad. Uno de los componentes de esta es la erradicación del comportamiento violento y su reemplazo por la comunicación pacífica. 16

El papel de los médicos no es solo el diagnóstico, sino también, la investigación de nuevas formas de maltrato infantil y la profundización de su estudio que permita avanzar en su prevención y tratamiento. 

El médico de atención primaria es muchas veces el primer profesional que se enfrenta al paciente y la familia en caso de maltrato en cualquiera de sus formas. El tener presente los síntomas y signos que debe sospechar ayudarán al diagnóstico y evitarán consecuencias más graves. 18

Tanto el médico de la familia como el pediatra podrán mostrarse reacios a adentrarse en un terreno en el cual recibieron información limitada o solo influyen la propia experiencia y valores personales. 17

Existe una actitud equivocada pero ampliamente difundida en el sector de la salud de no prestar la debida atención a casos de violencia que no culminen con la muerte o lesiones visibles, a pesar de que muchos de ellos deterioran objetivamente la calidad de vida de la víctima. 19

Sugg e Inui (1992) utilizaron métodos cuantitativos para investigar la actitud de médicos que se dedicaban principalmente a la medicina familiar en una institución de E.U.A. y notaron una marcada renuencia a tratar asuntos relacionados con la violencia. 17

Para que el personal del nivel primario pueda intervenir será necesario que tome conciencia del problema y reciban una formación centrada en métodos para aconsejar a los padres y en el fomento de actitudes relativas a métodos no violentos para disciplinar a los niños.

Es necesario conjugar la asistencia médica con la investigación y la docencia de los aspectos relacionados con el maltrato de los niños. 20

En la literatura revisada se reconocen las formas de maltrato infantil relacionadas a continuación:
· Síndrome de Abuso Físico.
· Síndrome del Niño Sacudido.
· Síndrome de la Negligencia Física y Emocional.
· Síndrome del Abuso Sexual.
· Síndrome de Münchausen.
· Síndrome de Münchausen por Poder.
· Síndrome de Intoxicación no Accidental.
· Síndrome de Intoxicación Alcohólica.7

Para manejar de modo adecuado a los niños víctimas de maltrato es necesario la participación de un equipo multidisciplinario que debe estar integrado por: médico de la familia, enfermera, pediatra, psicólogo, trabajadora social; dicho equipo debe estar integrado a la comunidad y sus diferentes actores sociales, no solo para tratar la conducta a seguir con las víctimas y su familia, sino para desplegar las actividades de prevención. Este es el papel histórico que el nuevo milenio impone a todos los hombres de buena voluntad. 

El reconocimiento del abuso potencial puede llegar a prevenir el abuso real; el abuso se puede prevenir con orientación, apoyo y asesoramiento a las familias para aprender nuevas formas de comunicarse los unos con los otros. 

El considerar el maltrato infantil un problema social y de salud, que por su cotidianidad en ocasiones se hace difícil su diagnóstico, el constituir una temática poco tratada, donde las actitudes del personal de salud en torno al mismo pueden reforzar los papeles y atributos socialmente aceptados y el hecho de ser una temática que no se aborda en los estudios académicos en la enseñanza pre y postgraduada, nos hace motivarnos por ella.

Nos proponemos con nuestra investigación detectar los déficit cognoscitivos sobre el tema que tiene el equipo horizontal de atención primaria del Policlínico Docente Cerro y a partir de las mismas diseñar un curso de capacitación que actualice el conocimiento de los integrantes del equipo sobre maltrato infantil.

Consideramos que la investigación permitirá sensibilizar al personal de salud sobre la temática, elevar el nivel de conocimiento acerca del maltrato infantil, lo cual redundará en la detección precoz de los factores de riesgo así como el diagnóstico del maltrato infantil, contribuyendo de esta forma a incrementar la calidad del diagnóstico de salud del área.

Todo lo antes expuesto nos lleva a plantearnos la siguiente pregunta problémica: ¿Qué conocimiento posee el equipo de atención primaria (médico y enfermera) del Policlínico Docente Cerro sobre maltrato infantil?.

Objetivos
Objetivo general:
- Actualizar los conocimientos del equipo de atención primaria sobre maltrato infantil.

Objetivos específicos:
1. Identificar el déficit cognoscitivo del equipo básico de salud de la atención primaria del Policlínico Docente Cerro con relación al maltrato infantil.
2. Diseñar un curso de capacitación sobre maltrato infantil.
3. Aplicar el curso de capacitación sobre maltrato infantil a los integrantes del equipo de atención primaria de salud (médico y enfermera) del Policlínico Docente Cerro.
4. Evaluar el conocimiento obtenido.

PRIMERA PARTE
Metodología
Se realizó una investigación cuanti-cualitativa, descriptiva, de corte longitudinal a equipos de atención primaria (medico y enfermera) del Policlínico Docente Cerro sobre maltrato infantil en el período comprendido de enero a junio del 2006 con el objetivo de explorar y actualizar el conocimiento que poseen sobre el tema.

La presente investigación fue dividida en 3 etapas:
Primera etapa cuyo objetivo fue identificar el déficit cognoscitivo del equipo básico de salud en relación al maltrato infantil.
Segunda etapa constituida por el diseño de un curso de capacitación.
Tercera etapa por la aplicación y evaluación del curso diseñado.

