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Localizaciones atipicas de adenomas pleomorfos de glandulas salivales

Resumen: Con el objetivo de describir el comportamiento general de los Adenomas pleomorfos de glándulas salivales con ubicación atípica, se realizó un estudio descriptivo longitudinal con 169 pacientes pertenecientes al servicio de Cirugía Máxilo-Facial del Hospital Universitario “Gral Calixto García” en el período comprendido de Octubre del 2001 a Abril del 2005, a los cuales se les diagnosticó esta neoplasia mediante exámenes clínicos, complementarios e histopatológicos.
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Autor: Dra. Marlene Alvarez Carmenate y Dr. Juan Carlos Lazo Montero

RESUMEN
Con el objetivo de describir el comportamiento general de los Adenomas pleomorfos de glándulas salivales con ubicación atípica, se realizó un estudio descriptivo longitudinal con 169 pacientes pertenecientes al servicio de Cirugía Máxilo-Facial del Hospital Universitario “Gral Calixto García” en el período comprendido de Octubre del 2001 a Abril del 2005, a los cuales se les diagnosticó esta neoplasia mediante exámenes clínicos, complementarios e histopatológicos. La frecuencia de ubicaciones atípicas fue (6%), la más frecuente fue la región cervical lateral (45%) seguido de mejilla (18%), conducto de Stenon (18%), maxilar (9%) y mandíbula (9%). Se presentaron más en el sexo femenino (90,9%), en los grupos de edades de 35-59 (63,6%) y más de 60 años (36,3%). El 100% se presentó en el lado izquierdo del cuerpo. No hubo predilección por grupo étnico ni patrón histológico específico. Todos fueron tratados con parotidectomía subtotal conservadora. No se ha reportado recidiva ni malignización.

CONTROL SEMANTICO
- Adenoma pleomorfo: Neoplasia benigna de glándulas salivales de origen epitelial.
- Ubicación atípica: Localización del tumor en zonas donde normalmente no se encuentra parénquima glandular salival.
- Estomodeo: Depresión de la porción cefaloventral del embrión de 3 semanas de desarrollo.
- Primordio: órgano embriológicamente en desarrollo.
- Recidiva: Reaparición de un tumor después de un periodo de 6 meses de la desaparición de los signos y síntomas clínicos, así como las evidencias de actividad tumoral por otros medios diagnósticos.

INTRODUCCION
El adenoma pleomorfo es la neoplasia de glándulas salivales más sugestiva de despertar interés de estudio y especulación por su tórpida evolución, pleomorfismo histológico, potencialidad de transformación maligna y discutida histogénesis; lo cual la hace ocupar un lugar cimero en la problemática oncológica actual. Si a esto sumamos su posible ubicación atípica en diferentes estructuras o localizaciones donde normalmente no suele aparecer, tal como se describe en el estudio, constituye un objeto de estudio profundo obligado para todos aquellos clínicos que se dedican a la patología de cabeza y cuello y su tratamiento.

El Adenoma pleomorfo se puede definir como una neoplasia benigna de glándulas salivales de origen epitelial que se acompaña de otras estructuras tisulares de aspecto mixoide, mucoide, condromatoso e incluso osteoide. Es la neoplasia más frecuente de glándulas salivales tanto mayores como menores. Su frecuencia oscila entre 50 y 70% de las mismas (1 - 5)

Esta neoplasia fue descrita inicialmente desde el punto de vista clínico y de forma clásica por Billroth en 1859, pero no fue hasta 1874 en que Missen retoma el estudio de las mismas y le llama tumor Mixto por creer que su origen era doble, epitelial y conectivo. Además de tumor Mixto, a lo largo de la historia ha recibido diferentes nombres como Enclavoma, Branquioma, endotelioma, Encondroma, hasta que en 1948 Willis sugirió el término de Adenoma Pleomorfo, y es este el que caracteriza con mas exactitud el patrón histológico poco usual que presenta la lesión .(6,7)

Para algunos autores llamarlos tumor mixto no es adecuado porque se sabe que su origen es puramente epitelial como se describe en su histogénesis, mientras que otros opinan que aunque es conocido su origen netamente epitelial, es correcto seguirlo llamando de esta manera, así vemos como en general el término de Tumor Mixto es más frecuente en EEUU, mientras que en Europa, Canadá o Asia al igual que la OMS, se prefiere denominarlo Adenoma Pleomorfo.

Con respecto a la benignidad o malignidad del tumor se deben tener en cuenta diferentes elementos.

Como se planteó en el concepto, es una tumoración benigna, sin embargo en la clasificación de Foote y Frazel del año 1954 se distinguía un tipo benigno y otro maligno.

En la actualidad se reconoce sólo como benigno, incluyendo el tipo maligno entre los carcinomas. Estos tumores mixtos malignos comprenden un grupo no muy homogéneo de neoplasias relativamente raras y poco definidas cuyo potencial maligno es muy variable .

La distinción entre estas variedades benigna y maligna es siempre difícil y se complica aún más por varias razones.

La primera razón es la aceptación por algunos autores de un discutido tipo intermedio, semimaligno o variedad recurrente con mayor celularidad que el benigno, que no llega a poseer una completa capsulación ni clara malignidad celular.(7)

La segunda razón estriba en que algunos de estos casos de lesiones que son netamente benignas en ocasiones pueden originar metástasis a distancia sobre todo pulmonares por vía hematógena, llamándose tumor mixto benigno metastizante. Esta entidad no aparece en la última clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 1992 dada su extrema rareza, no obstante Ellis y Auclair en la Clasificación Morfológica de Neoplasias de Glándulas Salivales del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas, lo incluyen en el grupo de Carcinomas con el nombre de Tumor Mixto Metastizante .(8) A pesar de estar descrito que dichas metástasis poseen un comportamiento benigno similar al tumor de origen, opinamos que el hecho per se de la metástasis implica cierto comportamiento maligno(9)

Además de lo anterior planteado podemos agregar que aunque en general se acepta que los tumores mixtos benignos permanecen sin trasformarse, también se ha reportado que es una de las pocas neoplasias que pueden sufrir transformación maligna. El riesgo de esa trasformación aumenta con la duración del tumor o larga evolución del tumor sin tratamiento, múltiples recidivas y la edad del paciente. Por otro lado se han reportado casos de hasta 17 recaídas en 34 años sin malignización .(10)

La malignización del Tumor Mixto ha sido descrita con una frecuencia entre 2 y 10 %. (2,7,10 - 13). Muchos autores sostienen la teoría de que existen focos dispersos de Carcinoma In Situ ya presentes en lesiones benignas, las cuales dan origen al Tumor Mixto Maligno; sin guardar esto relación con el carácter recidivante o la evolución del Tumor. Mientras que para otros autores estos tumores mixtos malignos, lo son desde el principio, con una evolución clínica diferente. La mayoría de los entendidos señalan que de extirparse adecuadamente los Adenomas Pleomorfos, surgieran pocas recidivas y carcinomas .(14)

La histogénesis de este tumor es un tema muy discutido y controvertido en la actualidad.

