Ilustrados comunidad mundial educativa
Inicio | Escribenos
User: Pass: Recordar ó (Registrate!)

| !Publicar Articulo¡

Sangramiento digestivo alto. Comportamiento en la unidad de cuidados intermedios quirúrgicos

Resumen: Recibe el nombre de hemorragia digestiva alta (HDA) a la extravasación de sangre en la porción del aparato digestivo que va desde el esófago hasta el ángulo de Treitz. Constituye una de las urgencias médico-quirúrgicas más frecuentes.
1,245 visitas
Rating: 0
Tell a Friend
Autor: Dr. Manuel Ricardo Veloz y Otros Autores

INTRODUCCION 
Recibe el nombre de hemorragia digestiva alta (HDA) a la extravasación de sangre en la porción del aparato digestivo que va desde el esófago hasta el ángulo de Treitz. Constituye una de las urgencias médico-quirúrgicas más frecuentes. (1)(2)

Se reportan entre las causas más frecuentes de HDA: La úlcera duodenal con un 25%-50%; la úlcera gástrica, 23%-28%; las gatritis agudas erosivas de múltiples causas (medicamentosas, alcohólicas, de stress, etc.), de un 19%-43%; las várices esofágicas, 6% y el síndrome de Mallory Weiss, 5%; entre otras. (3). Esta entidad puede aparecer a cualquier edad, siendo las últimas décadas de la vida donde se reporta con mayor frecuencia (4), algo similar ocurre con el sexo masculino, los hábitos de tomar café, alcohol y fumar (5), que costituyenelementos que guardan estrecha relación con la aparición de la HDA. Por último existen enfermedades crónicas donde aparece la HDA con cierta periodicidad, estas son: las EPOC, las insuficiencias renales agudas, las cardiopatías isquémicas, la cirrosis hepática, etc. 

El diagnóstico de la HDA se apoya fundamentalmente en los elementos clínicos y endoscópicos. La melena, la hematemesis y los signos de hipovolemia se reportan como los más frecuentes (6); por su parte desde el punto de vista endoscópico se emplea la clasificación de Forrest (8):

· Forrest I ----------------- A Chorro arterial.
                                 B Hemorragia rezumante.
· Forrest II----------------- A Vaso visible sin hemorragia activa.
                                 B Coágulo adherente (centinela)
                                 C Protuberancia pigmentada
· Forrest III ----------------- Mancha limpia

Desde el punto de vista terapéutico, el manejo de la HDA ocupa uno de los capítulos más interesantes de las urgencias quirúrgicas. En primera instancia está el control del estado hemodinámico; en segundo lugar determinar la causa y en base a ella, tomar la conducta adecuada y por último, determinar en que caso es necesario llevar a cabo el tratamiento quirúrgico.

La mortalidad por sangramiento digestivo alto oscila entre un 4% y un 40%. (9)(10)

OBJETIVOS
Objetivo General:
Describir los elementos más importantes que influyen en la morbimortalidad del Sangramiento Digestivo Alto (SDA).

Objetivos Específicos: 
1. Describir el comportamiento de variables de interés:
- Edad.
- Sexo.
- Enfermedades asociadas.
- Hábitos tóxicos.
2. Identificar las causas más frecuentes de SDA según endoscopia.
3. Describir la relación existente entre los hallazgos endoscópicos y la terapéutica empleada.
4. Describir el comportamiento de la mortalidad.

