ÍNDICE
Resumen 
Introducción
Objetivos 
Desarrollo. Fundamentación teórica
Material y Método
Resultados y discusión
Conclusiones 
Recomendaciones
Referencia bibliográficas
Bibliografía consultada no acotada
Anexos 

RESUMEN
Se presenta una investigación prospectiva, observacional, descriptiva y transversal, del comportamiento de aspectos seleccionadas en la población de neonatos ventilada en el departamento de neonatología del Hospital Universitario “América Arias”, en el período correspondiente al año 2006. Las variables estudiadas fueron: causas que motivaron el proceder, complicaciones, tiempo de ventilación y mortalidad, las que se agruparon y presentaron en forma tabular y en gráficos. La información primaria se obtuvo de varias fuentes: registro estadístico de la unidad, libro registro del servicio y expedientes clínicos de los pacientes. Se encontró que el grupo estudiado representaba el 7, 66 % de los nacidos vivos en la institución y el 17, 1 % del total de ingresos en la unidad, siendo las causas más frecuentes que llevaron a la ventilación el síndrome de dificultad respiratoria (54 %) y la asfixia(30 %). En cuanto a las complicaciones el 25 % de los casos, presentó una o más de ellas, entre las que las infecciones nosocomiales, resultaron las mas frecuentes con un 26, 31 % de incidencia. Se concluye que la ventilación mecánica resultó en el grupo estudiado un recurso no exento de complicaciones, cuyo uso debe restringirse a lo estrictamente necesario. Se recomienda implementar estrategias encaminadas al mejoramiento del manejo del paciente ventilado.

Palabras clave: ventilación mecánica, causas, complicaciones, mortalidad.

I. INTRODUCCIÓN
Sabemos que la ventilación mecánica, es un recurso de extrema utilidad y efectividad en la atención a neonatos críticamente enfermos que requieren de soporte vital, pero también que no está exento de riesgos, por lo que su uso debe restringirse a los casos en los que en realidad, los beneficios, se presupongan mayores que los daños al paciente.

Se trata de una técnica muy especializada, que se aplica para lograr un trabajo respiratorio adecuado, cuando el recién nacido no es capaz de mantener niveles de oxigenación que satisfagan sus necesidades o cuando su organismo no consigue eliminar las cantidades normales de dióxido de carbono, por las vías y mecanismos naturales. (1)

Los objetivos de su aplicación en las terapias intensivas neonatales son alcanzar y mantener un intercambio gaseoso adecuado, minimizar el riesgo de daño pulmonar, reducir el trabajo respiratorio, y optimizar el confort del paciente (2). Ha sido documentado que la ventilación mecánica, sin dudas es el pilar esencial en el proceso de reanimación neonatal, considerándose que en el mundo cada año, casi un millón de recién nacidos (RN) pueden ser rescatados de la muerte, si el proceder se realiza, oportunamente y con destreza. (3)

II. OBJETIVOS
    General:
- Describir el comportamiento de algunas variables relacionadas con la ventilación mecánica en la población objeto de estudio. 

    Específicos:
- Diagnosticar la frecuencia de ventilación en el departamento donde se realiza la investigación.
- Identificar las causas que condujeron al proceder entre los sujetos estudiados y el tiempo de aplicación.
- Precisar la presencia de complicaciones en el grupo de pacientes y su mortalidad.
- Establecer posibles relaciones entre las variables estudias.

III. DESARROLLO
Fundamentación teórica: Aunque desde la época de Vesalio, tiene lugar la primera descripción de la ventilación con presión positiva, no es hasta cuatro siglos más tarde que se generaliza su uso. En los albores del siglo XX, con el propósito de brindar una posibilidad de “recuperar la respiración normal” se introduce como práctica habitual, la ventilación mecánica, en la atención a los seres humanos. (1)

El decursar de los años y la experiencia acumulada, unidos a la necesidad de encontrar soluciones a problemas de los RN imposibilitados de mantener una función respiratoria normal, estimularon el desarrollo de modos selectivos de ventilación para situaciones clínicas específicas y es así que a mediados del siglo XX, se comienza, la era moderna de la ventilación mecánica en el neonato, de lo que fueron pioneros, Duncan y Lord (4)

