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Linfangitis agudas y crónicas (Revisión Bibliográfica)

Resumen: Se considera a la linfangitis como la inflamación aguda de los vasos linfáticos de la piel, producida por una infección piógena, por lo general de Orión estreptocóccico, que alcanza la red linfática de la dermis a través de traumas o heridas , a veces insignificantes, o como complicación de otras lesiones cutáneas como úlceras o epidermofitosis, aunque muchas veces no logra ser dscubierta la vía por lo cual las bacterias penetran en la piel
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Autor: Dra. Maritza Sujo Sit y Otros Autores

CONCEPTO
Se considera a la linfangitis como la inflamación aguda de los vasos linfáticos de la piel, producida por una infección piógena, por lo general de Orión estreptocóccico, que alcanza la red linfática de la dermis a través de traumas o heridas , a veces insignificantes, o como complicación de otras lesiones cutáneas como úlceras o epidermofitosis, aunque muchas veces no logra ser dscubierta la vía por lo cual las bacterias penetran en la piel (1) (2) (3) (4).

EPIDEMIOLOGIA
La linfangitis afecta generalmente a la población adulta (5) confirmada por estudios realizados en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía vascular (6) (7) en los que se reporta que el 6.5 % de la población mayor de 15 años estudiada en un sector de salud del Policlínico Cerro había presentado una o más crisis de linfangitis, así como que el 17.5% de los pacientes que acuden al cuerpo de guardia de dicha institución lo hacen por presentar un episodio de linfangitis, en el 61.04 % de los cuales es recidivante.

HISTORIA
La literatura hace referencia a la linfangitis desde tiempos remotos siendo Hipócrates, quien mencionó la variedad traumática, en relación con heridas de la piel, con lo que la diferenció de la idiomática o de aparición espontánea.

Galeno la distinguió de los flemones y la vinculó a un trastorno de la función hepática.

A finales del siglo XVIII dos médicos ingleses Hunter y Gregory consideraron que se trataba de una enfermedad contagiosa, opinión que luego compartieron sus colegas Velpeau y Trouseau en Francia.

Posteriormente en 1882 Flekleisen aisló de las vías linfáticas y de la zona marginal de la placa linfática un germen al que denominó Estreptococo Erysipelator, que más tarde se comprobó no se trataba de una variedad especial sino que era el mismo estreptococo pyógenes, común a supuraciones, flemones, abscesos y otras infecciones diversas (8).

ETIOLOGIA
Actualmente se considera por la mayoría de los autores, al estreptococo beta hemolítico del grupo A, como el agente etiológico más frecuente de la enfermedad, aunque cualquier microorganismo patógeno virulento puede originar linfangitis aguda.

Matorell (1) señala que a partir de una primera infección estreptocóccica los tejidos quedan sensibilizados o por tanto más susceptibles a una nueva infección, produciendo incluso reaccionar de forma parecida a la infección originl ante la presencia de toxinas y productos metabólicos del estreptococo provenientes de focos sépticos distantes como en la faringe, amigdalas palatinas, oidos, senos paranasales, etc. Estudios realizados por Sorell y colaboradores en este sentido detectaron alteraciones en algunos parámetros del sistema inmunológico en un grupo de pacientes que padecían de linfangitis recidivante, dada por una elevación significativa de los niveles plasmáticos de IgM y de la actividad hemolítica del complemento, así como por una disminución de la capacidad de adherencia leucocitaria y una menor actividad opsónica del suero.

ANATOMIA PATOLOGICA
Los capilares linfáticos muy ricos en los dedos, se encuentran entrelazados con los capilares sanguíneos en la parte superficial de la dermis. En la evolución de una lesión se produce una herida de los linfáticos, a través de esta solución de continuidad penetran los gérmenes en los vasos para determinar en ellos una alteración en sus paredes, representado en los casos menos graves por la simple tumefacción del endotelio acompañado de una congestión de la red vascular sanguínea vecina, esto determina la inflamación de la zona, su aumento de volumen y su rubicundez.

En una infección más grave el endotelio linfático se desprende y la fibrina del plasma contenida en el vaso se coagula aprisionando las células desprendidas, los leucocitos y los gérmenes; esto forma un trombo y se acompaña de intensa infiltración de polinucleares.

