RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional de los pacientes egresados con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca (IC) en el año 2006, se revisaron las Historias Clínicas de todo los fallecidos y el 20% de los vivos, la población objeto de estudio estuvo constituida por 241 casos. Se estudiaron múltiples variables determinándose las que tenían alta probabilidad de estar relacionadas con el estado al egreso, entre éstas se encontraron: el grupo etario de 75 años o más (32,3% p< 0.0000), la etiología isquémica (17,8% p< 0.0000), la isquemia aguda (25,7% p< 0.0000) como causas de descompensación, la clase funcional IV estuvo altamente relacionada con la muerte (63,8%).

Palabras clave: insuficiencia cardiaca, factores pronósticos, etiología isquémica, clase funcional, grupo etario 

INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome caracterizado por fatiga, disnea y congestión, debido a una inadecuada e insuficiente perfusión tisular. Su causa primaria es la pérdida de la capacidad del corazón de llenar o vaciar el ventrículo izquierdo (VI) adecuadamente.(1)

Por su magnitud es un problema de gran importancia, debido a los altos costos que demanda en atención médica, pérdida de actividad laboral y elevada mortalidad.(1), se ha convertido en los últimos años en una de las causas más comunes de hospitalización, su pronóstico es comparable al de las enfermedades neoplásicas y sigue registrando altos índices de mortalidad a pesar del avance de las terapéuticas médicas y quirúrgicas, está siendo, en estos momentos, el síndrome médico más costoso (2)

El envejecimiento poblacional, los mayores niveles de educación de la población general, la mayor accesibilidad a los sistemas de salud, la existencia de mejores métodos diagnósticos y la utilización cada vez más creciente de tratamientos de demostrada eficacia son algunos de los elementos que explican que la IC se encuentre en un progresivo aumento en cuanto a su incidencia y prevalencia, situación esta de la que no escapa nuestro país, que como es conocido, viene enfrentando el envejecimiento de su población.

Cuando se realiza un diagnóstico, obviamente se están sentando las bases para establecer un pronóstico, dado que el primero debe evaluar las condiciones de mayor o menor gravedad, para poder establecer una conducta de acuerdo a la evolución que se supone se producirá a través del tiempo, además debemos considerar la heterogeneidad de los factores que influyen sobre el pronóstico. Los indicadores de pronóstico que pueden existir permiten al mismo tiempo evaluar el estado evolutivo de la afección.( 3)

Los modelos pronósticos de mortalidad hospitalaria en el paciente crítico sirven como herramientas de trabajo para establecer predicciones de forma dinámica a lo largo de la evolución clínica, cooperando así en la toma de decisiones médicas.(3) Es por esto que hemos decidido realizar un estudio sobre los factores de mal pronósticos en la evolución del paciente con diagnóstico de Insuficiencia cardiaca 

OBJETIVOS
1.- Caracterizar al paciente con diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca.
2.- Determinar la probabilidad de que la edad, la clase funcional, la etiología y la presencia de isquemia aguda esten relacionadas con la muerte en el paciente con IC.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio de revisión de casos, retrospectivo, observacional, de los pacientes egresados con el diagnóstico de IC en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enríquez” en el año 2006.

El total de egresados fue de 590 pacientes, la muestra objeto de estudio estuvo constituida por todos los fallecidos cuyas HC fueron halladas en el archivo del hospital y a una muestra tomada al azar (1 de cada 4 pacientes) de los egresos vivos (hubo 5 casos que no fueron incluidos por no contar con sus expedientes clínicos) para un total de 241 pacientes.

A todos se les confeccionó una encuesta que recogía las variables objeto de estudio y el diagnostico fue previamente confirmado utilizando los criterios de Framinghan y en los casos fallecidos con estudio necrópsicos que el diagnóstico de IC constituyera la causa directa de la muerte.

Los datos recogidos fueron tabulados en tablas de contingencia de 2 vías para determinar si 2 variables estaban relacionadas significativamente. La prueba utilizada fue la Chi-Cuadrada (Chi2) para la hipótesis nula de independencia. El nivel de significación escogido fuè de 0.05.