Existe un acuerdo casi universal de que el tumor no es un tumor mixto en el sentido verdadero de la palabra , bien porque fuere teratomatoso o que derivase de más de un tejido primario. Se han sugerido numerosas teorías para explicar su histogénesis y ha pesar de que hay muchas, todas se centran en que se origina a partir de las células mioepiteliales en cesta o de una célula de reserva en el conducto intercalado, aunque otras teorías lo rechazan a cabalidad. 

A continuación expondremos las más conocidas:
- Teoría de Hubner: Postula que la célula mioepitelial en cesta es la causa de la diversidad de morfología en el tumor, es decir, es la responsable de la producción de áreas fibrosas, mucinosas, condroides y óseas.
- Teoría de Regezi y Batzakis: Postulan que las células de reserva del conducto intercalado pueden diferenciarse en células ductales y mioepiteliales en cesta y estas a su vez puede sufrir metaplasia mesénquimal debido a que de forma hereditaria tienen propiedades parecidas al músculo liso, además de poder diferenciarse en otras células mesénquimatosas.
- Teoría de Batsakis: Plantea que son las células de reserva del conducto intercalado el precursor histogénico, siendo el papel de la célula mioepitelial en cesta incierto, puede ser activo o pasivo al papel de la misma.
- Teoría Dardick: Cuestiona el papel de las células de reserva ductal y la mioepitelial en cesta en el origen histogénico del tumor. Estableciendo que una célula epitelial cualquiera que ha sido alterada en forma neoplásica con el potencial para realizar una diferenciación multidireccional, puede ser desde el punto de vista histogénico, el origen del adenoma pleomorfo.

Independientemente de las múltiples teorías planteadas, los estudios ultraestructurales han confirmado la presencia de células mioepiteliales y ductales en estas lesiones. Lo más acertado es que cualquiera de ellas incluso ambas pueden jugar un rol activo en la histogénesis, lo que evidencia y pone muy de manifiesto que el tumor es de origen epitelial y no una tumoración mixta en el sentido estricto de la palabra, por lo que sería un error llamarlo tumor mixto. Sus células no devienen de más de un tejido primario, o de diferentes estratos, sino del mismo estrato epitelial que bien pueden sufrir metaplasia o diferenciase siguiendo diversas vías para dar distintos tipos de células como expresión de la gran cantidad de patrones de diferenciación existentes en el genoma humano. Estas nuevas células que se originan pueden corresponder con células mesénquimatosas y así originar los derivados mesénquimatosos presentes en estos tumores como son los componentes hialinos, fibrosos , condroides y hasta osteoides.(6)

Este tumor se asienta preferentemente en Parótida, constituyendo el 60-70% de los tumores de esta localización. En otras glándulas su frecuencia es menor, constituyendo el 40 al 60% de todos los tumores de presentación submandibular y en glándulas menores, siendo extremadamente rara su aparición sublingual y en otras localizaciones como cuello o mandíbula. (2,3,4,7,12,15). No solo podemos apreciar qué porciento de tumoraciones en estas localizaciones se corresponden con Adenomas pleomorfos, sino también se puede expresar qué porciento de los Adenomas pleomorfos aparecen en las diferentes glándulas y así vemos que el 90% de los mismos aparecen en la parótida y el otro 10% en el resto de las glándulas en general.

Cuando es de origen parotídeo, aparece por detrás de la mandíbula, delante del conducto auditivo externo. En el 90% crece en el lóbulo superficial y en un 10% de las ocasiones puede presentarse en el lóbulo profundo como una masa que protruye al paladar blando o a la pared lateral faríngea.(1,16) Este tumor puede originarse además fuera del complejo bucal, localizándose en las glándulas lagrimales, siendo la tumoración más frecuente a este nivel . También en el espacio parafaríngeo los tumores de glándulas salivales encabezados por el Tumor Mixto ocupan el primer lugar.

De forma general se caracteriza por la presencia de un nódulo pequeño, de 4 a 5 cm, insensible, que crece lentamente, cuyo movimiento es variable según el tamaño, pues si es pequeño puede moverse, no así cuando este posee un tamaño considerable.(1) 

Cuando aparece en la parótida no muestra fijación a la piel ni a tejidos profundos, siendo una lesión nodular, irregular, de consistencia firme, aunque puede haber superficies de degeneración quística. Rara vez ulcera la piel. Puede crecer hasta alcanzar un gran tamaño, aunque por lo general son de 4 a 5 cm como se mencionó con anterioridad. Regularmente no provocan dolor pero si a veces molestia bucal. Es muy raro que originen parálisis facial o infiltración a cualquier otra estructura vecina.

El Adenoma pleomorfo de glándulas accesorias intrabucales pocas veces tienen un tamaño mayor de 1 a 3 cm y por las dificultades que producen y demás, se detectan rápidamente, ubicándose en labio y paladar fundamentalmente. Excepto el tamaño de los tumores intrabucales, no se diferencian en forma notable en su contraparte de las glándulas mayores.

Cuando aparece en el paladar duro suele aparecer fijo al hueso subyacente pero no es invasivo. En otros sitios el tumor suele moverse con libertad.(1,6)

El crecimiento del Adenoma pleomorfo es lento, aunque en ocasiones puede evolucionar con episodios de crecimiento rápido que motivan la consulta médica pero que carece de significación pronóstica.(2,15).Parece ser que el crecimiento es multicéntrico y que ocurre en un periodo de 1 a 5 años. (1)

Desde el punto de vista de Anatomía Patológica se puede describir tanto macro como microscópicamente.