Se ha demostrado que a partir de la semana 24 de la gestación, tienen lugar tanto el acoplamiento de los capilares pulmonares en la pared alveolar, con lo que es posible efectuar el intercambio gaseoso, como la diferenciación de las células epiteliales pulmonares en neumocitos tipo I y II, productores éstos últimos de surfactante. (5) Gracias a un proceso continuo de maduración pulmonar ésta se alcanza alrededor de las 37 semanas. Pero en esta edad aún no existen movimientos respiratorios espontáneos sostenidos y regulares y solo al comenzar la vida extrauterina, es que el sistema regulador comienza las respiraciones requeridas para que el aire llegue a los pulmones y se distiendan, a fin de conseguir una respiración rítmica. La puesta en marcha de dichos mecanismos necesita de una estrecha interrelación entre los sistemas respiratorio, circulatorio y nervioso central, lo que implica la adaptación a una nueva función. Estas razones tienen mucho que ver con las características de la ventilación mecánica en RN, ya que las especificidades de la fisiología y estructura de su organismo, así lo demandan. Los trastornos respiratorios en los que comúnmente se utiliza la ventilación mecánica en el RN, son el Síndrome de dificultad respiratoria del pretérmino con déficit de surfactante, la Hipoplasia pulmonar, la Hernia Diafragmática Congénita, la Sepsis pulmonar y el Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial, entre otros. (6)

No es cuestionado que el proceder ha permitido reducir la mortalidad neonatal (7), pero debemos señalar que su influencia no ha sido similar en todos los grupos de peso. Cuando en el año 60 se comenzó a emplear en el tratamiento de fallos respiratorios graves, en recién nacidos portadores de afecciones pulmonares, se observó que era superior la disminución de mortalidad en aquellos con edades gestacionales a término y pesos al nacer superiores a 2000 gramos (8), este comportamiento experimentó cambios como consecuencia del surgimiento de nuevos métodos en la década del 80, en la que ya se produjo, una reducción global de la mortalidad, es decir, tanto en neonatos a término, como en los pretérmino. (8.9)

Mas tarde, en la década siguiente, los recién nacidos de muy bajo peso, se vieron favorecidos en su mayor supervivencia, gracias al uso de los esteroides, administrados a la madre gestante y del surfactante exógeno, empleado para la prevención o tratamiento de la Enfermedad de Membrana Hialina (10), sumado al uso de alta frecuencia, oxigenación de membrana extracorpórea, inhalación de óxido nítrico y ventilación con perfluoro carbonado. (11)

La indicación para la ventilación mecánica en el RN está condicionada por la patología de base y no debe esperarse que el niño presente manifestaciones o signos de insuficiencia respiratoria, ya sea gasométrica o clínica. Si conocemos bien las diferentes patologías, su fisiopatología, la posibilidad de complicación, la posibilidad de secuelas para el neonato, entonces la indicación será oportuna y rápida. El 30 % de los niños ventilados en los Estados Unidos se corresponde con la Enfermedad de Membrana hialina (EMH) y entre el 50 y el 70 % de estos niños son pretérmino. (12-14)

El daño inducido a la estructura alveolar, el edema pulmonar, la inflamación y la fibrosis, son efectos que pueden darse producto de la ventilación pulmonar. Los barotraumas pueden ocurrir a causa de presiones elevadas en la vía aérea, tal y como el volutrauma se da por los volúmenes pulmonares elevados, así como se puede producir el colapso alveolar y reexpansión cíclica (ateletrauma) y el aumento de la inflamación o biotrauma (11-15). La sobredistensión alveolar, es susceptible de ser provocada por el proceder. Cuando hay un volumen total elevado tiene lugar daño del endotelio capilar alveolar y de la membrana basal, con la subsiguiente, extravasación de agua, proteínas y sangre dentro del alveolo, lo cual obstaculiza la mecánica pulmonar, aparte de inhibir la actividad del surfactante (16). El sinergismo entre colapso pulmonar cíclico y volúmenes/presiones elevadas provocan liberación de factores inflamatorios que dañan al pulmón (17)

No podemos pasar por alto que los daños posibles de la ventilación no quedan enmarcados en el aparato respiratorio, ya que otros órganos y sistemas frecuentemente resultan afectados, como el riñón y el cerebro, por solo citar dos ejemplos, consecuencia de la reducción del gasto cardíaco. Por añadidura la liberación de proinflamatorios activa a los leucocitos y conduce a la respuesta inflamatoria sistémica. (18,19)

Las consecuencias de los daños inducidos por la ventilación mecánica, vinculadas a la intensidad de la enfermedad subyacente influye tanto en la mortalidad como en la aparición de complicaciones atribuibles a la misma, cuyos efectos pueden hacerse evidentes en el propio período neonatal, o aparecer a mediano o largo plazo. Fotherhill, hace más de dos siglos se refirió por primera vez a las consecuencias de la respiración artificial como posible inductor de injuria pulmonar, cuya descripción clásica plantea: 