Otras situaciones de mayor gravedad caracterizan las linfangitis necriotizantes en las cuales se producen focos de necrosis subdérmicas.

CUADRO CLINICO:
Los episodios o crisis de linfangitis son muy frecuentes en los miembros, donde la red linfática cutánea es más abundante(1).

Las mismas se caracterizan por un inicio aparatoso con fiebre de 38 C a 40 C, escalofríos y postración.

La piel de la extremidad enrojece de modo difuso y adquiere aspecto tenso y reluciente , se torna edematosa, caliente y dolorosa. El dolor es urente y aparece a la más mínima presión. El área enrojecida de la piel puede cubrirse con flictenas de contenido sero- amarillento y hay adenopatía regional.

Los síntomas y signos regresan a los pocos días (1) (3) (9).

Como señalara Martorell (1)… la linfangitis comienza bruscamente y termina poco a poco.

La resolución puede ser completa , pero puede persistir un edema crónico temporal o permanente.


De acuerdo con los signos focales, la linfangitis se ha dividido en las siguientes formas clínicas (10) (11).
- Reticular
- Flictenular.
- Necrotizante.
- Troncular.

LINFANGITIS RETICULAR ( CONOCIDA COMO ERISIPELA)
Localmente se aprecia la aparición de zonas rojizas, edematosas, dolorosas espontáneamente y a la presión, que deja una zona blanca cuando se le comprime y recupera la rubicundez tan pronto como se levanta la presión.

Cuando el proceso se agrava, tanto los síntomas generales como los locales se acentúan y aparecen sobre la zona afectada algunas flictenas de contenido amarillento.

LINFANGITIS FLICTENULAR
Cuando el proceso es de mayor intensidad, el contenido de las flictenas es de color rosado, y al romperse dejan ver una dermis cubierta por una falsa membrana blanquecina o amarillenta que al desprenderse deja al descubierto un tejido necrosado. Este se deriva en una escara, siempre superficial que se eliminará más adelante.

LINFANGITIS NECROTIZANTE
No es frecuente. Se presenta generalmente en sujetos debilitados, desnutridos y diabéticos, y aunque habitualmente lleva un curso hacia la curación, puede complicarse por una infección de mayor gravedad, como un flemón difuso o una septicemia. Los síntomas de esta forma clínica son alarmantes, la temperatura es de 40 C, aparece cefalea intensa, delirio, agitación, lengua seca, anorexia, náuseas y vómitos.

Este tipo de linfangitis puede poner en peligro a la extremidad afectada. Varios mecanismos han sido referidos en estos casos, como la acción directa de las toxinas estreptocóccicas, reacciones de hipersensibilidad del tipo IV que aparentan un fenómeno de Arthus o un fenómeno de Saravelli- Shuartzman.

Han sido también señaladas alteraciones inmunológicas no solo en los casos con carácter necrotizante sino también en pacientes que padecen de linfangitis recidivante en las formas más habituales, sobre todo en relación con la presencia de linfedema (1) (12) (13) (14) (15) (16) (17) considerándose dichas alteraciones inmunológicas como favorecedoras o predisponentes a las crisis de linfangitis recidivante.

LINFANGITIS TRONCULAR
Se caracteriza por uno o más cordones rosados que van hacia los ganglios regionales; estos cordones son sensibles y firmes.


DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
La anamnesis y el examen físico descrito anteriormente en el acápite cuadro clínico son en la inmensa mayoría de los casos suficientes para plantear un diagnostico correcto (10) (11)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Al inicio del proceso de acuerdo con los síntomas predominantes, hay que diferenciarla de una ingesta cuando comienza con fiebre acompañada de vómitos de una pielonefritis aguda si existe fiebre y fuerte dolor lumbar y en ocasiones puede confundirse con un estado gripal por el cuadro de fiebre, dolor de cabeza y malestar general. En el período de estado, el diagnóstico diferencial hay que establecerlo con la erisipela y la trombosis venosa. 