Macroscópicamente: 
Se presenta como una formación redondeada de superficie frecuentemente multinodular o mamelonada. Está rodeada por una cápsula fibrosa de grosor variable con ocasionales microfocos en su espesor e incluso fuera de ella a una distancia considerable y que podría explicar la frecuencia de las recidivas tras la enucleación del tumor.(3)

Al corte se aprecia un tumor sólido blanquecino o amarillento, aunque pueden existir áreas azuladas translúcidas que se corresponden con las áreas de tipo cartilaginoso. En algunos casos si existe predominio de áreas mixoides, el contenido puede ser gelatinoso. La degeneración quística es poco frecuente. Pueden existir áreas infartadas o hemorrágicas sobre todo en los casos en que se practicó PAAF (punción por aspiración con aguja fina).

Las lesiones recurrentes son característicamente multinodulares, de naturaleza mixoide fundamentalmente. (12,15,17)

Microscópicamente:
Al contrario de otros tumores de glándulas salivales que presentan un patrón histológico característico , este es muy variado, siendo uno de sus aspectos fundamentales. Los casos aislados rara vez se asemejan unos a otros.

Pocas neoplasias muestran tan amplio espectro morfológico como el Adenoma pleomorfo. De hecho el nombre de tumor mixto implica la presencia conjunta de células epiteliales y de células mesénquimatosas en proporciones muy variables(6).

Las células epiteliales se presentan en 3 formas diferentes:
- células oscuras de pequeño tamaño
- células más claras y voluminosas
- células fusiformes.

Estas diferentes células epiteliales se agrupan formando ductos, pequeños nidos celulares , sólidas láminas y cordones celulares anastomosados. Al exterior de estas células epiteliales se encuentran las células mioepiteliales que constituyen el mayor componente de este tumor y se disponen en forma de espesas bandas o mantos.

Algunas de estas células mioepiteliales sufren una degeneración vacuolar tomando un aspecto pseudocartilaginoso, mientras que otras pueden tomar aspecto plasmocitoide.(18). Como se planteó con anterioridad los estudios ultraestructurales ponen de manifiesto que son las responsables del desarrollo del característico estroma mixoide y condroide. El material condroide y células mioepiteliales vacuoladas constituyen las áreas de pseudocartílago.

En ocasiones el estroma mixoide es tan abundante que es difícil encontrar las células epiteliales y afirmar que se trata de un tumor mixto.

Es común en estos tumores la presencia de material eosinófilo hialino el cual se cree se corresponde a la lamina basal producida por las células mioepiteliales.

También pueden aparecer células sebáceas, células que semejan oncocitos, focos de tejido adiposo, cristales ricos en tiosina, otros ricos en colágeno, áreas de calcificación y osificación del estroma por metaplasia. También está presente en el 20% de los casos, focos de células escamosas con formación de queratina.

A veces aparecen áreas con características similares a las del carcinoma adenoide quístico o células mucoides en asociación con células escamosas que semejan al carcinoma mucoepidermoide. Todos estos hallazgos no indican malignad y carecen de significado pronóstico.

Los tumores mixtos de asiento en las glándulas menores tienden a ser más celulares y con menos componentes mixoide y condroide. Carecen de cápsula por lo que pueden dar una falsa apariencia de infiltración y si alcanzan un tamaño grande la mucosa superficial puede estar ulcerada debido a traumatismos.

Precisamente debido a la gran variedad de componentes que puede presentar esta entidad debe realizarse el diagnóstico diferencial con otros tumores benignos y fundamentalmente con otros malignos como el carcinoma adenoide quístico, el carcinoma mucoepidermoide y con su posible trasformación maligna. Un problema en el diagnóstico diferencial lo constituyen los tumores mixtos con marcada celularidad muy difícil de diferenciar de alguna forma de adenocarcinoma; a estas lesiones se le denominó adenoma pleomorfo celular o atípico. Incluso se ha pretendido tomar el aumento en la actividad mitótica para indicar el comportamiento agresivo y potencial metastásico.(19)

Cuando el tumor es altamente celular con frecuencia se le denomina adenoma celular , cuando predomina la proliferación mioepitelial por lo general se hace el diagnóstico de mioepitelioma, aunque para algunos autores el mioepitelioma es otra entidad separada.(6)

El diagnóstico definitivo de esta lesión se basa en los hallazgos histológicos. La sialografía muestra rechazo o compresión canalicular y carece de interés práctico al igual que la gammagrafía que dará imágenes de normalidad o áreas frías de baja captación del trazador.

Ecográficamente es característica la ecogenicidad mixta intratumoral y suele ser la primera técnica solicitada.
La RMN (resonancia magnética nuclear) es superior a la TC (tomografía computarizada) para la demostración de los márgenes tumorales y puede demostrar si es multicéntrica o marcadamente lobulada. La TC muestra mejor las calcificaciones que a veces están presentes.

La PAAF posee una sensibilidad por encima del 90% en manos de expertos, es menos segura para tumores benignos. (20,21)

La enucleación tumoral como tratamiento de esta entidad debe ser formalmente rechazada . La cirugía como tratamiento estándar ha sufrido un proceso de radicalización, llegando a ser la Parotidectomía Subtotal Conservadora el procedimiento mínimo a realizar. Técnicas mayores se realizan en dependencia de la demanda del tumor y su comportamiento biológico.

Las glándulas submandibulares comprometidas se tratan mediante exéresis completa de la misma y los tumores de asiento en glándulas menores mediante exéresis total con un pequeño margen de tejido sano circundante. Algunos autores plantean para este tipo de lesión, que si aparece en el paladar, debe quitarse junto a la mucosa que lo cubre, mientras que los que se encuentran en la mucosa de revestimiento como labio, paladar blando y mucosa bucal son tratadas exitosamente con enucleación y excisión extracápsular.(6). Es importante la remisión del espécimen a estudio patológico extemporáneo.

