RESUMEN
Se realiza una revisión bibliográfica de los aspectos epidemiológicos de los defectos congénitos a la luz de los conocimientos actuales que permite aumentar el nivel de conocimiento sobre los mismos así como la creación de estrategias de intervención para su prevención.

Palabras claves: Defecto Congénito, afecciones genéticas, diagnóstico prenatal.

INTRODUCCIÓN
Actualmente en CUBA los defectos congénitos constituyen la segunda causa de muerte en niños menores de un año de edad, con una prevalencia al nacimiento de 1,7 por 1 000 nacimientos(1), por lo cuál el Ministerio de Salud Pública le ha conferido un lugar prioritario a los programas médico-sociales del país.

Con el formidable potencial humano que contamos y el desarrollo que hemos alcanzado en la medicina, nos han conducido a comprender que es posible y necesaria una intervención más activa, en la prevención de las malformaciones congénitas. No hay dudas que tales acciones constituyen un elemento indispensable para el logro de tan altas metas en los indicadores de morbilidad y mortalidad infantil. 

Con la introducción del diagnóstico prenatal, en nuestro país se ha producido una significativa disminución de la incidencia del nacimiento de niños con anomalías congénitas incompatibles con la vida y por tanto, una disminución de la mortalidad en niños menores de un año de edad. Pero debemos tener en cuenta que los defectos congénitos no sólo producen una elevada tasa de mortalidad, sino que son capaces de conferir una gran discapacidad a los individuos que los padecen. 

DESARROLLO
Se describe como un defecto congénito toda aquella anormalidad de estructura anatómica visible al examen clínico del recién nacido, o posterior al nacimiento,
cuando se hace patente el defecto funcional de un órgano interno afectado anatómicamente, por ejemplo cardiopatías, defectos renales o del sistema excretor, defectos de las vías biliares, de las vías digestivas, etc.

Estos defectos pueden ocurrir de forma aislada, o como defectos congénitos múltiples, y la mayoría de las veces sus factores causales son interpretados como enfermedades genéticas. (2,3)

Por otra parte, los defectos congénitos también aparecen por la acción de agentes ambientales a los que se expone la embarazada que interfieren en el desarrollo normal del embrión.

Por tanto podemos llegar a dos conclusiones:
No todos los defectos congénitos tienen una etiología genética, ni todos las enfermedades genéticas presentan defectos congénitos. (4, 5,6)

TIPOS DE DEFECTOS CONGÉNITOS
Teniendo en cuenta que las anomalías congénitas pueden tener un factor causal genético o ambiental, es preciso utilizar el término defecto al referirnos a los mismos mientras no se tenga conocimiento del factor causal que pudo originarlo.

Los defectos congénitos por su magnitud se distinguen como mayores y menores.

Los primeros, relativos a los defectos que tienen un compromiso funcional importante para la vida del individuo, tienen consecuencias médicas, estéticas, requieren de atención temprana, algunas veces de urgencia y por tanto tienen también repercusión social. (3, 7,8)

Tienen una frecuencia del 2 al 3 % de los recién nacidos (2,9).

Los denominados defectos menores son defectos estructurales relativamente frecuentes, que denotan un crecimiento desproporcionado de una parte anatómica, que no tienen un significado relevante en la atención médica y que tampoco tienen un significado especial en el ámbito social. Son defectos que tienen más bien un significado predictivo sobre el origen prenatal de un estado patológico específico, como por ejemplo el retraso mental. Estas anomalías menores se sobrelapan con pequeñas anormalidades descritas como signos dismórficos, se presentan con una frecuencia aproximada del 15%.

También se ha observado que en recién nacidos con ausencia de signos dismórficos, la frecuencia de defectos congénitos mayores es menor al 1%, mientras que cuando hay un solo signo dismórfico, la probabilidad de un defecto mayor es del 3%. Cuando hay dos defectos menores el riesgo de que se presente un defecto mayor es del 10% y cuando hay tres o más defectos menores la frecuencia de un defecto mayor se eleva al 20%, por lo que el examen y detección de defectos menores o signos dismórficos, es importante para el diagnóstico o detección de defectos mayores estructurales o funcionales, sobre todo de órganos internos que no pueden ser detectados fácilmente por la simple observación. (10, 11,12)

DEFECTOS CONGÉNITOS Y MORFOGÉNESIS
Los defectos congénitos, en sentido general, ocurren durante la morfogénesis, en el periodo embrionario, desde la tercera semana hasta la octava semana con prolongación hasta la semana 12 del desarrollo, ya que hay estructuras como el cerebro, los dientes, los genitales, los órganos de la audición y de la visión, y los pliegues de flexión de las manos y pies, que se extienden más allá de las ocho semanas.

