INDICE
- Resumen
- Introducción
- Objetivos
- Método
- Análisis y discusión de los resultados
- Conclusiones
- Recomendaciones
- Referencias bibliográficas
- Anexos

RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo y transversal basado en los resultados de una encuesta aplicada a los individuos con diagnóstico de VIH/SIDA que acudieron a la consulta del grupo multidisciplinario de atención a este tipo de pacientes en el Hospital Dr. Miguel Enríquez en el periodo comprendido entre diciembre del 2005 y marzo del 2006 con el objetivo de conocer la presencia de manifestaciones clínicas articulares, sin que el paciente haya sufrido algún traumatismo u otra causa que lo justificara.

Fueron encuestados un total de 104 pacientes, entre los cuales predominaron los del sexo masculino, aquellos con preferencia homosexual, con edades entre 26 y 30 años, que tienen entre 5 y 9 años del diagnóstico de vivir con VIH y que lo adquirieron por vía sexual.

Predominaron los pacientes con sintomatología poliarticular, siendo más frecuentes estos en las grandes articulaciones de los miembros inferiores, en especial la rodilla. Dentro de los cambios articulares el que se reportó con más frecuencia fue el dolor, seguido de la impotencia funcional.

En lo que se refiere al momento evolutivo de la infección en el se observan estos síntomas, se agruparon los pacientes en sus respectivos estadios de acuerdo a la clasificación vigente para ello propuesta por el Center for Disease Control and Prevention (CDC) resultando más frecuentes en aquellos individuos en estadio C2, seguidos por los que se encontraban en estadio B2 y A2. 

Se presentan tablas y gráficos con los datos obtenidos. Estos resultados se compararon con los publicados por otros autores y estudiosos del tema, y se discutieron de acuerdo a los conocimientos actuales en relación con la temática en cuestión. 

INTRODUCCION
El descubrimiento del virus causal del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en 1981 ha tenido implicaciones sociales y económicas dramáticas. El extraordinario desarrollo de la epidemia de esta enfermedad fue la motivación fundamental para determinar su agente causal. El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es miembro de la familia de los lentivirus y se caracteriza por su habilidad para mantenerse latente en el genoma del huésped infectado. El virus afecta inicialmente a los linfocitos t- helpers, así como monocitos y macrófagos, lo que resulta en la destrucción progresiva de las funciones inmunológicas de los individuos infectados. Los signos de esta inmunodeficiencia se manifiestan inicialmente como un espectro de infecciones oportunistas. Durante la última década las manifestaciones de la infección que se han observado han aumentado considerablemente y sorprendentemente incluyen varios síndromes reumáticos y fenómenos autoinmunes. (1)(2)

Desde el punto de vista demográfico en muchos países la población puede diezmar considerablemente debido al gran número de personas infectadas con el virus. En el año 2002 la OMS calculó en alrededor de 1,82 millones de casos el número de personas que vivían en América Latina y el Caribe infestada con el VIH(3). Dos años después, en diciembre del 2004 el número de casos en esa región ascendió a 39,4 millones y las defunciones causadas por el SIDA estuvieron en el orden de las 131 000 personas. (4) Al finalizar el año 2005, la OMS planteó que en algunas regiones como el Caribe, la segunda en prevalencia, precedida por Africa subsahariana, el número de nuevos casos había disminuido, sin embargo las tendencias generales de la transmisión del VIH no han dejado de aumentar. El número de casos nuevos en ese periodo fue de 5 millones en todo el mundo, llegando a 40,3 millones la cantidad de personas infectadas con el virus. Más de 3 millones de personas en el planeta fallecieron como consecuencia de enfermedades relacionadas con el SIDA, de ellos 500 000 eran niños. (5)

Nuestro país no escapa de esta enfermedad, sin embargo tanto la incidencia como la mortalidad de la misma se comportan al nivel de países desarrollados, gracias al trabajo desempeñado por el MINSAP en colaboración con las organizaciones políticas y de masas, con toda la voluntad política del gobierno de la nación. En el año 2004 se reportaron en Cuba 195 casos, 82 casos menos que el año anterior. En lo que va del año 2006, hasta el 15 de abril, la incidencia alcanzaba 322 casos, para un porciento de variación de 22,2% en comparación con el año anterior(6). 