Universo y muestra
El universo estuvo conformado por la totalidad de los médicos y enfermeras del Policlínico Docente Cerro (123 médicos y 83 enfermeras), según datos del departamento de personal de dicha institución. Se seleccionó una muestra no probabilística a partir de los criterios de inclusión escogidos por la autora de la investigación los cuales se describen a continuación:

* Los médicos:
· Deben ser especialista de MGI con 10 años de experiencia o más.

* El personal de enfermería:
· Deben ser graduados con 10 años de experiencia o más.
· Deben tener una experiencia de trabajo en atención primaria de 5 años o más.

* Además ambos deben:
· Dar su consentimiento para participar en la investigación.
· Encontrarse activos laboralmente.
· Trabajar directamente con la población.
· No ocupar responsabilidades administrativas.

La muestra quedó constituida por 12 médicos y 10 enfermeras que cumplían los criterios de inclusión.

Para poder explorar los conocimientos sobre maltrato infantil en el equipo de atención primaria utilizamos la técnica cualitativa de grupo de reflexión que nos permitió identificar las necesidades de aprendizaje sobre la temática abordada.

Para la realización de los grupos de reflexión se tuvieron en cuenta los siguientes requisitos:
*
Cada grupo tuvo un número de participantes que osciló entre 6 y 12 personas.
* Presencia de un moderador y un observador.
* Se realizaron en un lugar propicio de acuerdo a adecuada ventilación, iluminación, disposición de los integrantes del grupo que propició su ubicación de forma circular.
* Se usó una guía que poseía el moderador para dirigir el desarrollo de la actividad. (Ver anexo # 2) la cual identifica todos los aspectos que se debían cubrir durante la discusión.

Participó el moderador cuya tarea consistió en guiar la discusión, animar a cada integrante del grupo a participar, limitar la participación de aquellos que trataban de dominar la discusión y asegurar la cobertura de los diferentes aspectos. Participó también la observadora la cual centró su atención en la dinámica que se estableció entre los participantes, fijándose tanto en el lenguaje verbal como extraverbal; la misma también asumió la responsabilidad de grabar y posteriormente transcribir cada una de las sesiones grupales. Finalmente se hizo un análisis en conjunto de los argumentos expuestos que nos permitió identificar el déficit cognoscitivo de los sujetos investigados.

Análisis de los Resultados de las Sesiones Grupales
Al efectuar el análisis del contenido de los parlamentos, expresados por médicos (M) y enfermeras (E) durante las sesiones grupales realizadas nos encontramos que se dieron diferencias entre ambos grupos en relación al concepto del maltrato infantil. Si bien ninguno de los dos grupos logra efectuar una conceptualización acabada.

M…”agresión a los niños física o psicológica”.

M…”cualquier cosa que afecte la estabilidad psicológica de un niño o física” es una forma de maltrato infantil.
Abordan además diferentes formas en que se puede presentar el maltrato a los niños utilizando términos como:”abandono”,”la desatención”,”la atención prenatal inadecuada”,”el no darle lactancia materna” y “la omisión”.

En el grupo de las enfermeras al tratar de definir el maltrato infantil lo identifican en diversas situaciones que en su experiencia son expresiones del maltrato como “venderle los alimentos que le corresponden a los niños,”dejarlos solos en la casa”,”enviar a niños pequeños a hacer mandados en la calle”,”agredir a los hijos cuando se tienen problemas personales”.

Finalmente manifiestan que es”todo lo incorrecto que se haga relacionado con el niño”.

En relación a los tipos de maltrato infantil tanto médicos como enfermeras hacen referencia a la agresión física, a las formas psicológicas y a la negligencia u omisión.

M…”Estamos acostumbrados a que cuando uno dice maltrato infantil es darle golpes al niño de forma violenta; pero no siempre quiere decir que el maltrato sea por la violencia física…el maltrato puede ser de forma verbal.

E…”despreocupación por los hijos…el maltrato tanto físico como verbal”.

Por otro lado los participantes en ambos grupos no hacen referencia a otras formas particulares de maltrato infantil que se dan en el seno de la familia y que dan lugar a diversos síndromes que se recogen en la práctica médica como son: El Síndrome del niño sacudido, Síndrome de abuso sexual, Síndrome de Münchausen entre otros.

Los médicos refirieron que es algo complejo identificar y clasificar las formas de maltrato infantil ya que existe poca literatura accesible al personal de salud además porque durante la carrera este tema no lo estudiaron en ninguna asignatura tanto en el pregrado como en el postgrado de MGI; plantearon que sólo se identifican como maltrato los casos de niños con lesiones físicas moderadas o graves, donde es evidente que se trata de un maltrato infantil.

Lo cual se expresa en los siguientes parlamentos:
M…”…hay poca literatura…para tú poder identificar estos problemas, para eso uno tiene que tener un poquito más de preparación…”.

M…”influye muchas veces en que nosotros no sabemos identificarlo”.

En el actual programa de la especialización se incorporó el tema violencia, en el contenido de primer año de la residencia de M.G.I lo cual a nuestro juicio es un paso de avance.

Tanto los médicos como las enfermeras coincidieron en señalar determinadas condiciones como factores de riesgo del Maltrato infantil. El bajo nivel socio-cultural, familias disfuncionales y la presencia de otros tipos de violencia intrafamiliar fueron considerados como los factores de riesgo más significativos. También fueron señalados otros como: el alcoholismo, la drogadicción, madres adolescentes, la multiparidad, la permisibilidad por parte de algunas familias de conductas agresivas con los niños en las escuelas, la influencia negativa de la violencia que ofrecen los medios audiovisuales, la delincuencia familiar y el stress.