" ... EI Dr. Tossack aplicó su boca cerca de la del paciente y al soplar con fuerza, con su respiración, le levantó el tórax completamente. El Cirujano detectó enseguida seis o siete latidos muy rápidos del corazón; el tórax siguió jugando en respuesta a los soplos y pronto se palparon pulsos en las arterias. En una hora el paciente comenzó a volver en sí mismo; en cuatro horas caminó de regreso a su casa y en el mismo número de días regresó al trabajo ... ". Más adelante Fotherhill realiza más descripciones del caso reportado y menciona que "la resucitación boca a boca puede ser mejor que usar un método mecánico de inflar los pulmones con aire usando un par de fuelles porque los pulmones de un hombre pueden tolerar, sin injuria, una fuerza tan grande como la que puede ejercer otro hombre, que con los fuelles no siempre puede ser determinada." (20,21)

Dentro de las complicaciones no inmediatas que se relacionan de alguna manera con la ventilación mecánica, están la enfermedad pulmonar crónica, el daño neurológico, la retinopatía del prematuro y la displasia broncopulmonar, descrita por Northway en 1967, entre otras (18). Las infecciones perinatales y nosocomiales y la persistencia del conducto arterioso desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la Displasia Broncopulmonar (18, 22)

La sepsis se relaciona, como causa o complicación, con la ventilación mecánica. Se ha demostrado que el proceder propicia la translocación bacteriana del tracto respiratorio, con la consiguiente colonización, además de desencadenar una respuesta inflamatorio sistémica (23). La ventilación mecánica ha sido invocada como el mayor predictor del desarrollo de sepsis nosocomial en el neonato 24). También son complicaciones relacionadas, el neumotórax y el neumomediastino, asociados sobre todo al barotrauma, cuya incidencia oscila entre el 8-15%, ejerciendo un efecto importante con las enfermedades de base (25). Otras complicaciones atribuibles a la ventilación pulmonar son las derivadas de la toxicidad del oxígeno (26,27). El oxígeno puede ser tóxico para el pulmón, toxicidad que depende del aumento en la producción de radicales libres (17, 22, 28, 29) y se ha descrito también la Retinopatía de la prematuridad. (30)

Los valores extremos de la PCO2, tienen efectos negativos sobre los neonatos, como la displasia broncopulmonar, la leucomalacia periventricular, la hemorragia intraventricular y daño cerebral difuso (31-33). 

Niveles moderadamente altos de PCO2 protegen al cerebro de la lesión hipóxico-isquémica (34). La disminución que se observa, en continúo proceso de evolución en la mortalidad neonatal depende en mas de un 60 % del mejoramiento de los cuidados al neonato (35). La ventilación mecánica es un buen indicador de la calidad de los cuidados neonatales. (36)

En Cuba el registro nacional de morbilidad neonatal, reportaba, hasta el 2002 un índice de ventilación de alrededor del 1 %, con variaciones por regiones que oscilaron entre 0,8 y 1,2 en un período de cinco años. (37)

IV. MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una investigación observacional, descriptiva, transversal y prospectiva, cuyo universo estuvo conformado por todos los neonatos ingresados en el departamento de neonatología del Hospital Universitario “América Arias”, durante el año 2006, que fueron sometidos a ventilación mecánica. 
Instrumentos utilizados:
- Registro Estadístico de la Institución
- Registro de datos (Anexo # 1)
- Historias clínicas de los sujetos estudiados
- Encuesta (Anexo #2)

Variables:
- Causas 
- Tiempo de ventilación
- Complicaciones
- Mortalidad

Operacionalización de las variables:
Definición y tipo de variable
- Causas (cualitativa nominal): Entidad nosológica o síndrome que motivó el proceder.
- Tiempo de ventilación (cuantitativa continua): Horas que el paciente fue sometido al proceder.
- Complicaciones (cualitativa nominal): Daños secundarios en órganos o sistemas, originados por la enfermedad, que no son parte de su cuadro clínico. 
- Mortalidad: (cualitativa nominal): Defunción ocurrida en el período estudiado.

Escala
♥ Causas: asfixia, síndromes de distress respiratorio, apnea y sepsis adquirida. 

♥ Tiempo de ventilación: 
    - Menos de 24 horas
    - De 24 a 72 horas
    - Más de 72 horas

♥ Complicaciones: Sepsis generalizada, Bronconeumonía adquirida, Bloqueo aéreo, Insuficiencia renal aguda (IRA), Coagulación intravascular diseminada (CID), Encefalopatía hipoxica isquémica, Osteoartritis, Atelectasias, Hemorragia intraventricular e Hipertensión pulmonar persistente.