Con el transcurso del tiempo, la epidemiología y el pronóstico para los pacientes portadores y enfermos han ido cambiando: de ser una enfermedad predominantemente masculina y unida a los grupos de riesgo (homosexuales y adictos endovenosos) ha pasado a ser cada vez más femenina y con un continuo incremento en los heterosexuales. Como consecuencia de esta nueva característica epidemiológica se observó un marcado aumento en la transmisión vertical madre-hijo. De ser una enfermedad subaguda y fatal, desde el año 1996 pasó a ser una “enfermedad crónica manejable” con la implementación de los nuevos tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA o en inglés, HAART), y con su utilización en la prevención de la transmisión vertical en las embarazadas VIH-positivas se ha conseguido disminuir significativamente la infeccióndel recién nacido(7).

La aparición y desarrollo de las drogas antirretrovirales han prolongado la expectativa de vida de los pacientes, por lo que en estos momentos, al tener la enfermedad una evolución más prolongada, se aprecian cuadros que en años anteriores no se observaban. Hasta hoy algunas manifestaciones de la consecuencia de la infección provocada por este virus, el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), han sido estudiadas ampliamente, otras no son tan conocidas por el personal médico en general. En este grupo se encuentran las manifestaciones osteoarticulares que de una forma especial afectan al individuo que las padece, al generar un grupo de síntomas que pueden ir desde un malestar banal hasta un dolor realmente intenso. Las manifestaciones osteoarticulares en los pacientes VIH/SIDA constituyen un campo para la investigación relativamente virgen. A poco más de 20 años del diagnóstico de los primeros casos aún existen discrepancias entre los autores en cuanto a las características clínicas de estas manifestaciones, el estadio evolutivo del paciente en el momento de aparición de las mismas, su incidencia, su prevalencia y su relación con la terapia antirretroviral. En nuestro medio no se han realizado muchas publicaciones relacionadas con este tema. Planteamos esto pues a pesar de haber realizado una amplia búsqueda tanto en textos como en soporte electrónico hemos encontrado un número pequeño de publicaciones realizadas por autores del patio, entre los cuales se destacan Gil Reyes y Marlene Guibert.

En nuestro país los individuos seropositivos se encuentran insertados en la sociedad y reciben atención médica especializada acorde con su estado. En el año 1991, se creó en el Hospital Clínico Quirúrgico “Dr. Miguel Enríquez” un grupo multidisciplinario con el objetivo de satisfacer la demanda de asistencia médica, en la esfera de las especialidades quirúrgicas, de individuos infectados con VIH/SIDA. Está compuesto por las siguientes especialidades: Cirugía General, Ortopedia, Proctología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Cirugía Reconstructiva y Quemados, Maxilofacial, Neurocirugía, Angiología y Urología. Este grupo, desde su creación hasta diciembre del 2005 había realizado un total de 311 intervenciones quirúrgicas (254 electivas y 57 urgencias). Del total de intervenciones 47 fueron de la especialidad de Ortopedia(8). Como miembro activo de este grupo, ejecuto esta investigación con el propósito de responder las siguientes interrogantes: ¿en que magnitud están presentes en los individuos seropositivos que acuden a estas consultas las manifestaciones osteoarticulares de la infección por VIH/SIDA?, ¿en qué estadio de la enfermedad se presentan con más frecuencia?, ¿cuáles son las características generales de estas manifestaciones?, ¿cuáles serían las articulaciones más afectadas?. 

OBJETIVOS
General
- Describir las manifestaciones osteoarticulares en los pacientes VIH/SIDA que necesitaron atención médica entre los meses de diciembre del 2005 a marzo del 2006 en el Hospital Dr. ”Miguel Enríquez” de Ciudad de la Habana.

Específicos
- Describir las características epidemiológicas relacionadas con la enfermedad del grupo pacientes estudiados.
- Identificar la prevalencia de las manifestaciones articulares en el grupo de pacientes estudiados.
- Caracterizar las diferentes manifestaciones articulares.
- Identificar las articulaciones afectadas con más frecuencia.
- Identificar el estadio de la enfermedad en el cual aparecen estas manifestaciones.

METODO
La recopilación de información relacionada con el tema se logró con una búsqueda bibliográfica, la cual incluyó documentación escrita y de sitios electrónicos en Infomed, con el fin de reampliar y actualizar los conocimientos sobre la temática que aquí se trata.