Debemos de llamar la atención que en el personal de salud se cristalizan mitos tales como ”la violencia es propia de las clases carenciales”. ”Quienes maltratan a sus hijos son personas pobres o sin educación”.

Si bien podemos plantear que tanto las condiciones de desventaja social como el alcoholismo son factores que pueden potenciar que se den conductas violentas no son causas directas de violencia pues no es tributaria solamente la violencia de los hogares con más carencias ni de aquellos donde sus miembros ingieren bebidas alcohólicas, hacer una correspondencia directa es mantener un mito.

En la bibliografía consultada se hace alusión a otros mitos como los siguientes:
1. La violencia familiar solo se da en las clases socialmente más bajas, económica o culturalmente hablando.
2. El maltrato infantil lo cometen únicamente personas con patologías. De lo que se desprende que personas normales no maltratan a sus hijos, y que si alguien lo hace pertenece a los otros.
3. La violencia y el amor no coexisten en las familias.
4. El maltrato infantil (incluido el psicológico y la negligencia) es infrecuente.
5. Hay una transmisión intergeneracional del maltrato, por lo que los niños maltratados en el futuro maltrataran a sus hijos. Estos hechos a veces se dan; pero no se corresponde en lo absoluto con una cadena causal. 21

Estos mitos si bien de forma explícita no se aprecian en los discursos de los participantes durante el desarrollo de las sesiones grupales, se encuentran implícitamente en el pensamiento del personal de salud; pudiéndose dar lectura en el análisis de los ejemplos concretos expuestos de Maltrato Infantil.

Los déficit cognoscitivos en relación con la temática maltrato infantil, tienen impacto en el desempeño del equipo de salud, constituyendo una traba a la hora de desarrollar una actuación eficaz en el manejo de estos casos.

Si bien médicos y enfermeras reconocen que atender a las víctimas de maltrato y su familia es de su competencia profesional, las acciones que se realicen en la práctica son pocas y limitadas por lo cual hacen pobre referencia a su accionar frente a situaciones concretas por ellos conocidos de Maltrato Infantil. En la mayoría de los casos mencionan que efectúan transferencia hacia la consulta de Psicología.

Al efectuar un análisis de los parlamentos de médicos y enfermeras en relación a sus acciones frente a los casos de maltrato nos encontramos que expresan que “se hace poco”, “que hay que pensarlo para poderlo identificar”. Señalaron que no existe un programa que les oriente qué conducta deben seguir. Existen criterios socioculturales establecidos que incluyen el uso de mitos como: ” te he dado la vida por lo tanto me perteneces”. Por lo cual médicos y enfermeras temen inmiscuirse en el terreno privado de la vida familiar.

Un estudio realizado a médicos y a enfermeras del Policlínico Playa sobre violencia intrafamiliar coincide con nuestro trabajo en que el conocimiento que tiene el equipo de salud de la atención primaria sobre el tema es deficiente. Aunque el trabajo hace referencia a violencia intrafamiliar se compara por considerar al maltrato infantil parte de esta violencia intrafamiliar. También en este grupo se detectó la dificultad para dar un concepto sobre violencia. Siendo también las enfermeras las que más dificultad presentaron para expresarlo. El equipo de salud interviene poco en el problema al igual que detectamos en nuestra investigación. Generalmente remiten a consulta de Psicología o Psiquiatría.

Asen Michelena (2000) en su estudio identifica como principales riesgos de violencia intrafamiliar el alcoholismo, antecedentes de violencia y trastornos psiquiátricos. Las experiencias previas de enfrentamiento a situaciones de violencia intrafamiliar son pocas y los resultados son valorados generalmente como negativos. Las actitudes hacia el enfrentamiento al problema, de manera general fueron favorables. Al igual que en nuestra investigación se manifestó la demanda de capacitación. Se identificó la familia, el equipo de salud y la sociedad en general como máximo responsable en la prevención e intervención de este problema. La ansiedad y la depresión fueron las respuestas emocionales que caracterizaron al grupo. 22

Ya se trate de una familia en crisis o de una familia crónicamente perturbada, los profesionales tienen como tarea fundamental valorar los riesgos que corren los niños y tomar las medidas necesarias para protegerlos. Al hacerlo protegen también al conjunto de los miembros de la familia. 23

Podemos comenzar a sospechar un maltrato infantil, cuando en la anamnesis se aprecia un retardo inexplicable en la consulta médica, discrepancias en el relato de ambos padres, y entre este y las características de las lesiones, explicaciones excesivas incoherentes, actitudes defensivas, o también antecedentes de lesiones inexplicables anteriores. 24, 25 

La prevención es a criterio de la mayoría en nuestro estudio una vía efectiva de abordar el problema del maltrato; señalaron la posibilidad de dispensarizar las familias de riesgo así como desarrollar actividades educativas para instruir y sensibilizar a la población sobre este tema pues a su juicio muchas familias no son conscientes de que cometen maltrato al encontrarse el mismo naturalizado.

En nuestra investigación tanto los médicos como las enfermeras suponen que las organizaciones de masas (FMC, CDR) constituyen un instrumento para la protección del niño maltratado, a través de la vinculación de estos a la comisión de prevención social de la circunscripción.

También conocen que en esta comisión de prevención solo se tratan los casos extremos (vinculados a actos delictivos). Realmente no conocen que leyes protegen a los niños en nuestra sociedad socialista. 

Al final de cada reunión ambos grupos se mostraron muy interesados en recibir información sobre el tema por la importancia que el mismo tiene.

