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Detección del Maltrato contra la Mujer en un Policlínico Principal de Urgencias

Resumen: La violencia, con especial énfasis en el maltrato sobre la mujer, se considera un problema de salud y, en particular, de la atención primaria; por lo que se realiza un estudio descriptivo y prospectivo encaminado a estimar su frecuencia y forma y a la preparación, para su detección, en el Policlínico Principal de Urgencias “Antonio Maceo” en las lesionadas atendidas durante los meses de enero a agosto del 1998.
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Autor: Dra. Eileen de la Nuez Cobas y Otros Autores

RESUMEN
La violencia, con especial énfasis en el maltrato sobre la mujer, se considera un problema de salud y, en particular, de la atención primaria; por lo que se realiza un estudio descriptivo y prospectivo encaminado a estimar su frecuencia y forma y a la preparación, para su detección, en el Policlínico Principal de Urgencias “Antonio Maceo” en las lesionadas atendidas durante los meses de enero a agosto del 1998.

La muestra de 25 mujeres lesionadas se entrevista y se caracteriza a través de variables sociodemográficas y del cuadro lesional, pudiéndose conocer que predominan en los grupos de edades entre 28 y 45 años; en su mayoría, son trabajadoras y con un nivel de escolaridad medio y medio superior. Con relación a la lesión, existe un predominio de la contusión; producida en la calle y localizada en los miembros superiores e inferiores.

Un 24% de las mujeres entrevistadas resultan víctimas de lesión intencional, ya sea porque ellas lo reconocen durante la entrevista o porque así lo comunican a los autores los miembros del grupo de atención primaria; se concluye que el nivel de preparación de los médicos y paramédicos, para el enfrentamiento a este problema de salud, resulta insuficiente.

No es válido el método de Chi Cuadrado para el tratamiento de la muestra dada la distribución de los valores de las variables. Se destaca, por encima de la significación estadística, el valor social y sanitario del problema estudiado.

Los resultados se comparan con la bibliografía referenciada y se ilustran mediante cuadros y figuras.

PALABRAS CLAVE: violencia, violencia contra la mujer, detección de violencia

INTRODUCCION 
La violencia en sus diferentes facetas, bien causante de la muerte o de lesiones, condiciona inseguridad para el ser humano. La inseguridad se ha generalizado a tal extremo en el mundo que la Organización de Naciones Unidas en el avance sobre el Informe del Desarrollo Humano en 1994, ha expresado que es el máximo reto con que la humanidad entrará en el siglo XXI (1). 

El papel de la Salud Pública en esta materia se ha centrado fundamentalmente en la atención a las consecuencias: los daños y las discapacidades. La Organización Mundial de la Salud ha llamado a revertir el papel de la Salud Pública en uno más activo en su estudio y prevención; reconociéndose además el alcance de la gestión del sector de la Salud en su liderazgo y su función integradora en las acciones a desarrollar. 

Es innegable que la existencia misma del Sistema Nacional de Salud en Cuba y sus estrategias posibilitan el tratamiento de estos eventos con un enfoque clínico, social y epidemiológico de los factores que están en la génesis y el desencadenamiento de alguno de los eventos violentos así como en el registro de información sobre estos hechos.

La violencia contra la mujer, a partir del fenómeno social del género, es asunto de justo creciente interés en las últimas tres décadas.

Se plantea1 que el principal riesgo que se presenta en Cuba en relación con la violencia contra la mujer radica en negarla, en verla como casos aislados o en limitar su análisis al comparativo con el estado de igual problema en otras sociedades. 

En Cuba la violencia de género, tal y como el maltrato y abandono de niños y ancianos, tiene que ser necesariamente menor que en otros países, dada la voluntad y acciones políticas ya mencionadas. Pero tener “menos” no puede significar minimizar su importancia, precisamente porque para este proyecto social sólo cabe una posición hipersensible ante estos fenómenos; la postura de que cualquiera que sea su cantidad, su presencia es intolerable y demanda la reacción de todos; la admisión de que es tan “social” como en cualquier otra parte, aunque lo sea en distinta forma y su origen no sea ni estatal ni esté en las macro-instituciones de la sociedad civil.