MATERIAL Y METODO

RESULTADOS
1. El universo en estudio abarcó a un total de 570 pacientes. Predominó el sexo masculino con un 61,40%.
2. Dos tercios del universo correspondió a la raza blanca, 66,67%.
3. Hubo un predominio de pacientes de la tercera edad. En el grupo etáreo de más de 70 años se reportaron 243 enfermos (42,63%); el de 60 a 69 años mostró a 112 (19,65%). Así de manera decreciente hasta el grupo de menores de 20 años con sólo dos individuos.
4. El hábito tóxico referido con mayor frecuencia fue la ingestión de café vista en 475 pacientes (84,33%); le siguió en orden decreciente el hábito de fumar en 300 (52,63%); el alcohol y la ingestión de medicamentos que irritan la mucosa gástrica se vieron con menos frecuencia. (Tabla No.4)
5. La hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica constituyeron las enfermedades asociadas más frecuentes, se constataron en 122 y 108 enfermos respectivamente. Al SDA se asociaron en este estudio un total de 29 enfermedades diferentes. (Tabla No. 5)
6. La úlcera péptica duodenal y la gastritis aguda, en alguna de sus tres variantes (sangramiento activo, reciente o sin signos de sangrado) constituyeron los hallazgos endoscópicos más relevantes, ambas se describieron en el 73,16% del estudio; otras entidades frecuentes fueron: la úlcera gástrica en sus variantes prepilórica y del cuerpo, y las várices esofágicas. (Tabla No. 6)
7. EL tratamiento conservador condicionó la mejoría de 509 pacientes, 89,30%; resultó necesario enviar al salón a 31 enfermos con el diagnóstico de SDA; hubo un fracaso terapéutico de un 5,96%. EL proceder empleado con mayor periodicidad, fue el de la ligadura del vaso sangrante, la vaguectomía troncular de Dragsted y la piloroplastia del tipo Heineke-Miculikz; se realizó la misma en19 pacientes (61,29%). (Tablas No. 7 y 7a) 
8. La mortalidad del estudio ascendió al 5,97%. Si la analizamos según el tipo de tratamiento veremos que el grupo de pacientes operados presentó más del doble de porciento de mortalidad con respecto al tratamiento médico; 12,90% los primeros por 5,89 los últimos. Tabla No. 8. El resto de los elementos que guardan relación con la mortalidad, serán analizados en la discusión de este trabajo. 

DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Se realiza este estudio sobre el comportamiento del SDA en nuestro hospital, el mismo abarcó a un universo de 570 pacientes. Los ingresos en cualquier centro de atención médica por esta entidad son frecuentes (1); nosotros tuvimos un 30,7% de casos con hemorragia digestiva alta del total de pacientes admitidos en la UCIM-Q en el período analizado. 

El predominio del sexo masculino y la raza blanca fueron rasgos predominantes con un 61,40% y un 66,67% en concordancia con López (4). Es significativo que el 78,07% de los pacientes tenían más de 50 años, esto representa un universo donde predominan lo pacientes de la tercera edad con todos las consecuencias biológicas, sicológicas y sociales de la misma convirtiendo a la edad como un elemento importante y pronóstico en la evolución de los SDA. Otros autores concuerdan con nosotros. (2)(4)(7)

Llama poderosamente la atención el gran porcentaje de pacientes con hábitos tóxicos; el más frecuente fue el café 83,33%, no obstante resulta interesante señalar la relación que existe entre el alcoholismo y las várices esofágicas, así como la ingestión de medicamentos con la aparición de gastritis y úlceras gástricas. De los 32 pacientes a los que se les diagnosticó várices esofágicas, 30 eran alcohólicos (93,75%); por su parte en el 73,46% de los que toman algún tipo de los medicamentos referidos en la Tabla No.4, se diagnosticó lesión de la mucosa gástrica. Estos resultados concuerdan con autores como Balibrea y Cristopher (10)(7)

Las enfermedades crónicas vistas con mayor frecuencia resultaron ser la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica con 21,40 y 18,95%de casos. Se establecieron relaciones importantes como la correlación entre la enfermedad osteoarticular y la gastritis aguda dada fundamentalmente por la ingestión de antinflamatorios no esteroideos (AINES), entre otros. Se plantea además la relación existente entre la EPOC y los SDA; así como entre la cirrosis hepática y las várices esofágicas.