Conclusiones parciales
· Los médicos y las enfermeras reconocen la existencia de Maltrato infantil en la comunidad que atienden, el cual se hace cotidiano por tanto se naturaliza 
· El médico y enfermera de la familia consideran al Maltrato infantil un problema de salud.
· Existen déficit cognoscitivos en miembros del equipo de salud sobre la temática en general de Maltrato Infantil y particularmente en relación a la identificación, iagnóstico y manejo del mismo.
· En el pensamiento los médicos y enfermeras han cristalizado mitos y creencias sobre el Maltrato Infantil.
· La totalidad de los sujetos investigados expresan la necesidad sentida de recibir capacitación sobre la temática abordada.

SEGUNDA PARTE
Diseño del curso-taller sobre maltrato infantil.

A partir de los resultados obtenidos en la etapa exploratoria sobre el conocimiento teórico y práctico acerca de la temática maltrato infantil que presentan médicos y enfermeras así como del manejo que efectúan de los casos donde detectamos la existencia de déficit cognoscitivos, la presencia de mitos y creencias y el manifiesto deseo de superación en esta temática; nos propusimos el diseño del curso-taller.

Objetivos:
Objetivo General: 
-Adiestrar al equipo de salud de la Atención Primaria en los elementos teóricos y prácticos en relación con el maltrato infantil con lo cual se logre una mayor competencia y desempeño de su labor profesional.

Objetivos específicos:
-Lograr que adquieran nuevas habilidades y conocimientos en el diagnóstico del Maltrato Infantil, que le permitan identificarlo tempranamente.
-Lograr que adquieran nuevas habilidades y conocimientos en la prevención del Maltrato Infantil así como en la estrategia de intervención tanto a nivel del individuo como de la familia.
El curso será dirigido a médicos y enfermeras de la atención primaria de salud.

Indicadores para la evaluación del curso.
1- Clima afectivo durante el proceso educativo. Relaciones afectivas que se establecen entre los cursistas y disfrute del proceso educativo.
2- Resultados.
a) Retención (% de los cursistas que concluyen el proceso en relación a la matricula inicial).
b) Asistencia (% de asistencia de los participantes, relación entre la cantidad de veces que han asistido con las que debían haber estado).
c) Objetivos cognoscitivos: Si se aprecian cambios en la visión del tema en comparación con el diagnostico inicial.
d) Resultados en la prueba final.
e) En que nivel se satisfacen las expectativas de los participantes.
3- Opiniones de los participantes en relación con el proceso.

TERCERA PARTE
Evaluación del curso-taller 

1-Clima afectivo
Durante el desarrollo de las diferentes sesiones del curso-taller impartido se mantuvieron relaciones afectivas armónicas entre los participantes , lográndose un clima distendido donde primó la alegría y la confraternidad. En general las cursistas disfrutaron el proceso educativo, sintiéndose bien en el mismo, lo cual se corresponde con las participaciones realizadas y el intercambio establecido en cada una de las sesiones efectuadas.
El no encontrar en la bibliografía consultada, trabajos relacionados con la capacitación sobre la temática abordada, no nos permitió hacer comparaciones por lo cual durante el desarrollo de este acápite efectuamos un análisis de los resultados obtenidos.

2-Resultados
Fue convenida con la dirección del policlínico la participación de 10 cursistas para llevar a efecto el curso-taller ya que la actividad asistencial y los diferentes cursos programados obstaculizaban la realización de nuestro proyecto.

De los 10 cursistas que iniciaron la matrícula concluyeron el proceso 8 para un 80% de retención. Las dos cursistas que causaron baja fueron por los motivos siguientes: una por problemas de salud familiar grave y la otra por sobrecarga asistencial al encontrarse en estos momentos realizando la labor asistencial de dos consultorios.

En relación a las participantes y la cantidad de veces que han asistido en relación con las que debían de haber estado(12 sesiones) encontramos los resultados dados a continuación.

Tabla No 1. Asistencia al curso-taller. Policlínico Docente “Cerro”.
Ciudad Habana 2006.

Nota: Porciento sacado sobre total de sesiones (12).

El promedio de asistencia al curso se mantuvo en el 92%, consideramos que el Porciento de asistencia es bueno; las causas de ausencia fueron por problemas de trabajo, es decir tareas o actividades que se hacían impostergables. Es de señalar la preocupación demostrada por las cursistas, las cuales informaban su ausencia y se interesaban en recuperar la información sobre el tema abordado.

En el diseño del curso el mismo tuvo una frecuencia diaria durante 15 días, demandando un gran esfuerzo por parte de las cursistas para permanecer en él y cumplir con otras actividades lo cual reconocemos. Entre las valoraciones efectuadas por ellas, del proceso educativo, encontramos opiniones que señalan el valorar la posibilidad de hacer modificaciones a la frecuencia lo que permitirá a un grupo numeroso matricular en el curso sin detrimento de la retención. Dicho señalamiento lo consideramos oportuno pues conocemos la labor docente-asistencial en incremento existente en la APS a lo que se unen los cursos de perfeccionamiento en que se encuentra la mayor parte del personal. Además es menester señalar que muchos Compañeros se han acercado a los profesores del curso solicitando que el mismo se repita dado su interés de actualizarse en la temática y la imposibilidad de matricularse en aquel momento, lo cual interpretamos también como el impacto del curso en el área.