El gran problema a enfrentar es de perspectiva; del desconocimiento o soslayo de tan extrema e irreparable forma de violencia sin la adopción social de reacciones específicas a sus causas. Como para el resto de la prevención y enfrentamiento social a la violencia, en el caso específico de la de género, el sector salud puede y tiene que adoptar medidas de reacción que impacten en lo que a la larga es un problema de salud. 

Uno de los primeros problemas a resolver, junto con el de la capacitación, es aprender a identificar los casos, ya que por su propia condición de maltratadas muchas mujeres víctimas de violencia desinforman u ocultan el real origen de sus afectaciones, lo cual se ve aún más favorecido por no encontrarse sensibilidad al respecto en nuestro personal de asistencia

OBJETIVOS 
General: 
Estimar la frecuencia y la forma en que se produce el maltrato contra la mujer que concurre al área de salud en demanda de asistencia médica debido a las consecuencias del maltrato. Específicos: Establecer si existen mujeres víctimas de agresión física intencional entre las que demandan asistencia médica en un área de salud; explorar el conocimiento del personal de salud de la comunidad acerca de la detección de las lesiones de origen intencional y las obligaciones que de ello se derivan; y definir si existen diferencias en algunas variables sociodemográficas entre las mujeres que demandan asistencia médica en un área de salud víctimas de lesiones recibidas sin intención y las debido a agresión física intencional. 

MATERIAL Y METODOS 
Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal en un universo constituido por las mujeres lesionadas que acuden al cuerpo de guardia del Policlínico Principal de Urgencias (PPU) “Antonio Maceo” del municipio Cerro en Ciudad de la Habana entre los meses de enero y agosto del año 1998; a través de la revisión de las hojas de cargo del PPU durante dicho año para detectar todas las lesionadas. Un total de 90 féminas (niñas, adolescentes y mujeres) atendidas integra el universo de trabajo; del cual se realizan 65 exclusiones: 18 por error en la dirección reflejada en la hoja de cargo, cambio de domicilio y, en algunos casos, por fallecimiento. 47 se excluyen por negativa a cooperar. La muestra está constituida por 25 mujeres a las que, habiendo sido atendidas por lesiones, se les puede realizar la entrevista propuesta. 

Se incluyen las variables sociodemográficas consideradas en relación con la víctima, tales como edad, nivel de escolaridad, ocupación, estado civil, nivel socioeconómico, actitud ante la comunicación; las cuales se categorizan debidamente. También se incluyen variables relacionadas con el hecho dentro de las que se encuentran el agente causal, lugar de ocurrencia de la lesión, tipo de lesión, localización antómica de la misma, terapéutica requerida y consideración de la víctima sobre la lesión.

Se revisan las hojas de cargo del Cuerpo de Guardia, se entrevistan las mujeres lesionadas y se revisan las fichas familiares en el consultorio que les corresponde así como se entrevistan (para evitar sesgos en la obtención de la información), los médicos y enfermeras de la familia de los consultorios de los que provienen las lesionadas, los que se constituirán en fuente de información para procurar elementos que permitan orientar acerca de si las víctimas demandantes de atención médica tienen como origen lesiones intencionales. 

Para el cumplimiento del Objetivo Específico No. 1 se aplica la ficha general para lesionado pudiendo así clasificar a las mujeres demandantes de atención médica en víctimas de lesiones de carácter intencional o no, si la fuente así lo afirma o si la propia lesionada lo reconoce, al momento de demandar la atención médica o al momento de la entrevista.

La exploración del conocimiento del personal de salud de la comunidad acerca de la detección y obligaciones relativas a las lesiones de origen intencional, mediante la entrevista realizada donde se explora qué entiende el entrevistado por violencia y la conducta que adoptaría de considerar que la paciente atendida ha sido agredida, da salida al Objetivo No. 2.

El Objetivo No. 3 tiene salida al agrupar las variables relacionadas con la víctima y con el hecho provenientes de la aplicación de una ficha propuesta por la Dra. Arroyo2 agrupándolas según procedan de las víctimas de lesiones intencionales o no. Se resumen los datos obtenidos en tablas de contingencia en las cuales se comprueban las variables definidas en dos grupos: las mujeres víctimas de lesiones intencionales o no.