La radioterapia no es muy utilizada como tratamiento complementario aunque ha sido empleada en algunos casos seleccionados con más de tres recurrencias, márgenes histológicamente positivos o transformación maligna.

Un aspecto significativo en el comportamiento clínico de este tumor es su capacidad de recidiva tras el tratamiento quirúrgico. La tasa de recurrencia varía entre un 0 a un 50 % según diversos estudios, influyendo de forma importante su localización, tipo de tratamiento y tiempo de seguimiento. Debido al crecimiento lento de estos tumores se necesita un seguimiento prolongado para ver las recidivas en su totalidad. Se han descrito recaídas del tumor de hasta 47 años después de su aparición inicial. La mayoría de las recurrencias ocurren en la glándula parótida y aparecen en los primeros 10 años de evolución post-operatoria, siendo mayormente multinodulares y con gran componente mixoide.

La recurrencia de los mismos se debe a 3 factores fundamentales:
- Resección incompleta (siendo este el más importante)
- Hipocelularidad
- Encápsulación incompleta

Hasta el momento los intentos de relacionar el patrón histológico del tumor con las tasas de recidivas han sido inútiles, aunque algunos reportes indican que la celularidad y el componente mixoide pueden influir. La presencia de prolongaciones tumorales microscópicas que atraviesan la pseudocápsula y llegan al parénquima glandular normal, parecen explicar el potencial de recidiva tras la exéresis simple o enucleación .

Tampoco se puede establecer un pronóstico basado en el aspecto histológico de la lesión.

Siempre que se practique una adecuada excisión quirúrgica el pronóstico es excelente. La primera exéresis es de vital importancia en evitar la recidiva pues una vez que esta se produzca debuta en una nueva forma con mayor potencial recidivante.

Breve reseña sobre origen embriológico de glándulas salivales
Histológicamente todas las glándulas salivales tanto mayores como menores se desarrollan de un modo similar, como un discreto engrosamiento de epitelio del estomodeo. Sin embargo hay diferencia en cuanto al punto de origen pues en la parótida se cree que es del ectodermo oral mientras que las glándulas submandibular y sublingual se desarrollan a expensas del endodermo. Luego estas células epiteliales crecen formando cordones sólidos que se introducen en el mesénquima subyacente terminando en unos bulbos de 10 -12 células de espesor . Diversos trabajos demuestran que la interacción epitelio-mesénquimal y varias moléculas de matriz extracelular como Colágeno tipo I, III y IV, laminitas, proteoglicanos como el condroitin sulfato, juegan un rol fundamental en la inducción, control y mantenimiento de la morfogénesis y citodiferenciación.

Posteriormente estos cordones van ramificándose permaneciendo siempre conectados con su punto de origen, constituyendo un arbolillo epitelial macizo, a su vez coincidiendo con estos cambios epiteliales, el mesénquima subyacente sufre condensación celular alrededor de estas ramificaciones. 

La glándula parótida es la primera en aparecer, se observa en embriones de 8-12mm como un surco que se proyecta dorsalmente entre los procesos maxilar y mandibular del primer arco branquial y más tarde continúa su crecimiento manteniendo una conexión con la cavidad bucal a nivel de la mucosa yugal.

El primordio de la glándula submandibular se aprecia en embriones de 13mm y el de la sublingual de 20mm, las glándulas menores se desarrollan más tarde en el 3er mes de gestación.

Estos cordones con el tiempo sufren un proceso de ahuecamiento originando el sistema de conductos ramificados de la glándula , así los segmentos terminales que en principio no son más que abultamientos macizos del arbolillo de dos a tres capas de células, se diferencian formando genuinas unidades de secreción , los acinos. Las células próximas a la luz de estos segmentos se diferencian en células acinares o tubuloacinares, mientras que la capa de células periféricas se transforman en células mioepiteliales. Al mismo tiempo el mesénquima circundante madura y constituye el estroma conectivo incluyendo vasos y nervios, determinando la existencia de lóbulos y lobulillos.

El esbozo parotídeo es el primero en aparecer, sin embargo son las glándulas submandibulares y sublinguales las que primero alcanzan una organización lóbulo-lobulillar como órganos bien diferenciados de estructuras vecinas.

La glándula parótida presenta en su maduración algunas peculiaridades y relaciones anatómicas que merecen la pena individualizar debido a la importancia que ello reviste para este trabajo. Así las parótidas permanecen hasta fases avanzadas del desarrollo fetal rodeadas de mesénquima más o menos diferenciado. En ocasiones es posible visualizar el componente epitelial parotídeo ramificarse libremente a distancia de la cavidad bucal, siendo esta la explicación de la frecuente aparición de ectopias parotídeas, así como su asociación con tejido linfoide bien por nódulos linfáticos intraparotídeos como inclusiones parotídeas en ganglios linfáticos regionales, incluso, procesos tumorales salivar-linfoide asociados como los cistoadenolinfomas, mucho más frecuente a nivel parotídeo que en el resto de las glándulas.

Ejemplo de ello son las relaciones con el nervio facial y el primordio parotídeo. En la fase temprana del embrión de 31 mm el nervio se sitúa completamente medial con relación al primordio, pero luego con posterioridad, este es rodeado por proyecciones mediales superficiales del primordio que engloban todas sus ramas así como a la vena retromandibular y arteria carótida externa, hasta adquirir una situación medial respecto a estas estructuras. Más tarde en fetos de 270 mm la parótida adquiere su aspecto madurativo terminal con un nervio facial completamente rodeado. (22 – 33) 

Como se puede apreciar con anterioridad, el Adenoma Pleomorfo es una entidad descrita y conocida a cabalidad en sus múltiples aspectos debido a la importancia clínica que reviste. Sin embargo y a pesar de estar reconocida su posible localización en regiones donde normalmente no se encuentran glándulas salivales como cuello, mandíbula, maxilar, mejilla entre otros y sentadas las bases morfológicas para ello, es decir, una embriología aberrante que permita lo anterior explicado bien documentada, no se ha encontrado en la vasta literatura revisada a nivel nacional e internacional ningún estudio con fines descriptivos acerca de esta peculiaridad de la entidad.

Y entonces surge así una interesante interrogante, ¿Por qué no se ha descrito acerca de esta posible ubicación atípica del Adenoma Pleomorfo?