Objetivos Cognoscitivos
En la totalidad de las cursistas se apreciaron cambios en la visión del tema, en comparación con el diagnóstico inicial, ya que se amplió y se profundizó el conocimiento sobre la temática abordada; lo cual se hizo evidente en las discusiones efectuadas en diferentes sesiones así como en la integridad de los análisis de los casos presentados. Además la nueva visión del tema conllevó a una reflexión de la problemática del Maltrato infantil en la comunidad atendida.

Resultados de la prueba final.
Otro indicador que nos permitió evaluar el curso impartido fue la realización de una prueba final, en la que se obtuvieron los resultados expuestos en la tabla presentada a continuación.

Tabla #2 Calificación prueba final del curso-taller.
Policlínico Docente”Cerro”.
Ciudad de la Habana 2006.


Como podemos apreciar todas las cursistas aprobaron la prueba final y de ellas 4 para un 50% obtuvieron calificaciones excelentes.

Nivel en que se satisfacen las expectativas de los participantes
Al iniciar el curso-taller se exploraron las expectativas que sobre el mismo tenían las cursistas a través de una lluvia de ideas en la cual se evidenció que la totalidad de las participantes acudían al mismo con un marcado interés cognoscitivo esperando ampliar sus conocimientos con vistas a la identificación, manejo y prevención del Maltrato Infantil en las áreas que atienden expectativas que fueron cumplidas según las expresiones manifestadas por las cursistas al culminar el proceso.

Opiniones de las participantes en relación al proceso
Durante el desarrollo de cada una de las sesiones se efectuó al finalizar las mismas por lluvia de ideas una valoración de la actividad en la cual los participantes expresaban que las mismas resultaron ser interesantes, esclarecedoras , instructivas, reflexiva, bien dirigidas y motivantes ; a pesar de los efectos negativos que podrían tener el horario de la tarde y cansancio de las cursistas que acudían pese al horario de almuerzo y al calor del local utilizado(la Biblioteca) que tiene poca ventilación; pero se hacía necesario su utilización para garantizar se realizaran la mayoría de las sesiones con técnica de Power Point.

En relación a la valoración efectuada por las participantes al culminar el curso-taller fue en la totalidad de los casos como positiva, pues las mismas refirieron que “el curso fue muy bueno, se aprendió bastante”...”...estuvo bueno y nos deja una experiencia grande en algo que desconocíamos”, “...me gustó la intervención realizada por fiscalía y Medicina Legal”.

Todo lo cual habla a favor del cumplimiento de expectativas y la satisfacción de los intereses cognoscitivos.

No obstante se plantearon como aspectos negativos la poca cantidad de cursistas matriculados; siendo un tema que consideran importante para la atención primaria de salud. En ese sentido debemos señalar que la participación realmente estuvo limitada por las condiciones concretas en que se desarrolló el curso-taller; pero como ya señalamos a pesar del interés de muchos compañeros no fue posible su participación.

Otro hecho que consideraron negativo ya abordado fue la frecuencia diaria del curso por lo que recomiendan hacer modificaciones al respecto.

Conclusiones Finales
1-La capacitación sobre la temática Maltrato Infantil en particular y violencia intrafamiliar en general es una necesidad sentida del equipo de salud de la Atención Primaria.
2- A partir del déficit cognoscitivo detectado en el equipo de salud se diseñó el Curso-Taller: Maltrato Infantil y su manejo en la Atención Primaria de Salud.
3-El curso –taller diseñado cumplió las expectativas de los cursistas, siendo evaluado de forma positiva por la totalidad de los participantes.
4-Se apreciaron cambios en la visión general de la temática la cual se hizo más profunda e integral.
5-La totalidad de los cursistas aprobaron el curso-taller impartido.

Recomendaciones
1-Realizar nuevas ediciones del curso-taller las cuales sean programadas dentro de los cursos de perfeccionamiento que brinda el área de salud como parte de el Programa de Revolución de la Salud.
2-Efectuar talleres de capacitación sobre la temática de Maltrato Infantil en la comunidad, donde participen diferentes actores sociales.

Bibliografía
1. Mazola Fiallo, María Elena. Sobre los factores históricos de la violencia. Cuba: Instituto de Medicina Legal, 1994 p.1.
2. Artiles de León, Liliana, López Mérida, Nodarse; Pérez González Ernesto; Bravo Fernández, Ofelia y María Caro López. Violencia y sexualidad. La Habana: Científico – Técnica, 1998.
3. Mc Alister, Alfred. La violencia juvenil en Las Américas: Estudios innovadores de investigación, diagnóstico y prevención. Washington: OPS; 1998.
4. Casado Flores, Juan; Díaz Huertas, José A; Martínez González, Carmen; Abril Martín, Juan Carlos; Armada Moresca, María Isabel; Arruabarrena Madorín, María Ignacia. Niños maltratados. Madrid: Bravo, 1997.
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6. Montoya Marín, Carlos Alberto. Documento de trabajo sobre el abordaje de maltrato infantil y abuso sexual en la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. Un aporte de AIEPI a la paz de Colombia. Colombia, 1999. p.11.
7. Acosta Tieles, Néstor. Maltrato infantil. Ciudad de la Habana: Científico – Técnica, 2002.
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10. Tesis y resoluciones. Primer Congreso del PCC: Resoluciones sobre la formación de la niñez y la juventud. Ciudad de la Habana: Ciencias sociales, 1978. p 529- 555. 
11. Asamblea Nacional del Poder Popular. Código Penal: Ley 62. Editorial Ciencias Sociales. La Habana, 1998.
12. Orpinas, Pamela. Proyecto Activa 3 ¿Quien es violento? Factores asociados con comportamientos agresivos en ciudades seleccionadas de América Latina y España. Washington: OPS; 1999. 
13. Almenares Aleaga, Mariela; Isabel Louro Bernal y Maria T. Ortiz Gómez. Comportamiento de la violencia intrafamiliar. Rev. Cubana de MGI 1999; 15(3):285-92.
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20. Cantón Duarte y María Rosario Cortés Arboleda. Malos tratos y abuso sexual infantil. Causas, consecuencias e intervención. España: Siglo veintiuno editores, 1997.
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22. Asen Michelena, Lucrecia de las M. Violencia intrafamiliar. Acercamiento a través del medico y enfermera de la familia del policlínico Playa. Trabajo para optar por el titulo de Especialista en Psicología de la Salud. Facultad “Calixto García”.C. de La Habana, 2000.
23. Barudy, Jorge. El dolor invisible de la infancia: Una lectura ecosistémica del Maltrato infantil. Barcelona: Paider, 1998.
24. Robaina Suárez, Gloria. El maltrato infantil. Rev. Cubana de MGI 2001; 17(1):74-80.
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26. American Academy of Chile and Adolescent Psychiastry. El maltrato infantil: “Los golpes ocultos”. 1998 (5): 1-2 (revisado 9/98).
27. Olivan Gonzalevo, Gonzalo: “Indicadores del Maltrato Infantil”. Guías Clínicas. 2002; 2 (4); 1-18