A estos datos se decide aplicar la prueba de independencia estadística de la variable Chi cuadrado, para evaluar si la asociación es significativa, considerando como tal cuando (p) es menor de 0.05

Se precisa a las fuentes entrevistadas (la mujer víctima, el médico y la enfermera del consultorio) que su información es utilizada sólo con fines científicos y tiene carácter privado; y para aplicar los cuestionarios se tiene en cuenta el consentimiento de la mujer para someterse al estudio el que se realiza en sus casas y en condiciones de privacidad; en el caso de los menores, se hace con su madre o tutor.

Se procesan los datos en programa gestor de base de datos (Foxpro2, versión 4.0) y el informe se realiza en un sistema procesador de textos sobre Windows. Los resultados se expresan en cuadros y la bibliografía se acota debidamente por orden de aparición en el texto.

RESULTADOS 
La disminución de la muestra (de 90 a 25) se debe fundamentalmente a la negativa de cooperar por parte de las lesionadas, a pesar de ser entrevistadas por personal de salud y en privado. 

En el Cuadro No. 1 se aprecia que el 76% de las mujeres entrevistadas que reciben asistencia médica por lesiones en el período estudiado considera que éstas no son intencionales, mientras que un 8% tiene dudas; siendo sólo 4 aquellas mujeres que se consideran víctimas de maltrato. 

Se aprecia que el personal de salud entrevistado considera que en el 60% de las mujeres atendidas por lesiones, no existe manifestación de maltrato; sin embargo, identifican éste en 4 mujeres lesionadas, dos de las cuales coinciden con el criterio de las lesionadas. 

Según los resultados de la entrevista, sólo el 20% del personal médico y paramédico conoce la categoría violencia y el 32% entiende que le corresponde hacer la denuncia del hecho detectado. 

Se conoce que no hay diferencias en cuanto al comportamiento por grupos de edades de las mujeres víctimas de violencia en general y aquéllas víctimas de lesiones intencionales. Sin embargo, hay diferencias en cuanto al comportamiento de la variable referente al estado civil en la categoría de soltera, ya que no se reportan víctimas con ese estado civil en la muestra correspondiente a mujeres víctimas de lesión intencional. 

Se observa que existe correspondencia entre el nivel de escolaridad de las lesionadas intencionales o no, llamando la atención que todas, con mayor frecuencia, tienen nivel de escolaridad medio y medio superior.

Se establece un contraste entre la frecuencia de mujeres lesionadas intencionalmente y la literatura revisada (18)(75) ya que se refiere una elevada frecuencia en amas de casa en tanto en la bibliografía se señala que no hay diferencias significativas entre la incidencia de maltrato y la ocupación. En relación con las mujeres lesionadas intencionalmente o no, se observa que las trabajadoras son las de mayor frecuencia en ambos grupos. 

La mayor parte de las mujeres estudiadas refiere haber concurrido a recibir asistencia médica por lesiones sólo una vez (el 68.4% de las lesionadas no intencionales y el 50% de las intencionales), llamando la atención que algunas se niegan a responder esta pregunta y que 7 mujeres, que no reconocen haber sido lesionadas intencionalmente, han demandado asistencia médica por lesiones en más de una ocasión. 

Se aplica el método estadístico de tabla cruzada; a las variables exploradas, determinándose que el resultado no es válido por encontrarse celdas con valores inferiores a 5, e incluso de cero.

Existe (Cuadro No. 2) un predominio del uso de agentes contundentes, solos o combinados (5 de 6 para un 83.3%)en las que reciben agresiones intencionales. En el caso de las lesionadas intencionales (50%), coincide el predominio de las lesiones en la calle con las no intencionales (58%) (Cuadro No. 3), seguido en frecuencia por las lesionadas intencionalmente en el domicilio (33%). 

Son las contusiones y las lesiones combinadas las que motivan en mayor grado esta demanda en las mujeres lesionadas intencionalmente. En el caso de las lesionadas no intencionales predominan las contusiones, coincidiendo con las intencionales, y las heridas.

No se aprecian diferencias importantes en cuanto al comportamiento de la localización en los dos subgrupos de mujeres en estudio, en las que puede observarse que las lesiones de miembros son las de mayor frecuencia. 