No se concibe la atención al SDA en la época actual sin el empleo de la endoscopia. Funciones diagnósticas y terapéuticas son llevadas a cabo por el especialista que las realiza. (11) Las úlceras duodenales, las gastritis agudas, las úlceras gástricas y las várices esofágicas constituyeron las lesiones vistas con mayor frecuencia; esto concuerda con otros autores (6)(12) Con respecto a la clasificación de Forrest es útil destacar el alto porcentaje de casos que cursan con un Forrest III debido a que son individuos que han acudido al hospital de forma tardía. Con respecto a los estadios I y II comentaremos en el acápite referido a la terapéutica. 

El manejo del SDA constituye uno de los temas más interesantes e importantes de la urgencia médico-quirúrgica. Existen tres métodos fundamentales de tratamiento, el conservador (basado en el uso de diferentes tipos de medicamentos), el endoscópico y el quirúrgico. (13)

Con respecto al tratamiento médico, este fue útil en 509 pacientes (89,30%). Las medidas aplicadas con mayor frecuencia incluyen la suspensión de la vía oral, reposición adecuada de volumen, aspiración continua del contenido gástrico, y el empleo de medicamentos inhibidores de la secreción clorhidropéptica (en nuestro medio, los anti H2 y los anticolinérgicos). De manera general, nuestro esquema coincide con el propuesto por la mayoría de los autores (14)(15)(16) con la diferencia de que no usamos a los inhibidores de la bomba de protones por no disponer de los mismos.

A un total de 31 pacientes fue necesario realizarle tratamiento quirúrgico (5,45%), esa cifra incluye a los 11 pacientes con Forrest I, cinco que presentaron una hipovolemia tan severa que fueron enviados al salón directamente, y a quince con clasificación inicial de Forrest IIa, que tuvieron alguna indicación a posteriori. Se recoge en la literatura lo indicativo que resulta un grado I de Forrest para llevar a cabo el tratamiento quirúrgico, en el caso de los Forrest II, esta conducta depende de diversas indicaciones relativas: edad mayor de 65 años, enfermedades asociadas, recidivas del sangrado, grupos sanguíneos difíciles, localización de la lesión a nivel del bulbo duodenal (cara posterior) y tercio medio de la curvatura menor gástrica, la presencia de creencias religiosas, entre otras. (17)(18). Por último con respecto al tratamiento quirúrgico, la ligadura del vaso sangrante, la vaguectomía troncular y la piloroplastia, resultó ser el proceder más empleado, algunos autores recomiendan la vaguectomía de células parietales. (5)(9)

Desafortunadamente no disponemos de los recursos necesarios para utilizar el tratamiento endoscópico en el SDA no variceal, métodos de esclerosis con polidocanol, etanolamina, trombina, etc; térmicos como el láser, la heater probe, etc; y los mecánicos como el argón plasma, los hemoclips de titanio, son empleados por numerosos autores llegando incluso a relegar al tratamiento quirúrgico, como una eventual manera de lograr el cese del sangramiento. (7)(8)(18)(19)

La mortalidad continua siendo un aspecto controvertido en estos casos. En la actualidad se reportan cifras que oscilan entre un 4% y un 40% (9)(10); nuestro estudio mostró un valor del 5,89%, cifra esta que colinda con las más bajas publicadas.

Como colofón de este estudio queremos traer a colación una serie de reflexiones a cerca del comportamiento de algunas de las variables analizadas. Remitimos al lector a la Tabla No. 8a. 

La mortalidad se incrementa con la edad, así podemos constatar que el 78,07 de los fallecidos tenían más de 50 años, por otro lado, los valores de la mortalidad se fueron incrementando con la edad hasta llegar al 42,63% de occisos en el grupo de más de 80 años. Estos elementos concuerdan con lo planteado por Balibrea y Juthaba (10)(19); no obstante lo más llamativo de lo relacionado con la edad lo constituye el hecho de que el 91,67 % de los fallecidos con menos de 60 años presentaron las consecuencias de las várices esofágicas y sus complicaciones.