ANEXOS:

Anexo # 1: 

Derechos del niño: 

· Estos derechos serán reconocidos a todos los niños sin excepción alguna ni distinción o discriminación.
· El niño gozará de una protección especial y dispondrá de oportunidades y servicios dispensado todo ello por la ley. Considerando el interés superior del niño.
· El niño tiene derecho desde su nacimiento a un nombre y a una nacionalidad.
· El niño debe gozar de los beneficios de la seguridad social. Tendrá derecho a crecer y desarrollarse con buena salud.
· El niño física, mentalmente impedido o que sufra algún impedimento social debe recibir el tratamiento, la educación y el cuidado especiales que requiera su caso particular. 
· El niño tiene derecho a recibir educación gratuita y obligatoria por lo menos en las etapas elementales. El niño debe disfrutar plenamente de juegos y recreaciones.
· El niño debe en todas las circunstancias, figurar entre los primeros que reciban protección y socorro.
· El niño debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad, explotación.
· El niño debe ser protegido contra las prácticas que puedan fomentar la discriminación racial, religiosa o de cualquiera otra índole.
· El niño para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad necesita amor, comprensión. Siempre que sea posible deberá crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres si no es posible la sociedad tendrá la obligación de cuidar espacialmente de los niños.

Anexo #2

Guía de la entrevista grupal:

- ¿ Qué entiende usted por maltrato infantil?
- Pudieran explicar las formas de maltrato infantil que ustedes identifican en su comunidad. 
- Consideran ustedes que existan factores de riesgo que hacen más vulnerable la presencia de maltrato infantil en el seno familiar.
- Desde el punto de vista jurídico como se legislan los aspectos relacionados con el maltrato infantil.
- A su juicio que consecuencias se derivan del maltrato infantil.
- ¿Qué instituciones en nuestro país se encargan de la prevención y atención al maltrato infantil?
- ¿ Conoce usted el papel qué deben desempañar el médico y enfermera de la familia frente al maltrato infantil? Explique.