Se realizó un estudio transversal y descriptivo. Para lograrlo se aplicó una encuesta anónima (Anexo 1) a los 104 pacientes seropositivos que acudieron a la consulta del grupo multidisciplinario de atención a pacientes VIH/SIDA del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Miguel Enríquez” durante el periodo comprendido entre el 1 de diciembre del 2005 y el 31 de marzo del 2006, independientemente del motivo que propició su asistencia a esta consulta.

Con las preguntas 1, 2 y 3 identificamos el sexo, la edad y la preferencia sexual del encuestado, respectivamente.

La pregunta 4 nos brindó información del tiempo que lleva el individuo viviendo con VIH y la pregunta 5 la vía de adquisición del virus. 

Con las preguntas 6 y 7 del instrumento aplicado obtuvimos la información necesaria para conocer el estadio de la enfermedad en la que se encontraban cada uno de los encuestados, lo que nos permitió ubicarlos en su categoría para realizar el análisis posterior, de acuerdo a la clasificación vigente sugerida por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta en el año 1993, la cual es usada en nuestro país. En ella se tienen en cuenta dos características de los pacientes. Una es la presencia o no de infecciones oportunistas, algunas de las cuales solo se presentan en individuos con esta enfermedad. El otro aspecto es el conteo de células CD4, el cual es un indicador inequívoco del grado de afectación del sistema inmunológico del individuo. A continuación se presenta esta clasificación(9)(10).


Categorías clínicas

A B C
· Infección por VIH asintomática. · Linfadenopatía generalizada persistente (LGP) (Nódulos en 2 ó más lugares extrainguinales, por lo menos de 1 cm de diámetro por 3 meses o más). · Enfermedad aguda (primaria) por VIH. Condiciones sintomáticas, no enlistadas, ni en A ni en C y que:a. Son atribuibles a la infección por VIH o a un defecto en la inmunidad celular, ob. Tienen una evolución clínica o manejo específico por estar complicados por el VIH.Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a:· Angiomatosis bacilar.· Candidiasis vulvovaginal persistente (> 1 mes), mala respuesta al tratamiento.· Candidiasis orofaríngea.· Displasia cervical grave o carcinoma in situ.· Síndrome constitucional, ejemplo, fiebre (38.5) o diarrea >1 mes.· Leucoplaquia pilosa bucal.· Herpes Zoster (dos episodios distintos en más de una dermatoma).· Púrpura trombocitopénica idiopática.· Listeriosis.· Neuropatía periférica.· Enfermedad pélvica inflamatoria (específicamente si está complicada por abscesos tubo-ováricos). · Candidiasis: esofágica, traqueal, bronquial. · Coccidiomicosis extrapulmonar. · Carcinoma cervical invasor. · Criptococosis extrapulmonar · Criptosporidiasis intestinal crónica (> 1 mes). · Retinitis por CMV o cualquier otra infección por CMV que no sea hígado, bazo ni ganglios linfáticos. · Encefalopatía por VIH. · Herpes simplex con úlceras mucocutáneas >1 mes, bronquitis o neumonía. · Histoplasmosis diseminada, extrapulmonar · Isosporidiasis crónica de >1 mes. · Sarcoma de Kaposi. · Linfoma Burkitt; linfoma inmunoblástico, linfoma primario del cerebro. · MAC o M. kansassi extrapulmonar. · M. tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. · Micobacterias, otras especies, diseminadas o extrapulmonares. · Neumonía por Pneumocystis carinii. · Neumonía recurrente (2 ó más episodios en 1 año). · Leucoencefalopatía multifocal progresiva. · Bacteremia por salmonela recurrente. · Toxoplasmosis cerebral. · Síndrome de desgaste debido al VIH. 





Según el conteo de células CD4 se clasifican como sigue:
Grupos de Células Categoría Clínica
CD4 A B C
³ 500/ml(>29%) A1 B1 C1
200-499/ ml(14%- 28%) A2 B2 C2
<200/ ml(<14 %) A3 B3 C3

Los casos clasificados como A3, B3, C1, C2 y C3 se consideran casos de SIDA.