Hay al menos cuatro tipos de problemas o patogénesis que afectan la morfogénesis generando los defectos congénitos ellos son:
1. La pobre formación de un tejido debido a defectos genéticos propiamente dichos y que ya han sido estudiados, pero en los cuales la anormalidad genética afecta a genes involucrados en el desarrollo. Son a estos tipos de defectos congénitos, a los que se les denomina malformación.
2. Efecto de fuerzas inusuales sobre los tejidos genéticamente bien formados, a estos defectos congénitos se les denomina deformidad.
3. Ruptura de tejidos y red de vasos sanguíneos genéticamente bien formados y que se conocen como disrupción.
4. Un cuarto tipo de problema de la morfogénesis se conoce como displasia y se refiere a la organización anormal de las células de un tejido. Las displasias tienen un origen genético. (11, 12,13)

En ocasiones hay sobrelapamiento entre estos tipos de defectos, que están en correspondencia con el momento del desarrollo embrionario en el que hacen su aparición.

Cuando esto ocurre en estadios muy tempranos del desarrollo, es difícil su determinación y quedan en la mayoría de las veces, enfocados como malformaciones, sobre todo cuando no hay evidencia alguna de deformidades o disrupciones. (12)

ETIOLOGÍA AMBIENTAL DE DEFECTOS CONGÉNITOS
La cantidad de procesos moleculares y celulares, su organización y regulación temporal, puede verse alterada por la acción de agentes extraños, que pueden producir reacciones celulares incomunes o gradientes de sustancias, que pueden modificar la acción específica de morfógenos y como consecuencia, provocar defectos de diferentes grados de severidad en el desarrollo embriofetal, aun cuando la estructura y función del genoma recién formado, se encuentre intacto, como para lograr una anatomía y función bioquímica y fisiológica normal en el recién nacido.

Estas sustancias o agentes extraños, pueden tener diferentes acciones y cuando actúan el periodo comprendido entre la fecundación y la segunda semana (preimplantación) de la gestación, pueden ocurrir dos opciones: eliminación del cigoto antes de que la mujer incluso advierta su embarazo, o un grado de afectación celular tal, que conlleve a la pérdida de células que comienzan a producirse a partir de los primeros periodos post fecundación (segmentación), en cuyo caso, generalmente no tiene lugar ningún efecto. (11)

En este periodo la pérdida de algunas células no tiene implicaciones en el futuro desarrollo embriofetal, ya que aún no hay una diferenciación celular específica.

Entre la tercera y octava semanas del desarrollo, e incluso para algunos órganos hasta la semana 12, en que se completa la órganogénesis, la acción de agentes extraños o sustancias en este periodo de la gestación, pueden interferir con los procesos celulares de proliferación, crecimiento migración o apoptosis, modificando sustancialmente los procesos e inducción y diferenciación. Las anormalidades generadas serán defectos congénitos mayores y menores dando lugar en ocasiones a defectos congénitos múltiples.

En periodos más tardíos, de la semana 12 al final de la gestación, estos agentes o sustancias extrañas, pueden hacer diana en tejidos que se encuentran madurando, pero ya no se observan defectos congénitos mayores sino más bien crecimientos desproporcionados de partes fetales y en consecuencia, se pueden observar signos dismórficos o defectos menores, sin embargo algunos órganos y en especial el sistema nervioso central (SNC), pueden resultar dañados funcionalmente.

También estas sustancias o agentes extraños afectan en sentido general, el funcionamiento placentario y como resultado se produce un crecimiento intrauterino retardado. (12)

Lo hasta aquí expuesto, explica el por qué defectos como la infertilidad o los abortos, los defectos de morfogénesis, las deficiencias del crecimiento prenatal, las alteraciones funcionales del SNC e incluso la muerte fetal se pueden clasificar como indicadores generales de teratogenicidad.