La erisipela típica se conocerá por su placa indurada y elevada, sin embargo, en los a casos atípicos el diagnóstico diferencial puede ser muy difícil. La trombosis venosa, cuando se acompaña de fiebre y edema no muy marcado del miembro, hay que diferenciarla de la linfangitis subaguda. La linfangitis troncular superficial puede confundirse con una tromboflebitis superficial

COMPLICACIONES
La mayoría de los pacientes que enferman de una linfangitis vuelven a repetirla, esto es lo que conocemos como linfangitis crónica recurrente (10) (11). Los brotes de linfangitis se presentan al principio con una periodicidad de meses a años; pero con el tiempo se van presentando en períodos más cortos, por lo que se convierte en el trastorno más penoso de los pacientes.

Como consecuencia de los brotes linfangíticos comienza el aumento gradual del volumen del miembro enfermo, y se desarrolla el linfedema post linfangítico.

Si bien la linfangitis en sus primeros estudios no constituye una enfermedad que afecta la vida laboral de los paciente, la repetición de sus crisis, o lleva a constantes pérdidas de días de labor; muchas veces las condiciones laborales favorecen el desarrollo de nuevas crisis, por lo que es necesario el cambio de trabajo y en ocasiones debido al linfedema que se desarrolla, el médico se ve en la necesidad de aconsejar la jubilación del paciente.

Las personas de edad avanzada y en los pacientes con enfermedades crónicas, las crisis de linfangitis constituyen verdaderos estados de gravedad.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO:
1- Lavar los pies diariamente con agua tibia y jabón, secarlos bien, en especial entre los dedos, sin frotarlos.
2- Cortarse las uñas después del baño, cuando los pies están más limpios y las uñas más blandas
3- Usar talco en los pies. Usar talcos fungicidas por los menos 2 veces a la semana
4- Protección de los pies de las personas que trabajan en lugares húmedos; uso de botas adecuadas
5- Mantener una buena higiene bucal y nasofaríngea para el control de los focos sépticos a distancia
6- Controlar los edemas crónicos, tanto linfáticos como venenosos
7- Tratar y curar las lesiones abiertas de las piernas
8- Si padece de hongos en los pies tratarlos hasta su erradicación
9- Controlar la obesidad, el alcoholismo, la desnutrtición y la avitaminosis.

Si se trata de una diabético, mantener un control estricto de su enfermedad (10) (11)

TRATAMIENTO DE LA LINFANGITIS AGUDA
1- Reposo en cama con los piernas elevadas
2- Dietas de fácil digestión, abundantes En líquidos y baja de sal
3- Antipíreticos y analgésicos 
4- Fomentos frescos, agua hervida con sal, agua de manzanilla, etc
5- Antibióticos: Penicilina Rapilenta: Un millón de unidades cada 12 horas por 7 días, de ser alérgico a la penicilina, puede usarse sulfas, eritromicina ó antibióticos de amplio espectro (18) (19) (20)
6- En los ancianos y personas debilitadas, deben usarse un complemento vitamínico

Si se trata de una linfangitis flictelunar o necrotizante, el paciente debe ser ingresado pues va a ser necesario además de las medidas terapéuticas anteriormente señaladas, otras como necrectomías de piel, etc

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LA LINFANGITIS CRÓNICA RECURRENTE
1- Hacer énfasis en el estricto cumplimiento de las medidas señaladas en la profilaxis de la linfangitis
2- Tratamiento tendiente a erradicar los factores que se han señalado, que tiene una incidencia manifiesta en la aparición de la linfangitis: epidermofitosis, úlceras, dermatitis, etc
3- Uso electivo de algún antibiótico, quimioterápico o vacuna:
    - Sulfapiridina(500mg) i tableta en días alternos por 6 meses a 1 año, debe hacerse hemogramas seriados
    - Penicilina Benzatínica: 1200 000 unidades mensuales por 6 mese a 1 año
    - Vacuna estafilo-estreptocóccica: utilizada de 6 meses a 1 año
    - Levamisol

Estos dos últimos tratamientos mejoran la capacidad inmunológica del paciente, lo dejan protegido contra el riesgo de nueva recidiva, es decir, que son aquello procederes que actúan sobre el sistema inmunológico los que tienen mejor efectividad en la prevención de la linfangitis recurrente a más largo plazo.