La pregunta 8 con sus incisos, nos dió información de la aparición en estos pacientes de manifestaciones articulares así como de sus características. 
Los resultados obtenidos fueron procesados en porciento y se han presentado en tablas y gráficos. También se compararon con los reportados por los autores consultados y se llegó a conclusiones relacionadas con los objetivos trazados al inicio de este trabajo.







Análisis y discusión de los resultados.
En la Tabla #1 se exponen los grupos etáreos del grupo estudiado. En ella podemos apreciar que el mayor número de pacientes se encuentran comprendidos entre los 26 y 30 años de edad (26 casos, para un 24,6%) seguidos de cerca por los grupos entre 36 a 40 años (19 casos para un 18,5%) y de 21 a 25 años (18 casos para un 16,9%). Esta situación se debe a que en nuestro país la principal vía de transmisión del VIH es la sexual, por lo que es lógico aparezca el mayor número de casos en individuos con vida sexual activa. 
En la Gráfico #1 se presenta el sexo de las personas encuestadas. Aquí podemos observar un franco predominio de las personas del sexo masculino, los que representaron 95 pacientes, para un 91,3% del grupo estudiado, el resto fueron mujeres (9) para un 8.7%.
En la Gráfico #2 se presenta la preferencia sexual de los pacientes encuestados donde se aprecia que predominan las personas con preferencia homosexual, representando estos el 46.2% del grupo estudiado. Cuando comenzaron a diagnosticarse los primeros casos existía el criterio de que esta enfermedad era exclusiva de personas con esta conducta sexual, fundamentalmente hombres. Durante el sexo anal se producen lesiones de la mucosa del recto que en ocasiones son microscópicas, pero que constituyen una puerta de entrada al organismo. Por otro lado el semen depositado allí permanece en contacto con la mucosa por mayor tiempo, siendo elementos importantes en la transmisión del VIH. Entre los homosexuales masculinos existe una gran tendencia a la promiscuidad, factor de riesgo reconocido para la adquisición del virus, sin embargo las estadísticas actualmente muestran un incremento vertiginoso del número de pacientes infectados con conducta heterosexual, en nuestro estudio fue el segundo grupo en número de casos (42pacientes para un 40%), pudiéndose apreciar una diferencia de solo 6 pacientes entre uno y otro grupo. Esto es una muestra de algo que viene planteando desde hace varios años la comunidad científica internacional: las personas heterosexuales tienen igual riesgo de contraer el virus que las homosexuales. Así vemos que la infección entre los hombres homosexuales, que en 1991 constituían el 27% de los enfermos, disminuyó al 17,8% y, por el contrario, en los heterosexuales aumentó del 8,5% al 30,1%(7). Por último las personas con conducta bisexual en nuestro estudio aparecen ocupando el grupo menor con un 13.8%.
En la Gráfico #3 se presentan las posibles vías de adquisición del VIH y la cantidad de personas de nuestro estudio que adquirieron el virus en cada una de ellas. Predomina casi de forma absoluta la vía sexual (94 pacientes para un 90,8%). El resto de los encuestados (10pacientes para un 9,2%) confesaron haberse contagiado por autoinoculación. Es importante señalar que aunque en este trabajo no se particulariza, por no ser objetivo del mismo, si se trata de usuarios de drogas intravenosas, de auto- inoculados o de personas que adquirieron el virus a través de donaciones de sangre, esta última posibilidad en nuestro país existe, pero se encuentra reducida al someter toda la sangre donada para ser utilizada con este fin a los estudios que garanticen la seguridad del receptor final. 
En el Gráfico #4 se presenta el tiempo que llevan viviendo con VIH los pacientes estudiados. Predominan las personas que tienen entre 5 y 9 años del diagnóstico de seropositivos (40 casos para un 38,5%), seguidos del grupo que tienen de 0 a 4 años del mismo. 
En el Gráfico #5 se muestra la cantidad de pacientes que ha presentado alguna queja articular, a pesar de no haber recibido en las mismas algún traumatismo o padecer de alguna entidad gnosológica que lo justifique. Del total de pacientes estudiados, 64 para un 61,5% expresaron alguna queja articular. 40 pacientes, para un 38,5% no habían presentado problemas articulares hasta el momento de realizarse la encuesta. En la bibliografía consultada este tema es controversial, algunos autores plantean que en estudios realizados alrededor del 23% de los pacientes presentan alguna manifestación articular, (11)otros autores plantean que este tipo de manifestaciones se ha reportado hasta en el 71% al 80% de los pacientes infectados con el VIH(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18) 
En el Gráfico #6 se presenta la cantidad de pacientes que presentaron artralgias en una o más articulaciones al mismo tiempo. En nuestra serie predominó la forma poliarticular con 56 casos para un 87,5% contra la monoarticular con 8 casos para un 12,5%. Entre los autores consultados existen discrepancias en cuanto a este particular, pero la mayoría de los mismos coinciden con los resultados obtenidos en este trabajo (11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18) señalando la forma poliarticular como la más frecuentemente encontrada.
En el Gráfico #7 se enumeran los síntomas y signos que presentaron los pacientes, dentro de los cuales el más frecuente fue el dolor articular, observado en el 100 % de ellos. Le siguió en frecuencia la impotencia funcional observada en 56 pacientes para un 87,5% seguida en orden decreciente por el aumento de volumen de las articulaciones (46,9%), el aumento de temperatura (45,3%) y el rubor (39,1%). Estos datos coinciden con la literatura revisada en la cual se describe al dolor como el síntoma más frecuente en estos pacientes(11- 22).
Según los resultados que obtuvimos al analizar las encuestas, esta sintomatología se presentó en casi la totalidad de las articulaciones del aparato locomotor (Gráfico #8), siendo la articulación que más se repite la rodilla, en la cual refirieron algún síntoma 54 pacientes (28,8%). Es interesante señalar que las otras dos articulaciones más afectadas también pertenecen a los miembros inferiores, la cadera y el tobillo. Coinciden también estos resultados con los que se publican en la literatura científica consultada, (13)(14) aunque no se hace alusión en ella al predominio de los síntomas en las articulaciones del miembro inferior, ni se le da a esta característica alguna importancia particular.
En 1987 Winchester y colaboradores realizan las primeras descripciones acerca de manifestaciones reumáticas en el curso de la infección VIH. De ahí a la fecha se han efectuado otros reportes en diversa áreas geográficas del mundo. (23) 
Ha sido demostrado el parecido entre una porción de la glicoproteína de envoltura 120 (gp120) del virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) y diversos tipos de colágeno y moléculas similares al colágeno. Esta observación sugiere que los anticuerpos contra la tercera región hipervariable (V3) del VIH-1 gp120 (anticuerpos específicos V3) tienen un rol en el fenómeno autoinmune observado en personas infectadas con VIH. (24)(25)