Anexo #3
Fragmento del grupo de reflexión realizado a médicos de familia.
I...Nos vamos a referir al Maltrato Infantil, que forma parte de la Tesis de la Dra. Itahimy. Entonces lo que pretendemos hacer hoy es un grupo de reflexión donde vamos a hablar acerca de lo que Uds. conocen como Maltrato Infantil, con el objetivo de hacer o diseñar un curso de postgrado
............................................................................... Las preguntas son abiertas. Es importante la participación de todos los presentes respetando como en todo grupo las opiniones. Aquí no se dicen ni verdades ni mentiras. Sino lo que cada cual opina sobre un tema determinado. Entonces comenzaríamos planteando : Qué creen Uds. que es el Maltrato Infantil? Quién rompe el hielo?(Sonríen).
M1 Bueno yo pienso que el Maltrato Infantil es la agresión a los niños de forma física o psicológica. Ocurre con mucha frecuencia. Es decir que no todo el mundo se da cuenta cuando hay un maltrato infantil. El médico que está cerca de los casos se da cuenta que esto ocurre. Tampoco yo creo que se trabaja con esto.
M2 ...Hay mucho desconocimiento. Yo pienso que incluso por parte de nosotros los médicos. Desconocimiento, poca información sobre el manejo. Yo pienso que influye muchas veces en que nosotros a veces no sabemos identificarlo. Incluso en toda mi experiencia de trabajo primera vez que este tema se trata así. Cuando nosotros rotamos por la especialidad de Psiquiatría, que éramos estudiantes y nos hablaron de un caso de Maltrato tuve la oportunidad de ver a una niña maltratada. Fue bastante duro; pero lo vi porque en ese momento incluso la niña fue motivo de ingreso por las lesiones físicas que presentaba; pero realmente vas a buscar una literatura y se habla poco.
M1 En los libros de MGI viejos y nuevos este tema no se menciona.
M3 Yo pienso que hay formas de Maltrato Infantil que son tan sutiles que uno mismo no lo ve como maltrato o no lo identificas como un maltrato. Tu casi siempre hablas de maltrato cuando es el niño agredido físicamente, con eso no tienes dudas, dices bueno está maltratado; pero es cierto que existe el maltrato verbal y ese a veces no se conoce, una porque se oculta ya que es dentro del hogar.
M4 y yo pienso que no solo es identificarlo, sino saber qué hacer. Porque yo he recibido casos y pienso: Qué hago?
I Cuando se refieren al hecho de que en el plano de la educación en ocasiones se ve el maltrato infantil como algo normal. Me gustaría que se refirieran a eso.
M5 Creo que esto está ligado fundamentalmente al nivel socio-cultural que tengan los padres o la familia, porque generalmente los padres quieren que los hijos aprendan y por tanto buscan mecanismos. Entonces ellos tratan de hacerlo lo mejor que pueden; pero quizás su nivel no se lo permite. Y es por eso que a veces al profesional nos cuesta más trabajo darle una nalgada y cuando lo hacemos pensamos que no debimos haberlo hecho. Porque como voy a enseñarle a mi hijo a no agredir si yo en algún momento le doy una nalgada. A medida que el nivel es más bajo se admite el golpe como un “método de enseñanza”. Hay momentos en que tú dices: una nalgada a tiempo es educativa, siempre es buena. Eso lo hemos escuchado a nuestros padres y quizás lo hemos repetido. 
M4 Esto es un poco delicado. No amparar el maltrato ;pero tampoco crear una desinformación “ si te maltratan yo te amparo y ven y denúncialo”. Yo pienso que eso tampoco es bueno. Cuando se vaya a informar que sea global y más incluso a los padres que a los niños.
I Consideran Uds. que existan factores de riesgo que hacen más vulnerable la presencia de maltrato en el seno familiar?
M1 El estrés lo descargan en los niños generalmente. 
M2 En las familias disfuncionales casi siempre hay maltrato.
I Creo que alguien hacía referencia a situaciones socioeconómicas.
M2 No yo no digo eso . Eso esta en dependencia no solo de las condiciones socioeconómicas sino del nivel cultural de los padres, de las tensiones, etc. Puede influir; pero no creo que determine.
I Cómo se ampara esto jurídicamente que nos de la forma de abordar esta problemática?
M1 No tan conocidas . A nosotros nunca nos han dicho frente al maltrato infantil que debemos hacer. Existe un grupo de atención a menores y yo me imagino que uno puede acudir a estas personas para ver qué ayuda le podemos dar a la familia. No sabemos la vía. Uno trata de obtener apoyo con el psicólogo; pero no tenemos información sobre cómo se debe enfrentar estos casos aunque uno logre diagnosticarlos.
M3 Yo tengo entendido que también en el trabajo de la FMC hay alguien que tiene que ver con esto. Por esta vía se pudiera tratar. El mecanismo no lo sabemos. No se si es porque nadie se siente con la potestad como para hacerlo o porque no esta establecido de que se pueda hacer.
I Por lo que planteas también se ve que hay mitos con relación a la familia.
M5 Existen mitos como que cuando se trata de la mamá o el papá nadie se mete pues considera que es su hijo y nadie debe opinar o inmiscuirse…
M3 Uno no siente con toda la potestad para poder decirle a esta familia lo que debe o no debe hacer. Ya que esto no está planteado en ningún lugar. Yo lo reconozco como maltrato; pero no conozco una ley que me ampare o me ayude a tomar una determinación.
I En cuanto a las consecuencias para el niño cuales son las más frecuentes?
M5 Pienso que se manifiesta con trastornos conductuales. Donde más se afecta es en la esfera Psíquica y donde lo manifiesta es en la esfera de la conducta.
I…Pudieran hacer referencia al papel que desempeñan el médico y la enfermera de la familia frente al Maltrato Infantil?
M5 Cuando uno identifica los casos y se acerca a los padres y trata de hablarles y brindarles alguna solución. Pienso que se hace poco y de que se puede hacer más se puede.
M2 Pienso que una de las formas de actuar contra esto es haciéndole llegar a la comunidad qué es el Maltrato Infantil, los tipos, etc.
M6 Yo pienso que se deben hacer también acciones individuales. Aunque la violencia y el maltrato es un fenómeno social que se puede tratar de las dos formas.
M2 Tratar de ayudar no solo al niño sino a la familia que inconscientemente utiliza alguna forma de maltrato.
M3 Identificar los casos para poderlo clasificar y después tratar de resolverlo.
M5 Concientizar, sensibilizar a los padres y hacer las acciones educativas para disminuirlo.
M6 ... Me preocupa la tolerancia que tenemos las personas hacia la violencia y hacia la agresión. Estamos hablando de familias de riesgo; pero la violencia está presente en todas las familias, en toda la población.
Me preocupa la intolerancia de las instituciones, medios de comunicación masiva que ponen películas violentas en horas tempranas y las familias se las ponen a sus hijos.
M5 Creo que han logrado que nos vayamos con inquietud y que revisemos alguna bibliografía sobre el tema.
Finalmente se despidió la actividad.

Observación: Se mostraron muy interesados en la temática, participando de forma espontánea. Apreciándose sentimientos de angustia anta sus limitaciones en la práctica médica para manejar adecuadamente los casos. Se observa preocupación y malestar al referirse a casos concretos.