Se utilizó el paquete estadístico STATISTIC versión 6 para las tablas de 2x2. En el caso de tablas de mayores niveles se utilizó el paquete MATLAB versión 6.5. 
Se respetaron los principios de Ética y la Bioética en el curso de la investigación.

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
La distribución de la muestra objeto de estudio según sexo, aparece en la Tabla No.1 donde se observa que no existió significación estadística. (x2 = 0.57, gl = 1 p < 0.44) lo que coincide con los resultados encontrados en otros estudios en los que la distribución por sexo resulto homogénea 4 y donde se plantea que es este indicador demográfico es de los menos aceptados cuando se analiza relación con la evolución de la enfermedad , en nuestra investigación el sexo no demostró tener relación con el estado al egreso del paciente al igual que los hallazgos realizados por otros autores (5). 

En la Tabla No. 2, se realiza una distribución de los pacientes según grupos etarios, escogidos teniendo en cuenta la expectativa de vida en Cuba (Anuario 2005) donde se constata un aumento de la mortalidad con la edad, estos datos fueron corroborados al confeccionar la tabla de contingencia de 2 vías (Tabla No. 3) donde se demuestra una fuerte relación entre el grupo etario 75 años o mas y el estado fallecido al egreso (32,3% x2 = 21.98 p< 0.0000). Nuestros datos coinciden con los obtenidos por otros autores( 6, 7, 8) quienes plantean que la edad se deberá incluir como uno de los predictores más potentes de mal pronóstico en el síndrome de IC 8
.
Analizando la Tabla No. 4 constatamos que la clase funcional IV de la New York Herat Asociation muestra una alta correlación con el desenlace fatal del enfermo (63,8% del total de fallecidos), resultados que son confirmados en la Tabla No. 5 donde se destaca que esta es la de peor pronóstico (37,3% de los expuestos fallecen p< 0.0005). Estos datos coinciden con los encontrados por otros autores (2,17, 8, 9, 10) quienes plantean que la clasificación de la NYHA para IC muestra un paralelismo entre peor clase funcional y mayor mortalidad.

La Cardiopatía Isquémica (CI) fue la etiología mas frecuente del síndrome (64,6% fallecidos y 45% vivos) como podemos ver en la Tabla No. 6 seguida de la Cardiopatía Hipertensiva (35% vivos y 12,7% fallecidos) y la cardiopatía mixta (17% vivos 6 20,6%) fallecidos resultados estadísticamente significativos de mal pronóstico para la primera y la tercera. Si observamos los resultados expuestos en la Tabla No. 7 corroboramos que la etiología isquémica tiene una fuerte asociación a la variable fallecido (37,7% p< 0.0026) hallazgos que confirman los encontrados por otros autores (4, 5, 8) que plantean que la CI ocupa ampliamente el primer lugar como causa de IC llegando a presentarse en mas del 70% de los casos fundamentalmente en países desarrollados, según ellos la enfermedad coronaria es actualmente la principal causa de IC y se ha asociado con un peor pronóstico.

En la Tabla No. 8 se comprueba la relación dependiente entre las variables analizadas (estado al egreso e isquemia aguda), al realizar el análisis de estos resultados se constata que el 30,3% de los pacientes presentaron isquemia miocárdica aguda. De ellos el 25,7% fallecieron y solo el 4,6% egresaron vivos (p< 0.0000) en la literatura revisada se expone que la presencia de isquemia aguda en el ECG de un paciente con IC comporta un alto riesgo de morir, lo que fue corroborado en nuestro estudio (11, 12, 13, 14)

CONCLUSIONES
1.- No existio diferencia significativa en cuanto al sexo en la población estudiada
2.- La edad mayor de 75 años, la Clase funcional IV, la Etiología Isquemica y la presencia de Isquemia aguda estan relacionados con el estado al egreso fallecido en los pacientes que ingresan con diagnostico de IC.