Las manifestaciones músculo esqueléticas del VIH son comunes y en ocasiones la presentación de la enfermedad. El conocimiento de las condiciones que afectan los músculos, articulaciones y huesos en pacientes infectados es esencial para el manejo exitoso de éstos. (26)
El Síndrome de Reiter se ha señalado como la manifestación más frecuentemente encontrada. Este síndrome fue descrito por Hans Reiter en 1916; aunque descripciones similares fueron simultáneamente realizadas en Francia. (23-27) En ocasiones puede constituir el debut de la enfermedad En el orden clínico se caracteriza por un oligoartritis de grandes articulaciones de miembros inferiores con participación sacroilíaca y cutánea con lesiones queratodérmicas plantares, balanitis, uretritis e inflamación conjuntival y uveal. Ha sido vinculado estrechamente con el sistema HLA B-27, otros factores hereditarios aún no muy bien esclarecidos y la participación de un agente infeccioso adquirido por vía entérica o venérea. Está firmemente establecida la asociación del Reiter con gérmenes que tienen capacidad artritogénica, y cuya ruta de entrada al organismo sería gastrointestinal y venérea, quizás sea por ello que es visto con más frecuencia en individuos que adquirieron el virus por transmisión sexual y no por aquellos que lo adquirieron usando jeringas para la administración de drogas intravenosas. La coexistencia de Síndrome de Reiter e infección VIH sugiere que el papel desempeñando por los linfocitos "T" CD4 en la patogénesis de estas artropatías reactivas no es de gran importancia. Pacientes en fase avanzada de la enfermedad con una profunda depleción CD4 han desarrollado formas completas y floridas del Síndrome de Reiter. La frecuencia mayor de infección VIH ocurre entre jóvenes de sexo masculino. Son precisamente estos los grupos de mayor riesgo potencial de desarrollar síndromes reumáticos en particular Reiter. (23)(25-27) 
También se incluyen las artralgias inespecíficas, la artritis psoriásica y la espondiloartropatía indiferenciada. Se ha documentado una miopatía inducida por el VIH en cuyo diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta la miopatía inducida por Zidovudina y la debida a toxoplasmosis, cuya presentación clínica es más parecida a la miopatía inducida por VIH que a otras afecciones musculares. (25)(28-32) Las infecciones esqueléticas específicas como la TB y la angiomatosis bacilar requieren un alto índice de sospecha para un diagnóstico certero. (29)(33) Sin embargo, las infecciones de articulaciones, músculos y huesos ocurren, pero con una tasa más baja a la esperada en una población con un desorden primariamente caracterizado por una significante deficiencia inmunológica celular(30), y cuando se presentan están dominadas por agentes patógenos distintos a los que se observan en individuos no infectados como el Cryptococcus neoformans, Mycobacterium haemophilum, Sporothrix schenckii, Mycobacterium aviumintracellulare, Campylobacter fetus, Ureaplasma urealyticum , e Histoplasma capsulatum, aunque los agentes usuales como el Staphylococcus aureus están comúnmente implicados especialmente en usuarios de drogas intravenosas(30).
En el infectado por el VIH la artritis psoriásica suele tener algunas particularidades: mayor severidad, evolución más prolongada, posible resistencia a los antiinflamatorios habituales, frecuencia relativa de artritis reactiva (AR) en personas HLA-B27 negativas. Debe sospecharse la infección retroviral especialmente cuando el cuadro clínico es atípico, severo o de rápida progresión, la psoriasis es extensa o adquiere formas clínicas poco habituales, hay falta de respuesta al tratamiento convencional, se acompaña de otras afecciones que pueden vincularse a la infección por ese virus o el paciente tiene conductas de riesgo para adquirirlo. (34-38) 
En pacientes con diagnóstico de artritis inducida por VIH a los que se les ha realizado una biopsia sinovial se muestran grandes áreas de infiltración celular subyacente a la membrana sinovial. Los estudios ultraestructurales demuestran estructuras tubulorreticulares con células endoteliales, inclusiones cristaliformes en las células plasmáticas y partículas semejantes a virus localizadas alrededor de los fragmentos de las células sinoviales. Aunque los estudios inmunológicos y morfológicos no permiten la clasificación de estas estructuras similares a virus, el rol de estos posibles viriones en la patogénesis de la sinovitis observada está por determinar. (25)(39) 
En la Tabla #2 se presenta el estadio de la enfermedad en la que encontraban los individuos que presentaron manifestaciones articulares. Desde la aparición de los primeros casos, los científicos intentaron clasificar los estadios evolutivos de la infección por VIH y de su consecuencia: el SIDA. Así en 1986 el Centro para el control de las enfermedades de Atlanta, Estados Unidos (CDC según sus siglas en ingles) propone un sistema de cuatro estadios(9) el cual fue utilizado hasta que en 1993 aparece el actual, al que por supuesto se le han realizado algunas modificaciones, en correspondencia con el nivel de conocimiento alcanzado hasta ahora(10). El mismo es el más difundido internacionalmente, por lo que fue el que utilizamos para agrupar a los seropositivos y enfermos estudiados en este trabajo y los clasifica en tres categorías, A, B y C en dependencia de si tienen o no alguna enfermedad “marcadora” de SIDA. Cada uno de estos grupos se dividen a su vez en tres, según el conteo de células CD4 de los individuos. Partiendo de este agrupamiento, las personas ubicadas en los grupos A3, B3, C1, C2 Y C3 se consideran casos de SIDA. (10) 
En la serie de pacientes estudiadas pudimos comprobar que el mayor número de casos con manifestaciones articulares se encontraban en estadio C2 (27 pacientes para un 42,5%), seguidos de aquellos que se ubicaban en los estadios B2 (16 pacientes para un 25%) y A2 (13 pacientes para un 20%). A la luz de nuevos descubrimientos, los criterios sobre la relación entre el conteo de CD4, la carga viral y las manifestaciones articulares han cambiado mucho. Mientras hasta hace algún tiempo se consideraba que estas manifestaciones de la enfermedad aparecían con más frecuencia e intensidad en estadios avanzados de la misma (25)(26)(28)(29)(40)(45) estudios recientes se oponen a esta teoría e invocan otros factores: En un estudio realizado al sur de Italia se evaluó la presencia de síntomas articulares y los niveles de factor de necrosis tumoral alfa (TNF)- carga viral y conteo de CD4 en pacientes con VIH. El conteo de CD4 y la carga viral presentada no tuvieron estadísticamente diferencias significantes entre los pacientes con síntomas articulares y aquellos sin compromiso osteoarticular. Sin embargo los niveles de TNF alfa fueron superiores en pacientes con artralgias al compararlos con aquellos que no las presentaban. Esto es una evidencia clara del importante rol interpretado por esta citoquina en la patogénesis de las manifestaciones articulares.(46) Otros autores plantean que hasta en un 3% de las personas infectadas con VIH se pueden detectar anticuerpos antinucleares (ANA), sin que alguno de ellos tenga diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, esclerodermia o dermatomiositis. (47)