Anexo#4
Fragmento del grupo de reflexión efectuados con enfermeras de la familias.
Se comienza la actividad saludando a todos los invitados y brindando un refrigerio.
La introducción al tema se realiza de forma similar a la del grupo de los médicos.
E1 Yo entiendo como Maltrato Infantil el no lograr una educación para los hijos. Dejar que hagan cosas mal hechas ...[Pausa], no tener confianza con los hijos. Por ejemplo el embarazo en una muchachita de 14 años quiere decir que la madre no se preocupó por enseñarle los métodos anticonceptivos [Pausa]. Enviar a los hijos a que le hagan mandados a la calle. Venderle los alimentos que le corresponden.
E2 Dejar a los niños solos en la casa es un Maltrato Infantil. No tener preocupación con ellos en la escuela.
E3 También cuando agreden a los hijos por tener problemas personales tanto de forma física como verbal.[Pausa].
E4 Es todo lo incorrecto que se haga con relación al niño.
I Cuales consideran que pueden ser los factores de riesgo para que aparezca el MI en el seno de la familia?
E1 Madres adolescentes, con bajo nivel cultural, alcohólicas, drogadictas, madres con trastornos psiquiátricos. Cuando no hay un buen funcionamiento familiar.
E2 El medio ambiente donde viven. No tienen afecto y adquieren desde niños esa agresividad.
E4 Existen familias que tienen problemas sociales y los niños se crían en ese ambiente.
I Cuándo se toleran algunos casos y cuándo estamos en presencia de un maltrato?
E2 En dependencia de la situación que sea como por ejemplo en mi caso. Yo tengo dos varones[tose], un adolescente que es dificilísimo. Porque esta etapa en el varón es muy difícil. No me gusta darle y me contengo. En ocasiones no hacen caso y uno para hacerlo entender a veces se pone un poco violento.
I Entonces estos niños faltos de respeto se ganan...
E2 Una nalgadita boba. Y esto se logra también con el castigo de que por ejemplo no salgas a la calle jugar o pasear.
E1 Nosotros somos madres adecuadas; pero otras van a la agresión física. Por mi experiencia con mi hijo medí cuenta de que darle no resolvía nada, al contrario se volvía más agresivo.
E5 Yo creo que eso se ve pues lo he vivido en mi experiencia en mi casa entre nosotros que nos hemos fajado y entonces ahora está mi hija por el medio que ha sufrido también esto. Ahora tengo un sobrinito que está pasando por eso. Sobre todo la violencia verbal.
I Las situaciones de maltrato traen consecuencias para la víctima de la violencia?
E5 Trae consecuencias en problemas en la escuela. Que se eduque agresivo y responda a compañeros de su aula con esta misma agresividad y mala conducta en la escuela.
I Qué otras consecuencias puede provocar estas situaciones de Maltrato?
E3 Trastornos de la personalidad.
E2 Timidez, cohibición. Se sienten inferiores a los demás.
I Uds. Plantean que estos patrones de crianza están presentes en la familia. Estos son concientes de lo que hacen? Los familiares sienten que están maltratando?
E1 Muchas veces no porque es lo normal en la casa.
E2 Muchas lo ven como algo normal[Varias coinciden asintiendo con la cabeza].
I Qué podemos hacer ante estas situaciones de maltrato infantil?
E1 Hay pacientes con las que puedes conversar, otras no porque te agreden.
E6 Aunque uno hable para que no se repita cuando uno se va ocurre nuevamente. En el aula de mi hija hay un niño que el otro día la madre lo golpeó fuerte y lo veo con la boca rota y sangrando, cuando le pregunto a la madre que por qué lo golpeó me dice que el niño quería llevarse el juguete para la escuela y eso no podía ser...Quizás ella pensó que yo era una metía. Yo se que no era primera vez, sino que ella acostumbraba a eso. 
E2 Actúan como si los hijos fuesen de su propiedad y por eso pueden hacer lo que les parece.
I Qué podemos hacer frente a estas situaciones?
E6 Yo pienso que en realidad no se trabaja con esto por el temor.
E5 Hacer una dinámica familiar. Interconsulta con Psicología.
E2 Con quien primero hay que hablar es con los padres, pienso de qué forma lo haríamos? Eso es lo que nos tendrían que enseñar! Dirigirnos a esos padres con la mejor disposición de resolver sus problemas sin inmiscuirse en su vida personal.
I Conocen qué instituciones en el país se encargan de la prevención y atención del Maltrato?
E1 En la FMC, el Jefe de sector, en la Reunión de prevención social.
I Conocen si se trabajan estos casos o si se tratan algunos específicamente.
E1 Los delictivos, el muchacho que roba, no va a la escuela...Es verdad que no llegan a la mayoría, al menos en las que yo participo.
I Conocen leyes?
E1 Yo sé que hay leyes que establecen que la madre no puede abandonar al niño.

A continuación ocurre la despedida de los participantes.

Observación: Se muestran interesadas en las temáticas, tratan de hablar al unísono, ponen ejemplos de su vida personal. Muestran preocupación , ansiedad, se observan exaltadas al plantear ejemplos concretos, sentimientos negativos hacia los maltratadores.

Instituto Superior de Ciencias médicas de la Habana
Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Salvador Allende”
Policlínico Docente “Cerro”
Ciudad de la Habana
2007

Autoras: 
Dra. Itahimy Ambrós Gómez
Especialista de Primer Grado en Medicina 
General Integral.

Licenciada Ivon Rodríguez Echevarria.
Especialista en Psicología de la Salud. 
Profesora Asistente.

Dra. Maria de los Angeles González Fernández.
Especialista de Segundo Grado en Pediatría. 
Profesora Auxiliar.

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