¿Sería porque los estudios realizados no poseen una casuística tan alta como para tenerlos en cuenta y adolecer de valor estadístico, que simplemente muchos autores no lo han apreciado en su vida profesional y su infrecuencia los convierte clínicamente insignificantes o lo que sería peor, hay quines conocen de ello, han tenido la oportunidad de tratarlo y no le han dado el valor científico que ello reviste como posible diagnóstico diferencial con muchísimas otras entidades de similares localizaciones?

Independientemente de ello un aspecto si debe ser seriamente señalado y es que si bien a nivel estadístico no es de mucho valor, no adolece de importancia clínica, si tenemos en cuenta que es un ser humano el afectado y se merece ser tratado con la mayor calidad posible, sin incurrir en posibles iatrogenias que pongan en juego su vida o la calidad de la misma. El desconocimiento de este aspecto de los Adenomas Pleomorfos puede conducir a errores diagnósticos y terapéuticos, ya que pueden ser interpretados como cualquier otra entidad de características benignas y como tal ser tratada sin tener en cuenta las pautas terapéuticas de un Adenoma Pleomorfo, ello incurriría en las adversidades de un segundo tratamiento quirúrgico y lo que es peor y archiconocido, que la recidiva de un Adenoma Pleomorfo lo convierte en una lesión con más tendencia a la recidiva y a la trasformación maligna. Nunca se debe olvidar la importancia del primer acto quirúrgico a la hora de tratar un Adenoma Pleomorfo.

Si se tuviera el conocimiento acerca del comportamiento clínico de estas ubicaciones atípicas de los Adenomas Pleomorfos, no solo permitiría al cirujano tenerlos en cuenta a la hora de diagnosticarlos y dirigir pruebas a favor de descartarlos, sino que en caso de que lo fueran, hacer un planeamiento quirúrgico adecuado teniendo en cuenta la localización, relación con estructuras vecinas y la necesidad de realizar una técnica más radical de lo convencional o no. Además le permitiría predecir cual sería su comportamiento por inferencia con respecto a los estudios realizados tal y como se hace con las demás enfermedades en cuanto a evolución, pronóstico, recidiva etc.

Por todo ello y contando con la alta casuística de Adenomas Pleomorfos y enfermedades de glándulas salivales en general que se diagnostican en el servicio de Cirugía Máxilo-facial del Hospital Clínico-Quirúrgico Universitario “Gral Calixto García” se plantea realizar un estudio descriptivo de estas ubicaciones atípicas donde se pueda apreciar su frecuencia, localizaciones más comunes, comportamiento clínico, epidemiológico, histológico, pronóstico, tratamiento y evolución.

OBJETIVOS
Objetivo general:
- Realizar un estudio descriptivo del comportamiento de las ubicaciones atípicas de Adenomas Pleomorfos.

Objetivos específicos:
- Determinar las características epidemiológicas de todos los Adenomas Pleomorfos diagnosticados en el servicio Cirugía Máxilo-Facial Hospital Gral Calixto García en el período el 2001 al 2005
- Describir motivo de consulta que obligaron a los paciente portadores de Adenomas Pleomorfos con ubicaciones atípicas acudir al servicio.
- Determinar la proporción de localizaciones atípicas de los Adenomas Pleomorfos con respecto al total de los mismos
- Mostrar las localizaciones de las ubicaciones atípicas y determinar la proporción de cada una con respecto al total de las mismas y al total de adenomas en general.
- Determinar las características epidemiológicas como raza, sexo, edad de presentación de de dichas ubicaciones atípicas
- Describir características clínicas obtenidas al examen físico de dichas ubicaciones atípicas de Adenomas Pleomorfos
- Describir características histológicas de las ubicaciones atípicas de Adenomas Pleomorfos.
- Describir el tratamiento que se llevó a cabo en estas lesiones, el curso de su evolución y aparición o no de recidiva.

MATERIAL Y METODO
Se realizó una investigación descriptiva de tipo longitudinal en una muestra de 169 pacientes correspondientes al universo de pacientes que acudieron al servicio de Cirugía Máxilo-Facial del Hospital Clínico-Quirúrgico universitario “Gral Calixto García” con diagnóstico de adenoma pleomorfo realizado en anatomía patológica y que aceptaron participar en la investigación cumpliendo con los criterios de inclusión; en el período comprendido de Diciembre del 2001 a Abril del 2005.

Universo y muestra:
El universo estuvo constituido por todos los pacientes con diagnóstico de adenoma pleomorfo y la muestra coincidió con el mismo, procurándose obtener un muestreo representativo, donde cada paciente constituyó la unidad de análisis.

Criterios de inclusión:
Pacientes de ambos sexos sin distinción de grupos étnico ni edades, con diagnóstico de Adenoma Pleomorfo realizado por examen histopatológico. 

Criterios de exclusión:
- Pacientes cuyo diagnóstico no fuera corroborado por examen histopatológico
- Pacientes que no quisieran formar parte del estudio

Criterio de salida del paciente:
Abandono del paciente.

Aspecto bioético:
Se entrevistaron todos los pacientes diagnosticados de Adenoma Pleomorfo por examen histopatológico donde se les explicó el contenido y forma de la investigación así como la importancia que la misma revestía. Las características de cómo se iba a desarrollar, qué incluía la frecuencia y tipos de evaluaciones así como la toma de fotos. Los que estuvieron de acuerdo firmaron el modelo del consentimiento informado de participación. (anexo 1)

Métodos auxiliares de diagnóstico:
- US (ultrasonido)
- TC (tomografía computarizada)
- PAAF (punción espirativa con aguja fina)
- RMN (resonancia magnética nuclear)
- Estudio anátomo-patológico.

Normas y procedimientos:
A todos los pacientes se les confeccionó historia clínica y se les hospitalizó, donde se discutió en la colectiva del servicio el diagnóstico y la técnica quirúrgica a emplear previa realización de complementarios que comprendían estudios imagenológicos, hemáticos entre otros y PAAF, con el objetivo de conocer la naturaleza de la lesión. La TC se indicó sólo en aquellos casos en los que se sospechó que el tumor estuviera en el lóbulo profundo, para conocer sus relaciones con estructuras vecinas que pudieran ser lesionadas o fuera maligno y poder determinar así su infiltración a tejidos vecinos incluyendo hueso. La resonancia magnética se indicó en los pacientes con recidivas tumorales para evaluar la relación de la recidiva con otras estructuras, en especial con el nervio facial.