REHABILITACION
1- Una vez pasada la fase aguda el paciente puede quedar sin ninguna manifestación clínica, por lo tanto, tendremos que mantener las medidas profilácticas
2- Si el paciente presenta un edema residual, debemos tomar las medidas necesarias para el control del mismo, entre las que mencionaremos:
    - Reposo con las piernas elevadas
    - Dieta baja de sal
    - Usar medias o vendajes elásticos
    - En ocasiones puede usarse diuréticos por un corto período (unos diez días).

El edema (linfedema) debe desaparecer en el curso de 1 a 4 semanas. El mayor tiempo de su desaparición demuestra el grado del daño de los vasos linfáticos y la demora en la compensación o recanalización de los vasos linfáticos que fueron dañados.

La aparición de un edema persistente en la primera crisis de linfangitis puede ser signo de la existencia de una sistema linfático defectuoso, lo que obliga a extremar las medidas profilácticas y de control del edema. Si se desarrolla un linfedema post linfático las medidas serán las indicadas para el linfedema.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1- Martorell f. Angiología. Enfermedades vasculares 2da. Ed. Barcelona: 392-397, 1972.
2- Crecil Loeb. Tratado de Medicina Interna. 14 Ed. Tomo II. México interamericana 1290, 1975.
3- Fernández De La Vara L. , Martínez Pérez R. Linfangitis. Proyecto de normas de Angiología. Presentado en el II congreso panamericano de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de la Habana,1987.
4- Fernández de La Vara L. Temas para residentes . Instituto Nacional de Angiología, 1986.
5- Mokendnick, G.D.W. Price`s Medicina Interna. Volumen I, 12. Edición Espaxi S.A 1982. Barcelona 36. España P.P. 112.
6- Fernández de La Vara L. Y Colab. Linfangitis. Frecuencia en un sector de la salud. Rev. Cub. Med. 25: 1083, Nov. 1986.
7- Fernández de La Vara L. Y Colab. Frecuencia de Linfangitis en el cuerpo de guardia. Estudio Epidemiológico. Rev. Cub. Hig. Epid. 21: 114-122. Abril-Julio, 1983.
8- Pedro Pons A. y Colab. Enfermedades infecciosas II parte especial. Enfermedades producidas por bacterias. 157. Edit. Salvat. Barcelona, 1969.
9- Cherkasov V.L. Et. Al. Diferencial Diagnosis of Erisipelas. Klinicheskaya Meditsina 62 (12). 103-107, 1984.
10- Angiología y Cirugía Vascular. 1988 Edit. Ciencias Médicas. 232-236.
11- Medicina General Integral, Tomo III Edit. Ciencias Médicas 42-46, 1985.
12- Bowse N.L. And Stewart G. Lymphoedema Pathophysiology and classification J. Cardiovascular . Surg.26 (2): 98, March- April 1985.
13- David B. And David M.D. Inmunity Function and disorders of Lymphatic Circulation Vasc. Surg. 11 (3): 152-157. May-june , 1977.
14- Sorell Gómez L. y Colab. Algunos aspectos del perfil inmunológico de pacientes linfangíticos. Rev Cub Med.1986.
15- Sorell Gómez L y Colab. Función leucocitaria en pacientes linfangíticos. Rev. Cub. Med.26: 568-576, Mayo 1987.
16- Svidid, A.A. et.Al. Development of Elephantiasis in recurrent erysipelator inflammations. Urach Deb 8: 87-88. Aug, 1984.
17- Fernández de La Vara L. y Colab. Linfangitis y Cirugía de las Várices. Rev. Cub. Cirugía 26 (1): 95-99, Enero- Febrero, 1987.
18- Beninson J. Lymphedema: paths- Physiologic and clinical concepts. Angiology 26 (9): 661-664, 1975.
19- Bitsin S. Prophylactic antibiotics in recurrent Erisipelas. The Lancet. 1 (8424). 1985.
20- Saglio H. Et. Al. Sur le traitement. Des Lymphangitis chroniques des membres inferieurs Phebologic 20 (2): 191-193, Abril-Junio, 1985

POLICLINICO UNIVERSITARIO CERRO
ABRIL/ 2007

Autores: 
- Dra. Maritza Sujo Sit
- Dr. Gustavo Martínez de Murga García
- Dra. Maria Leticia Arguelles Portal.
´´ Dr. Mario Rodríguez Roque
Enf. Maria de los Angeles Ruiz


- Especialistas en MGI
´´ Especialista en Medicina Interna

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