También se aplica el método estadístico de tabla cruzada a las variables relacionadas con el hecho; determinándose que el resultado no es válido por encontrarse celdas con valores inferiores a 5, e incluso de cero.

DISCUSION 
La disminución de la muestra pudiera justificarse por una inadecuada educación sanitaria de la población, al menos femenina, en relación con el tema de la violencia así como por el interés de la lesionada en ocultar el carácter intencional de la lesión sufrida. Las manifestaciones anteriores unidas a la pérdida de la autoestima por parte de las lesionadas (64) muestra que estas actitudes ante el problema científico tienen un significado importante.

Este, aparentemente bajo porcentaje de reconocimiento del maltrato sobre la mujer(Cuadro No. 1), coincide con reportes de otros autores (2) donde se comenta que se requiere de una profundización en la exploración mediante el empleo de métodos adicionales para lograrlo. También integran esta precisión las mujeres lesionadas en las que el médico de la familia o la enfermera, previa exploración de su conocimiento acerca del tema de la violencia, consideran que se constituyen en víctimas de violencia.

Existen 6 casos dudosos, lo que refleja que la confesión de la víctima pudiera no ser una fuente totalmente fidedigna de la agresión física, hecho que resalta la importancia del criterio del personal de salud cuando se aborda este tema.

Resulta interesante el bajo nivel de respuesta afirmativa de los médicos, lo cual puede estar relacionado con la insuficiente preparación para identificar y tratar este problema de salud, lo que coincide con otros estudios (2). Puede inferirse que existen condiciones subjetivas en el personal de salud, al menos de la atención primaria, para el subregistro del maltrato contra la mujer entre las que demandan asistencia por lesiones; criterio empleado por la autora en el análisis de algunos resultados durante la realización del presente estudio.

El comportamiento según grupos de edades coincide en ambos grupos de mujeres lesionadas y, además, con diversos reportes de literatura sobre el tema (3)(4)(5).

Hay autores (6) que señalan una mayor frecuencia de maltrato en mujeres casadas al igual que ocurre en este estudio. 

El nivel medio de escolaridad en agredidas coincide con el nivel cultural de la población y también es reportado en estudio sobre tema en España (5). 

La frecuencia obtenida en mujeres trabajadoras puede estar en relación con la elevada incorporación de la mujer en la sociedad cubana y en particular, dentro del área de salud en la que se realiza este estudio.

No se corresponde el resultado vinculado a la concurrencia para demandar asistencia médica con el reportado en estudio sobre el tema en Colombia (4).

En la literatura se señala que el agente contundente es empleado con gran frecuencia en las agresiones contra la mujer. (3)(4)(7). 

Es apreciable que el resultado acerca del sitio de ocurrencia de la lesión para ambos grupos de mujeres es similar; en la literatura (6) se señala que la agresión es más frecuente en el domicilio sobre todo, si se tiene en cuenta que habitualmente es desencadenada por miembros de la familia de la víctima y con gran frecuencia, su pareja.

El tipo de lesiones se corresponde con el agente causal y con la literatura que en el análisis de ese resultado se señala. En cuanto a la localización de las mismas no existen reportes en la literatura que permita su comparación.

CONCLUSIONES 
Las mujeres víctimas de lesiones que integran la muestra, con más frecuencia, pertenecen a los grupos de edades entre 25 y 48 años; son solteras; tienen un nivel de escolaridad medio y medio superior; son trabajadoras. Cerca de una cuarta parte de las mujeres que constituye la muestra es víctima de agresiones (lesiones intencionales).

En el cuadro lesional de las mujeres que constituyen la muestra del estudio se aprecia, con mayor frecuencia, que los hechos se presentan en los meses de enero, febrero y julio en el horario de la tarde y la noche; que han resultado lesionadas solo una vez; por agentes del tipo contundente con las consiguientes contusiones así como heridas; en los miembros inferiores.

Aunque existen comportamientos similares en algunos casos y disímiles en otros para las variables consideradas (tanto socioeconómicas como del cuadro lesional) en los dos grupos de mujeres que integran el estudio, la prueba de significación estadística no resulta válida por ser bajos, estadísticamente, los valores de algunas de las variables encontradas.