Luego de obtenidos estos datos se planificó la técnica quirúrgica de forma tal que estuvieran en consecuencia con el tipo de tumor y su relación con las estructuras vecinas.

La técnica empleada fue parotidectomía subtotal conservadora
Método evaluativo:

El total de estos pacientes luego de resultar altas del hospital, fueron evaluados periódicamente por consulta externa, donde se les practicó examen clínico completo para evolucionar la herida quirúrgica, cicatrización de la misma y demás complicaciones postoperatorias .

El esquema de seguimiento se realizó de la siguiente manera:
En los casos de complicación quirúrgica o posquirúrgicas se vieron en consulta 2 veces a la semana hasta la remisión de la complicación.

Luego de la remisión de la complicación al igual que el resto de los pacientes que no presentaron complicación, la consulta fue mensual por período de un año y luego bimensual por espacio de 2 años más.

Operacionalización de las variables:


Método estadístico
Los resultados se procesaron en una base de datos confeccionada en el sistema Excel XP, utilizando para la validación, presentación y análisis los sistemas SPSS versión 10.0 y STAT versión 5, ya que el fichero creado es transparente a los sistemas utilizados, con los cuales se efectuó el plan de tabulación y de análisis , que incluye la confección de tablas de contingencias a las cuales se les calcularon los correspondientes porcentajes para determinar estructura, así mismo , si la diferencia de los porcentajes detectados es o no obra de la casualidad. Ambos análisis se hicieron a un nivel alfa=0,05. Se utilizó para mejorar la presentación la confección de gráficos del tipo pie y barra.

RESULTADOS
Para la realización de este trabajo se seleccionaron todas las historias clínicas del servicio de Cirugía Máxilo-facial del Hospital Clínico-Quirúrgico Universitario “General Calixto García” de aquellos pacientes que fueron diagnosticados como Adenoma Pleomorfo de glándulas salivales previa biopsia realizada y con antecedente de referir aumento de volumen en diferentes regiones de la cabeza y el cuello, molestias o alteraciones estéticas en el período comprendido entre Diciembre del 2001 y Abril del 2005. Se contó con el consentimiento informado de los mismos para la realización de dicho estudio así como la toma de fotografías para demostrar la existencia de los mismos y para fines docentes. El modelo y las fotografías se anexan en el trabajo.
( ANEXO 2 Y 4)

TABLA 1. Distribución de los Adenomas Pleomorfos según sexo. Hospital Universitario “Gral Calixto García”

Fuente: Historia Clínica

TABLA 2. Distribución de los Adenomas Pleomorfos según grupo étnico. Hospital Universitario “Gral Calixto García”

Fuente: Historia Clínica

TABLA 3. Distribución de los Adenomas Pleomorfos según grupo de edades. Hospital Universitario “Gral Calixto García”

Fuente: Historia Clínica

TABLA 4. Distribución de los Adenomas Pleomorfos según ubicación típica y atípica. Hospital Universitario “Gral Calixto García”

Fuente: Historia Clínica

TABLA 5. Distribución de los Adenomas Pleomorfos de ubicaciones atípicas según diferentes localizaciones. Hospital Universitario “Gral Calixto García”

Fuente: Historia Clínica

TABLA 6. Distribución de los Adenomas Pleomorfos de ubicaciones atípicas según sexo y raza. Hospital Universitario “Gral Calixto García”

Fuente: Historia Clínica

TABLA 7. Distribución de los Adenomas Pleomorfos de ubicaciones atípicas según edad y ubicación. Hospital Universitario “Gral Calixto García”

Fuente: Historia Clínica

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
TABLA 1
Esta tabla evidencia que en el servicio de Cirugía Máxilo-Facial del Hospital General “Calixto García” los adenomas pleomorfos de glándulas salivales predominan en el sexo femenino sobre el sexo masculino en una proporción de 1,5 aproximadamente. Esta estadística es similar a diversos estudios realizados a nivel internacional con una gran casuística, donde la proporción varía entre 1,3 y 1,9 con lo que se demuestra que en este sentido su comportamiento con respecto a esta variable es bastante predecible. (1,6) 

TABLA 2
Esta tabla arroja que hubo ligero predominio en la raza blanca entre los pacientes diagnosticados de Adenoma Pleomorfo. Esta diferencia no es muy notable, siendo menor a 10 puntos porcentuales entre los diferentes grupos de raza. Las estadísticas analizadas a nivel internacional no manifiestan predilección franca por raza en este tumor, lo que no se cumple de todo en este estudio según los valores obtenidos, pero tampoco son estadísticamente significativos ya que la muestra no es tan amplia y además los valores no muestran una gran diferencia. (1,6,34) 

TABLA 3
En la tabla 3 se puede apreciar que en el estudio en cuestión hubo una franca predilección por el grupo de edades comprendido entre 35 y 59 años representando más de las tres quintas partes del total y en los pacientes de más de 60 años que representó la otra quinta parte restante, existiendo muy pocos casos en niños y adultos jóvenes. Esta estadística también se comporta así según otros estudios donde se plantea que los adenomas pleomorfos pueden aparecer en cualquier edad, pero que es más frecuente entre los 40 y 60 años, siendo su pico los 40 años.

El hecho de existir una alta casuística en pacientes con más de 60 años pudiera explicarse debido al lento crecimiento de este tipo de neoplasia y la poca importancia que le brindan los pacientes por su diminuto tamaño al inicio y no es hasta que el tumor toma una dimensión considerable, que toma la decisión de acudir a consulta.

TABLA 4
Esta tabla refleja que la frecuencia de presentación de las ubicaciones atípicas en esta serie de pacientes la constituye el 6% del total de adenomas pleomorfos estudiados. En la amplia literatura revisada no se ha encontrado estadística alguna con respecto a la frecuencia de estas ubicaciones atípicas, por lo que podría constituir la primera guía en nuestro país para tener una noción de la posibilidad de aparición de este tipo de lesión. En la literatura clásica y no clásica todo lo referente a las ubicaciones atípicas de los adenomas pleomorfos no se ha expresado en estadísticas, sino como simples comentarios literales acerca de su posible existencia.