El efecto de un agente que tiene acciones desfavorables como teratógeno, se expresa en un amplio espectro que se debe a:
1. La dosis del agente y el tiempo de exposición al mismo.
2. Las semanas de gestación en el momento de la exposición.
3. La susceptibilidad de la madre y del producto al agente debido a variaciones genéticas y metabólicas.
4. Interacción con otros factores ambientales.

Teniendo en cuenta el origen de un teratógeno, podríamos clasificarlos en agentes exógenos que llegan a la madre en su relación con el ambiente externo y al producto a través de ésta, y en endógenos, atendiendo al funcionamiento anormal de las condiciones endocrino metabólicas maternas afectando concentraciones de metabolitos específicos, que llegan al producto en concentraciones inusuales a través de la función placentaria y que, como en el caso de los agentes de origen exógeno, pueden interferir en el proceso de embriofetogénesis.

Agentes teratogénos exógenos
Los agentes teratogénos con estas características se clasifican atendiendo a su naturaleza en:
- Biológicos.
- Químicos.
- Físicos.
Biológicos: Son agentes infecciosos que atacan al producto embriofetal en el útero, provoca inflamación de tejidos en diferentes grados de desarrollo y ocasiona en muchas ocasiones, muerte celular no programada, la patogénesis de la mayoría de sus efectos, si no todos se deben a disrupción de los tejidos formados en el momento de su aparición.

Estos agentes incluyen:
. Virus y dentro de este grupo los más frecuentes son el virus de la rubéola, el
citomegalovirus, poliovirus, herpes simples, varicela zoster, SIDA, entre otros muchos.

Los efectos de estos agentes son muy similares: microcefalia calcificaciones cerebrales, auditivo y visual (diversos grados de afectación ocular),
prematuridad, crecimiento intrauterino retardado.
. Bacterias, en este grupo la sífilis, micoplasma, listeriosis, etc.
. Parásitos, Aunque se conocen varios parásitos que cruzan la barrera placentaria solamente se conoce que infecte al feto el toxoplasma, que produce síntomas similares a los que ocasionan los agentes virales, en especial coriorretinitis.
Químicos. Los agentes químicos son un grupo importante de sustancias con efecto teratogénicos pero para su análisis pueden agruparse en tres clases:
* Químicos ambientales, en los que se destacan aquellos que contaminan el ambiente como los componentes mercuriales, pesticidas.
* Las drogas no prescriptivas, como el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas como la cocaína, marihuana, opiáceos y fármacos comunes, no prescriptos como los salicilatos, la talidomida, etc.
* Drogas prescriptas, como agentes anticancerígenos, anticoagulantes, antibióticos aminoglicósidos (estreptomicina, gentamicina), anticonvulsivantes como trimetadiona, fenitoina, barbitúricos, entre los más importantes, el ácido retinoíco, entre otros muchos.

Los agentes químicos interfieren la acción de procesos moleculares impidiendo el desarrollo de los mecanismos celulares ya explicados.
Físicos. Las radiaciones ionizantes son el ejemplo más conocido. Los estudios realizados al exponer animales a altos niveles de radiaciones de este tipo, han sugerido que solamente dosis de energía tan altas como 200 rads tiene la capacidad de producir crecimiento intrauterino retardado, daños del SNC incluyendo microcefalia, y defectos oculares.

El periodo de mayor sensibilidad está alrededor de la segunda y quinta semanas después de la concepción. Los altos niveles de radiaciones se presentan en tratamientos específicos, no así para exámenes radiológicos incluso del tipo de las pielografias renales, sin embargo todo tipo de estudio que implique radiaciones debe evitarse durante el embarazo o al menos analizarse riesgo contra beneficio. Por otra parte, las radiaciones ionizantes, además del riesgo como teratogénos tienen riesgos como agentes mutagénicos y cancerígenos.

El otro agente físico que puede tener acción como teratógeno es el calor. Las altas temperaturas afectan el desarrollo del SNC tales como defectos de migración y de cierre del tubo neural. Los baños de sauna, los trabajos en los que la mujer embarazada tenga que exponerse a altas temperaturas muchas horas al día, o incluso eventos febriles (temperaturas superiores a 1.5 grados por encima de la temperatura habitual) son factores de riesgo.