♥ Mortalidad: defunción ocurrida durante la ventilación, atribuible o no al proceder. 

Indicadores: para todas las variables número y porciento.

Procedimiento: Se confeccionó un registro de pacientes en el que se fueron listando todos los neonatos ingresados en el servicio de neonatología durante el periodo comprendido entre el 1ro de enero al 31 de diciembre del 2006 del hospital universitario América Arias, que se sometieron a ventilación mecánica. Se revisaron los expedientes clínicos de estos recién nacidos, se verificó el empleo de la ventilación en ellos y de estas historias se tomaron los datos primarios que fueron recogidos en la encuesta que se diseñó al efecto. La información obtenida se introdujo en una base de datos del programa Excel del sistema operativo Windows XP, donde se procesó, haciendo las agrupaciones de acuerdo a los intereses de la investigación. Los resultados se presentan tabulados y en gráficos, expresados en términos de frecuencia y por ciento. Se hacen relaciones.

V. RESULTADOS Y DISCUSION

Tabla # I Distribución de recién nacidos vivos, según ingreso en el servicio cerrado. Departamento de neonatología. Hospital América Arias. 2006.

Fuente: Registro Estadístico de la Institución.

De un total de 3052 recién nacidos vivos en la institución durante el año estudiado, ingresaron en el departamento 234, para un 7.66%, lo que se muestra en las barras del gráfico que sigue. Este comportamiento se ubica en valores inferiores a lo esperado. (37)

Gráfico # I


Fuente: Tabla # 1

Tabla # 2 Por ciento de pacientes ventilados del total de nacidos vivos. Departamento de Neonatología. Hospital América Arias. 2006.

Fuente: Registro estadístico y registro de la investigación.

En la tabla se observa que el 1,3 % de los nacidos vivos en la institución, fueron ventilados, índice que se sitúa discretamente por encima de la media nacional, que es alrededor del 1%, como promedio en los últimos años, oscilando en las diferentes regiones del país entre 0, 8% y 1,2%. (37). La diferencia pudiera estar dada porque nuestra institución es receptora de recién nacidos con muy bajo peso al nacer, los cuales en sentido general requieren con mayor frecuencia este proceder y la media nacional se establece considerando también unidades que no son de referencia para este tipo de paciente.

Gráfico # II


Fuente: tabla #2 

Tabla # 3 Distribución de pacientes ingresados, según ventilación. Departamento de neonatología. Hospital América Arias. 2006.

Fuente: Registro del Servicio. 

Se observa que del total de pacientes ingresados en el servicio, el 17,01 % fueron ventilados, lo que se relaciona en buena medida con el hecho de que nuestro servicio funciona como centro de referencia para la atención de nacidos con pesos inferiores a 1 500 gramos de la provincia Habana, neonatos que con frecuencia requieren de este proceder, como parte de su atención. 

Gráfico III


Tabla # 4 Frecuencia y por ciento de encuestados según causas. Departamento de neonatología. Hospital América Arias. 2006.

Fuente: Expedientes Clínicos.

Gráfico # III

Fuente: Tabla # 4

La principal causa de ventilación en el grupo estudio fue el síndrome de distres respiratorio, para un 54%, lo que se corresponde con los reportes de la literatura en la que se apunta que desde los inicios del uso de la ventilación mecánica las afecciones respiratorias, fueron las predominantes como motivo de su indicación (5, 8, 37). EL segundo lugar fue ocupado por la asfixia con 12 pacientes (30%). En nuestra casuística los porcentajes inferiores correspondieron a la apnea y a la sepsis generalizada adquirida. 

Tabla # 5 Frecuencia y por ciento de encuestados según presencia de complicaciones. Departamento de neonatología. Hospital América Arias. 2006.

Fuente: encuestas

De los 40 pacientes ventilados, 10 presentaron complicaciones lo que representó el 25%. En la literatura estudiada se apunta que las complicaciones son frecuentes entre neonatos sometidos al proceder, tal es el caso de Spitzer, que lo señala en uno de sus artículos (11) y de Boccarato quien también lo menciona, como una de las desventajas de este recurso terapéutico. (15) 

Tabla # 6 Frecuencia y Por ciento de complicaciones, según tipo. Departamento de neonatología. Hospital América Arias. 2006.