El 6% es considerado un valor estadísticamente bajo, pero a criterio de los autores no constituye una cifra como para considerar las ubicaciones atípicas de Adenomas pleomorfos como una entidad rara o exótica como suele suceder con otras enfermedades que son clasificadas como tal cuando su frecuencia es del orden menor a la unidad. No constituye un valor como para ser desechado y no tenerlo en cuenta a la hora de hacer una valoración clínica, al menos eso refleja el estudio en cuestión. Pensamos que ello reafirma la necesidad por parte de los clínicos a pensar en este tipo de lesión a la hora de valorar un tumor en la región de cabeza y cuello. Ello podría evitar errores diagnósticos y mejor aún terapéuticos a la hora de tomar medidas quirúrgicas, pues permitiría un adecuado planeamiento y técnica quirúrgica a emplear con vistas a evitar recidivas de la lesión con su consecuente complicaciones ya mencionadas. La necesidad de realizar un BAAF siempre se impone.

TABLA 5
Esta tabla nos muestra las diferentes ubicaciones atípicas que presentaron los adenomas pleomorfos en la serie estudiada. Como se ha planteado anteriormente, con respecto a esta estadística, no se ha encontrado artículo anterior alguno que comente sobre cuáles podrían ser dichas localizaciones, sólo menciones literales en las que ni siquiera se específica el lugar de las posibles ubicaciones atípicas. Este estudio refleja que el lugar de mayor frecuencia de asiento de las mismas fue la porción lateral y superior de la región cervical, con 5 de los 11 casos, seguido de la mejilla y conducto de Stenon, con 2 casos cada uno y sólo uno en la masa del maxilar y la mandíbula respectivamente. En los casos de la región cervical ya se especificaron sus ubicaciones. En el conducto de Stenon se presentaron ambos casos en su porción anterior originando aumento de volumen muy por delante del lóbulo de la parótida. En el caso de la mejilla, surgieron en la zona correspondiente a premolares. Lo más interesante resulta en la ubicación de la mandíbula y maxilar, ya que aparecían intraóseos en ambos casos: en la mandíbula a nivel de rama y en el maxilar de tuberosidad respectivamente.

Como se explicó anteriormente las bases morfológicas como embriología aberrante, demorada y desarrollo de estructuras procedente del mismos arco branquial de manera simultánea explican por sí mismas la posibilidad de existencia de tejido glandular salival en estos lugares y por ende la posibilidad de degeneraciones tumorales.

Estas ubicaciones atípicas representan de forma individual un porciento muy bajo con respecto al total de adenomas pleomorfos estudiados, por lo que estadísticamente no debieran considerarse como localizaciones frecuentes de los mismos, es por ello que decidimos, en el estudio, llamarles ubicaciones atípicas. Esta estadística también refleja el hecho de que no por constituir una localización infrecuente se deje de pensar en un adenoma pleomorfo cuando tengamos un aumento de volumen en cualquiera de estas ubicaciones.

TABLA 6
En la tabla en cuestión se percibe como hubo una predilección por el sexo femenino notablemente superior con respecto al masculino, que no se corresponde con la proporción de la serie estudiada de forma general. Como se explicó anteriormente no existe estadística al respecto en la literatura con la cual pueda ser comparada, pero al parecer debido a la pequeñez de muestra adolece de valor estadístico. Es decir, no por ello podríamos afirmar que las ubicaciones atípicas de Adenomas pleomorfos poseen predilección por el sexo femenino, a menos que se obtenga una muestra representativa, lo cual es muy difícil debido a la poca casuística de estas lesiones, o que se realicen nuevos estudios por parte de otros autores. No sucede así con respecto a la raza, donde al igual que en estudios encontrados ya descritos e incluso en el que realizamos, no existe predilección por la misma.

TABLA 7
Los valores apreciados en dicha tabla reflejan que el total de esta ubicaciones atípicas se presentaron en los grupos de edades de 35-59 y más de 60 años, predominando ligeramente el primer grupo. No se presentó en niños ni adultos jóvenes, lo que se corresponde con los estudios generales y el que nos ocupa, respecto a la edades de aparición. Llama la atención su exclusiva aparición en el lado izquierdo del cuerpo en todos los casos verificados, para lo cual no se encuentra ninguna explicación anatómica ni embriológica, además de considerar que adolece de valor estadístico por ser la muestra muy pequeña. Estudios ulteriores podrían validar estos resultados si se repitieran en nuevas y amplias series de casos, lo cual sería un reto por la infrecuencia de estas lesiones tal y como se ha expresado anteriormente.

Otras características a considerar:
En todos los casos estudiados de ubicaciones atípicas de adenomas pleomorfos el motivo de consulta lo constituyó un aumento de volumen paulatino en la región cervical y de la cara.

Excepto en la presentación del maxilar y la mandíbula, todos los casos de región cervical, conducto de Stenon y mejilla, debutaron como un aumento de volumen redondeado de entre 2 y 5 cm de diámetro, de superficie lisa, siendo la piel que lo cubre totalmente normal, de consistencia dura elástica, móvil, no fijado a planos profundos, no doloroso a la palpación superficial ni provocaban compresión. En ningún caso se vio compromiso de estructuras vecinas como nervio facial, ni presencia de fístulas salivales.

Sus exámenes histológicos no revelaron predilección por patrón específico alguno sino que por el contrario, se cumplió lo mismo que para todos los adenomas pleomorfos de presentar una patrón muy variado, predominado más el aspecto epitelial en unos que en otros.

Todos los casos recibieron tratamiento quirúrgico con la técnica de parotidectomía subtotal conservadora, no presentándose complicación ni recidivas en ninguno de ellos hasta la fecha.