Sin ser precisamente de las más frecuentemente diagnosticadas (5,61%), las várices esofágicas presentaron la más elevada cifra de mortalidad ascendiente a un 50,00% muy superior al 11,76% alcanzados por la úlcera duodenal y las gastritis agudas. En plena concordancia con lo reportado por la literatura, hubo un mayor índice de fallecidos correspondientes a los grupos I y IIa de la clasificación de Forrest.(20)(21)
Queremos señalar la relación tan estrecha que existe entre las várices esofágicas, la cirrosis hepática y el alcoholismo; los tres elementos coinciden al mismo tiempo en el 58,93% de las veces.

Con respecto al manejo terapéutico, lo más significativo a nuestro juicio lo constituye el elemento de que sólo a un paciente con várices esofágicas se le practicó tratamiento quirúrgico, al resto de los fallecidos sólo se le tomaron medidas de tipo médico; algo similar aunque en menor grado ocurrió con el resto de los pacientes fallecidos por otras causas. Como se expuso en el tópico sobre la terapéutica, existen numerosas indicaciones absolutas y relativas para instaurar un proceder de tipo quirúrgico (17)(18)(22). Lo más importante es no perder tiempo para decidir cuando operar (23), debemos pensar siempre que por cada minuto que aceleremos la decisión de intervenir al individuo que así lo requiera, le estaremos otorgando el don de prolongar su vida.

Hasta aquí hemos desarrollado la discusión de nuestro trabajo. Estamos convencidos de que aún quedan muchos parámetros por analizar en esta vasta enfermedad que representa el SDA. Del resultado de este estudio se desprenderán algunas normativas institucionales en el manejo del SDA, otras irán conformándose en la medida en que este proyecto se vaya enriqueciendo con los aportes de todos los compañeros del grupo investigativo y otros muchos que colaboren con nosotros. 

CONCLUSIONES
1. Hubo un predominio de sexo masculino, 61,40%; la raza blanca se reportó en el 66,67%. Constituyó un elemento significativo el hecho de que el 78,07% del universo tuviese más de 50 años.
2. Un alto porcentaje de pacientes refirió tener algún hábito tóxico. Fue muy significativo el hecho de que el 93,75% de los enfermos con várices esofágicas, eran alcohólicos; por otra parte en el 73,46% de los individuos que toman algún tipo de los medicamentos referidos en la Discusión, presentaron lesiones inflamatorias de la mucosa gástrica.
3. Las enfermedades asociadas vistas con mayor frecuencia resultaron ser la hipertensión arterial (21,40%) y la cadiopatía isquémica (18,95%). Es menester destacar las relaciones que se establecieron entre las várices esofágicas y la cirrosis hepática, así como entre la enfermedad osteoarticular y las pulmonares crónicas con la gastritis agudas.
4. El tratamiento médico fue útil en 509 pacientes, el 89,30 % del universo.
5. A 31 enfermos (5,45%) se les practicó algún tipo de proceder quirúrgico. Pertenecer a los grupos I y IIa de la clasificación de Forrest; así como presentar signos evidentes de hipovolemia, constituyeron las indicaciones del tratamiento quirúrgico. 
6. En nuestro estudio hubo 34 fallecidos; 5,89% del total del universo.
7. Podemos señalar que la presencia de várices esofágicas, la edad mayor de 60 años, la presencia de enfermedades asociadas como la cirrosis hepática, y el hecho de estar indicado el tratamiento quirúrgico, resultaron ser las variables que más se relacionaron con la mortalidad. 

TABLAS-SDA
Tabla No. 1: “ Distribución del universo en estudio según sexo”

Fuente: Oficina de registros médicos. 2003

Tabla No. 2: “Distribución del universo en estudio según raza”

Fuente: Oficina de registros médicos. 2003.