Fuente: encuestas

Gráfico IV


La complicación más frecuente, hallada en el 26.31 % de los casos, resultó ser la sepsis adquirida, 3 pacientes con Bronconeumonía, un paciente con sepsis sistémica y el otro paciente con una osteoartritis, seguida de la HIV para un 21.30%. Las de menor incidencia, fueron, la insuficiencia renal aguda (IRA), la EHI y la atelectasia, con un 5, 26 % de representatividad cada una. 

Reportes de otros autores señalan que las infecciones nosocomiales son comunes en pacientes ventilados (18, 22). Diversos investigadores han demostrado que el proceder propicia la translocación bacteriana del tracto respiratorio, además de desencadenar una respuesta inflamatorio sistémica (23), habiéndose invocado como la mayor causa importante de sepsis nosocomial en el neonato. (38)

La literatura reporta que los barotraumas complican con relativa frecuencia la ventilación (11, 16, 17). Se señalan como complicaciones el neumotórax y el neumomediastino, cuya incidencia oscila entre el 8-15% (39). De forma semejante a lo que aconteció en nuestros enfermos, diversos estudiosos del tema acotan que numerosos órganos y sistemas resultan afectados, también, como el riñón y el cerebro, consecuencia de la reducción del gasto cardíaco. Por añadidura la liberación de proinflamatorios activa a los leucocitos y conduce a la respuesta inflamatoria sistémica. (16)

Entre los neonatos ventilados es un problema frecuente derivado del proceder, la hemorragia intraventricular, lo que se evidenció en nuestro grupo, coincidiendo con lo señalado en la casuística de otros investigadores. (33, 40, 41)

Tabla # 7 Frecuencia y por ciento de encuestados según tiempo de ventilación. Departamento de neonatología. Hospital América Arias. 2006.

Fuente: encuestas



La mayoría de los pacientes del grupo estudiado fue ventilado en el rango de tiempo de mas de 72 horas, representando el 52.50% del total. Le siguieron en orden descendente los ventilados durante 24 – 72 horas, con 12 casos (30%). 

Tabla # 8 Frecuencia y porciento de encuestados según mortalidad. Departamento de neonatología. Hospital América Arias. 2006.

Fuente: encuestas


La supervivencia, entre nuestros casos, fue de un 70 %, cifra ligeramente inferior al 75 %, que es la cifra mínima considerada aceptable y reportada nacionalmente. (37). Al igual que en el caso del índice de ventilación, este resultado pudiera estar en relación con la calidad de los pacientes que recibimos, teniendo en cuenta que nuestra institución funciona como centro de referencia para recién nacidos de muy bajo peso al nacer y los porcentajes de supervivencia nacionales e internacionales considerados se han calculado con base a todos los tipos de unidades.

Tabla # 9 Frecuencia y Por ciento de encuestados según mortalidad y tiempo de ventilación. Departamento de neonatología. Hospital América Arias. 2006.


Fuente: encuestas


Tanto entre los neonatos que sobrevivieron, como entre los fallecidos predominó la ventilación de más de 72 horas, lo cual se corresponde con la experiencia profesional de las autoras. 

VI. CONCLUSIONES
- La frecuencia de ventilados se comportó por encima de la media nacional.
- Las causas más frecuentes que llevaron al proceder fueron el síndrome de distres respiratorio y la asfixia.
- Las complicaciones tuvieron una presencia importante en el grupo estudio, siendo las más frecuentes las infecciosas adquiridas.
- La mayoría de los casos tuvo una ventilación prolongada.
- El comportamiento de la supervivencia en nuestra casuística no se correspondió con los indicadores nacionales.

VII. RECOMENDACIONES
- Extender esta investigación a todas las instituciones receptoras de neonatos de muy bajo peso al nacer en el país.
- Establecer estándares específicos para estas unidades de referencia y trazar estrategias de perfeccionamiento del proceder a partir de los resultados de las investigaciones propuestas.
- Diseñar un programa local dirigido al perfeccionamiento del control de la infecciones intrahospitalarias con énfasis en pacientes ventilados.

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ANEXOS
No.1 Registro de Pacientes

No.2
Encuesta:

1-No. Expediente Clínico_______Fecha de Ingreso__________________
3-Fecha de Inicio de la Ventilación_________4-Fecha de Extubado______
5-Tiempo de Ventilación: -24 hrs.____ 24-72 hrs___ >72 hrs____
7-Causa de Ventilación__________________________________________
8.Complicaciones________________________________________________
9-Egreso:
Vivo____ Fallecido____

AUTORAS
Dra. Odalys Cespedes Barrientos
Dra.Miriam Aliño Santiago