Los teratogénos caracterizados como tales, cuando actúan en el primer trimestre de la gestación, ocasionan defectos múltiples específicos que permiten ser reconocidos por su expresión desde el punto de vista médico como síndromes tales como fetal por rubéola, por alcoholismo, por efectos del calor etc. (11,13)

BIBLIOGRAFÍA
1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2004. 
2. Pardo RA, Nazer J, Cifuentes L. Prevalencia al nacimiento de malformaciones congénitas y de menor peso de nacimiento en hijos de madres adolescentes. Rev Méd Chile 2003; 131: 1165-72. 
3. Nazer J, Ramírez R. Malformaciones congénitas en los hijos de madres diabéticas. Rev Méd Chile 2000; 118: 1045-52. 
4. Nazer J, López-Camelo J, Castilla EE. ECLAMC: Estudio de 30 años de vigilancia epidemiológica de defectos del tubo neural en latinoamérica. Rev Méd 2001; 129: 531-9. 
5-. Castilla E, Orioli I, López Camelo, J, Nazer J. Preliminary data of Change in neural tubes defects prevalence rates after folic acid fortification in S-Nyberg DA, Cyr DR, Mack LA, Fitzsimmons J, Hickok Diagnostics and clinica significance. J Ultrasound Med 2002; 7: 65-71
6. Penchaszadeh VB: Aspectos éticos del diagnóstico genético. CNGM,C.de la Habana, 2001.
7. Rev Cubana Pediatr v.75 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2003
8. Stoll C, Alembik Y, Dott B, Roth M. Impact of prenatal diagnosis on livebirth prevalence of children with congenital anomalies. Ann Genet 2003; 45(3): 
115
9. González Jiménez G, Gómez Baute R, González Iglesias Y. Evaluación de la eficacia diagnóstica por ultrasonografía en malformaciones congénitas mayores. Rev Cubana Obstet Ginecol (Revista electrónica) 2002 (Citada el 30 de noviembre del 2006 URLhttp://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol28_3_02/gin01302.htm
10. Piloto Morejón M, Sanabria Chocontá MI, Menéndez García R. Diagnóstico prenatal y atención de las malformaciones congénitas y otras enfermedades genéticas. Rev Cubana Obstet Ginecol (Revistelectrónica) 2001 (Citada el 30 de octubre 2006):27(3):233-40. Disponible en URL: http://bvs.sld.c revistas/gin/vol27_3_01/gin11301.htm
11. Mueller RF, Young ID. Genética y anomalías congénitas. En: Emery´s: Genética Médica,10° Ed; Ed.Marbán: 223-35, 2001.
12. Dyce GE, Chikuy FM. Registro, incidencia y diagnóstico prenatal de las malformaciones congénitas mayores más severas. Rev Cub Med Gen Integ2002; 15(4):403-408. 3; 21(1)
13. Álvarez PV, Muñiz RM, Álvarez SA, Martínez CR. Análisis de la mortalidad infantil en el Hospital Ginecobstétrico Docente de Guanabacoa. Estudio de 3 años. Rev. Cub Pediatria; 2002;74(2):122-126.


AUTORES
Dra. Karina Kemell Martínez. 
Especialista 2do grado en MGI, 
Master en Asesoramiento Genético, 
Profesor Asistente. 
Políclinico Docente Julio A Mella. 
Email: karina.kemell@infomed.sld.cu. 

Dra. Deysi Ramos Rodríguez. 
Especialista 1er grado en MGI, 
Master en Asesoramiento Genético. 
Políclinico Docente Andres Ortiz. 
Email: ivanmora@infomed.sld.cu .

Dra. Dolores Carrillo Martínez 
Especialista 1er grado en Genética Médica, 
Profesor Asistente. 
Policlinico Docente Julio A Mella. 
Email: dolores.carrillo@infomed.sld.cu.

Dra Lin Santana Yllobre. 
Especialista de 2do grado en MGI. 
Profesor Asistente.
correo: lin@infomed.sld.cu