BIBLIOGRAFÍA
1. Alfaro D Mario. , Hospital Dipreca, Insuficiencia Cardíaca I. Medwave. Año 2, No. 8, Edición Septiembre 2002.
2. de la Serna Fernando. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA.. Capítulo 10: Clínica de la I.C. (2da. parte) Actualización 1er. Semestre/2006, pgs 250/292
3. Pita Fernández S, Valdés Cañedo F. Determinación de factores pronósticos Cad Aten Primaria 1997; (4): 26-29 
4. Cairo G. Et al. Predicción de mortalidad por Insuficiencia Cardiaca. An. De Cirugía Cardiaca y Vascular. 2000; 6(4):173-179
5. Charnay A. Pierre y col. Caracterizaciòn del paciente con IC en el servicio de Medicina del Hospital Fèlix Bulnes Cerda. Rev. SCEMUSS 2005 1 (1): 10 - 14
6. Ruiz F. J. Influencia de la edad en la mortalidad de pacientes con Insuficiencia Cardiaca. An. Med. Interna 2005 ( Madrid ) 22 ( 9 ) : 424-428.
7. Stevenson LW, Couper G, Natterson B et al. Target heart failure population for newer therapies. Circulation 1995;92:(suppl II): II-174--II-81
8. Stuart J. Pocock, Duolao Wang, Marc A. Pfeffer, Salim Yusuf, John J.V. McMurray, Karl B. Swedberg, Jan stergren, Eric L. Michelson, Karen S. Pieper,and Christopher B. Granger CHARM investigators. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. European Heart Journal 2006, (27): 65–75
9. Perna ER, Barbagelata A, Grinfeld L, y col. Overview of acute decompensated heart failure in Argentina : Lessons learned from 5 registries during the last decade. Am Heart J 2006; (151): 84-91 
10. Ruiz M. P. Predictores de mortalidad por cardiopatía isquémica en un
hospital de Asturias. Emergencias 2006; (18):202-206
11. Varela-Roman A, Grigorian L, Bassante P, de la Pena MG, Gonzalez-Juanatey JR. Heart failure in patients with preserved and deteriorated left ventricular ejection fraction. Heart 2005;(9): 489-94.
12. García Castelao A, Muñiz J, Sesma P, Castro Beiras A Evolución de la Insuficiencia Cardíaca Apuntes de Cardiología Clínica. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 145 – Mayo 2005 Pág.9-12
13. Dyg Pedersen O. Atrial fibrillation, ischaemic heart disease, and the risk of death in patients with heart failure European Heart Journal 2006 (27), 2866–2870
14. Fajardo Pérez M. I Edema agudo de pulmón Guías Clínicas 2003; 3 (3) pp 78-80


Tabla No. 1 Distribución de los pacientes por sexo.


Tabla No. 2 Distribución por Grupos Etarios y estado al egreso



Tabla No.3 Estado al egreso de los pacientes según exposición a la variable Grupo Etario 75 años ó más 


Tabla No. 4Distribución de los Pacientes según Clase Funcional de la NYHA y Estado al Egreso



Tabla No.5 Estado al egreso de los pacientes según exposición a la variable clase funcional IV 



Tabla No. 6 Distribución de los Pacientes según Etiología del Síndrome y Estado al Egreso


Tabla No. 7 Estado al egreso de los pacientes según exposición a la variable Etiología Isquémica del Síndrome


Tabla No. 8 Estado al egreso de los pacientes según exposición a la variable Signos Electrocardiográficos de Isquemia Aguda 

Hospital Universitario “Dr. Miguel Enríquez”
Trabajo original no publicado previamente
Ciudad Haban. Cuba
Marzo 2007

AUTORES:
Dra. Natascha Mezquia de Pedro ( 1 )
Dra. Carmen M. Vázquez Cruz ( 2 )
Lic. Lídice Galán García( 3 )
Dr. Elmo Fernández Gonzalez( 4 )
Dr. Jorge E. Olmo Mora ( 5)

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master en Urgencias Medicas. Profesor Asistente. Correo electrónico: nataschamezquia@infomed.sld.cu

2 Especialista II Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master en Urgencias Medicas Profesor Auxiliar. Correo electrónico: cmarlenv@infomed.sld.cu

3 Dra. En Ciencias de la Salud

4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master en Urgencias Medicas Profesor Asistente. Correo electrónico: elmofdez@infomed.sld.cu

5 Especialista I grado Medicina General Integral. Master en Urgencias Medicas Profesor Instructor. Correo electrónico: jolmo@infomed.sld.cu