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Infecciones de trasmisión sexual. Presentación de caso

Resumen: Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son aquellas enfermedades infecciosas que generalmente se transmiten de persona a persona por contacto íntimo (que se produce, casi exclusivamente, durante las relaciones sexuales).
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Autor: Dra.Maria Teresa Amor Oruña

INTRODUCCIÓN
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son aquellas enfermedades infecciosas que generalmente se transmiten de persona a persona por contacto íntimo (que se produce, casi exclusivamente, durante las relaciones sexuales).

Los agentes productores de las enfermedades de transmisión sexual incluyen bacterias, virus, hongos e incluso parásitos. Aunque casi todas tienen tratamiento, algunas de ellas, como las producidas por virus, nunca curan de manera definitiva, sino que el agente causal permanece en estado latente, sin manifestarse, dentro del organismo al que ha infectado, reapareciendo cíclicamente. Este tipo de relación entre el organismo y el agente infeccioso facilita la transmisión de éste, es decir, su capacidad de infección. Otras, aún tratadas, pueden dejar secuelas permanentes e incapacitantes como la infertilidad. 

Han experimentado un incremento notable en las últimas décadas, lo que las convierte en un importante problema de salud

DESARROLLO
Las ITS, en el pasado conocidas como enfermedades venéreas (de Venus, la diosa griega del amor) y que eran altamente estigmatizantes para la mujer, han presentado, desde los años 60, quizás debido a un mayor grado de independencia de la mujer unido a cierto desconocimiento sobre las medidas higiénico-preventivas, tasas de crecimiento alarmantes. No sólo ha aumentado el número de casos, sino que se han identificado otros agentes causales y cada vez se ponen más de manifiesto sus secuelas, sobre todo, la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP), por su elevada frecuencia y la tan temida pandemia del VIH-SIDA al no haber todavía tratamiento o vacuna totalmente efectivos para la misma.

Actualmente existen más de 30 tipos de ITS, de las que 25 o más atacan principalmente a las mujeres. Generalmente, el mayor temor que refieren las adolescentes con relación a las prácticas sexuales no seguras o no protegidas es presentar un embarazo no deseado, cuando el verdadero riesgo es el de contraer una de las enfermedades trasmitidas por esta vía.

Principales agentes identificados
1. Bacterias:
    a)Treponema pallidum (sífilis).
    b) Neisseria gonorrhoeae (gonococcia).
    c) Haemophilus ducreyi (chancro blando).
    d) Calymatobacterium granulomatis (granuloma inguinal).
    e) Gardnerella vaginalis (vaginosis).
    f) Chlamydia trachomatis (uretritis, cervicitis y linfogranuloma).
    g) Ureaplasma urealyticum (uretritis, salpingitis?).
    h) Mycoplasma hominis (salpingitis?).
2. Hongos: Candida albicans.
3. Protozoos: Trichomonas vaginalis (vaginitis).
4. Virus:
    a) Virus del herpes simple 1 y 2 (herpes genital).
    b) Papiloma viral humano (condilomas acuminados).
    c)Virus de la hepatitis B.
    d) Citomegalovirus.
    e)Virus de Molluscum contagiosum.
    f) VIH-1 y VIH-2 (sida y complejo asociado).
5. Ectoparásitos:
    a) Sarcoptes scabiei (sarna).
    b) Phthirus pubis (ladilla).

Debemos incluir otros agentes que, con el incremento de cierto tipo de prácticas sexuales, como el coito anal, han aumentado su frecuencia en cuanto a transmisión sexual:
1. Salmonella.
2. Shigella.
3. Entamoeba histolytica.
4. Giardia lamblia.
5. Virus de la hepatitis A.

COMPLICACIONES
1-Enfermedad Inflamatoria pélvica (EIP):
Es un término general utilizado para referirse a la infección del tracto genital superior, que incluye a una o varias de las siguientes condiciones: salpingitis, piosalpinx ooforitis, pelviperitonitis y abceso tuboovárico (ATO).

Normalmente es causada por una ITS cuando se tienen relaciones sexuales con muchas personas o se siguen prácticas sexuales no seguras.

La prevalencia de EIP está en relación con la prevalencia de infecciones de transmisión sexual tales como C. trachomatis y N. Gonorrhoeae. Los factores de riesgo principales son: Edad inferior a 25 años, múltiples compañeros sexuales, no utilización de métodos de barrera, historia previa de EIP, historia de vaginosis- cervicitis, dispositivos intrauterinos (solo en los 3 meses posteriores a la inserción), abortos, instrumentación uterina y término de embarazo. 

La EIP normalmente empieza con una infección del cuello uterino (la apertura al útero), como ocurre en los casos de gonorrea o Chlamydia. Si la infección del cuello uterino no se trata adecuada y precozmente, puede extenderse al endometrio y luego a las trompas de Falopio, , los ovarios y el abdomen. La EIP es una infección de estos órganos reproductores. 