CONCLUSIONES
- Los Adenomas Pleomorfos se presentaron más en el sexo femenino que en el masculino.
- Con relación al grupo étnico predominó la raza blanca, seguido de la negra y la mestiza.
- Los grupos de edades más afectados fueron 35-59 y mayores de 60 años. Los menos afectados fueron 15-34 años y 0-14 años. 
- Los Adenomas Pleomorfos de ubicaciones atípicas poseen una baja tasa de incidencia pues sólo representaron el 6% del total de las ubicaciones de dicho tumor.
- De las ubicaciones atípicas de Adenomas Pleomorfos fueron más frecuentes la región cervical lateral superior, seguido de mejilla, conducto de Stenon , Maxilar y mandíbula.
- Las ubicaciones atípicas de Adenomas Pleomorfos se presentaron más en el sexo femenino que en el masculino. En cuanto a grupo étnico no hubo predilección por raza.
- Las ubicaciones atípicas de Adenomas Pleomorfos se presentaron más en los grupos de edades de 35-59 y 60 o más años . No se presentaron en otros grupos de edades. El total de estas ubicaciones atípicas se presentaron en el lado izquierdo del cuerpo.
- En todos los casos estudiados con ubicaciones atípicas de Adenomas pleomorfos, el motivo de consulta lo constituyó un aumento de volumen de la región cervical o facial. Excepto los de ubicación intraósea, que presentaron las mismas características al examen físico que el resto de los Adenomas Pleomorfos. En ningún caso se observó compromiso de estructuras vecinas como nervio facial y demás. Los exámenes histológicos del total de los mismos no revelaron predilección por patrón específico alguno. Todos los pacientes con este tipo de afección recibieron tratamiento quirúrgico con técnica de parotidectomía subtotal conservadora, no presentándose recidiva ni transformación maligna en ninguno de los casos.
- A modo de conclusiones generales se podría afirmar que la presencia atípica de un Adenoma Pleomorfo en cuanto a localización no lo aleja en lo absoluto del resto de las características propias de dicho tumor bien desde el punto de vista clínico, epidemiológico, histológico, tratamiento y evolución. La gran importancia estriba en su aberrante localización anatómica que podría inducir por desconocimiento a errores diagnósticos y terapéuticos con el consiguiente daño al paciente si no se tienen en cuenta. Así podrían ser tratadas como cualquier otra entidad benigna o incluso como un mismo Adenoma pleomorfo pero no con la radicalidad que este tumor conlleva, lo que podría originar recidivas y trasformaciones malignas.

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34- Zegarelli, Edgard V. diagnóstico en Patología Oral. Salvat, Editores, S.A. 1981

ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Al rubricar el documento en cuestión hago constar que tomo parte de esta investigación de una manera totalmente voluntaria e incondicional teniendo como punto de partida la importancia de la misma en pro del desarrollo del conocimiento médico y sus consecuentes beneficios.


Se le adjudica a la parte firmante el derecho absoluto a:

Poseer toda la información que estime necesaria previa solicitación ante cualquier proceder médico-quirúrgico.

Ser informado de todo resultado concerniente a su persona

Retirarse cuando lo desee de la investigación

Para constancia de la misma a continuación firmo la presente junto al personal médico a cargo de dicha investigación a los ___________ días del mes de _________ del año _________.


_______________ _____________________
Firma del paciente Firma del profesional
Y número de registro



Cuño de la entidad o institución.

ANEXO 2
FORMULARIO

1. Historia Clínica _______________


2. Edad_________


3. Sexo. Femenino______ Masculino ___________


4. Grupo étnico: Blanca_________ Negra__________ Mestiza___________


5. Localización atípica: Región cervical ____________ 
Mejilla ____________
Conducto de Stenon ____________
Mandíbula ____________
Maxilar ____________


6. Ubicación: Derecho_______ Izquierdo ____________ Bilateral _____________


7. Motivo de consulta: Aumento de volumen ____________
Molestias ____________
Afectaciones estéticas ____________
Otros _________________________________


8. Técnica quirúrgica: Parotidectomía subtotal conservadora _____________________
Otras _____________________


9. Complicaciones: Hemorragias ______________________
Sepsis ______________________
Dehiscencia ______________________
Recidiva ______________________
Malignización ______________________


10. Características clínicas: ___________________________________________________________________


11. Resultado anatomopatológico _______________________________________________________________


12. Otros___________________________________________________________________________________

ANEXO 3
GRAFICOS

Grafico 1. Distribución de los Adenomas Pleomorfos según sexo. Hospital Universitario “Gral Calixto García”

Grafico 2. Distribución de los Adenomas Pleomorfos según grupo étnico. Hospital Universitario “Gral Calixto García”


Grafico 3. Distribución de los Adenomas Pleomorfos según grupo de edades. Hospital Universitario “Gral Calixto García”

Grafico 4 Distribución de los Adenomas Pleomorfos según ubicación típica y atípica. Hospital Universitario “Gral Calixto García”

Grafico 5 Distribución de los Adenomas Pleomorfos de ubicaciones atípicas según diferentes localizaciones. Hospital Universitario “Gral Calixto García”

Grafico 6. Distribución de los Adenomas Pleomorfos de ubicaciones atípicas según sexo y raza. Hospital Universitario “Gral Calixto García

Grafico 7 Distribución de los Adenomas Pleomorfos de ubicaciones atípicas según edad y ubicación. Hospital Universitario “Gral Calixto García


ANEXO 4
FOTOS














HOSPITAL CLINICO-QUIRURGICO UNIVERSITARIO “Gral CALIXTO GARCIA”

AUTORES
Dr. Juan Carlos Lazo Montero* 
Dra. Mónica Dotres López**

TUTOR: 
Dr. Guillermo Sánchez Acuña***

* Doctor en Estomatología. Residente de 3er año de la Especialidad de Cirugía Maxilo- Facial del Hospital General Docente Clínico-Quirúrgico “Gral Calixto García Iñiguez”.

** Doctora en Estomatología. Residente de 1er año de la Especialidad de Estomatología General Integral de la Facultad de Estomatología “ Raúl González Sánchez”.

*** Especialista de 1er grado de Cirugía Maxilo-Facial. Cirujano de cabeza y cuello. Profesor Asistente. Hospital General Docente Clínico-Quirúrgico “Gral Calixto García Iñiguez”.

Ciudad de la Habana. Cuba
2007

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