CONCLUSIONES
- En el grupo estudiado predominaron los pacientes jóvenes (entre 26 y 30 años), los del sexo masculino, aquellos con preferencia homosexual, los que adquirieron el virus de inmunodeficiencia humana por vía sexual los que llevaban viviendo con VIH entre 5 y 9 años.
- En el grupo estudiado predominaron los pacientes con manifestaciones articulares, representando estos un 61,5% del total. 
- El mayor número de pacientes presentó manifestaciones en más de una articulación al mismo tiempo, siendo la más frecuente el dolor, seguido, en orden decreciente, de la impotencia funcional, el aumento de volumen articular, el aumento de temperatura y el rubor de la articulación. 
- La sintomatología en los pacientes estudiados se presentó con mayor frecuencia en las grandes articulaciones de los miembros inferiores, en especial la rodilla.
- En el grupo estudiado el mayor número de pacientes con quejas articulares pertenecían al estadio C2, según la clasificación propuesta por el CDC de Atlanta, seguido de aquellos ubicados en los estadios B2 y A2. Las manifestaciones articulares en el curso de la infección por VIH/SIDA según plantean los autores consultados pueden aparecer en cualquier momento evolutivo, sin embargo se observan más y con mayor intensidad en estadios avanzados de la enfermedad. Hoy día, a la luz de nuevos conocimientos, se plantea que la aparición de esta sintomatología depende de varios factores y no solo del conteo de CD4 o de la carga viral.