Tabla No. 3: “Distribución del universo en estudio según edad”

Fuente: Oficina de registros médicos. 2003

Tabla No. 4:”Distribución del universo en estudio según hábitos tóxicos”

Fuente: Oficina de registros médicos. 2003

Tablas No. 5 y 6: Se encuentran en las próximas hojas


Tabla No. 7:”Distribución del universo en estudio según los resultados del tratamiento”

Fuente: Oficina de registros médicos. 2003

Tabla No. 7a:”Comportamiento del tratamiento quirúrgico”

Fuente: Oficina de registros médicos. 2003

Tabla No. 5: ”Distribución del universo en estudio según Enfermedades asociadas”

Fuente: Oficina de registros médicos. 2003

Tabla No. 6: “Distribución del universo en estudio según resultado de la endoscopia”


Fuente: Oficina de registros médicos. 2003

Tabla No. 6a: “Distribución del universo según clasificación endoscópica de Forrest” 

Fuente: Oficina de registros médicos2003.

Tabla No. 8: “Comportamiento de la mortalidad respecto al tratamiento”

Fuente: Oficina de registros médicos. 2003

Leyenda de la Tabla No. 8a:
c-s SR : con signos de sangrado reciente
s-s SR : sin signos de sangrado reciente
C: café A: alcohol F: cigarro AINES: antiflamatorios no esteroideos

Tabla No. 8a: “Comportamiento de la mortalidad según variables escogidas”





BIBLIOGRAFIA
1. Wheatly, K. E.: “Mortality en patients with peptic ulcer when those aged 60 over are operated on early”. B.M.J. 301: 272.1996
2. Kenneth R. Et al: “Medical Humpy of peptic ulcer disease”. Surgical clinics of north am 72 (2) april 1994
3. Boyd Ej: Wilson J.A. “The late of asymptomatic recurrence duodenal ulcer scand” J.. Gastroenterol 109.163-.1996
4. López Milet, A.B.: “Sangramiento digestivo alto en el paciente mayor de 65 años”. TTR 1989
5. Zuccaro Jr. Gt. M.: “Bleeding peptic ulcer (Surgical Therapy) Pathogenesis and endoscopia therapy engastrointestinal bleeding I gastroenterology clinics of north” Vol 22 (4) P 377-738 dec. 1996
6. Liejerman David MD: “Gastrointestinal bleeding initial managenement in gastrointestinal bleeding I Gastroenterology clinics of north”. Am 22 (4) p 723 – 27 dec 1996
7. Cristopher, P.S. Sugawa C. MD: “Endoscopic management of nonvariceal gastrointestinal bleeding world.” J. Surg. 16, 1025-1033. 1997
8. Hahl, J. Et al: “Endoscopy Nd. Vag. Laser therapy in upper gastrointestinal bleeding”. Ann. Chir. Ginaecol. 78 (4): 287 – 289. 1995.
9. Jaffe B.M.: “Parietal cell vagotomy, surgical Technique, gastric acid secretion and recurrence”. Surgery, 82 284 – 286. 1990
10. Balibrea, J.L.: “Tratado de cirugía”. Tomo II. 1ra edición. Ed. Toray. Barcelona. 2101-3. 1989.
11. Llanio, R.: “Gastroenterología. Principios básicos y pruebas diagnósticas”. 1ra edición. Ed. Pueblo y educación. Ciudad Habana. 327-8. 1991. 
12. Teixidor, R.: ”Monografías clínicas en gastroenterología”. !ra Edición. Ed Doyma SA. Barcelona. España. 7-14. 1991.
13. Sanders, S.W.: “Pathogenesis and treatment of acid peptic disorders: comparison of proton pump with the inhibitors agents”. Clin-therap; !8(1): 2-34, jan-feb 1996.
14. Rubin, H.: “Medical treatment of peptic ulcer”. Med-Clin-N-Am; 75(4): 981-98, 1991.
15. Carmona-Sánchez, R; et al: “Use and abuse histamine H2 receptor blockers in hospitalized patients”.Rev-Gastroenterol-Mex; 62(2): 84-8, apr-jun 1997.
16. Ricardo, M.; et al: “Ulcera péptica: Elementos de fisiopatología y actualización terapéutica”. Literatura de apoyo docente. Fac. Dr. “Salvador Allende”. Ciudad Habana. 1999. 
17. Yee, Laurent, S. Y Colbs. “Cimetidina en el tratamiento del sangramiento digestivo alto”. Rev. Cub.Cir. 27 (2): 5-14, marzo-abril 1988.
18. Romero J.L.: “Indicaciones del tratamiento quirúrgico en la hemorragia digestiva alta”. Conferencia dictada en el V congreso de gastroenterología. Ciudad Habana. Nov 1998.
19. Jutabha, R and Jensen, D.M.: “Hemorragia aguda del tubo digestivo alto”. Diagnóstico y tratamiento en gastrenterología. !ra edición. Ed el Manual Moderno S.A. de C.V. México DF. México:57-75, 1997.
20. Branicki, F.J.: et al: “Bleeding peptic ulcer: A prospteactive evaluation of risk factors for bleeding and mortality” W.J. of surgery 14 (2): 262 –269, mar, apr 1996.
21. Nodam, E.F.; et al: “Upper Digestive Sistem Hemorrhage in Camerun”. Med. Trop. Mars: 50 (2): 181 – 184. 1995.
22. Codina, A y Colbs: “Análisis, descriptiva de 660 casos de hemorragia digestiva alta: Relación con la endoscopía de Urgencia y la mortalidad”. Rev. Esp. Enf. Apar. Dig. 75 (GP + 2): 665 – 670. 1996.
23. Farreras-Rozman: “Medicina Interna”. Decimotercera edición. Ed en CD Rom. 249-57. 1997