El diagnóstico clínico es con a veces dificultoso por la inespecificidad de la historia clínica y los estudios de laboratorio, sin embargo, el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede producir secuelas importantes, por lo cual, sobre todo en mujeres que no han completado su descendencia, es vital imponer tratamiento ante la sospecha clínica. 

Una mujer con EIP puede no tener síntomas. Sin embargo, los síntomas pueden incluir: 
· Dolor en la parte baja del abdomen y/o la espalda 
· Períodos menstruales más prolongados y/o más profusos 
· Retorcijones o manchado a lo largo del mes 
· Secreciones vaginales anormales (cambio de olor, color o cantidad) 
· Cansancio, debilidad 
· Fiebre 
· Vómitos, náusea 
· Dolor durante las relaciones sexuales 
· Dolor o ardor al orinar 
· Dolor o sensibilidad a la movilización del cérvix
· Escalofríos 
· Sangrado menstrual irregular 
· Sangrado después de la relación sexual 
· Lumbago 
· Fatiga 
· Inapetencia 
· Micción frecuente 

El tratamiento dependerá de la severidad del cuadro y del agente causal. Puede ser ambulatorio o requerir ingreso hospitalario, en dependencia de la gravedad del cuadro clínico. La EIP puede ser peligrosa si no se la trata temprano. Puede formarse tejido de cicatrización en las trompas de Falopio y dentro del abdomen. Estas adherencias pueden bloquear las trompas de Falopio, lo cual puede causar dificultad para quedar embarazada o infertilidad. Si los tubos quedan parcialmente bloqueados, los huevos fertilizados pueden no alcanzar el útero y el embarazo puede formarse en las trompas de Falopio (embarazo ectópico). La cicatrización puede causar dolor que dura meses o incluso años. Si los efectos de la EIP son muy severos, puede ser necesaria una cirugía para extraer el pus, el tejido de cicatrización o los órganos dañados.

Para prevenir la EIP, hay que (además te tomar todas las medidas profilácticas ante implantación o retirada de DIU, aborto, parto o cualquier otra manipulación) evitar la adquisición de una ITS. Las mejores maneras de evitarlo son: 
· No tener relaciones sexuales (por vía vaginal o anal) no protegidas. 
· Uso siempre un condón puesto correctamente y desde el inicio del coito. 
· Evitar la promiscuidad. 
· No emplear duchas vaginales. 
· Terminar correctamente el tratamiento impuesto ante el diagnóstico de una vulvovaginitis o una vaginosis bacteriana 
· Cuando sea necesario, imponer tratamiento a la pareja sexual.

2-Infertilidad
Es una de las complicaciones más comunes, resultado del daño de las trompas uterinas por el ascenso hacia el tracto genital superior de los agentes causales de gonorrea, Chlamydia o posible vaginosis bacteriana, los cuales causan enfermedad pélvica inflamatoria (EIP). Numerosos datos indican que 10 a 40 % de las mujeres con infección por gonococos o clamidias no tratadas evolucionan a EIP sintomática y más de 25 % de éstas resultarán infértiles.

3-Embarazo ectópico
Esta complicación de las ITS, potencialmente fatal, también está asociada con EIP anterior y la oclusión incompleta de la luz tubaria. Las mujeres que han padecido de EIP tienen entre 6 y 10 veces más probabilidades de tener un embarazo ectópico que aquéllas que nunca han padecido de infección del tracto genital superior. El primer embarazo después de una EPI resulta un embarazo ectópico en alrededor de 6 % de las mujeres. Actualmente el embarazo ectópico representa una de las causas más importantes de muerte materna. En los Estados Unidos de Norteamérica el embarazo ectópico ha aumentado de 1:208 partos en 1970 a 1:43 partos en 1987, y es una de las 2 primeras causas de mortalidad materna. 

En Cuba, en estudios realizados en el Hospital "Eusebio Hernández" de Ciudad de La Habana en el período 1970-1973, la frecuencia del embarazo ectópico fue de 1:283 nacimientos, 1:136 en 1990 y 1:80 en 1994. Según datos de la Dirección Nacional de Estadísticas durante el período 1985-1995 las muertes por embarazo ectópico en Cuba representan 11,8 % de todas las muertes maternas.

4-Cáncer cervical
Esta complicación de las ITS, igual que el embarazo ectópico, puede concluir con la muerte de la mujer. La evidencia disponible muestra que la infección por papiloma viral humano desempeña el papel principal en la causa del cáncer cervical.

5-Resultados adversos del embarazo
Además del embarazo ectópico, se señalan resultados desfavorables relacionados con las ITS que incluyen pérdidas fetales (abortos o recién nacidos muertos), bajo peso al nacer (parto prematuro o crecimiento intrauterino retardado) e infección connatal (ceguera potencial, neumonía y retraso mental. El impacto de las ITS sobre el embarazo depende del agente involucrado, la cronicidad de la infección y la edad gestacional en la cual la mujer es infectada. En general es más probable que la infección aguda influya más que la crónica en los resultados desfavorables.