RECOMENDACIONES
- Incrementar el estudio en la población seropositiva de nuestro país de las manifestaciones osteoarticulares de la enfermedad.

- Ampliar el presente estudio para lograr, haciendo uso de los estudios complementarios necesarios, definir el diagnóstico gnosológico de cada uno de los pacientes seropositivos con manifestaciones articulares estudiados, en aras de definir la prevalencia de cada una de estas entidades en nuestra población.

- Incrementar la divulgación entre los profesionales de la medicina del país de las características clínicas así como del tratamiento de estas manifestaciones articulares.

- Continuar perfeccionando nuestro arsenal de conocimientos en esta materia para brindar una asistencia médica de excelencia a la población que vive con VIH/SIDA y a nuestra comunidad en general. 


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ENCUESTA                                                                                                                                                                      N0 ______

Muchas gracias por acceder a participar en este estudio, con el cual los profesionales de la salud de nuestro país nos continuamos preparando para brindar una mejor asistencia médica a las personas que viven con VIH/SIDA y así elevar la calidad de la atención medica brindada. Nuestro objetivo primordial es, a través del análisis de los resultados de esta encuesta, conocer mejor la evolución y las manifestaciones osteoarticulares de la enfermedad.
No es necesario escribir el nombre de la persona pues la encuesta es anónima, sin embargo es necesario que cada una de las preguntas que aquí se formulan sean contestadas con total veracidad para garantizar la obtención de resultados reales.