No resulta confiable la detección del maltrato contra la mujer en el área de salud motivado por el probable ocultamiento, incluso en las óptimas condiciones en que fueron entrevistadas. Este elemento puede ser causa potencial de sesgo en los aspectos cuantitativos de este estudio. El resultado estadístico no niega la significación social y sanitaria del problema abordado si se tiene en cuenta la importancia cualitativa de la aplicación de la ficha de la mujer agredida a las que comunican ser víctimas de la agresión y la información recopilada sobre el tema.

BIBLIOGRAFIA
1. Sánchez, JJ. Reportaje "El Distrito Federal, su violencia en cifras". Gaceta Oficial de Salud Mental. 1994; 3:4-10 
2. Freund K; Bak S; Blackhall L. Identificando la Violencia Doméstica en la Atención Primaria. J Gen Intern Med. 1996; 11:44-46
3. Navarrete C. Mujeres maltratadas: teoría, investigación y el compromiso de acción. Conferencia. Jornada Científica de la ONG “Nuestros Derechos”, Buenos Aires. Enero de 1999.
4. Artiles de León I. Violencia y sexualidad. Editorial Científico Técnica. 1998; p. 25
5. Castellano M y col. Estudio Médico Forense de la Violencia sobre las Mujeres. Rev. Esp. Medicina Lel. 1998; XXII(86-87):33-45
6. Heise L. Violencia contra la mujer. El cargamento de salud escondido. Documentos de Discusión. No. 225 del Banco Mundial, 1994.
7. Muñiz MC y col. Violencia Intrafamiliar. Su presentación en un área de salud. Rev. Cubana Med Gen Integr. 1998; 14(6):538-41 

ANEXOS:

Fuente: Guía de Entrevista



Fuente: Guía de Entrevista


CUADRO No. 3 

Fuente: Guía de Entrevista

Policlínico “Antonio Maceo”, Cerro, Ciudad de la Habana

AUTORES:
Eileen de la Nuez Cobas*
Ernesto Pérez González**
Daisy Ferrer Marrero***
Mario César Muñiz Ferrer****
María del Carmen Guardado Alvarez*****

*Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
**Doctor en Ciencias. Especialista de Segundo Grado en Psiquiatría. Profesor Titular Adjunto de la Facultad de Derecho de la Universidad de la Habana. Master en Criminología. Jefe del Departamento de Peritación Mental del Instituto de Medicina Legal. 
***Especialista de Segundo Grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar de la Universidad Médica de la Habana. Jefe del Departamento de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal.
****Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Vice Director Municipal de Salud.Cerro.
*****Especialista de Primer Grado en Medicina del Trabajo. Master en Epidemiología. Miembro de la Unidad de Análisis y Tendencias de Salud en Violencia del Instituto de Medicina Legal.

DATOS DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL:
Dra. Eileen de la Nuez Cobas
Especialista de Primer Grado en MGI
Policlínico “Antonio Maceo”, Cerro
Dirección: Primelles No.910 Apto. 11 entre Ave. Norte y Ave. Sur, Reparto Santa Catalina, Cerro, Ciudad de la Habana
Teléfono: 412796
Email: dferrer@infomed.sld.cu

NOTA ACLARATORIA DE AUTORIA

GRADO DE PARTICIPACION DE LOS AUTORES:
Eileen de la Nuez Cobas.- Elaboró el proyecto, participó en el diseño del instrumento, realizó las entrevistas y procesó los resultados, analizándolos.
Ernesto Pérez González.- Aportó bibliografía, brindó asesoría y pariticipó en la elaboración de las conclusiones.
Daisy Ferrer Marrero.- Cooperó en la elaboración del proyecto y del informe final, participó en la puesta a punto del instrumento y brindó asesoría.
Mario César Muñiz Ferrer.- Participó en la concepción del trabajo, aportó bibliografía y brindó asesoría.
María del Carmen Guardado Alvarez.- Aportó bibliografía, participó en el procesamiento estadístico y en el análisis de los resultados.

1 1Tesis de maestría en Criminología, DrC Ernesto Pérez González, Universidad de la Habana.1999
2 “Estudio médico forense de la violencia sobre las mujeres” Dra. María del Carmen Arroyo. Revista Española de Medicina Legal. 1998

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