Como es más fácil estudiar las infecciones connatales que las pérdidas fetales o el bajo peso al nacer, son más confiables los datos en esa área. La probabilidad de mayor peso en la causa infecciosa de la prematuridad parece recaer en la gonorrea; después de ésta, quizás sea la vaginosis bacteriana la causa más probable de los resultados adversos del embarazo.

6-Transmisión del VIH 
Los datos que presentan las enfermedades ulceradas genitales como factores de riesgo en la transmisión del VIH son cada vez más precisos; sin embargo, varios estudios prospectivos bien diseñados, actualmente sugieren que las ITS no ulceradas también favorecen la transmisión del VIH y que ambos tipos de ITS (ulceradas y no ulceradas) incrementan el riesgo de transmisión por lo menos entre 3 y 5 veces.

CASO PROBLEMA
Paciente MTL, 17 años, soltera, no estudia ni trabaja.
APP: Desnutrición. Hábitos tóxicos: fumadora 20 cigarros diarios.
Historia Obstétrica: G1, P0, A 1, provocado, a los 14 años. Historia de relaciones sexuales con varios hombres en los últimos 6 meses. Plantea sangramientos intermenstruales con uso de A.C.O, por lo que los suspendió. Se niega a colocación de DIU. Se orienta uso correcto y adecuado del condón como medida anticonceptiva y método de barrera contra ITS.
Salud familiar: Familia disfuncional, hacinamiento, malas condiciones socioeconómicas, familia compuesta por madre separada y tres hijos adolescentes, una hembra y dos varones entre los cuales ocurren con frecuencia riñas y actos de agresión física. 
HEA: Acude a consulta por presentar leucorrea fétida amarillo-purulenta de varios días de evolución, a la que se han añadido en las últimas 24 horas dolor en bajo vientre, fiebre de 38,5, ardor al orinar y micción frecuente. Al examen físico se constata a la palpación dolor selectivo en zona correspondiente a anejos izquierdos. Al examen ginecológico con espéculo se observa leucorrea fétida amarillo-purulenta, al examen bimanual refiere gran dolor a la movilización del cérvix, pero no se aprecia masa tumoral. 

Se emiten los siguientes diagnósticos:
1- Posible Gonorrea
2- Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda.

Se remite al HGO, donde es internada. Se realizan: exudado endocervical que informa presencia de diplococos arriñonados gramnegativos intracelulares, conteo de leucocitos: 17,000, eritrosedimentación: 68, US: Escasa cantidad de líquido en fondo de saco de Douglas, folículos grandes en ambos ovarios y no se aprecia masa ecorrefringente. Se impone tratamiento I/V con Ceftriazona y Metronidazol, siendo dada de alta a las 72 horas con tratamiento oral por una semana, tras lo cual presentó una evolución satisfactoria.

FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS
· -Adolescencia
· -Tabaquismo
· -Desnutrición
· -Conducta sexual irresponsable (promiscuidad, no uso de condón)
· -Malas condiciones socioeconómicas
· -Disfuncionalidad familiar.

CONTROL Y PREVENCIÓN:
· Paciente que debe ser incluida en control de riesgo preconcepcional
· Control sistemático de un nuevo episodio de sepsis vaginal.
· Interconsulta con nutrición.
· Medidas de intervención preventivo-educativas sobre la paciente y la familia, encaminadas a mejorar las relaciones Inter.-familiares.
· Medidas de intervención preventivo-educativas sobre la paciente a fin de que conozca la importancia del condón como método de barrera contra embarazos no deseados y contra las ITS
· Solicitud al Trabajador Social de valorar posibilidades de reinserción de la paciente a los estudios.
· Remisión a Servicio de diagnóstico y prevención de ITS a fin de poder identificar posibles contactos

CONCLUSIONES
-Las ITS constituyen un grave problema de salud
-La conducta sexual irresponsable tiene gran importancia dentro de la transmisión de las ITS.
-Una de las consecuencias más graves de las ITS es la EIP, que puede conllevar desde riesgo para la vida, hasta infertilidad.
-La educación debe constituir un arma insustituible en el manejo y prevención de las ITS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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· Simms I, Warburton F, Westrom L. Diagnosis of pelvic inflammatory disease: time for a rethink. Sex Transm Infect. 2003 Dec;79(6):491-4. [Medline] 

AUTORA: 
DRA. MARÍA TERESA AMOR ORUÑA.
ESPECIALISTA DE 2do GRADO EN GENÉTICA CLÍNICA
PROFESOR AUXILIAR

CIUDAD DE LA HABANA, 2006
AUTORA: 
DRA. MARÍA TERESA AMOR ORUÑA.
ESPECIALISTA DE 2do GRADO EN GENÉTICA CLÍNICA
PROFESOR AUXILIAR

CIUDAD DE LA HABANA, 2006

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