1- Sexo: masculino:______ femenino:______

2- Edad: _______

3- Preferencia sexual: heterosexual:____ homosexual:______ bisexual:_____

4- ¿Qué tiempo llevas viviendo con VIH? : ____________________________________________

5- ¿Cuál fue la vía de adquisición? : Sexual ______ Por auto inoculación ___________
Por transfusión de sangre:______ Por otra vía:_________
Cuál:_____________________________________________

6- ¿Cuándo te realizaste el último conteo de CD4? (fecha): _______________________________
a) ¿Cuál fue el resultado? : _____________________________________________________

7- ¿Te han diagnosticado hasta este momento alguna infección oportunista? Sí____ No____
a) ¿Cuál (es)? _________________________________________________________________

8- ¿Ha presentado usted dolor en las articulaciones a pesar de no haber recibido en ellas algún traumatismo? (incluyendo dolor en la columna lumbar (sacrolumbalgia) o en la cervical ): 
Sí_______ No _________ 

a) ¿En cuál? ___________________________________________________________________

b) ¿Has tenido dolor en 2 o más articulaciones al mismo tiempo? Sí____ No ______ 


f) ¿Ha notado usted en la articulación que le duele algún otro cambio? (por ejemplo inflamación, enrojecimiento) 

Sí_______ No _________

g) ¿Cuál? _____________________________________________________________________ 


Gracias por sus respuestas 

Tabla # 1
Edad de los pacientes que asistieron a la consulta del grupo de atención al VIH/SIDA del hospital Dr. Miguel Enríquez
entre diciembre del 2005 y marzo del 2006 


Fuente: encuesta.

Gráfico # 1

Sexo de los pacientes que asistieron a la consulta del grupo de atención al VIH/SIDA del hospital Dr. Miguel Enríquez
entre diciembre del 2005 y marzo del 2006 



Fuente: encuesta


Gráfico # 2
Preferencia sexual de los pacientes que asistieron a la consulta del grupo de atención al VIH/SIDA del hospital Dr. Miguel Enríquez
entre diciembre del 2005 y marzo del 2006 

Fuente: encuesta

Gráfico # 3
Vía de adquisición del VIH de los pacientes que asistieron a la consulta del grupo de atención al VIH/SIDA del hospital Dr. Miguel Enríquez
entre diciembre del 2005 y marzo del 2006 


Fuente: encuesta


Gráfico # 4
Tiempo (en años) viviendo con VIH de los pacientes que asistieron a la consulta del grupo de atención al VIH/SIDA del hospital Dr. Miguel Enríquez
entre diciembre del 2005 y marzo del 2006 

Fuente: encuesta

Gráfico # 5
Presencia de manifestaciones articulares en los pacientes que asistieron a la consulta del grupo de atención al VIH/SIDA del hospital Dr. Miguel Enríquez
entre diciembre del 2005 y marzo del 2006 


Fuente: encuesta

Gráfico # 6
Número de articulaciones afectadas en los pacientes que asistieron a la consulta del grupo de atención al VIH/SIDA del hospital Dr. Miguel Enríquez
entre diciembre del 2005 y marzo del 2006 



Fuente: encuesta

Gráfico # 7
Sintomatología articular en los pacientes que asistieron a la consulta del grupo de atención al VIH/SIDA del hospital Dr. Miguel Enríquez
entre diciembre del 2005 y marzo del 2006 

Fuente: encuesta

Gráfico # 8
Articulaciones afectadas en los pacientes que asistieron a la consulta del grupo de atención al VIH/SIDA del hospital Dr. Miguel Enríquez
entre diciembre del 2005 y marzo del 2006 

Fuente: encuesta

Tabla # 2
Estadio de la infección por VIH de los pacientes que asistieron a la consulta del grupo de atención al VIH/SIDA del Hospital Dr. Miguel Enríquez
entre diciembre del 2005 y marzo del 2006

Fuente: encuesta 

Ministerio de Salud Pública
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Hospital Clínico Quirúrgico “Dr. Miguel Enríquez”

AUTORES:
Dr. SERGIO BRITO PÉREZ 
Especialista de 1er grado de Medicina General Integral

Dra. LIZBELL PONCE REINÉS
Residente de Anestesiología y Reanimación

Dra. ANA MARGARITA GONZÁLEZ FERNÁNDEZ
Esp. Ier grado en Ortopedia y Traumatología
Jefa del Grupo Multidisciplinario de Atención al paciente con VIH-SIDA
del Hospital Miguel Enríquez

Dr. PELAGIO PEDRO NUÑEZ BLANCO
Especialista I grado de Medicina Interna
Profesor Auxiliar. Facultad Miguel Enríquez

Lic. MAUREEN NUÑEZ GOMEZ
Licenciada en Enfermería 
Profesora Asistente Fac. 10 de Octubre