HOSPITAL: DR. SALVADOR ALLENDE
CIUDAD DE LA HABANA
CUBA
2006

AUTORES: 
Dr. Manuel Ricardo Veloz
Especialista de 1er Grado en Cirugía General

Dra. Mylene de los A. Rodríguez Artíles
Especialista de 1er Grado en Geriatría y Gerontología

Dra. Miladys Martín Alzugaray.
Especialista de 2do Grado en Cirugía General 

Dr. Jorge P. Uriarte Angulo
Especialista de 2do Grado en Cirugía General

Dr. José M. Bárcenas González
Especialista de 1er Grado en Cirugía General

Dra. Ibis Beltrán Pérez
Especialista de 1er Grado en Coloproctología

Articulos relacionados:
Caracterización de la población preescolar. Consultorio 14. Policlínico Plaza de la Revolución. 2007
Resumen:
Se presenta un estudio observacional, descriptivo y transversal, realizado en marzo del 2007 cuyo universo estuvo constituido por los 15 preescolares del consultorio 14 d...
Prevalencia de las malformaciones congénitas y su repercusión en la mortalidad infantil en el municipio la lisa, período 1999-2005
Resumen:
Los objetivos de este trabajo son los de determinar la prevalencia al nacimiento de las malformaciones congénitas, el comportamiento de los nacidos vivos con malformacio...
Algunos factores de riesgo relacionados con el peso al nacer en el Policlínico Universitario "Antonio Maceo"
Resumen:
El peso de un niño al nacer es la determinante más importante en la posibilidad de sobre vida y el bajo peso (inferior a 2 500 g) representa en la actualidad uno de los p...
Amiloidosis Primaria (ppt)
Resumen:
La amiloidosis o enfermedad amiloide constituye un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de material proteico autólogo, fibrilar, ...
Comportamiento del bajo peso al nacer en hijos de madres adolescentes
Resumen:
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo para describir el comportamiento de los recién nacidos de bajo peso hijos de madres adolescentes en el Hospital Ginecoobst...
Copyright © 2011 ilustrados.com, Monografias, tesis, bibliografias, educacion. Tofos los temas y publicaciones son propiedad de sus respectivos autores ©